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VALIDACIN Y PRECISIN EN LA IDENTIFICACIN DE LOS PUNTOS CELALOMTRICOS Desde su introduccin, la cefalometra ha sido una parte integrante de la ortodoncia, incluyendo

la prctica clnica, la investigacin y la enseanza. El cefalograma lateral es un aspecto bidimensional de una estructura tridimensional y de base para una descripcin morfolgica de la cara y la denticin, as como para la identificacin de las anomalas dentales y esquelticas. El anlisis Cefalomtrico se utiliza para describir la posicin del maxilar y la mandbula en relacin con la base craneal, y entre los dientes y sus maxilares segn los planos sagitales. Se ha propuesto un nmero considerable de mtodos de anlisis, utilizando mediciones angulares y lineales (Rakosi, 1988; Jacobson y caufield, 1985). La primera funcin de la cefalometra es la descripcin de la cara. Los cefalogramas se analizan a travs de la identificacin de los puntos cefalomtricos de los tejidos duros y blandos (cefalometra). El estudio cientfico se realiza por medio de las mediciones de ngulos, distancias y proporciones entre puntos cefalomtricos. Un punto cefa1omtr;co es la estructura anatmica, o un punto estructurado, que se localiza sobre una radiografa de la cabeza orientada, a partir de la cual pueden construirse lneas, planos y ngulos para analizar la configuracin y la relacin de elementos del esqueleto craneofacial. Existen diferentes tipos de puntos cefalomtricos. Algunos de ellos se localizan en el plano medio sagital con el objeto de posibilitar tan slo una proyeccin sobre la radiografa, y otros, situados lateralmente al plano medio sagital, que suelen generar una doble imagen sobre la radiografa. Muchos factores condicionan la localizacin de los puntos, pero hay dos categoras principales de errores: los sistemticos y los aleatorios (Houston, 1983). Los errores sistemticos (o influyentes) ocurren, por ejemplo, cuando una serie de mediciones difieren sistemticamente de otras realizadas en momentos distintos; la influencia puede introducirse tambin al sopesarse resultados inconscientemente cuando se comparan dos series de mediciones. Por este motivo, el diseo de experimentos a doble ciego resulta tan importante en ciertas reas del campo de la investigacin. Los errores aleatorios pueden aparecer como resultado de las variaciones en la posicin del paciente en el cefalostato. El cefalostato debe ser construido con un alto grado de estandarizacin (ingeniera), con tales facilidades que permita la modificacin de la distancia entre los vstagos auriculares y, as, colocar la cabeza del paciente entre las ramas antes de que los vstagos sean introducidos en el conducto auditivo externo. Las variaciones en la densidad y grosor de la placa radiogrfica pueden conducir tambin a errores aleatorios. Quizs el mayor error aleatorio sea la dificultad para identificar un punto cefalomtrico en particular y especificar su definicin precisa. Algunos puntos son verdaderamente difciles de localizar, por lo que la opinin de los diferentes observadores acerca del lugar exacto de su situacin puede variar aleatoria y 10 sistemticamente. La definicin de algunos puntos cefalomtricos carece de precisin y la opinin de diferentes observadores sobre la localizacin de tales puntos puede diferir sistemticamente. El error de proyeccin surge debido a que la radiografa es una expresin bidimensional de un objeto tridimensional. Tal circunstancia puede venir determinada por las posiciones relativas del tubo de rayos X, el paciente y el film. Un ejemplo es el error de elongacin debido a la inevitable distancia entre el film y la cabeza del paciente.

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El error de identificacin puede ser intraobservador e interobservador; ambos errores, como hemos dicho antes, son debidos a la dificultad para obtener una consistencia en la identificacin de cada uno de los puntos cefalomtricos. Adems, la precisin con que puede ser identificado un punto vara de uno a otro. Por ejemplo, es ms fcil identificar el Gnation que el Basion (Houston, 1983). No se ha investigado la precisin de los puntos cefalomtricos anatmicamente definidos sobre un cefalograma lateral.

DEFINICIONES DE LOS PUNTOS CEFALOMTRICOS (BJRK, 1947, 1971) BASE CRANEAL Y CARA SUPERIOR: 1. NASION (N).- Punto ms anterior de la sutura frontal. 2. Orbital (Or): Punto ms inferior en el margen infraorbital. 3. Basin (ba): La proyeccin normal del punto anteroinferior del foramen magnum.

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4. Bolton (bb): El punto ms profundo en la depresin detrs del cndilo occipital. 5. Silla (S): El centro de la silla turca. 6. Porion (po): Punto medio del contorno superior del conducto auditivo externo, localizado por medio de los vstagos de metal del cefalostato. PUNTOS ESQUELETICOS MAXILARES: 7. Es pina Nasal Anterior (sp) (ENA): El pice de la espina nasal anterior. 8. Subespinal (ss) (punto A): Punto ms profundo del contorno anterior del maxilar, entre ENA y Prostin. 9. Prostion (pr): El punto ms inferior y anterior del proceso alveolar maxilar. 10. Pterigomaxilar (pm) o espina nasal posterior (snp) (Ptm): El punto de insercin del paladar duro y la fosa pterigopalatina. PUNTOS DENTALES DEL MAXILAR: 11. Incisivo superior (is) (IIS): El borde incisal del incisivo central superior. 12. pice incisivo superior (isa) (AIS): pice de la raz del incisivo central superior. 13. Molar superior (ms) (CMMS): El punto de contacto del primer molar superior, proyectado sobre el plano oclusal. 14. Cspide molar superior (mcs) (CCMMS): El punto de la cspide del primer molar superior. PUNTOS ESQUELTICOS DE LA MANDIBULA: 15. Infradental (id): El punto ms superior y anterior del proceso alveolar de la mandbula. 16. Supramental (sm) (punto B): El punto ms profundo en el contacto anterior de la mandbula, entre el infradental y pogonion. 17. Pogonion (Pg): El punto ms anterior del mentn. 18. Prognation (pgn, dd) (Gn): Punto en el contorno del mentn, definido por la interseccin del ngulo entre la lnea del mentn (CL) y el plano mandibular (PM). 19. Gnation (gn) (Me): El punto ms bajo en la snfisis del mentn. 20. (Ki)(PIPC): El punto ms inferior del cuerpo mandibular. 21. Gonion (Go): El punto de interseccin de las lneas tangentes a la base y la rama mandibular. Se utiliza el punto medio en caso de existir una doble imagen (Go1 y Go2). 22. (Ks) (PPIR): El punto ms posterior e inferior de la rama. 23. Articular (ar): El punto de unin del borde posterior de la rama y contorno inferior de la base craneal. 24. Condilion (cd) (Co): El punto ms posterosuperior del cndilo mandibular. PUNTOS DENTALES MANDIBULARES: 25. Incisin inferior (ii) (III): El punto incisal del incisivo central inferior. 26. pice incisivo inferior (iia) (AII): Punta del pice del incisivo central inferior. 27. Cspide molar inferior (mci) (CCMI): El punto de la cspide mesial del primer molar inferior. 28. Molar inferior (CMMI): El punto de contacto mesial del primer molar inferior, proyectado sobre el plano de oclusin.

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CEFALOMETRIA DE STEINER ANTECEDENTES HISTTICOS: Su anlisis esta basado en ideas de otros doctores como Downs, Wylie, Thompson, Margolis, Reindel, entre otros. Este anlisis utiliza el plano Silla-Nasion (S-N) como base sea de referencia para las mediciones de los dems ngulos. No utiliza el plano de Frankfort debido a que es un punto de difcil localizacin por ser variable la posicin del punto Porion adems de ser estructuras bilaterales.

Este anlisis determina: o Naturaleza. o Extensin y ubicacin de la anormalidad dentofacial. Metas de tratamiento, as como la derivacin del tratamiento. El anlisis de Steiner ha sido una de las pautas de estudio cientfico ms importante para el diagnostico de la ortodoncia. Hasta el da de hoy sigue como uno de los ms populares en la comunidad ortodoncica. Este anlisis no viene a reemplazar nada que antes haya sido sugerido, ms sin embargo comparte esta nueva y simplificada y menos confusa manera de realizar una cefalometra. El anlisis de Steiner st constituido por los siguientes planos cefalomtricos:

PUNTOS CEFALOMETRICOS  Silla (S).- Este punto se encuentra localizado en el centro de la silla turca del esfenoides.  Nasion (N).- Localizado en la unin de la sutura frontonasal con los huesos propios de la nariz.  Punto A Subespinal.- Punto ms posterior de la concavidad anterior en el perfil seo del maxilar, ubicado entre la espina nasal anterior y el reborde alveolar.  Punto b Supramental.- Punto ms posterior de la concavidad anterior en el perfil seo de la mandbula, ubicado entre Pogonion y el reborde alveolar.  Punto D.- se localiza en el centro de la snfisis mentoniana.  Punto incisivo superior (1).- Es el punto ms vestibular de la corona del incisivo ms anterior.  Punto incisivo inferior (1).- Es el punto ms vestibular de la corona del incisivo inferior ms anterior.  Pogonion (Pg).- Es el punto ms anterior de la curvatura anterior de la snfisis mentoniana.  Gonion (Go).- Localizado por la interseccin de los planos mandibulares de Margolis y Ramal, el centro del contorno posteroinferior de la mandbula.

