Reviso

Avaliao e recomendaes nutricionais especficas para a gestante e purpera gemelar

Assessment and specific nutritional recommendations for women during and after pregnancy of twins
Natalia Mira de Assumpo Werutsky1, Vera Silvia Frangella2, Dbora Pracanica3, Ariane Nadolskis Severine4, Cristiane Tonato5

ResUMo
objetivo: Atualizar e adequar os conhecimentos nutricionais sobre a gestante e purpera gemelar para favorecer o cuidado prestado a esta clientela, a fim de melhorar sua sobrevida com qualidade, assim como, avaliar a conduta usada na Instituio e hospitais de referncia, frente os conhecimentos adquiridos pela literatura especfica. Mtodos: Esta reviso de literatura se deu por meio de pesquisa de documentos e publicaes cientficas em sites eletrnicos (SciELO, Pubmed, SibI, Medline, Lilacs), datadas de 1964 a 2006, e contato direto via e-mail com alguns autores. Resultados: Em estudos selecionados, as gestantes gemelares apresentavam idade > 27 anos, sendo divididas em trs perodos gestacionais (< 20a; 20 a 28a e > 28a semana). O programa nutricional recomenda: ingesto de 3.000 a 4.000 cals/dia de acordo com o ndice de massa corprea (IMC) da gestante, distribudas em: protenas (20%), carboidratos (40%) e gorduras (40%); alm da suplementao de 3 g de clcio, 1,2 g de magnsio e 45 mg de zinco, com a prescrio de dois comprimidos de multivitamnico/dia aps a 20a semana. A alimentao deve ser composta de trs refeies dirias e trs lanches. Os poucos estudos encontrados sobre purperas recomendam o acrscimo de 500 a 600 calorias/dia por criana, para garantir produo de volume de leite adequado demanda. Discusso: Pesquisas demonstraram que o seguimento deste programa propicia maior tempo gestacional e peso dos recm-nascidos; reduo dos riscos de complicaes pr e ps-parto para mes e filhos. O adequado ganho de peso durante a gestao beneficia a mulher, os bebs e possibilita esta a amamentar e produzir leite de acordo com a demanda. Existem diferenas entre a gestante gemelar e de gestao nica quanto ao ganho de peso semanal, total, recomendaes de macro e micronutrientes, quantidade de pores e classificao do estado nutricional segundo IMC. Concluses: Orientao nutricional, adequao da dieta e
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acompanhamento gestacional melhoram ganho ponderal dos recmnascidos, prolongam o perodo gestacional, diminuem os riscos de complicaes pr e ps-parto para mes e filhos e favorecem aleitamento materno. Descritores: Gravidez mltipla; Ganho de peso; Necessidades nutricionais

ABsTRACT
objective: To update and adjust nutritional recommendations for twin pregnancy during prenatal and postpartum periods in order to improve care provided to these women and ensure their quality of life, as well as to assess the practices adopted by the Institution and referral hospitals, in view of what was learned in specialized literature. Methods: This literature review was conducted by searching scientific papers in databases (SciELO, Pubmed, Sibi, Medline, Lilacs), published from 1964 through 2006, as well as by surveying some authors directly by e-mail. Results: In studies selected, the age of pregnant women with twins was > 27, and the subjects were divided into three gestational periods (< 20 weeks, 20 to 28 weeks, and > 28 weeks gestational age). The nutritional program recommends: the intake of 3.000 to 4.000 kcal/day according to the pregnant body mass index (BMI), distributed as: proteins (20%), carbohydrates (40%), and fat (40%); in addition to the supplemental intake of 3 g of calcium, 1.2 g of magnesium, and 45 mg of zinc, with the prescription of two tablets of multivitamin per day after week 20. The daily diet must be divided into three meals and three snacks. The few studies found about these puerperal women recommended the addition of 500 to 600 calories/day per child to ensure the production of the appropriate volume of milk to meet the necessary demand.

Nutricionista do Centro Universitrio So Camilo So Paulo (SP), Brasil. Mestre; Professora do Curso de Ps-graduao em Nutrio do Centro Universitrio So Camilo So Paulo (SP), Brasil. Especialista em Nutrio Clnica, Nutricionista do Departamento de Perinatologia do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Ps-graduanda da Disciplina de Nutrio da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP, So Paulo (SP), Brasil; Coordenadora do Servio de Nutrio Clnica, Responsvel Tcnica pelo Banco de Leite Humano do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil; Consultora em Aleitamento Materno pelo International Board of Lactation Consultant Examiners IBCLE, So Paulo (SP), Brasil. Especialista em Vigilncia Sanitria de Alimentos; MBA em Direo de Empresas e Especialista em Nutrio Coletiva So Paulo (SP), Brasil; Nutricionista; Gerente do Servio de Nutrio do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Vera Silvia Frangella Rua Felipe de Alcaova, 54 Vila Madalena CEP 05416-020 So Paulo (SP), Brasil e-mail: verasf.nutri@ajato.com.br Data de submisso: 16/10/2007 Data de aceite: 26/3/2008

