ORIGINAL SNCOPE

Anlisis descriptivo de 81 pacientes remitidos por sncope a una Consulta de Neurologa

A.P. Sempere, V. Medrano, B. Martnez-Menndez a, F. Mas b
A DESCRIPTIVE ANALYSIS OF 81 PATIENTS REFERRED TO A NEUROLOGY CLINIC FOR SYNCOPE Summary. Introduction. Syncope is a frequent medical problem which is disabling, potentially serious and difficult to treat. Although patients with syncope are often sent to Neurology clinics for investigation we have found no published report analysing this. Objective. To analyze the aetiology of the cases of syncope referred to a Neurology Clinic and also the diagnostic usefulness of the investigations requested, particularly those of neuroimaging, electroencephalogram (EEG) and vascular studies. Patients and methods. A prospective study of the patients referred for syncope to a Neurology Outpatient Clinic. The patients were classified into three groups: 1. Epileptic seizure, if the clinical history suggested the possibility of a convulsion rather than a syncope. 2. Syncope of neurological origin, when the syncope is due to a neurological disorder. 3. Non-neurological cause of the syncope when the syncope was not due to neurological disease. Results. We included 81 patients, who made up 4.3% of the patients seen in the Neurology Clinic. Epileptic seizures made up 10% and the other 90% were due to non-neurological causes. There was 0% usefulness of neuroimaging investigations and vascular studies. The EEG showed epileptiform changes in 9% of the patients, with non-neurological syncopes. Conclusion. In patients with syncope neurological investigations are not very useful. [REV NEUROL 2001; 33: 315-8] Key words. Computerized tomography. Diagnosis. Electroencephalography. Magnetic resonance. Syncope.

INTRODUCCIN El sncope se define como una prdida de conciencia brusca acompaada de prdida del tono postural, con recuperacin espontnea [1]. El sncope es un problema mdico frecuente, incapacitante, potencialmente grave y difcil de diagnosticar. Con frecuencia, los pacientes con sncope se remiten a la consulta de neurologa. En un estudio transversal realizado en las consultas de neurologa de Aragn, el sncope fue el cuarto diagnstico ms frecuente despus de la cefalea, la patologa cerebrovascular y la patologa extrapiramidal [2]. En dicho estudio, el 6% de los pacientes remitidos a las consultas externas de neurologa recibieron el diagnstico de sncope. A pesar de ser un problema frecuente en dichas consultas, ha recibido escasa atencin en la literatura mdica de nuestro pas. De hecho, no hemos encontrado ninguna publicacin que analice la casustica de los sncopes remitidos a neurologa, para su estudio. El objetivo del presente trabajo es analizar la etiologa de los sncopes remitidos a una consulta de neurologa, as como la rentabilidad diagnstica de las pruebas solicitadas, especialmente la de los estudios de neuroimagen, electroencefalograma (EEG) y estudio vascular.
PACIENTES Y MTODOS El estudio se realiz en una consulta externa de neurologa del rea 20 del Servicio Valenciano de Salud, dependiente del Hospital Vega Baja, durante los aos 1999 y 2000. Esta consulta atiende a los pacientes mayores de 14 aos remitidos por los mdicos de cabecera y otras especialidades. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes enviados a dicha consulta con el diagnstico de sncope, en la propuesta realizada por el mdico que lo remita. La valoracin neurolgica inclua la anamnesis y la exploracin fsica del

paciente. La exploracin fsica se clasific como normal o anormal, en funcin de la presencia o no de focalidad neurolgica. La indicacin de pruebas complementarias se bas en las circunstancias clnicas concretas de cada paciente. Tras la valoracin diagnstica, los pacientes con sncope se clasificaron en tres grupos: 1. Crisis epilptica, si la historia clnica sugera un proceso comicial en lugar de un sncope; 2. Sncope de causa neurolgica, cuando el sncope se deba a una enfermedad neurolgica; 3. Sncope no neurolgico, cuando el sncope no se deba a una enfermedad neurolgica. La revisin bibliogrfica se realiz a travs de la base de datos MEDLINE http://www4.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/, utilizando las siguientes estrategias de bsqueda: syncope[MeSH Terms] AND spanish[Language] syncope[MeSH Terms] AND practice guideline Publication Type] syncope[MeSH Terms] AND guideline [Publication Type] syncope/diagnosis[MESH] syncope[MeSH Terms] AND cerebrovascular disorders [MeSH Terms] syncope[MeSH Terms] AND transcranial doppler[Text Word]