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 Gnation (Gm).- Punto formado por la interseccin de los planos mandibulares de la Maegolis y el fcil de Downs.  Punto L (L).- Localizado en el plano SN (silla-Nasion) trazando una perpendicular de este que pase por el punto Pg.  Punto E (E).- Localizado en el plano SN, trazando una perpendicular a este que pase por la parte mas posterior del cndilo mandibular.

PLANOS CEFALOMTRICOS  PLANO NA.- Es la unin de los puntos N y A continundose hasta el lmite del borde incisal del incisivo superior.

 PLANO NB.- Unin de los punto N y B, prolongndose hasta cruzar con el punto pogonion.

 PLANO ND.- Es la unin de los puntos N y D.

 INCISIVO SUPERIOR.- Es el eje longitudinal del incisivo superior.

incisivo inferior

 INCISICO INFERIOR.- Eje longitudinal del

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 PLANO FACIAL.- plano que va del punto Nasion al punto Pogonion.

 LINEA ESTTICA DE RICKETTS.- De la punta de la nariz a la punta del mentn de los tejidos blandos.

 LINEA ESTTICA DE STEINER.- va de la distancia media del filtrum y la punta de la nariz a la punta del mentn de los tejidos blandos. La norma es que debe de ser paralela a los labios superior e inferior.

 PLANO MANDIBULAR DE MARGOLIS.- Es una tangente a los puntos ms inferiores del cuerpo mandibular. El plano facial de Downs es la lnea que va de Nasion a Pogonion, y nos auxilia en la localizacin del punto Gn.

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NGULOS Y MEDIDAS

y NGULO SNA.- ngulo formado por los planos SillaNasion y Nasio-Punto A. Su norma es de 82, con una desviacin de +-2. Si se encuentra aumentado nos indica una protusion maxilar, si esta disminuido una retrusin maxilar.

NGULO SNB.- Formado por los planos Silla-Nasion y NasionPunto B. Nos indica el lmite anterior de la mandbula con respecto a la base de crneo. Su norma es de 80. Si se encuentra aumentado nos indica un prognatismo, y si esta disminuido un retrognatismo.

y NGULO ANB.- Est formado por los planos Nasion-Punto A y NAsion-Punto B. nos indica la discrepancia anteroposterior entre el maxilar y la mandibula. Su norma es de 2. Mayor de 4 nos indica una distoclusion o clase II esqueltica. Menor de 0 nos indica una mesioclusion o clase III esqueltica.

NGULO SND.- Formado por los planos Silla-Nasion y Nasion-Punto D. su norma es de 76, conforma la informacin obtenida con SNB (posicin anteroposterior de la mandibula con respecto a la base de crneo).

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y INCISIVO SUPERIOR-NA (mm).- Distancia entre el borde incisal del incisivo superior y el plano NA medida en mm. L norma es de 4mm. Mayor nos indica una protrusin dentoalveolar maxilar. Menos nos indica una retrusin dentoalveolar maxilar.

INCISIVO SUPERIOR-NA (ngulo).- ngulo formado por el eje longitudinal del incisivo superior y el plano NA. Su norma es de 22. Si es mayor nos indica una proinclinacin dentoalveolar maxilar, y si es menor una retroinclinacin dentoalveolar maxilar.

y INCISIVO INFERIOR-NB (mm).- Es la distancia entre el borde incisal del incisivo inferior y el plano NB medida en mm. La norma es de 4mm. Si es mayor nos indica una protrusin dentoalveolar mandibular, si es menor nos indica una retrusin dentoalveolar mandibular.

INCISIVO INFERIOR-NB (ngulo).- ngulo formado por el eje longitudinal del incisivo inferior y el plano NB. La norma es de 25. Mayor igual una proinclinacin dentoalveolar mandibular. Menor igual una retroinclinacin dentoalveolar mandibular.

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y Pg NB.- Se mide del plano NB al punto mas sobresaliente de la snfisis mentoniana (Pogonion). Su norma no esta establecido. El crecimiento de pogonion en las mujeres es de 1mm por ao de los 10 a los 13 aos, y en los varones es de 1mm por ao de los 12 a los 15 aos.

RADIO DE HOLDAWAY.- Es la distancia entre NB-Pg y Nb-1. La relacin debe de ser de 1:1.

y NGULO INTERINCISAL.- Es el ngulo formado por los dos ejes longitudinales de los incisivos superior e inferior. Su norma es de 131. Nos indica el grado de inclinacin entre los incisivos superiores e inferiores.

NGULO OCLUSAL-SN.- Formado por el plano oclusal y el plano SN. Su norma de 14. Indica el tipo y la tendencia de la mordida. Mayor de la norma nos indica una tendencia a la mordida abierta, menor nos indica una tendencia a la mordida cerrada.

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y NGULO CRANEOMANDIBULAR (Go-Gn y S-N).Es el ngulo formado por el plano mandibular (Go-Gn) y el plano SN. Su norma es de 32. Indica el tipo de crecimiento mandibular. Si es de 39 o mayor nos indica un crecimiento en sentido y horario. Si es de 28 o menos indica un crecimiento antihorario. y Mientras que tenga de 43 45 en adelante nos indica una mordida abierta esqueltica.

SL (Silla-Punto L).- Es la medicin lineal del punto Silla al punto L, encontramos al trazar una perpendicular al plano SN que pase por el punto Pg. Su norma es de 51 mm. Si es mayor nos indica un cuerpo mandibular largo. Una medida menor nos indica un cuerpo mandibular corto.

y SE (Silla Punto E).- Es la distancia entre el punto Silla y el punto E. La Norma es de 22 mm. Mayor o igual posicin atrasada del cndilo dentro de la cavidad glenoidea. Menor o igual posicin adelantada del cndilo dentro de la cavidad glenoidea.

ANLISIS ESTTICO Se basa fundamentalmente en la lnea S de Steiner, que se traza desde el pogonion cutneo a la imagen del ala de la nariz que determina una S. Para su autor, los labios la sobre pasan en el sentido anterior se consideran protrusivos y, por el contrario, si no la alcanzan son considerados retrusivos.

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LLAVES DE STEINER Para conocer con precisin cuales son las posibilidades de correccin de nuestro tratamiento, el Dr. Steiner ideo un esquema que representa los ejes longitudinales de los incisivos superiores e inferiores.

A--- ANB del paciente. B--- 1-NA en mm del paciente. C--- 1-NA en grados del paciente. D--- 1-NB en mm del paciente. E--- 1- NB en grados del paciente. F--- Pg- NB del paciente (actual). G--- Aqu se coloca el valor de ANB que esperamos obtener al final del tratamiento. Siempre que su valor original sea de grados o mayor obtendremos el 60% de esa cifra y la colocaremos aqu. Si su valor original es de 4 grados o menor, la nueva cifra ser de 2 grados. Si el ANB del paciente es negativo no puede utilizarse esta parte del anlisis. H--- De acuerdo al valor del nuevo ANB (G) se busca en la tabla que aparece en el anlisis el nuevo valor de 1-NA en mm que debera corresponder a ese nuevo ANB. I--- Tambin se obtiene de la tabla del anlisis, y de acuerdo al nuevo ANB, obtendremos el valor ideal de 1-NB en mm para ese nuevo ANB. J--- Aqu se anota el valor en mm de Pg-NB que se espera para el final del crecimiento de nuestro paciente. K--- De acuerdo con el radio de Holdaway que expresa como meta esttica la necesidad de que los valores de Pg-NB sean iaguales (1:1) se anota aqu, el mismo valor de J (Pg-NB), al final del crecimiento de nuestro paciente. L--- Se anota aqu el valor de 1-NA en mm de acuerdo al nuevo Pogonion y al nuevo ANB relacionndose con la siguiente formula: H+K= I+L, expresado de otra manera, la suma de los extremos (HK) debe ser igual a la de la suma de los medios (IL).