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Discussion: Research demonstrates that this program increases the gestational period and newborns weight, and reduces the risk of prenatal and postpartum complications for mothers and children. The appropriate weight gain during pregnancy benefits the mother and their newborns, facilitating breast-feeding and milk volume production according to the demand. Comparing twin and single pregnant women there are differences related to weekly and total weight gain, recommendations for macro and micronutrients intake, number of portions, and nutritional status classification according to BMI. Conclusions: Nutritional guidance, dietary adjustments, and gestational follow-up improve newborns weight gain, extend the gestational period, reduce the risks of prenatal and postpartum complications for mothers and children, and favors breastfeeding. Keywords: Pregnancy, multiple; Weight gain; Nutritional requirements

iNTRoDUo Esta reviso de literatura aborda os temas: avaliao nutricional e recomendaes especficas para a gestante e purpera gemelar. Sua importncia deve-se ao elevado nmero de mulheres com gestaes mltiplas internadas e, pela no existncia de um protocolo hospitalar, o qual composto por avaliao nutricional e recomendaes nutricionais especficas ao cuidado nutricional apropriado a esta clientela. Nos Estados Unidos houve um aumento de 30% nas gestaes gemelares, decorrentes do aumento da prtica de reproduo assistida(1). Em 2002, houve 132.535 nascimentos de gmeos. Este nmero vem crescendo significativamente desde 1980. As gestaes gemelares representam 94% das gestaes mltiplas a cada ano(2). No Mxico, o nmero de mulheres internadas com gestao gemelar no Instituto Nacional de Perinatologia cresceu de 140 em 1999 para 217 em 2003(3). Segundo dados fornecidos pela Coordenao de Perinatologia do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), no perodo de 1 de janeiro a 30 de junho de 2006, foram realizados 1.510 partos, representados por 5% (n = 76) de gestaes mltiplas, das quais 69 so gemelares (4,5%) e sete trigemelares. Em relao realidade brasileira, a Tabela 1 demonstra a distribuio e porcentagem de partos gemelares realizados durante os anos de 1996 a 2004, separa-

dos por Estados e regies brasileiras, segundo informaes do Ministrio da Sade. Conforme demonstram os dados da Tabela 1, a regio Sudeste apresenta a maior concentrao dos partos gemelares realizados no Brasil (41,2%). S no Estado de So Paulo ocorreram 98.120 partos, o que representou 21,1% do total realizado no pas. Dentro deste contexto, a incidncia de partos gemelares verificados no HIAE, no primeiro semestre de 2006, se mostra muito significativa, j que representa um percentual de 0,14% do total de partos realizados no Estado de So Paulo, caso se mantenha a mesma progresso no segundo semestre e a mesma progresso de 2004 para 2006. Contudo, a tendncia que haja crescimento nos dois perodos. A alimentao, reconhecidamente, tem papel relevante para a sade dos indivduos, principalmente nas etapas da vida caracterizadas pelo aumento da demanda de energia e de nutrientes, como a gestao e o puerprio. Nestes perodos ocorrem: intenso e peculiar processo de formao de tecidos, bem como grandes transformaes orgnicas durante um curto espao de tempo(4). A gestao um perodo de reconhecida vulnerabilidade biolgica. No ciclo da vida humana, provavelmente, ela representa o processo ou o momento fisiolgico mais crucial, face s demandas e circunstncias em que se envolvem me e feto, uma vez que o perodo gestacional uma fase na qual as necessidades nutricionais so elevadas, decorrentes dos ajustes fisiolgicos da gestante e das demandas de nutrientes para o crescimento fetal(3). O estado nutricional da gestante influi diretamente na sade, crescimento e desenvolvimento adequado dos fetos, seus pesos ao nascerem, nas chances de prematuridade, mortalidade e morbidade neonatal(4). Dessa forma, o ganho ponderal da gestante, sendo adequado ao peso pr-gestacional e a semana gestacional influi positivamente no peso ao nascer das crianas(5). Gestantes que apresentam uma reserva inadequada de nutrientes, aliada a uma ingesto diettica insuficiente, podero ter um comprometimento do crescimento fetal e, conseqentemente, do peso do feto ao nascer. Em contrapartida, o ganho ponderal gestacional excessivo

Tabela 1. Distribuio e % de partos gemelares nos Estados e Regies brasileiras de 1996 a 2004 estados e regies brasileiras Brasil Norte Nordeste Sudeste So Paulo Sul Centro-Oeste 1996 38.465 3.520 12.739 9.860 1.087 8.393 3.953 1997 51.248 3.610 13.609 21.951 12.441 8.048 4.030 1998 52.714 3.601 14.132 22.992 12.173 8.243 3.746 1999 55.537 3.944 14.760 24.295 12.676 8.570 3.968 2000 54.883 4.118 15.022 23.740 12.470 8.119 3.884 2001 53.178 4.100 15.513 22.338 11.660 7.486 3.741 2002 53.360 4.271 15.733 22.348 12.157 7.261 3.747 2003 52.596 4.402 15.285 21.902 11.579 7.173 3.834 2004 53.260 4.266 15.378 22.319 11.877 7.319 3.978 Total 465.241 35.832 132.171 191.745 98.120 70.612 34.881 % 100% 7,7% 28,4% 41,2% 21,1% 15,2% 7,5%

Fonte: Secretaria de Vigilncia do Sade do Ministrio da Sade, 2006.