RESULTADOS De un total de 1.896 pacientes consecutivos remitidos a una consulta de neurologa de rea, 81 lo fueron con el diagnstico de sncope, lo que representa el 4,3% (IC-95%: 3,4-5,2%) del total. La edad media de los 81 pacientes era de 40 aos (14-86 aos), y 51 eran mujeres (63%). De los 81 pacientes, se haba realizado electrocardiograma a 70 (86%), y 15 haban sido valorados por un cardilogo (19%). De los 15 pacientes valorados por cardiologa, se realiz ecocardiograma y Holter-ECG de 24 horas a seis de ellos. No se indic la realizacin de estudio de mesa basculante a ningn paciente. Tras la valoracin neurolgica inicial, ocho pacientes (10%) se diagnosticaron clnicamente de crisis epilpticas, mientras que los restantes 73 pacientes (90%) lo fueron de sncope propiamente dicho. Ninguno de los 73 pacientes con sncope referan sntomas neurolgicos asociados al episodio sincopal y la exploracin neurolgica fue normal en todos los casos. 28 casos se consideraron clnicamente como sncopes vasovagales (38%). Estudio diagnstico en los pacientes clasificados clnicamente como sncope Se realizaron estudios de neuroimagen a los 73 pacientes con sncope; RM cerebral a 43 pacientes (59%) y TAC craneal a 33 pacientes (45%). A tres pacientes se les realiz TAC y RM cerebral. Los estudios de neuroimagen no mostraron alteraciones relevantes en ninguna ocasin, siendo la rentabilidad diagnstica del 0%.

Recibido: 10.04.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 05.05.01. Servicio de Neurologa. Hospital Vega Baja. Orihuela, Alicante. a Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Getafe. Getafe, Madrid. b Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Vega Baja. Orihuela, Alicante, Espaa. Correspondencia: Dr. ngel Prez Sempere. Servicio de Neurologa. Hospital Vega Baja. Ctra. Orihuela-Almoradi, s/n. E-03314 Orihuela, Alicante. E-mail: aperezs@meditex.es 2001, REVISTA DE NEUROLOGA

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A.P. SEMPERE, ET AL Se realiz EEG a 56 pacientes (77%), mostrando un foco epileptiforme en cinco casos (9%; IC-95%: 1,5-16,5%). No se modific el diagnstico de sncope a pesar de los hallazgos del EEG. Ninguno de los cinco pacientes sufri crisis epilpticas durante al menos seis meses de seguimiento. Uno de los pacientes con episodios sincopales de repeticin y foco epileptiforme temporal en el EEG se estudi mediante vdeo-EEG y se comprob que EEG, tensin arterial y ECG eran normales durante los episodios sincopales, siendo el paciente diagnosticado finalmente de sncopes psicgenos. Se realiz estudio vascular mediante angiorresonancia de troncos suprarticos a seis pacientes con mltiples factores de riesgo vascular, sin evidenciar estenosis arterial significativa en ningn caso. Finalmente, los 73 pacientes con sncope se diagnosticaron de sncope no neurolgico.
Tabla. Diferencias entre sncope y crisis epilptica. Sncope Factores desencadenantes Color de la piel Tono muscular Convulsiones Mordedura de lengua Relajacin de esfnteres Sntomas asociados Confusin poscrtica Tensin emocional, dolor, orinar, toser, ejercicio Palidez Hipotona muscular Infrecuente Ausente Infrecuente Nuseas y sudacin Ausente Presente Congestivo Rigidez Frecuente Frecuente Frecuente Crisis epilptica