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La resolucin del caso se logra promediando los valores ideales de las posiciones de los incisivos de acuerdo al nuevo ANB y al nuevo Pogonion. Se repiten los valores G y J ya obtenidos. M--- Promedio de H y L. N--- Promedio de I y K. O--- De acuerdo al valor de M (1-NA en mm) buscamos en la tabla el valor en grados de 1-NA que debe corresponder a esta medida. P--- De acuerdo al valor de N (1-NB en mm) buscamos en la tabla el valor en grados de 1-NB que debe corresponder a esta medida. CUADRO DE CHARLOTTE Antes de individualizar el caso, se analiza el cuadro siguiente las caractersticas de la arcada inferior de nuestro paciente. Arco inferior Discrepancia de modelo Movimiento del 1 Curva de Spee Movimiento del 6 Expansin Espacio E Intermaxilar Extraoral Extracciones Total Neto + -

Discrepancia: Diferencia en mm que existe entre arco basal y arco dental. Esta cifra se colocara en la columna de positivos (+) si es mayor el arco basal, es decir, si hay espacio .Se colocara en la columna de negativos (-) si es mayor el arco dental, es decir si hay apiamiento Movimiento del 1 : Aqu se reporta la cantidad en mm que debemos reposicionar el incisivo inferior, ya sea hacia lingual (-) o hacia vestibular (+) para llevarlo a su posicin ideal de acuerdo a las normas de Steiner. Se obtiene de la siguiente manera: Regresando al esquema de los incisivos observamos el valor inicial de 1-NB en mm (d), y el valor al que esperamos llegar reposicionando el incisivo (N). De ah la diferencia de estas dos cifras sabremos si hay que lingualizar o labializar nuestro incisivo y cuantos milmetros. Curva de Spee: Lnea imaginaria que va de la cspide del canino a la cspide mesiovestibular del primer molar. Si esta lnea es plana es igual a 0 en la tabla. Si esta intermedia es igual a -1 en la tabla. Si es profunda es igual a -2 en la tabla.

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Movimiento del 6:- Cantidad de espacio que se puede ganar al enderezar o distalizar los primeros molares inferiores. Esta cifra siempre aparecer en la columna de positivos porque, se refiere a espacio existente o recuperable. Expansin: La cantidad de espacio que se gana al enderezar los segmentos posteriores cuando estos se encuentran colapsados hacia lingual .Siempre ser positivo. Se gana: a) 1mm por los caninos. b) 1mm por los cuatro premolares. c) 1mm por los dos primeros molares. Espacio E (espacio de recuperacin): Espacio natural que se obtiene al no permitir la mesializacion de los 6 s que ocurre durante la exfoliacin o prdida prematura de los E s. Valor siempre positivo: 1.5mm por cada lado. Es valido nicamente en presencia de los E. Intermaxiliar Extraoral: Se refiere al uso de elsticos clase II para mesializar los primeros molares inferiores .Siempre ser negativo. y y y Si tenemos clase 1 en molares, no se pierde espacio. Si tenemos cspide a cspide perderemos 1mm (por lado). Si tenemos clase II de molares, perderemos 2mm (por lado).

 Desaparecer los puntos de contacto de los dientes extrados: o Primeros premolares ganamos 15 mm y perdemos 5 mm. o Segundo premolares ganamos 16mm y perdemos 8mm. o Primeros molares ganamos 22 mm y perdemos 11 mm. De acuerdo a la cifra obtenida hasta despus de las extracciones sabremos el tipo de anclaje que requiere nuestro paciente: *+2 o ms = Anclaje mnimo o libre. *+1 a -2 = Anclaje moderado. *-3 ms = Anclaje mximo o critico.

Una vez sumados ambas columnas (positivos y negativos) incluidas en su caso de extracciones, obtendremos solamente dos cifras: Una positiva, que representa los milmetros de espacio existente u obtenible, otra negativa que representa los milmetros de espacio requerido. Si la cifra sigue siendo negativa an: Intermaxiliar EO: En este rengln siempre que tengamos alguna cifra (siempre negativa) cancelamos con una lnea oblicua dicha cifra, colocamos un 0. Usaremos un Head Gear o Arco Extraoral, para logra clase I en molares distalizando los superiores.

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Stripping: Se refiere al espacio que se gana al desgastar las caras interproximales (a nivel de esmalte nicamente) Lo ms que podremos ganar con este procedimiento, desgastando todas las caras proximales de 6 a 6, son 3 mm. Estos se le restan a la cifra negativa de la discrepancia, cancelndola igual que en el caso anterior. Arco Lingual: Un arco lingual que evitar la mesializacin de los 6. Podemos as evitar la prdida de los 2mm que se le restaran a la cifra negativa en extraccin, cancelndola y colocndola en su lugar la nueva cifra. ANLISIS DE RICKETTS La filosofa de la cefalometra de Ricketts se basa en que el clnico desea ante todo reconocer un problema si existe, y entonces tratar con l ms especficamente si es necesario. El cefalograma de Ricketts ha sido diseado, muy particularmente, de acuerdo con si filosofa del tratamiento. ste se hace complejo por la utilizacin de numerosos puntos cefalomtricos que dan origen tambin a un elevado nmero de variables cefalomtricas, pero esto se ha visto facilitado por la utilizacin de la computadora, lo cual le ha permitido el anlisis de ms de 200.000 individuos. Este mtodo establece que el anlisis es determinado por los hallazgos y caractersticas del objeto de estudio ms que por el juicio subjetivo del operador (Ricketts y cols., 1982) Estos estudios le permitieron a Ricketts disear la prediccin del crecimiento sin tratamiento. Basndose en llamadas supervisiones, establece unos objetivos visuales de tratamiento o, como se denomina actualmente, metas visuales del tratamiento, que van a ser las direcciones de la mecnica que se utilizar posteriormente. Los planos cefalomtricos utilizados por Ricketts son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Plano de Frankfurt. Plano nasion-basion. Vertical pterigoidea. Plano nasion-pogonion. Plano nasion-punto A. Plano punto A-pogonion. Eje del cuerpo mandibular. Eje condilar. Plano palatal. Plano oclusal. Plano posmandibular Plano mandibular. Eje del incisivo superior. Eje del incisivo inferior. Plano de esttica (E). Plano CF- nasion.

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Plano CF-punto A. Plano CF-Xi. Plano Xi-espina nasal anterior. Eje facial.

Ventajas y desventajas del anlisis de cefalometra de Ricketts. Es aplicable a casos de cualquier tipo aportando datos explcitos sobre el problema en si. Hay posibilidad de realizar pronstico del tratamiento. Posibilidad de visualizacin del crecimiento. Posibilidad de realizar a futuro objetivos para un tratamiento quirrgico. Al realizar el anlisis hay una confiabilidad de la norma clnica. Se pueden usar anlisis complementarios como uno de frontal de la radiografa. Alta diferenciacin del biotipo facial. Normas aplicadas de acuerdo a edad y sexo del paciente a tratar. Las normas son aplicadas de acuerdo al grupo tnico del paciente a tratar. Se puede realizar a mano o a computadora.

DIVISION DEL ANALISIS PARA SU ESTUDIO. CAMPO I:-RELACION DENTAL. CAMPO II:- RELACION ESQUELETICA MAXILO MANDIBULAR. CAMPO III:- ANALISIS DENTOESQUELETAL. CAMPO IV:- PROBLEMA ESTETICO. CAMPO V:- RELACIONES CRANEO FACIALES. CAMPO VI:- ESTRUCTURAS INTERNAS. I PROBLEMA DENTAL: RELACION MOLAR: sta no es ms que la distancia entre las superficies distales de los primeros molares permanentes proyectadas al plano oclusal. Por s misma no definir si el problema se encuentra en la arcada superior o en la inferior. Los valores positivos implican que el molar superior est colocado en posicin mesial con respecto al inferior. Esta relacin nos ayudar en la decisin de la necesidad de extracciones.

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RELACION CANINA: Distancia entre las cspides superior e inferior de caninos a travs del plano oclusal.

EXTRUSIN DEL INCISIVO INFERIOR: Distancia ms corta, medida desde el plano oclusal hasta el borde incisal del incisivo inferior. Nos indicar si la alteracin del sobrepase es debida a la erupcin excesiva o por defecto del incisivo inferior.

ANGULO INTERINCISIVO: ngulo formado por los dos ejes axiales de los incisivos centrales superior e inferior. Un aumento del ngulo indicara una mordida profunda.

II.-RELACIN MAXILOMANDIBULAR. esqueletal (ortopdico)

Anlisis

CONVEXIDAD.- Distancia entre el plano facial (N-Pg) y el putno A. Una alta convexidad implicara un patrn esqueletal de clase II; en cambio, si es negativo sera clase III.