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tambm no benfico ao recm-nascido, pois s vezes, esse excedente serve apenas para deteriorar o estado nutricional materno e no necessariamente canalizado para os fetos(6). Assim sendo, a avaliao nutricional e o monitoramento do ganho ponderal da gestante so considerados cuidados essenciais sendo preconizado, para tanto, pelo Ministrio da Sade, o emprego da antropometria(7). A gravidez mltipla, freqentemente, se relaciona com gestaes de mulheres com idade acima de 27 anos, ndice de massa corprea (IMC) > 30 kg/m2, raa negra, aumento da paridade, histria familiar (pelo lado materno), maior freqncia de relaes sexuais e, atualmente, com as tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida(1-3,5,7). As gestantes gemelares so classificadas em trs perodos gestacionais (< 20a semana, 20 a 28a semana e > 28a semana), identificando-se dois tipos de gravidez gemelar: monozigtica resultado da diviso, em fases muito precoces do ovo formado pela fecundao de um vulo, e dizigtica resultante da fecundao de dois vulos por dois espermatozides(3,7). Na gestao gemelar o volume sangneo aumenta em torno de 50 a 60% contra 40 a 50% na gestao nica. Isso faz com que haja uma diminuio nas concentraes sricas de hemoglobina, glicose, albumina, protena e vitaminas hidrossolveis. H tambm aumento na concentrao de progesterona e do lactognio placentrio (HPL), que so secretados em maior quantidade neste perodo e podem afetar o metabolismo da glicose, elevando o risco da gestante em ter um aumento na resistncia perifrica insulina, podendo desencadear diabetes gestacional e hipertenso(3). Alguns fatores de risco ou complicaes da gravidez so mais freqentes em gestaes de gemelares, dados pela idade avanada da me; maior incidncia de pr-eclampsia e anemia; descolamento prematuro de placenta; maior chance de ocorrncia de hemorragia periventricular intra-uterina, prolapso retal e corioamnionite que uma infeco mais comum da placenta decorrente da ruptura precoce da bolsa amnitica, que contm o feto. A ruptura leva perda do lquido amnitico(8). Assim, as gestaes gemelares so consideradas de risco materno fetal. Por isso, precisam de muita orientao e acompanhamento multiprofissional(9). Dentre as complicaes da gestao gemelar, a mais freqente o parto pr-termo que pode ser fatal para a me e para os recm-nascidos(10). Devido prematuridade, essas crianas esto mais sujeitas s complicaes clnicas e/ou baixo peso ao nascerem. Estudos internacionais demonstram que a gestao gemelar possui um risco maior de ser pr-termo em relao gestao nica (48 contra 11% < 37 semanas de gestacionais e 11 contra 2% < 32 semanas gestacionais). Gmeos tm maior chance de apresentar baixo peso ao nascer (50
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contra 6% < 2.500 g; e 10 contra 1% < 1.500 g)(1). Na gestao nica, em mdia, o peso ao nascer de 3.332 g e a idade gestacional de 38,8 semanas, enquanto que na gemelar, em mdia, o peso dos recm-nascidos de 2.347 g e a semana gestacional de 35,3 semanas. Alm disso, as mulheres grvidas de gmeos tm seis vezes mais chances de ser hospitalizadas durante a gestao, em relao s de gestao nica. O risco de morte no primeiro ano de vida sete vezes maior em um gmeo, em relao ao recm-nascido de gestao nica(2). Embora os gemelares representem 3% dos nascimentos, representam 15% dos nascimentos pr-termos (< 32 semanas) e 25% dos nascidos com muito baixo peso (< 1.500 g). Por isso, tm um risco sete vezes maior de morrer no primeiro ano de vida, e os sobreviventes continuam tendo um alto risco de desenvolver problemas mentais, de aprendizagem e psquicos(11). Aps o parto, vem o momento da amamentao dos recm-nascidos e sabe-se que o aleitamento materno um importante componente da alimentao infantil. Ele, isoladamente, capaz de nutrir adequadamente as crianas nos primeiros seis meses de vida(12). A Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda que todas as crianas devam receber exclusivamente leite materno at cerca de seis meses de vida e que a amamentao deve ser mantida por pelo menos dois anos(13). reconhecido cientificamente que lactentes amamentados exclusivamente com leite materno durante o perodo estabelecido, crescem e se desenvolvem adequadamente. Alm disso, os riscos de infeco do trato gastrointestinal e de alergias diminuem nessas crianas(14). Contudo, em pesquisa realizada no ano de 1975, no Clube das Mes de Gmeos no Sul da Califrnia, revelou-se que somente 24% das purperas amamentavam os filhos desde o nascimento. Dessas, 37% pararam o aleitamento no primeiro ms e 20% continuaram at o quarto ou sexto ms. Como razo para este alto ndice de desistncia do aleitamento, encontrou-se que 28% das mes alegaram que o seu leite era inadequado, insuficiente; 15% referiram rachadura ou outros problemas nas mamas; 13% referiram que os filhos no pegaram a mama; 7% ficaram doentes e fracas e apenas 2% citaram doenas com os fetos. Como motivo para no se iniciar a amamentao, 36% das mes alegaram desinteresse; 8% ficaram doentes; 9% estavam com limitaes fsicas, 8% no tinham leite suficiente e 11% no tinham tempo(15). O nascimento pr-termo, parto por cesria, complicaes neonatais, anomalias congnitas, medicaes e anestesias, a inexistncia de alojamento conjunto, a permanncia do recm-nascido em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), entre outros motivos, podem prejudicar o incio do aleitamento materno na gestao gemelar. Por isso, essa populao necessita de ateno

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especial e suporte tcnico-psicolgico e nutricional na iniciao do aleitamento(16). Pesquisas relatam como motivos mais citados como estmulo para se praticar o aleitamento: satisfao materna, proximidade com os filhos, melhora do vnculo me-filho e qualidade nutricional do leite materno adequado para as crianas(17). A introduo de frmulas lcteas infantis nos primeiros meses de vida no recomendada. A idia de que o leite materno insuficiente para mais de um recm-nascido desfeita pelo fato de que o volume de leite produzido diretamente relacionado sua demanda. Assim, a purpera de gmeos produz o dobro de leite em comparao me de gestao nica. A gestante gemelar pode produzir, por dia, mais de 1,2 l no primeiro ms e mais de 2 l a partir do segundo ms. Cada 100 ml contm em mdia de 67 a 75 calorias e a eficincia de produo em torno de 80 a 90%(18). A concentrao de lactose, protenas, gorduras, vitaminas e minerais tambm maior(19). O leite materno, portanto, atende s especificidades requeridas pelos fetos. Ele prov a quantidade ideal de nutrientes, gua e minerais para o crescimento e desenvolvimento satisfatrios dos recm-nascidos(20). Crianas que so amamentadas tm melhor desenvolvimento cognitivo, psicomotor e possuem menores riscos para o desenvolvimento de infeces, meningites e pneumonias. Isto porque o leite materno rico em: anticorpos, aminocidos, gorduras, entre outros nutrientes(21). Durante a gestao, o organismo da mulher se prepara para a lactao. H o desenvolvimento das mamas, o aumento da produo hormonal e o acmulo de gordura (4 kg). Durante o aleitamento a mulher se utiliza da reserva de gordura obtida durante a gestao e das calorias que provm da dieta alimentar diria. O estado nutricional materno, portanto influencia diretamente na amamentao. O aleitamento materno requer das mes uma quantidade adicional de calorias, para garantir a produo adequada de leite. Por isso, h a necessidade de se fazer adequaes ao cardpio, aumentando-se as calorias e protenas ingeridas pelas nutrizes(22). Pelo exposto, esta pesquisa torna-se importante e justificvel devido escassez de publicaes e estudos sobre o assunto e ao aumento da gestao de gemelar. O Brasil carece de critrios e estudos sobre a avaliao do ganho de peso da gestante gemelar. Isto pde ser verificado aps rastreamento da literatura e de dados epidemiolgicos obtidos no prprio HIAE. Assim, considera-se que esta pesquisa possa contribuir para a equipe de nutrio e comunidade cientfica, j que busca auxiliar no aprimoramento tcnico-cientfico, garantindo melhor qualidade assistncia hospitalar prestada gestante e purpera gemelar.