DISCUSIN El sncope es un sntoma, no una enfermedad. El diagnstico diferencial puede ser muy amplio [3], por lo que es fundamental contar con guas clnicas que permitan optimizar los recursos diagnsticos para su estudio. Sin embargo, no disponemos en nuestro pas de ninguna gua clnica, avalada por una sociedad cientfica, sobre el diagnstico del sncope. Ni siquiera hay acuerdo sobre quines deben ser los encargados de su diagnstico y tratamiento. En la ltima Reunin de Arritmologa de Madrid, la Dra. Moro, cardiloga y directora de la Unidad de Arritmias del Hospital Ramn y Cajal de Madrid, seal El neurlogo o el internista han sido los que tradicionalmente han tratado esta enfermedad; ahora bien, la aparicin de una serie de pruebas diagnsticas, como la mesa basculante o los Holter de eventos implantables, ha hecho que su estudio, manejo y tratamiento sea una parcela que concierne a los arritmlogos [4]. Desde el punto de vista neurolgico, el primer paso en la evaluacin de un paciente con sncope es diferenciarlo de una crisis epilptica [5]. El diagnstico diferencial entre ambas entidades es fundamentalmente clnico (Tabla). Para ello, la clave reside en una historia detallada del episodio, interrogando a los testigos presenciales. De la historia clnica, el elemento con mayor capacidad discriminatoria entre sncope y crisis es la presencia de desorientacin inmediatamente despus del episodio [6]. Las causas neurolgicas de sncope, si excluimos las crisis epilpticas, son infrecuentes [7]. En nuestra serie, ninguno de los pacientes con sncope tuvo una causa neurolgica. Los accidentes isqumicos transitorios en el territorio vertebrobasilar pueden asociarse a sncope, pero es importante tener presente que la prdida de conciencia durante un accidente isqumico transitorio es extremadamente infrecuente [8]. Se ha descrito un paciente con sncopes tusgenos, en el que el estudio vascular mostr oclusin de la arteria cartida comn izquierda, la arteria cartida interna derecha y la arteria vertebral derecha [9], y tambin se describen algunos casos de sncope asociados a enfermedad carotdea bilateral grave [10]. Los pacientes con estenosis del acueducto o quiste coloide del tercer ventrculo pueden presentar aumentos paroxsticos de la presin intracraneal con relacin a hidrocefalia, que ocasionan cefalea intensa y, eventualmente, prdida de conciencia [11]. Ocasionalmente, la malformacin de Chiari se asocia tambin a sncopes de repeticin [12,13]. Ante un paciente con un episodio sincopal, en el que la anamnesis no sugiere que se trate de una crisis epilptica y la exploracin neurolgica es normal, tenemos que valorar si se indican estudios complementarios neurolgicos. El EEG constituye una importante herramienta diagnstica en la evaluacin de los pacientes con crisis epilpticas [14], aunque