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ALTURA FACIAL INFERIOR.- Medicin angular entre los planos Xi-ENA y Xi-PM. Permite la evaluacin de la divergencia de la cavidad bucal con el crecimiento. Una angulacin alta representa una mordida abierta y viceversa. sta se mantiene constante con la edad.

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III.- ANLISIS DENTOESQUELETAL: POSICION DEL PRIMER MOLAR SUPERIOR.-Distancia entre la vertical pterigoidea y el punto distal del primer molar superior (PDPMS). Permite analizar si la maloclusin se debe a la posicin del molar superior o al inferior.

PROTUSION DEL INCISIVO INFERIOR.- Distancia existencia entre el borde incisal del incisivo inferior y el plano A-Pg. Define la protrusin de la arcada inferior y la relacin recproca maxilomandibular. Es muy importante tanto desde el punto de vista esttico como funcional.

PROTRUSION DEL INCISIVO SUPERIOR.- distancia ms corta medida desde el plano A-Pg hasta el borde incisal del incisivo superior. Es uno de los principales indicadores del tratamiento.

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INCLINACIN DEL INCISIVO INFERIOR.- ngulo menor formado por el eje axial del incisivo inferior con el plano A-Pg. Nos permite evaluar la inclinacin (vestbulo o linguoversin)

INCLINACIN DEL INCISIVO SUPERIOR.- ngulo formado por el eje axial del incisivo superior y el punto A-Pg. Indica la cantidad de protrusin de los incisivos superiores e inferiores.

IV.- PROBLEMA ESTTICO: PROTRUSIN LABIAL.- Distancia desde el plano esttico E hasta el punto labial inferior. Indica el balance de los tejidos blandos con respecto al mentn y la narz. La protrusin de los incisivos causar una protrusin del labio. Est dado por valores positivos, o sea, anteriores al plano esttico.

LINEA DEL CIERRE LABIAL-PLANO OCLUSAL.- Medida desde la lnea del cierre labial (PCL) hasta el plano oclusal. Un plano bajo indicar un labio corto (sonrisa gingival). Un plano oclusal alto da la apariencia de dientes ocultos, el plano oclusal deber ser cambiado, si fuera posible, para un mejoramiento de la esttica.

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V.- ANLISIS CRANEOFACIAL.PROFUNDIDAD FACIAL. Medicin angular entre el plano de Frankfurt y el plano facial (Downs). Localiza el mentn horizontalmente. Determina las clases II o II de origen mandibular.

Profundidad facial: a) medicin angular entre el plano de Frankfurt y el plano facial (Downs); b) ngulo del eje facial. Medida angular posteroinferior entre el eje facial y el plano basin-nasin.

NGULO DEL EJE FACIAL.- Medida angular posteroinferior entre el eje facial y el plano basin-nasin. Nos indica la direccin del crecimiento del mentn y los molares. Expresa el rango de altura facial y la profundidad. CONO FACIAL.- Medicin angular entre el plano facial y el plano mandibular.

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NGULO DEL PLANO MANDIBULAR.-Medicin angular del plano de Frankfurt y el plano mandibular. Un plano mandibular aumentado determina una mordida abierta esqueletal debida a la mandbula. Por el contrario, cuando est, disminuido implica una mordida profunda de origen mandibular.

VI.- ESTRUCTURAS INTERNAS DEFLEXIN CRANEAL.- Se mide por el ngulo menor entre el plano de Frankfurt y el plano basin-nasin. Muestra las displasias basales y esqueletales. Un valor alto representa un patrn anormal del crecimiento. Est muy relacionada con el crecimiento mandibular.

LONGITUD CRANEAL ANTERIOR.- Distancia entre el punto CC y el Nasion a lo largo del plano basion-nasion. Indica si una clase II esqueletal se debe a una base craneal anterior larga o si es la misma clase II puede quedar as corta.

ALTURA FACIAL POSTERIOR.- Distancia desde el punto CF hasta el punto GoI (gonion interseccin). Determina el crecimiento en sentido vertical de la rama mandibular. Puede ser corregida en el tamao.

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LOCALIZACIN DEL PORION.- Distancia medida, a lo largo del plano de Frankfurt, desde la vertical pterigoidea (VPT) hasta el punto prion. Seala la posicin de la ATM en el sentido anteroposterior. Una localizacin del porion anteriormente indica un latente crecimiento de clase III.

ARCO MANDIBULAR.- ngulo formado entre los ejes condilar y del cuerpo mandibular. Determina el patrn de crecimiento mandibular. Un ngulo aumentado indica un ngulo goniano cuadrado y una mordida profunda, mientras que un ngulo cerrado tiende a la mordida abierta y al prognatismo. LONGITUD DEL CUERPO MANDIBULAR.- Distancia entre los puntos Xi y el punto PM (suprapogonion). Determina el prognatismo o retrognatismo debido a la longitud mandibular.

a) Arco mandibular.

b) longitud del cuerpo mandibular

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL. Crecimiento: es el aumento de tamao de una clula, rgano, tejido, etc. Es una multiplicacin celular, sea una hiperplasia o hipertrofia. Desarrollo: la capacidad de diferenciarse de una tejido, es la mayor diferenciacin celular. Estos dos procesos van ocurriendo en forma simultanea, y muchas veces son cambiantes, no necesariamente un tejido tiene que terminar de crecer y despus desarrollarse, un ejemplo es la mano de una nia que est muy diferenciada pero que no ha crecido lo suficiente, no se queden con el concepto de que primero crece y despus se diferencia. Pero no pude haber desarrollo sin crecimiento. Vamos a hablar un poco de generalidades de crecimiento y desarrollo, embriologa y nos vamos a centrar en lo que es el post natal de:     Base de crneo, Bveda craneal, Maxilar Mandbula.

Existen 2 tipos de osificaciones y Primaria:y cartilaginosa: parte de un tejido cartilaginoso, que le llamamos osificacin endocondral cuando es del interior del cartlago, o pericondral cuando es desde el exterior del cartlago (pericondrio). -membranosa: en la cual no hay tejido calcificado, por lo que la osificacin es a partir de una membrana, que forma hueso (periostio), tenemos que tener claro que el periostio no solo apone hueso sin que tambin lo reabsorbe permitiendo la remodelacin.

secundaria: A partir de un tejido con cierto grado de osificacin. -Haversiana: que es aquella que primeramente es un tejido inmaduro que es el tejido osteoide que no tiene la estructura laminilla organizada y que si despus va ha ser el hueso maduro compacto organizado en laminillas que son los sistemas de havers. -Aposicin-reabsorcin: que es un fenmeno constante que ocurre durante toda la vida; y para entender que ocurra la aposicin-reabsorcion tengo que tener primero el tejido seo que en ello ocurra, este fenmeno continua incluso cuando terminamos de crecer, en trminos biolgicos, de tamao, sigue existiendo aposicin y reabsorcin.

Vamos a entender un par de conceptos de cmo crece este hueso.

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Patrones de crecimiento y desarrollo seo: y Deriva, es el crecimiento dado por aposicin y reabsorcin. Es uno de los grandes responsable del crecimiento del hueso. Gracias al ap-rb, se van a producir movimientos directos de tejido. Antes se pensaba que el cndilo creca y empujaba a la mandbula, mas tarde se vio que eran los tejidos blandos que traicionaban la mandbula llevndola adelante y eso hacia que el cndilo se separar de la cavidad glenoidea produciendo una presin negativa lo que provocaba una aposin sea, por lo tanto un movimiento primario o directo del hueso. Muestra el ej. De la rama mandibular: piense que esta mandbula empieza a crecer y ha crecer tendramos una gran rama, por lo tanto lo que va a ocurrir es que por un lado crece (borde parotdeo) lado proximal al crneo y por el lado distal al crneo (borde anterior) ocurre reabsorcin. Todo esto permite un movimiento directo. Tb existe un movimiento Indirecto que es cuando crece la estructura sea, se desplaza y esta hace desplazar a otros huesos ubicados adyacentes a estos. Ej cuando hablemos de la base de crneo esta cuando crece desplaza al maxilar hacia delante. y Actividad Periostio-Endostio: Nosotros tenemos que pensar que el periostio apone hueso, tambin permite reabsorber, pero lo fundamental es la aposicin sea. El endosito tambin apone hueso y lo reabsorbe, pero su actividad fundamental es la reabsorcin sea. Esto se ve en los huesos largos, cuando uds. crecen se va la aposicin en la zona externa (periferia) y en el canal medular hay reabsorcin. Matriz funcional: van a confluir dos aspectos (gentico y el funcional). Los tejidos blandos que estn sobre tejidos duros. Crece el tejido blando y por consecuencia crecen los tejidos duros. sea los msculos ejercen fuerza y esta hace que crezca el hueso. sea el hueso crece por la funcin muscular, pero esta pero el hueso esta determinado genticamente hasta donde (es por esto que crece el cndilo, por la traccin de la mandbula ejercida por lo tejidos blando y no por que sea un centro de crecimiento en s) este concepto es la Teora Epigentica, este se basa en que existe un gen que activa a otro que para que este desactive a otro gen, y de esa manera se produce el desarrollo, y el crecimiento. Es el mas aceptado en la teora del desarrollo crneo facial. Regulacin de Crecimiento y Desarrollo. * Gentico Evidentemente no es aleatorio. Nosotros sabemos que crecemos en forma constante ej etapa infantil crecer lentamente y luego la puberal. Este crecimiento est determinado por un patrn. Esto est muy en boga y se podrn dilucidar muchas dudas que existen en este aspecto con el desarrollo del proyecto del genoma humano, entender como nuestros cromosomas y estructuras molecular va a interferir y a actuar y determinar finalmente como nos comportamos. *Epigentica si bien tiene un patrn gentico importante tambin hay un factor local importante, normalmente se habla de epigentica cuando existe un tejido que sufre un estmulo embrionaria. Encontramos la hormona del crecimiento secretada por la adeno hipfisis, la PTH, ATP-AMP, fosfatasa cida -. Alcalina importante la regulacin del crecimiento seo.