oBJeTivo Avaliar, atualizar e adequar os conhecimentos nutricionais referentes gestante e purpera gemelar, para favorecer o cuidado prestado a essa clientela no tocante a avaliao do estado nutricional e recomendaes especficas, melhorando sua sobrevida com qualidade. MToDos Este trabalho se caracteriza como uma pesquisa de reviso bibliogrfica, cujo rastreamento foi realizado por meio de publicaes e artigos cientficos em sites eletrnicos (SciELO, Pubmed, Sibi, Medline, Lilacs) sem restrio de idioma e divulgadas no perodo de 1964 a 2006; alm do contato direto (via e-mail) com os autores de pesquisas que so fontes primrias do estudo. Os descritores de sade utilizados foram: gestantes gemelares, purperas, gmeos, recomendaes nutricionais e avaliao nutricional O total de material cientfico rastreado foi de 82, dos quais somente nove estudos foram selecionados para a elaborao final, por terem objetivos semelhantes aos propostos nesta pesquisa. Foram tambm excludos os artigos que j haviam sido citados nos selecionados. Os artigos avaliados foram classificados como: reviso de literatura, coorte prospectivo e caso controle, com amostras significativas. Para auxiliar na confeco deste artigo, foram elaboradas duas planilhas para registro e organizao dos dados obtidos das resenhas de cada estudo selecionado, contemplando as variveis: ttulo, pas de origem, autor, publicao e ano, objetivos, materiais e mtodos, resultados, discusso e concluso. ResULTADos Mais de 85% dos estudos rastreados foram realizados nos Estados Unidos, mostrando que esse o pas que mais publicou sobre o tema avaliao e recomendaes nutricionais especficas para a gestante e purpera gemelar, seguido pelo Mxico com um estudo selecionado. Todos os estudos aqui avaliados apresentaram como objetivo principal o estabelecimento das adequadas taxas de ganho ponderal para a gestante gemelar, para se alcanar os melhores resultados de peso ao nascer (> 2.500 g) e tempo gestacional maior (> 36 semanas), visando diminuio das complicaes pr e ps-gestacionais da gestante e dos fetos. O programa nutricional mais indicado e usado pelos autores correspondeu implementao de 3.000 a 4.000 cals/dia de acordo com o IMC da gestante, distribudas em 20% de protena, 40% de carboidratos e 40% de gorduras; recomendando-se a suplementao

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Quadro 1. Programa de recomendaes nutricionais dirias de macronutrientes nos diferentes grupos,segundo estado nutricional para a gestante gemelar e de gestao nica Composio Calorias (VET) Protena Carboidrato Gorduras
Fonte: Luke et. al., 2003(11)

Baixo peso (iMC < 19,8 kg/m2) 4.000 20% (200 g) 40% (400 g) 40% (178 g)

eutrofia (iMC 19,8-26,0 kg/m2) 3.500 20% (175 g) 40% (350 g) 40% (156 g)

sobrepeso (iMC 26,1-29,0 kg/m2) 3.250 20% (163 g) 40% (325 g) 40% (144 g)

obesidade (iMC > 29,0 kg/m2) 3.000 20% (150 g) 40% (300 g) 40% (133 g)

Recomendaes para gestante nica 10 a 15 50 a 60 25 a 30

de 3 g clcio, 1,2 g de magnsio e 45 mg de zinco, com prescrio de dois comprimidos de multivitamnico por dia aps a 20a semana, contemplando 100% da dose diria recomendada (DDR) de no gestantes. Alm disso, a alimentao dessas mulheres deve ser composta por trs refeies dirias e trs lanches, sempre prezando a qualidade nutricional dos alimentos. So baseadas no fato de se observar que as gestantes que seguiram esse programa nutricional obtiveram melhores resultados no tempo gestacional, peso do recm-nascido e diminuio dos riscos para desenvolvimento de complicaes pr e ps-parto para elas e para os seus fetos (Quadro 1). Nos estudos analisados, a gestao nica foi dividida em trs perodos exatos, trimestrais, cada um em mdia com 13,3 semanas. J na gemelar, em 100% dos estudos os perodos foram divididos da seguinte forma: at a 20a, da 20a a 28a e > 28a semana. Em um estudo prospectivo de interveno, o IMC da gestante gemelar classificado de forma diferente da mulher com gestao nica, considerando-se o estado nutricional prgestacional e o peso do incio da gestao. Segundo as pesquisas, a gestante gemelar considerada como baixo peso quando o resultado do seu IMC < 19,8 kg/m2, enquanto que na gestao nica a classificao de baixo peso se d quando o IMC < 18,5 kg/m2. Na gestao gemelar a faixa de IMC para eutrofia maior (19,8 < 26,0 contra 18,5 < 24,9 kg/m2), enquanto que para a classificao de sobrepeso a faixa menor (26,1 < 29,0 contra 25,0 < 29,99 kg/m2). So consideradas obesas as gestantes que possuem IMC > 29,0 kg/m2 na gestao gemelar e > 29,99 kg/m2 na nica (Quadros 2, 3 e 4).
Quadro 2. Recomendao de taxa de ganho ponderal por perodo gestacional gemelar, segundo a avaliao do estado nutricional da mulher pelo ndice de massa corporal Ganho de peso semanal (g) 0-20a semana 20-28a semana > 28a semana
Fonte: Luke et al., 2003(11)