como seala Chadwick, el EEG es una de las investigaciones de las que ms se ha abusado en la medicina clnica y es el culpable de importante sufrimiento en no pocos individuos [15]. Muchos pacientes se han diagnosticado incorrectamente de epilepsia sobre la base de un EEG y se han sometido a tratamientos prolongados con frmacos no exentos de toxicidad, sin contar con la angustia que origina en el paciente el diagnstico de epilepsia. Aproximadamente, entre el 10 y el 15% de la poblacin presenta alteraciones en el EEG, la mayora sin importancia diagnstica, y el 1% de sujetos sin epilepsia muestra alteraciones epileptgenas, tanto focales como generalizadas, en el EEG [16]. Resulta especialmente interesante el trabajo de Cavazzuti et al [17], por contar con un seguimiento posterior de 8-9 aos. En dicho estudio se realizaron EEG a 3.726 nios sanos entre seis y 13 aos, encontrndose patrones epileptiformes en 131 (3,54%); 40 de ellos eran trazados punta-onda generalizada. Estas alteraciones en EEG desaparecieron durante la infancia o la adolescencia. nicamente siete de estos 131 nios presentaron una epilepsia posteriormente; cinco de ellos perteneca al grupo con descargas punta-onda. El EEG puede ser normal en el 50% de los pacientes epilpticos [18]. Otro problema del EEG es que existe una importante variabilidad interobservador en su interpretacin. En un estudio que analiz el problema, el ndice kappa correspondiente a la concordancia interobservador fue nicamente de 0,50 respecto a la presencia o ausencia de descargas epilpticas [19]. En un trabajo que analiz la utilidad diagnstica del EEG en adultos, esta tcnica mostr alteraciones en 15 de los 99 pacientes a los que se realiz, pero nicamente modific el manejo del paciente en un caso, cuya clnica sugera crisis epilpticas [20]. Los autores del trabajo concluyeron que el EEG no era til en la evaluacin de pacientes adultos con sncope. Una revisin sobre los diferentes trabajos que han evaluado la utilidad del EEG en el sncope concluy, que no debe realizarse esta prueba de manera rutinaria [7]. Nuestro estudio muestra tambin que las alteraciones epileptiformes en el EEG de los pacientes con sncope son relativamente frecuentes, pero dichas alteraciones no tienen mayor trascendencia si la clnica no sugiere que se trate de crisis epilpticas. El caso ms ilustrativo es el de la paciente con alteraciones epileptiformes en el EEG interictal, pero que un estudio vdeo-EEG demostr que los sncopes eran psicgenos y que el EEG era normal durante los episodios. No hay estudios que hayan investigado de manera especfica la utilidad de las pruebas de neuroimagen en el estudio de los pacientes con sncope, pero una revisin de la literatura demostr que la TAC no aportaba informacin relevante, salvo en los pa-

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cientes con focalidad neurolgica [7]. Nuestros resultados confirman estos datos, ya que las pruebas de neuroimagen no aportaron informacin de utilidad diagnstica en ningn caso. Tampoco se recomienda realizar de manera rutinaria estudios vasculares en los pacientes con sncope, salvo que la historia clnica o la exploracin sugieran que se trata de accidentes isqumicos transitorios [1,7]. Realizamos estudios vasculares mediante angiorresonancia de troncos suprarticos a seis pacientes que, aunque no referan sntomas sugerentes de accidentes isqumicos transitorios, presentaban mltiples factores de riesgo vascular. No encontramos estenosis arterial significativa en ningn caso. Podemos concluir que no hay evidencia de la utilidad diagnstica de las pruebas de neuroimagen, EEG o estudios vasculares, en los pacientes con sncope, cuando no hay sntomas o signos de focalidad neurolgica. Debemos recordar la importancia de la enfermedad cardaca en el pronstico de los pacientes con sncope, ya que la presencia de cardiopata, independientemente de la causa del sncope, es el factor ms importante que condiciona su mortalidad [21]. Llama la atencin que en nuestra serie, nicamente el 19% de los pacien-

tes haban sido valorados por Cardiologa antes de ser remitidos a neurologa, y que incluso al 14% de los pacientes no se les haba realizado ECG previamente. La prueba de mayor rentabilidad diagnstica en el estudio de los pacientes con sncope de causa no aclarada es la mesa basculante. La sensibilidad de la mesa basculante para el diagnstico de sncope vasovagal, en los pacientes con sncope de causa no aclarada, es del 66%, y su especificidad, cercana al 90% [1,22]. Cul debera ser el papel del neurlogo respecto al sncope? Consideramos que nicamente deberan remitirse al neurlogo los pacientes que cumplen una de las siguientes condiciones: 1. Pacientes con sntomas o signos de focalidad neurolgica. 2. Cuando existen dudas de si se trata de un sncope o de una crisis epilptica. 3. Pacientes en los que la valoracin cardiolgica, incluyendo estudio de mesa basculante, sea negativa. La prctica, bastante habitual, de remitir desde atencin primaria al neurlogo a los pacientes con sncope, supone en la mayora de los casos una mala utilizacin de recursos materiales y humanos, y un retraso en la realizacin de estudios cardiolgicos de mayor rentabilidad diagnstica.