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*Medioambientales: fuerzas musculares, respiracin, oclusin desarrollo del Sistema Nervioso Central. ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. -Malformaciones. Defecto de la morfognesis en que el proceso fue anormal desde el inicio (mutacin). Todas las malformaciones son congnitas. Al decir malformacin congnita estamos redundando. Muchas mutaciones pueden ser no evidentes al momento del nacimiento sino que se hacen presentes despus. Pero si tenemos en cuenta desde el punto de vista conceptual que malformacin es una mutacin en la morfognesis o sea cuando se est formando y de ah en adelante. -Deformacin: Alteracin producida por factores mecnicos que actan sobre tejidos normales. Por ejemplo la compresin. No son heredables porque su patrn gentico sigue siendo normal. -Disrupcin: Destruccin causada por isquemia en un feto con programa gentico normal. Tiene una alteracin vascular. -Displasia: desorganizacin generalizada celular en un tejido especfico. Ej: displasia ectodermica. Mutaciones: dentro de esta, que son unas enfermedades tremendamente importantes. problema del desarrollo y no malformativo. En las mutaciones obedecen a tres tipos: Es un

Monognicas (mendelianas): 1 gen responsable. Recuerden que el cromosoma est dividido en dos locus y que cada uno tiene genes que expresan cierta actividad y otros genes que son capaces de activar a otros. Algo dice del concepto de homeobox que son los genes que regulan el proceso facial. stos son reguladores de otros genes para que eso se expresen. Son las mutaciones mnimas, que puede ser po ej una enzima o una protena que no se forme. Cromosmicas.: sin lugar a dudas la ms comn la trisoma del par 21, en la cual hay todo un cromosoma que est comprometido, en la cual tiene mayor % de letalidad. Son pctes que muchas veces terminan con la vida del individuo o que muchas veces no pueden nacer. Multifactoriales: las ms comunes afortunadamente son malformaciones nicas y que obedecen a factores genticos como medioambientales. La ms comn es la fisura labio alvelo palatina. Presentacin clnica: Sndromes malformativos: Aqu la causa es nica y afecta simultneamente a varias estructuras en desarrollo. ( S. Down, sd Talidomdico), por ej el S de down : una causa, una trisoma, en vez de haber 2 cromosomas hay 3 cr. Eso va a determinar que hayan alteraciones en las hendiduras palpebrales tipo mongoloide, una braquicefalia, disminucin del tercio medio, un falso prognatismo, macroglosia, etc...en el fondo una causa nica afecta muchos tejidos.

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Asociaciones: Grupo de malformaciones que no son originadas por el mismo agente causal. Por ejemplo que el mismo paciente de Down tuviera una fisura labio alveolo palatina. No tiene nada que ver una con la otra. Secuencia: Una serie de hallazgos que derivan de una alteracin gentica inicial, la alteracin es solamente una. Pierre Robin ste es un sndrome. La causa inicial (alteracin gentica inicial) es una micrognatia, (mandbula pequea) como la mandbula est pequea en el proceso embrionario la lengua no puede descender porque no tiene espacio para descender, entonces los procesos palatinos no se pueden fusionar (fisura palatina), solamente palatina, no del labio porque el cierre del labio es en momentos distintos que en el paladar. Entonces tenemos una fisura palatina por un problema mecnico, solamente porque la lengua no pudo descender. Y posteriormente como tiene la mandbula pequea la nica forma de mantener su lengua es llevndola hacia fuera. Entonces la trada de la PR es: micrognatia, fisura P, y glosoptosis. Pero la causa inicial es solamente la mandbula pequea (factor gentico).

DIAGNSTICO PRECOZ DE ESTAS ALTERACIONES: Realizar estudios previos puede ser mucha importancia para poder preparar a los padre, frente una posible malformacin de los hijos, pero no alterar el curso de la gestacin, ya que aqu esta prohibido el aborto. *Cariograma: donde el proyecto del genoma humano hoy en da ha hecho un gran avance en esto junto con la inmuno fluorescencia, para determinar con bastante exactitud cual es el gen o el locus alterado especficamente en determinadas enfermedades * El eco tomografa: que puede ser el dopler en donde muestra imgenes de irrigacin sangunea, y ecografas de 3d. Recuerden que no se pueden tomar TAC por que es muy alta la irradiacin que se puede entregar, por lo tanto no puede se deben usar tcnicas en que no se entreguen irradiacin, o si no estn perjudicando el desarrollo normal del bebe. Embriologa: Nos vamos a centrar desde la tercera semana en adelante. Nos centramos en la tercera semana porque desde aqu se establece una estructura trilaminar y de ah en adelante se va a llamar embrin hasta la octava semana porque desde all para delante se va a llamar feto hasta el nacimiento, en donde se llama guagua. El embrin trilaminar posee (apartir de la tercera semana ) 1. -endoderma 2. -mesoderma 3. -ectoderma Aqu es importante recordar la membrana buco farngeo o estomodeo, que es la unin del ectoderma con el endoderma en la cual no hay mesoderma interpuesto. (Estructura bilaminar).

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A partir del ectoderma se desarrolla la tercera hoja que es el mesoderma, que se va a formar desde la notocorda hacia atrs. Esta membrana buco farngea es el inicio y el fin del tuvo digestivo, por lo tanto no hay tejido mesodrmico interpuesto. Endoderma: da origen a l tubo digestivo y al aparato respiratorio. Mesoderma: Este es importante por la formacin de los somitos (42-46 pares), que se dividen en forma metamrica. Los primeros somitos parten en la zona occipital y terminan en la zona sacra. Son los responsables de formar todo el tejido conjuntivo (mesenquimtico) del cuerpo (tronco, extremidades, parte del crneo) con excepcin de la cara., porque el tejido conjuntivo de la cara deriva del ectoderma ms especficamente de la cresta neural. Este (mesoderma) tejido segn el estmulo directo que tenga en la zona va ser el tejido diferenciado el que va a formar: Si hay traccin se va formar msculo. Si hay compresin va formar cartlago. Si hay deslizamiento y tensin se forma hueso. A travs de estos estmulos epigeneticos se van a formar distintas estructuras que van hacer el sustento y el sustrato en el cual se va ha desarrollar el individuo Somitos que son metamericos que estan ordenadamente dispuesto en la zona sacral , y que en el mesoderma hay divisin que forma dermatoma que va a formar la piel , miosoma que va a formar el musculo, y neirosoma que va ha formar la parte nerviosa, de las partes toraxica , desde la medula cervical hasta sacal. Ectoderma: del cual deriva todo el sistema nervioso central. Recuerden que de aqu se forma la cresta neural y el tubo neural, rganos de los sentidos, epidermis y fanreos, epitelio bucal, rgano del esmalte, clulas de la cresta neural (estas tiene un comportamineto distinto al resto del ectoderma ). Estas celular viene del tejido ectomensenqimatico , es decir que a pesar de tener un origen del ectoderma se comporta como mesoderma .