Quadro 3. Recomendao de ganho de peso total por perodo gestacional gemelar, segundo a avaliao do estado nutricional da mulher pelo ndice de massa corporal objetivo de ganho de peso (kg) At 20a semana At 28a semana 28a a 38a semana
Fonte: Luke et al., 2003(11)

Baixo peso (iMC < 19,8 kg/m2) 11,3-15,8 16,7-22,0 22,5-27,9

eutrofia (iMC 19,826,0 kg/m2) 9,0-13,5 13,5-19,8 18,0-24,3

sobrepeso (iMC 26,129,0 kg/m2) 9,0-11,3 12,6-16,7 17,1-21,2

obesidade (iMC > 29,0 kg/m2) 6,75-9,0 9,5-13,5 13,0-17,1

Quadro 4. Ganho de peso semanal recomendado em (kg) na gestao nica, segundo estado nutricional inicial Perodos 1 trimestre 2 e 3 trimestre Ganho de peso total
Fonte: Ministrio da Sade, 2005

Baixo peso 2,3 0,5 12,5-18,0

eutrofia 1,6 0,4 11,5-16,0

sobrepeso 0,9 0,3 7,0-11,5

obesidade 0,3 7,0

Quadro 5. Programa de recomendaes nutricionais dirias de macronutrientes e calorias totais para a purpera gemelar Nutrientes Acrscimo calrico Protenas (%) Recomendao 36 cal*kg + 500/600 cal por beb 20% ou 1 g/ kg + 16 g/dia (1 trimestre) e 1 g/ kg + 12 g/ dia ( a partir 2 trimestre) 40% 40%

Carboidrato (%) Lipdios (%)

Fonte: Rimon, 2002(20)

daes semelhantes (Quadro 5), sendo um deles um estudo longitudinal baseado em questionrios. Em nenhuma pesquisa sobre purpera gemelar foram encontradas recomendaes de pores, ganho ou perda de peso, classificao do estado nutricional segundo IMC, nem foi abordada a questo de suplementao de micronutrientes, minerais e vitaminas.

Baixo peso (iMC < 19,8 kg/m2) 0,56-0,78 0,67-0,78 0,56

eutrofia (iMC 19,826,0 kg/m2) 0,45-0,67 0,56-0,78 0,45

sobrepeso (iMC 26,129,0 kg/m2) 0,45-0,56 0,45-0,67 0,45

obesidade (iMC > 29,0 kg/m2) 0,34-0,45 0,34-0,56 0,34

Dos estudos rastreados, somente dois tratavam do cuidado nutricional de purperas, sendo que ambos foram realizados nos Estados Unidos e tinham recomeneinstein. 2008; 6(2):212-20

DisCUsso Os trabalhos rastreados indicam que, a partir de 2001, houve um aumento no nascimento de gmeos, o que coincide com o crescimento significativo da fertilizao in vitro. Isso pode ter impulsionado o interesse pelas pesquisas nesta rea. Estudo apresentado por Mares em 2001(1), afirma que nesse perodo houve aumento de 30% nas gestaes gemelares decorrentes da prtica de reproduo assistida. Segundo Luke et al.(2), em 2002 houve

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Quadro 6. Programa de recomendaes nutricionais dos grupos alimentares em pores, nos diferentes grupos, segundo estado nutricional da gestante gemelar e para gestao nica Grupos de alimentos Laticnios Cereais Carnes e equivalentes Ovos Leguminosas Vegetais Frutas Gorduras e leos Doces
Fonte: Luke et al., 2003(11)