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ANLISIS DESCRIPTIVO DE 81 PACIENTES REMITIDOS POR SNCOPE A UNA CONSULTA DE NEUROLOGA Resumen. Introduccin. El sncope es un problema mdico frecuente, incapacitante, potencialmente grave y difcil de diagnosticar. A pesar de que los pacientes con sncope se remiten con frecuencia a la consulta de Neurologa, no hemos encontrado ninguna publicacin que analice la casustica de los mismos remitidos a ese servicio, para su estudio. El objetivo del presente trabajo es analizar la etiologa de los sncopes remitidos a una consulta de Neurologa, as como la rentabilidad diagnstica de las pruebas solicitadas, especialmente la de los estudios de neuroimagen, electroencefalograma (EEG) y estudio vascular. Pacientes y mtodos. Estudio prospectivo de los pacientes remitidos por sncope a una consulta externa de neurologa. Los pacientes se clasificaron en tres grupos: 1. Crisis epilptica, si la historia clnica sugera un proceso comicial en lugar de un sncope; 2. Sncope de causa neurolgica, cuando el sncope se deba a una enfermedad neurolgica, y 3. Sncope no neurolgico, cuando el sncope no se deba a una enfermedad neurolgica. Resultados. Se incluyeron 81

ANLISE DESCRITIVA DE 81 DOENTES REFERENCIADOS A UMA CONSULTA DE NEUROLOGIA POR SNCOPE Resumo. Introduo. A sncope um problema mdico frequente, incapacitante, potencialmente grave e de diagnstico difcil. Apesar de frequentemente, os doentes com sncope serem referenciados para a consulta de Neurologia, no encontrmos qualquer publicao que analise a casustica dos doentes referenciados para este servio, para estudo. Objectivo. Analisar a etiologia das sncopes referenciadas para a consulta de Neurologia, assim como a rentabilidade diagnstica dos exames requisitados, especialmente a dos estudos de neuroimagem, electroencefalograma (EEG) e estudo vascular. Doentes e mtodos. Estudo prospectivo dos doentes referenciados por sncope a consulta externa de Neurologia. Os doentes foram classificados em trs grupos: 1. Crise epilptica, se a histria clnica sugeria um processo comicial em lugar de uma sncope; 2. Sncope de causa neurolgica, quando a sncope se devia a uma doena neurolgica, e 3. Sncope no neurolgica, quando a sncope no se devia a uma doena neurolgica. Resultados. Foram includos 81

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pacientes, lo que representa el 4,3% del total de pacientes remitidos a la consulta de Neurologa. El 10% se diagnosticaron de crisis epilpticas y el 90% restante de sncope no neurolgico. La rentabilidad diagnstica de las pruebas de neuroimagen y del estudio vascular fue del 0%. El EEG mostr alteraciones epileptiformes en el 9% de los pacientes, con sncopes no neurolgicos. Conclusin. En los pacientes con sncope, la rentabilidad diagnstica del estudio neurolgico es muy baja. [REV NEUROL 2001; 33: 315-8] Palabras clave. Diagnstico. Electroencefalografa. Resonancia magntica. Sncope. Tomografa axial computarizada.

doentes, o que representa 4,3% do total de doentes referenciados consulta de Neurologia. 10% foram diagnosticados com crises epilpticas e os restantes 90% com sncope no neurolgica. A rentabilidade diagnstica dos exames de neuroimagem e do estudo vascular foi de 0%. O EEG mostrou alteraes epileptiformes em 9% dos doentes com sncopes no neurolgicas. Concluso. Nos doentes com sncope a rentabilidade diagnstica do estudo neurolgico muito baixa. [REV NEUROL 2001; 33: 315-8] Palavras chave. Diagnstico. Electroencefalografia. Ressonncia magntica. Sncope. Tomografia axial computarizada.

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