CLULAS DE LA CRESTA NEURAL: Estas clulas migran, proliferan, y se diferencian. (El orden es: diferencian, migran y proliferan). La funcin de migrar es que migran desde la cresta neural hacia la regin ceflico lo que primero ocurre es la diferenciacin, luego migran y luego proliferan. Esto es por el estmulo gentico que les dije recin, o sea se produce la diferenciacin y de ah para delante estn condenadas a migrar a la zona anterior crneo facial. Tambin van a formar los ganglios simpticos y parasimpticos, meninges, tejido mesenquimtico de la regin facial, dentina, odontoblastos, pulpa, esqueleto facial y craneal, msculos lisos, y Arcos branquiales (romboencfalo). Resumiendo: esqueleto crneo facial, la parte del crneo, mesoderma y la clulas de la cresta neural.

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Recuerden, las clulas de la cresta neural mientras se van desarrollando forman la parte enceflica con tres porciones: prosencfalo (hacia delante), mesencfalo (al medio), romboencfalo (hacia atrs). Los arcos branquiales, de gran importancia para el desarrollo la zona maxilo mandibular, que deriva del romboencfalo(es el segmento mas posterior del sistema nervioso central primitivo), va el esqueleto facial y craneal, y todo el tejido mesenquimatico de la regin facial o sea toda la musculatura estriada de la regin facial y el msculo liso. Excepto el primer arco branquial que se forma del mesencfalo (porcin central). ARCOS BRANQUIALES: Muchas veces se les denomina arcos farngeos, que es el correcto nombre. Se les dice arcos branquiales porque remeda mucho durante la etapa embrionaria las branquias de los peces. Bien importante recalcar que siempre un arco va acompaado de un cartlago, nervio y un vaso.

El primer arco branquial: tiene el cartlago de Meckel y el nervio trigmino, y la arteria de Serrer que despus involuciona Este primer arco branquial derivan: la mandbula y todos sus msculos masticadores, el martillo y yunque, cuerpo lingual y maxilar superior. Ud se preguntan, buen porque la tercera rama del V par inerva al msculo del martillo y el yunque, los 2/3 anteriores de la lengua.....etc, bueno aqu est la razn. Lgicamente que embrionariamente derivan del mismo lugar y desde sus inicios estn acompaados con un nervio. El segundo arco o de Reichert que va acompaado del sptimo par da origen: al hioides, msculo del estribo, msculos faciales, el vientre posterior del digastrico, y el msculo estilohioideo.

Tambin haremos un pequeo anlisis de la primera hendidura farngea. Entre arco y arco se forma una hendidura y por dentro se forma una bolsa farngea. La 1 hendiduras o surcos van a formar el conducto auditivo externo y el pabelln auricular. La primera bolsa farngea que est por dentro va a formar la trompa de eustaquio (imagnense que est hacia el endodermo).es importante por que hay una enfermedad, que se llama sndrome del 1 y 2 arco branquial que afecta a estas estructuras que va a alterar el crecimiento y la zona facial de la que estamos hablando. El 3 arco forma el hioides, (tambin en el 2 arco branquial,) y va con el nervio glosofaringeo . El 4 arco baja con neumogastrico y el hipogloso mayor. Es importante recalcar y que el cartlago de Meckel no se osifica sino que es una gua para que en la mandbula se produzca al lado la osificacin.

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Alteraciones en la migracin de las clulas de la cresta neural se van a llamar Neuro-cristo pata o neuro cresto pata (patas de la cresta neural). Como la: -DISOSTOSIS MANDBULO-FACIAL (Tracher Collins o sndrome de franche esqu) DISPLASIA CULO-AURCULO-VERTEBRAL (MICROSOMA HEMIFACIAL). Cuando esta en su grado ms severo se llama es el sndrome de goldengar. sta es una alteracin que afecta al ectodermo. Se ven comprometidos la oreja, la mandbula, los tejidos blandos, el VII par e incluso la rbita. -SECUENCIA DE PIERRE ROBIN: Es una alteracin del primer y segundo arco branquial y desde aqu se desarrolla la mandbula (primer arco), por lo tanto mandbula pequea. Muchos de esto pacientes desde el punto de vista funcional presentan apnea del sueo y muertes sbita. La mandbula es muy corto y los msculos que van al hioides son muy pequeos, por lo tanto el hioides est muy llevado hacia atrs y su va area es muy pequea. (Nios que roncan y que no pueden respirar).Tienen que estar entubados, conectados a ventilacin mecnica y que no pueden alimentarse porque no pueden provocar vaco, muchos de ellos tienen que ser gastromizados (alimentados por sonda). Por lo tanto desde el punto de vista de manejo peditrico es un desastre. Desde el punto de vista quirrgico hoy en da se habla mucho del manejo de osteodistraccin. (Es una ciruga precoz para poder elongar la mandbula que le permite respirar y alimentarse. -Fisura palatina. En que la lengua no pudo descender no se fusionaron los procesos palatinos. Su presentacin es bilateral. *La primera hendidura faringrea forma el pabelln auricular *la primera bolsa faringea forma la trompa de Eustaquio. Recordar que desde el punto de vista embriolgico, entre la cuarta y octava semana ocurren distintos procesos: y El proceso de Neurulacin: formacin los procesos neurales; del Prosencfalo, que despus se diferencia en telencfalo que despus va ha formar lo procesos cerebrales, y el diencfalo que forma la hipfisis , tlamo e hipotlamo; el Mesencfalo que se mantiene como mesencfalo y que va estar relacionado fundamentalmente con el tercer ventrculo y el acueducto de Silvio ;y el Romboencfalo que es el mas posterior y que va ha formar el mielencfalo (el bulbo) y el metencfalo, a partir del cual se va ha formar todos los arcos branquiales , la protuberancia , el bulbo y los y los pares craneales. Se va ha formar el proceso fronto nasal, que se divide en un: Proceso nasal interno -Proceso nasal externo. -proceso maxilar y la fusin de los procesos palatinos El proceso maxilar y el mandibular derivan del primer arco branquial o farngeo.

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CRECIMIENTO CRANEOFACIAL El crneo en el recin nacido es desproporcionado con respecto al cuerpo, y eso quiere decir que el desarrollo embrionario en las primeras etapas el desarrollo crneo facial es mucho mas rpido que el resto del cuerpo. (El tamao del crneo triplica al resto). - 6 meses duplica el tamao. - 2 aos lo triplica. -3 aos tiene el 80 % del tamao total y a los 10 aos el 90 % del tamao normal. Eso quiere decir que el SNC tiene un desarrollo muy precoz. La rbita tiene un desarrollo ms precoz porque a los 4 aos adquiere el tamao definitivo. (90%) Base del crneo , se distingue un neurocrneo, cuya base, esta el etmoides , el esfenoide el occipital hacia atrs , tiene un origen cartilaginoso y la bveda tiene un origen membranosa, el crecimiento cartilaginoso esta determinado genticamente, o sea cuanto crece la base esta determinado genticamente y cuanto crece la bveda esta determinado por estmulos locales, o sea si la masa enceflica no crece la bveda no crece, pero si la base enceflica no crece la base del crneo igual crece, al menos que tenga una alteracin. Visero-craneo, sea todos los huesos de la cara son de origen membranoso por lo que crecen por estimulo locales y regionales, excepto la mandbula, que tambin tiene un origen cartilaginoso Tenemos que saber la importancia del cartlago y entender que el cartlago primario son aquellos que crecen por estmulos sistmicos sea hormona del crecimiento, todos estos cartlagos (visero crneo) son cartlagos primarios excepto el cartlago condilar que es un cartlago secundario ya que adems tiene estmulos como la funcin, (con la masticacin). Recordar que la hormona del crecimiento es liberada durante el sueo profundo (REM) rpidos movimientos oculares y se produce solamente durante el sueo nocturno. Por eso es tan importante que el nio duerma. La hormona del crecimiento se libera en un ciclo circadiano. Dentro de los estmulos medioambientales tenemos el estmulo de la succin, es un estimulo permanente del cndilo. Tenemos que recordar que el cndilo no tiene difisis ni metafisis , por lo tanto la zona mas superficial tiene fibras horizontales luego oblicuas y despus verticales para soportar las cargas, despus tiene una zona proliferativa, despus est la zona de los condrocitos hipertrficos y despus esta la zona de mineralizacin. En resumen el crecimiento CraneoFacial se debe principalmente a tres aspectos: y y y -Expansin del cerebro: por la expansin del cerebro, lo que hace que crezca fundamentalmente la bveda. -Cartilaginoso: Fundamentalmente la base de crneo. -Membranoso: Fundamentalmente va a estar dado por las suturas que estn en la bveda y las fontanelas.