Baixo peso (iMC < 19,8 kg/m2) 10 12 10 2 5 8 7 -

eutrofia (iMC 19,8-26,0 kg/m2) 8 10 10 2 4 7 6 -

sobrepeso (iMC 26,1-29,0 kg/m2) 8 8 8 2 4 6 5 -

obesidade (iMC > 29,0 kg/m2) 8 8 6 2 4 6 5 -

Recomendaes Gestao nica 3 5-9 1-2 1 4-5 3-5 1-2 1-2

132.535 nascimentos de gmeos nos Estados Unidos, representando 94% das gestaes mltiplas do pas. Analisando-se o Quadro 1, em que aparecem as recomendaes para distribuio de macronutrientes utilizada no programa nutricional recomendado no estudo de Luke et al.(2) para gestante gemelar e, se comparando recomendao nutricional para a gestao nica, percebe-se aumento na distribuio percentual das recomendaes de gorduras (40% contra 25 a 30%) e protenas (20% contra 10 a 15%); alm da diminuio na proporo de carboidratos (40% contra 50 a 60%) na gestao gemelar. Isto mostra a importncia das protenas e da energia lipdica nas dietas destas gestantes, j que esta condio fisiolgica envolve intensa proliferao de tecidos, acmulo de gordura para ser usado como reserva energtica na lactao e gasto energtico com os fetos. Segundo Hytten(23) a gestante gemelar necessita do acrscimo de 20 g de protena por dia, enquanto que na gestao nica a mulher precisa de 10 g. Rosell-Sobern(3) indica acrscimo de 150 cal/dia sobre as 300 cals/dia recomendadas para a gestao nica pelo Ministrio da Sade (2005)(7), totalizando 450 cals/dia de acrscimo (Quadro 6). Analisando-se o Quadro acima, percebe-se que as recomendaes para a gestante gemelar e de gestao nica so diferentes. A quantidade de pores de quase todos os grupos de alimentos maior para as gestantes gemelares. Os aumentos mais significativos encontramse nas recomendaes de carnes e derivados, na quais as pores aumentaram em cinco vezes; seguida da de leos e gorduras com aumento de trs vezes; e laticnios com 2,5 vezes a mais. As pores se mantiveram iguais no grupo de vegetais e muito prximas nos grupos de cereais e frutas. A recomendao para a gestante gemelar no indica pores para doces. Talvez esta possa estar inserida na recomendao de gorduras e leos, mas isso no fica claro no estudo. Segundo os estudos avaliados, houve melhora significativa nos resultados de ganho de peso fetal, tempo gestacional e diminuio dos riscos de complicaes para os fetos e para as gestantes quando elas receberam suple-

mentao composta de multivitamnico dirio com 100% da RDA de no gestante no primeiro trimestre, incluindo 400 g de cido flico e doses duplas do multivitamnico a partir do segundo trimestre. Alm disso, indica-se a ingesto diria de 3 g de clcio, 1,2 g de magnsio, 45 mg de zinco, 400 UI de vitamina e 1 g de vitamina C. J Newman et al.(24) indicam 150 mg/d da vitamina C para a gestante gemelar, enquanto que na nica a mulher necessita de 70mg/d; e o Instituto de Medicina dos Estados Unidos (IOM)(25) recomenda somente 50 mg de vitamina C. As recomendaes indicadas pelo IOM(25) para mulheres com gestaes com mais de um feto para os outros micronutrientes so: 15 mg de zinco, 2 mg de cobre, 250 mg de clcio, 2 mg de vitamina B6, 300 g de cido flico, 5 g de vitamina D e 30 mg de ferro depois da 12a semana, ou seja, inferiores s dos outros estudos apresentados. A suplementao de clcio, por exemplo, 75% maior. Apenas a pesquisa de Rosell-Sobern(3) abordou a necessidade da suplementao de ferro. Segundo a autora, a gestante gemelar tem maior risco de desenvolver anemia, indicando aumento de 1,8 vezes na necessidade de ferro em relao s necessidades da gestao nica. A deficincia de ferro (no segundo e terceiro perodos da gestao) pode estar associada a nascimentos prtermos. Verificou-se um risco quatro vezes maior para o desenvolvimento de anemia gestacional na gestante gemelar em relao gestao nica. No estudo de Luke et al. (2005)(2), verificou-se associao entre a deficincia de zinco e incidncia de anemia ferropriva nas gestantes, o que poderia causar mais complicaes pr e ps-parto. O estudo realizado por Luke et al. (2003)(11) com 529 gestantes, das quais 190 participaram do programa nutricional, verificou que as mulheres participantes foram menos propensas a terem complicaes pr e ps-parto e alcanaram ganho de peso adequado para seu IMC prgestacional, particularmente entre a 20a a 28a semana gestacional e com mais facilidade. As mulheres que no participaram do estudo tiveram mais do que dobro de chance de desenvolverem pr-eclampsia e ruptura prematura de bolsa, alm de terem trs vezes mais riscos para desenvoleinstein. 2008; 6(2):212-20