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CRECIMIENTO DE LA BASE CRANEAL: Osificacin cartilaginosa (de osificacin endocondrial) En este vamos a observar 6 cartlagos fundamentales a partir de los cuales se viene a desarrollar todo el esqueleto de soporte del neuro crneo:

Trabecular: que va a formar el etmotides. Hipofisiario: que va a formar el cuerpo del esfenoides Orbitario forma alas menor del esfenoides Temporal: alas mayores del esfenoides. tico.: petrosa del temporal. Occipital. Estas estructuras cartilaginosas se empiezan a osificar. Puede ser por aposicin e interticial; y adems de esto tenemos el crecimiento que permite la sincondrosis de la base de crneo (esfeno-etmoidal, esfeno-occipital). Sincondrosis significa articulacin inmvil con tejido cartilaginoso en su interior y la sinostosis una articulacin entre 2 huesos con un tejido membranoso intermedio. Estas sincondrosis esfeno-etmoidal, esfeno-occipital que van a permitir que esta base craneal avance con el lbulo frontal y avance hacia atrs con el lbulo occipital. CRECIMIENTO DE LA BVEDA CRANEAL: Determinado por factores medioambientales y que tiene sus centros de crecimientos membranosos: hueso frontal, parietal y occipital. Entonces estos centros de crecimientos van a empezar su osificacin en el tejido conjuntivo que es una membrana. Y entre estos huesos las suturas craneales:

S. coronal S. sagital S. occipital S. metpica (adelante) Fontanela bregmtica S. lamdodea (atrs) Fontanela trica o esfenoidal (lateral-adelante) Fontanela astrica o mastodea(lateral-atrs) Estas fontanelas cumplen tres funciones fundamentales: - Centros de crecimientos, la masa enceflica crece y estos huesos comienzan a separar y se comienza a aponer hueso. - Permite flexibilidad y de movimientos (importante para la deformacin de la cabeza en el momento del parto)

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Es una zona de difusin de las fuerzas, de hecho los pilares de la cara llegan al bregma y es la nica sutura que se mantiene activa toda la vida Porque cada vez que nosotros ocluimos ac va llegar la fuerza de la carga masticatoria. Dijimos que la forma de la bveda craneana esta determinada por diversos factores: -Primero por el rol del encfalo, el cerebro crece expansivamente y es por eso que la superficie es lisa. -El rol de los tejidos blandos, el msculo occipital y el esternocleidomastoideo al estar tensos hacen que estn en erguido y mantener la cabeza levantada., esta tensin se trasmita a toda la zona de del peri crneo que permite que tengamos la superficie lisa y adems que tengamos ese tubrculo en la nuca, Cuando apenas naces los bebs y empiezan a gatear adoptan una posicin cuadrpeda, lo que significa que todas sus vsceras estn sostenida por la parrilla costal. Al obtener la posicin bpeda los elementos tracos abdominales quedan sostenidos por la musculatura abdominal, msculos de la nuca que sostienen la cabeza. Al adoptar la posicin bpeda los msculos de la nuca estn traccionando a la regin occipital de la bveda, por lo tanto esos tejidos blandos estn transmitiendo esa tensin hacia el interior del cerebro y por ende a las meninges. Esto permite alinear los peascos del temporal, que inicialmente estn hacia atrs y que se van hacia delante., permite la formacin de la apfisis crista galli y la forma de la bveda craneana. ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO CRANEAL: Dijimos que el cerebro (crneo) creca por expansin del cerebro, crecimiento cartilaginoso y membranoso. La primera alteracin es la: Holoprosencefalia o sndrome de lnea media: Que es un defecto en la divisin del procencfalo y ms especficamente el telencfalo, por lo tanto la corteza es mucho ms pequea, ya que no se divide, y al no dividirse no se expande. Estos pacientes generalmente tienen agenecia del cuerpo calloso, incluso llegar a ciclopa (ceguera total), esto determina una microcefalia, esto es importante por el crecimiento del maxilar ya que esta determinado por el creciendo de la masa enceflica, stos son fetos no viables, mueren durante su vida intrauterina, Hipoteauditismo: menor distancia en la cavidad orbitaria. La segunda es la alteracion membranosa y tenemos: Craneosinostosis- Craneoestenosis . Craneosinostosis es el cierre prematuro de una sutura craneana. Si yo cierro esto significa que el crneo no se expandir en esa direccin. Craneosinostosis: es la fusin prematura de las sutura. Craneoestenosis:y cuando este cierre impide que la masa enceflica crezca, sea que la bveda crezca junto con la masa enceflica.

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Existen 2 alteraciones de creneosinostosis y craneoestenosis. No sindromticas: es una alteraciones en el crecimiento membranosa, que va afectar exclusivamete a la bveda, aqu tenemos: la escafocefalia (escafo= barco) forma de barco cuando hay un cierre precoz de la sutura sagital, braquicefalia: cuando hay un cierre precoz de la sutura coronal, trgonocefalia: cuando hay cierre de la sutura metpica, oxicefalia: tiene un pico bregmtico (punta hacia arriba) con un cierre prematuro de todas las suturas, Plagiocefalia: cuando en un solo lado (importante asimetra) y Turricefalia: cuando es hacia arriba. Acrocefalia cuando solo es en la zona frontal Aqu no hay alteracin del peasco, de la base craneal solo de la bveda. El cierre prematuro de una sutura impide el crecimiento seo perpendicular a dicha sutura, por lo tanto como la masa enceflica empieza a crecer la sutura que est cerrada no puede crecer en esa direccin entonces toma el camino de crecer por otro lado, y por lo tanto crece paralelo al cierre precoz de dicha sutura. Cuando hay alteracin cartilaginosa vamos hablar de creneosinostosis y craneoestenosis pero sindromatica, ya que esta relacionada con un sndrome y Sindromticas: ac estn:  Sndromes de Cruzon (hiperteleorbitismo): rbitas quedan separadas porque hay un cierre prematuro de la sutura entre el hueso frontal y esfenoidal la rbita no puede desplazarse hacia delante.  Apert, Carpenter, Saethre-Chotzen, Pfeifer: Son alteraciones acompaadas de sindactilia, falta de extremidades. Aqu adems de la craneosinostostosis hay alteracin en la base del crneo. Moss enunci que Uniones alteradas transmiten fuerzas de tensin aberrantes al resto del crneo. La tienda del cerebro (meninges), se insertan en 5 puntos del crneo: peascos del temporal, alas menores del esfenoides y la apfisis crista gallis. Todo esto se mantiene en tensin. La apfisis Crista galli existe porque existe tensin en las meninges; ah est el seno longitudinal y al estar ah est tensando. (Recordemos que todas las eminencias obedecen a insercin muscular o ligamentaria). Si no tubiramos meninges nuestra cabeza sera completamente redonda. Generalmente en las sindromticas el cerebro va a crecer a expensas de la fosa craneal media, por lo tanto va a echar el cerebro hacia delante y las rbitas van a estar mas adelante (exoftalmo),lo que provoca falta de desarrollo del tercio superior. Ahora vamos a ver la forma de la bveda craneal, que va depender de tres aspectos: Encfalo Postura Tejidos blandos

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La masa enceflica crece y esto determina la forma que tiene nuestro crneo. CRECIMIENTO DE LA CARA Entender que el crecimiento de la cara como creciminto membranoso, es decir, los factores medioambientales dan influencia en su forma y crecimiento. Cuando hablamos de crecimiento deriva, de la actividad periostico y endostica, cada vez que tenemos insercin muscular fuerte no hay periostio en esa zona, por lo tanto lo que determina que crezca son las descargas elctricas, que adems van a orientar las trabeculas seas, las inserciones musculares fuertes en nuestro territorio son ngulo mandibular ah no ay periostio, este fenmeno se conoce como piezoelctrico Conceptos: Pieza esqueltica: Hueso que se separa de otro a travs de una sutura. Ej: hueso maxilar, mandibular, frontal, temporal. Unidad esqueltica: parte de una pieza esqueltica, que tiene otra morfologa. Ej: el cndilo. Estructura esqueltica: varias unidades esquelticas que en conjunto se adaptan a una funcin. Ej: seno maxilar, que est formado por el maxilar, h palatino, cornete inferior. La fosa nasal tambin. CRECIMIENTO Y DESARROLLO MAXILAR: Bsicamente se debe a tres aspectos su mecanismo: 1) -crecimiento sutural : dado por las suturas de la cara 2) -Unidades y estructuras esquelticas 3) -Crecimiento de Deriva: dado por aposicin a un lado, reabsorcin por otro y que determina movimientos directo. 1) CRECIMIENTO SUTURAL crecimiento sagital: sutura frontonasomaxilar crece hacia delante sagitalmente, crece verticalmente gracias a la sutura frontomalar, y frontomaxilar y transversalmente als sutura palatina por lo que el maxilar crecen los 3 sentido del espacio Se comprende el crecimiento sagital primero por un fenmeno de migracin mesial, donde la masa enceflica tena un desarrollo muy precoz y muy rpido. Esto est creciendo hacia delante, lo cual determina que el tercio superior y el tercio medio tambin lo haga (crecimiento de la masa enceflica lleva consigo y arrastra al maxilar superior. Crecimiento por rotacin anterior, dado fundamentalmente por los msculos linguales cuando uno empieza a tragar, esto determina que el maxilar se valla hacia delante. Y una accin mas tarda dada por la accin del mesoetmoides (cpsula nasal) que la estructura media formada por la lmina vertical del etmiodes, vmer y por el tejido cartlago septal, que acta como quilla y que a medida que crece lo hace hacia abajo y adelante. Esta formacin del mesoetmoides