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verem anemia. Diabetes gestacional no foi avaliada nessa pesquisa, contudo, elevados nveis glicmicos podem predispor a gestante gemelar a ter infeces e inflamaes placentrias, estando associados ao peso do recm-nascido e com o desenvolvimento fetal(26). Assim sendo, uma variante significativa na incidncia de complicaes na gravidez, como a pr-eclampsia. Percebe-se tambm que os fetos das mes que participaram do programa obtiveram significativa reduo de incidncia em todos os itens clnicos avaliados, principalmente, no uso de fototerapia (16 contra 37%), nas internaes em UTI neonatal (43 contra 62%) e na morbidade (17 contra 32%). Verificou-se tambm maior ganho ponderal dos fetos e gestaes mais longas das mulheres participantes, alm da melhora nos ndices de todas as intercorrncias gestacionais. Alm do mais, o risco de re-hospitalizao durante os trs primeiros anos de vida da criana foi menor nos fetos das mes que participaram do programa e estes obtiveram maior peso, comprimento e permetro ceflico ao nascer durante a primeira infncia. Em relao ao estado nutricional, no houve diferena significativa nos ndices de gestantes classificadas como: eutrofia, sobrepeso e obesidade. A maior diferena aconteceu no grupo de baixo peso: 17% nas participantes e 13% nas que no participaram. Apesar disso, todos os resultados foram melhores neste primeiro grupo. Na gestao nica, quando se calcula o IMC pr-gestacional, usa-se o peso que a mulher tinha ao engravidar, no considerando a semana gestacional da mesma. O clculo feito com o peso inicial da gestao, classificando a mulher segundo a OMS(25). A semana gestacional levada em conta quando o estado nutricional da gestante estabelecido a partir do SISVAN/MS (2005)(7), no qual a classificao considera o peso atual e a semana gestacional em que a mulher se encontra. Na gestao gemelar, a classificao do estado nutricional e a semana gestacional em que a mulher se encontra so importantes para se estabelecer faixas de ganho ponderal ideal da gestante, conforme demonstram os Quadros 2 e 3. A classificao do estado nutricional da gestante segundo o seu IMC pr-gestacional e seu IMC atual, de acordo com a semana gestacional importante, pois fornece informaes consistentes para se estabelecer recomendao de ganho ponderal semanal e total adequado, segundo as necessidades da gestante. O ganho de peso total na gestao nica varia de 7 a 18 kg, dependendo do estado nutricional da mulher. Na gestao gemelar essa variao maior, com recomendao mnima de 13 kg e mxima, podendo chegar a 27,9 kg, caso a gestante esteja classificada como baixo peso. Esses dados expressam que o ganho ponderal total para a gestante gemelar muito superior em todas as classificaes de estado nutricional da mulher e isso pode justificar a recomendao calrica e suplementao proposta pelos estudos avaliados.
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Para a gestante gemelar classificada como baixo peso e eutrfica, a recomendao de ganho ponderal total pode chegar a 1,5 vezes a recomendao para gestante nica; para a com sobrepeso quase o dobro e para as obesas, o aumento da recomendao pode chegar a 2,5 vezes. Segundo o estudo de Rosell-Sobern(3), o ganho de peso gestacional deve comear antes da oitava semana, chegando ao ganho total de 16 a 20,5 kg no final da gestao. Ganho de peso inferior a 385 g por semana antes da 24a semana est associado ao retardo de crescimento intra-uterino e maior morbidade dos bebs, mesmo se verificando um ganho adequado posterior at o fim da gestao. Segundo Luke et al.(27) e Brown e Carlson(28) o IMC pr-gestacional e a classificao do estado nutricional, no so os nicos indicadores para garantia de gestaes mais prolongadas, ganho de peso gestacional e crescimento fetal adequado. Estudo realizado pela autora, no perodo de 1999 a 2002, que comparava mulheres americanas hispnicas, brancas no-hispnicas e negras no-hispnicas, percebeu que apesar das hispnicas terem maior percentual de mulheres com sobrepeso (26,5%) e menor percentual de eutrofia (56,1%) em relao s brancas no-hispnicas, apresentaram os menores ndices de partos pr-termos (34,1% < 36 semanas e 11,3% < 32 semanas), menores ndices de recm-nascidos de baixo peso (48,8% < 2.500 g e 8,2% < 1.500g), e de ruptura prematura de membrana (15,8%). Elas possuam mdia de idade menor em relao s brancas no-hispnicas (27,5 anos contra 29,8 anos), tinham o maior percentual de mulheres com seguro mdico (22%) e eram as que fumavam menos (5,7% contra 13%). Isso pode mostrar que outras variveis devem ser consideradas durante a avaliao do risco da gestao. Outros indicadores, portanto, so importantes para se obterem melhores resultados para o ganho de peso fetal adequado, tempo gestacional mais prolongado e menor risco para complicaes clnicas da gestante e recm-nascido. Segundo Rosell-Sobern(3), os fatores que mais podem influenciar no prognstico da gestao so: o peso prgestacional da mulher, o peso ganho durante a gestao, o crescimento fetal, o tempo gestacional e o tabagismo. Isso refora os resultados encontrados por Luke et al.(27), que demonstraram que o cigarro um fator importante na avaliao do prognstico gestacional da gestante gemelar. Em relao taxa de ganho de peso semanal, percebe-se que a recomendao na gestao nica superior a da gemelar em quase todas as classificaes de estado nutricional no primeiro trimestre. Contudo, cabe salientar que na gestao nica esse primeiro perodo em mdia de 13,3 semanas e, na gemelar corresponde a 20 semanas. A exceo a essa recomendao feita para as mulheres com obesidade, pois nesse caso, na gestao nica, no se preconiza um ganho de peso no primeiro trimestre sendo que na gemelar se preconiza um ganho semanal entre 0,34 a 0,45 g. Nos outros trs perodos, as faixas de recomenda-

Avaliao e recomendaes nutricionais especficas para a gestante e purpera gemelar

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es para a gestante gemelar aumentam, sendo significativamente maiores do que as da gestao nica. Para as mulheres eutrficas recomenda-se o ganho semanal de 0,56 a 0,78 g da 20a a 28a semana gestacional, enquanto que na gestao nica a mulher deve ganhar em mdia 0,4 g a partir do segundo perodo. No terceiro perodo, h uma proximidade nas recomendaes para as gestantes. Mesmo assim, as recomendaes na gestao nica so menores (0,4 contra 0,45 g para mulheres eutrficas). Assim, devido a essas diferenas nas recomendaes semanais, o ganho ponderal total para a gestao gemelar muito superior em todas as classificaes do estado nutricional. O exerccio fsico durante a gestao muito importante, pois auxilia na preveno da hipertenso arterial, auxilia a circulao sangnea e a disposio da gestante. O Centro Mdico de Controle e Preveno de Doenas e a Associao Americana de Medicina do Esporte recomendam 30 minutos ou mais de exerccios dirios. Contudo, o Guia da Associao Americana de Ginecologia e Obstetrcia para Exerccios durante a gestao e ps-parto (2002), contra-indica a atividade aerbica para a gestante gemelar, devido ao risco elevado para ruptura prematura de membranas. Quanto s purperas gemelares, analisando-se o Quadro 5 possvel perceber que a recomendao de distribuio de macronutrientes a mesma em relao gestante gemelar (20% de protena, 40% de carboidratos e 40% de lipdios). J em relao ao acrscimo calrico para a purpera gemelar, recomenda-se que seja de 500 a 600 calorias dirias para cada criana amamentada. A recomendao para a purpera de gestao nica de 500 cals/dia de acrscimo para um recm-nascido. Verifica-se que para a purpera gemelar o dobro, porque segundo Rimon e Shinwell(20), a demanda de produo de leite dobrada, requerendo um acrscimo calrico maior. A purpera tem suas necessidades energticas aumentadas, para garantir a produo adequada de leite e a manuteno do aleitamento. Segundo o autor, o acrscimo calrico pode ultrapassar as 1.200 calorias e chegar at 1.500 calorias dirias, j que a produo aps o segundo ms muito maior do que 2 l por dia. Este estudo revelou que a purpera necessita de uma dieta com maior valor energtico total (VET) em relao gestante gemelar, para manter as condies nutricionais necessrias para a manuteno do aleitamento aos recm-nascidos. Na gestao nica, a recomendao de acrscimo de 2.700 cals/ dia e na gemelar de 3.000 a 4.000 cals/dia. Se calcularmos o VET para uma purpera gemelar de 70 kg e eutrfica, a recomendao calrica ser de 3.520 cals/dia (36 x 70 + 1.000) a 3.720 cals/dia (36 x 70 + 1.200), o que fica muito prximo da recomendao durante a gestao gemelar. A maior diferena entre a purpera de gestao nica e gemelar, pois neste caso a recomendao seria de 3.020 cals/dia (36 x 70 + 500).

O cuidado nutricional de purperas, segundo um estudo realizado em 1975 com as mulheres membros do Clube da Me de Gmeos do Sul da Califrnia, demonstrou que a m nutrio, o vegetarianismo e a hidratao inadequada interferem na produo do leite, diminuindo a quantidade, mas no a qualidade(15). Esse estudo tambm verificou que apenas 24% delas iniciaram aleitamento, sendo que destas 37% interrompeu-o no primeiro ms e apenas 20% conseguiram mant-lo do quarto ao sexto ms. Entre as muitas situaes citadas como motivos para a interrupo ou a no iniciao do aleitamento, encontraram: rejeio idia de amamentar (36%), sensao que o leite insuficiente (28%), fraqueza ou doenas da me (7%) ou dos bebs (2%), rachaduras nas mamas (15%), entre outros. O outro estudo feito por Damato et al.(29), com 123 gestantes gemelares do grupo de mes gemelares dos Estados Unidos, em Columbia, apresentou ndices maiores de aleitamento. Segundo os autores, 89,4% (110) das mulheres iniciaram o aleitamento logo aps o nascimento (em torno do terceiro e quarto dia ps-parto). Dessas mes que iniciaram o aleitamento, 72,7% (n = 80) mantiveram a amamentao aps o primeiro ms e 39,1% (n = 41) conseguiram amamentar at pelo menos o sexto ms. A mdia foi de 4,5 meses ou 17,9 semanas. Neste estudo somente a depresso foi identificada como algo de significante influncia na durao da lactao. As mes que possuam mais conhecimento sobre os benefcios do aleitamento materno conseguiram amamentar por mais tempo. A razo mais citada para a interrupo do puerprio foi a falsa idia do leite ser inadequado e insuficiente; a dificuldade na freqncia de mamadas; as mamas vazando e mamilos inflamados e doloridos. As mulheres que amamentaram por mais de seis semanas conseguiram manter o aleitamento por mais tempo. Segundo os estudos mencionados sobre purperas, a purpera gemelar necessita de acompanhamento e suporte nutricional especial para a iniciao e manuteno do aleitamento materno, segundo as recomendaes existentes. Neste contexto, a orientao nutricional imprescindvel j que fornece energia para o organismo materno, devendo ajustar-se s necessidades energticas que este perodo requer.

CoNCLUses Os estudos rastreados demonstraram que as recomendaes nutricionais e de ganho ponderal total so bem elevadas para a gestante e purpera gemelar. Os resultados encontrados mostraram que a orientao nutricional, a adequao da dieta e o acompanhamento gestacional possuem ntima relao com a melhora de ganho de peso dos fetos ao nascerem, tempo gestacional mais proloneinstein. 2008; 6(2):212-20

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gado, diminuio dos riscos para o desenvolvimento de complicaes pr e ps-parto para a mulher e os fetos. Sugere-se que a gestante gemelar deva ingerir de 3.000 a 4.000 cals/dia, alm de fazer uso de suplementao de alguns micronutrientes segundo IOM (15 mg de zinco; 2 mg de cobre; 250 mg de clcio; 2 mg de vitamina B6; 300 g de cido flico; 50 mg de vitamina C; 5 g de vitamina D e 30 mg de ferro a partir da 12a semana). A distribuio de macronutrientes deve ser de 20% de protena (50% de alto valor biolgico), 40% de carboidratos e 40% de lipdios. A quantidade de pores dos laticnios, carnes e equivalentes, cereais, frutas, vegetais e gorduras e leos, tambm deve ser aumentada para que se alcance o VET da dieta. Alm disso, a alimentao destas mulheres deve ser composta por trs refeies dirias e trs lanches. Todos esses cuidados visam ganho de peso adequado ao estado nutricional da mulher, nunca esquecendo a qualidade dessa alimentao. Em relao purpera gemelar, muito pouco se encontrou sobre o tema avaliao nutricional e recomendaes especficas. O que se percebeu foi que essas mulheres tm dificuldades em iniciar o aleitamento e, principalmente, em mant-lo at pelo menos o sexto ms de vida dos seus filhos. Elas precisam, e muito, de suporte: emocional, psicolgico e nutricional, j que muitas so as dificuldades encontradas para o incio e a manuteno da amamentao. Quanto s recomendaes encontradas, verifica-se a indicao para o acrscimo dirio de 500 a 600 cals/dia por criana, sem mencionar quantidade em pores para os diferentes grupos alimentares ou suplementao com micronutrientes. A distribuio de macronutrientes se mantm como ocorre na gestao gemelar (20% de protena, 40% de carboidratos e 40% de lipdios). Dessa forma, percebemos a necessidade de se desenvolver conduta de orientao nutricional e recomendaes especficas de ganho de peso, distribuio de macronutrientes e calorias totais na dieta para a gestante e purpera gemelar. Com isso, haver a melhora na qualidade do atendimento a esta populao, buscando sempre atingir os mais altos nveis de satisfao e melhora dos resultados para a gestante, os fetos e para a equipe de nutrio.

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