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tambin es lo que permite el desarrollo del seno frontal, porque en un recin nacido no existe ,ya que mas tarde por el adelantamiento del maxilar se logra que se desdoble la cortical y se forma el frontal (crece la masa enceflica y la cortical interna y externa unidas) Si ustedes piensan en el cartilago nasal, es una de las caractersticas que genticamente mas heredadas y que estn en permanente crecimento.

crecimiento vertical (sutura fronto malar, frontomaxilar). Dado por el desarrollo del globo ocular. Nosotros dijimos que a los 4 aos tena un crecimiento casi completo, por lo tanto este desarrollo tan precoz del globo ocular va a hacer que descienda en forma muy rpida la zona anterior del maxilar; la zona posterior crece por accin de los msculos del velo palatino. En un adulto normal el plano palatino est alineado con la apfisis odontoides y atlas. En un chico el plano palatino est mucho mas arriba. En un recin nacido les va a dar la sensacin de que todos son retrognticos, pero sus rebordes estn en correcta posicin. Esto ocurre porque se desarrolla primero el globo ocular el maxilar superior, lo que permite una rotacin anterior. crecimiento transversal (sutura palatina) Hablamos del cartlago que formaba el etmoides a partir del cartlago trabecular (que est determinado genticamente). Este arco del etmoides va determinar que las 2 apfisis ascendente (que va a formar las paredes laterales de las fosas nasales) tambin se separen. Por lo tanto el crecimiento transversal est determinado por el puente nasal, por la funcin lingual (cuando la lengua se apoya arriba y permite que se separen estas apfisis), y por la oclusin (al ocluir aumentan el dimetro)

2) UNIDADES ESQUELTICAS.  En tender que la premaxila es parte del hueso maxilar. Recordemos que la premaxila deriva del proceso fronto nasal medial y el resto del maxilar de los procesos maxilares. Esta premaxila se une al resto del maxilar mediante un sutura membranosa, que un adulto es imperceptible. Que es la razn de por que este ligamento de Latham o septo premaxilar (que viene de la cpsula nasal tabique hacia la espina nasal anterior y que muchas veces se inserta en la zona media anterior del maxilar. Esta estructura es la responsable de la fosa filtral (filtrum) que bajan de la colmuela hasta el arco cupido, y es tambin el responsable de su manifestacin intraoral de la formacin de del frenillo labial. Este ligamento va a traccionar la zona anterior de la premaxila, por lo tanto tiene un rol en el crecimiento sagital, y lo hace a manera de puente elevadizo. El desarrollo de las piezas dentarias que juegan un rol importantsimo en el desarrollo maxilar.  estructuras esquelticas: Pilares de refuerzo. van a determinar que crezca el esqueleto seo. El seno maxilar que es la nica cavidad paranasal presente el nacer (se produce por una invaginacin de la zona del cornete y meato medio y que por medio de presiones permite que se forme el seno maxilar.

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ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO MAXILAR Hay una gran controversia con respecto a la nomenclatura gnatia= maxilar y y y y y Retromaxilismo (retrognatia maxilar) Antemaxilismo (prognatia maxilar) Micromaxilismo (micrognatia maxilar) Macromaxilismo (macroganatia maxilar) Asimetras (rotacin, lateralizacin) Antiguamente se hablaba de maxilar superior o maxilar inferior, pero hoy se habla de maxilar y mandbula. CRECIMIENTO Y DESARROLLO MANDIBULAR La osificacin debemos entender que es mixta, membranosa (gua el cartlago de Meckel, que no se osifica) y cartilaginosa. La osificacin de la mandbula comienza en el agujero mentoniano guiado por el nervio. De ah se va hacia atrs y el cartlago de Meckel se encuentra lateralizado. La cartilaginosa est dado por los cartlagos secundarios: Snfisis Mentoniana, Coronoides, Cndilo. Ptrovic dividi la mandbula en 6 unidades esquelticas para poder explicar el crecimiento mandibular, porque cada unidad crece de una manera especfica.       Cuerpo mandibular ngulo manadibular Mentoniana Coronoides Condilar Alvelo-Dentaria

Nos vamos a referir brevemente a cada una de ellas.  Cuerpo Mandibular: A partir de la 6 semana comienza la osificacin del agujero mentoniano. El nervio en general, en todo el organismo es la que gua el crecimiento de todo (tejidos blandos y duros). Los nervios no es que se desarrollen porque los huesos tienen bifurcacin. A la 10 semana se extiende el tejido seo hacia atrs y lo que queda del cartlago de Meckel corresponde al ligamento Esfenomandibular ( espina del esfenoides a la espina de spix), como ese ligamento est tensando la mandbula y el esfeniodes es el por qu de la espina de spix y espina del esfenoides.  ngulo Mandibular: En un recin nacido casi no tiene ngulo mandibular. Y su crecimiento y forma est dado por la cincha Ptrigo-Maseterina.

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 Snfisis: Est dado por un crecimiento cartilaginoso que comienza al ao de vida. Este crecimiento est dado fundamentalmente por la musculatura lingual, milohiodea, mentoniana.  Coronoides: Cartlago aparece al 4 mes de vida intrauterina, se osifica antes del nacimiento, importante es la accin del msculo temporal que determina su forma.  Cndilo: Mucho tiempo se crey que era el nico centro de crecimiento mandibular. Hoy se ha visto que s es un centro importante pero que no es el nico. Durante mucho tiempo tambin se pens que el cndilo solamente haba aposicin sea y que eso haca desplazar hacia abajo la mandbula; pero est demostrado que la mandbula se separa primero de la base de crneo y a partir de esa separacin se genera hueso hacia atrs. Recordar que la articulacin desde el punto de vista filogentico (desde la vida intrauterina hasta que somos adultos) , la articulacin llega mucho mas tarde que la mandbula. La ATM, inicialmente est formada por el cartlago de Meckel y la base del crneo. Despus la ATM est dada por la rama mandibular y la escama del temporal. Recin a las 12 semanas de vida intrauterina aparece el cartlago condilar. Ese cartlago tiene 4 zonas que son bien caractersticas: el fibrocartlago, zona proliferativa, zona hipertrfica y luego una zona que est mineralizada. A las 20 semanas casi est totalmente osificado y su forma est determinada por la accin del msculo Pterigodeo lateral.  Unidad Alvelo-Dentaria: Formacin de grmenes dentarios (2 mes). Erupcin de las piezas dentarias y la formacin del ligamento periodontal. Por lo tanto en resumen podramos decir que los agentes de desarrollo mandibular son: o o o o o El cartlago de Meckel, que gua el crecimiento de osificacin membranosa. Tejido Nervioso y Vascular, a partir del cual comienza la osificacin. Cartlagos secundarios, coronodeos y sinfisiario. Algunos incluyen el ngulo mandibular Accin muscular Piezas dentarias

ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA MANDBULA:      Retromandibulismo (retrognatia mandibular) Antemandibulismo (prognatia mandibular) Micromandibulismo (micrognatia mandibular) Macromandibulismo ( macrognatia mandibular) Asimetra mandibular, lateromandibulismo

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ALTERACIONES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL MENTN:       Retrogenia, mentn hacia atrs Antegenia, mentn hacia delante Microgenia, mentn pequeo Macrogenia, mentn grande Hipogenia, disminucin de la vertical Hipergenia, verticalmente aumentado

CRONOLOGA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO FACIAL: Lo que primero crece el maxilar y luego la mandbula desde el punto de vista cronolgico. Cuando hay alteraciones a este nivel y la mandbula est por delante del maxilar, primero crece el maxilar y choca con la mandbula, luego crece la mandbula y luego el maxilar donde vuelve a chocar con la mandbula. Por lo tanto alteraciones crneo facial a este nivel en nios son progresivas. En la zona anterior desde el punto de vista vertical crece primero el maxilar y esto hace llevar hacia atrs la mandbula. El crecimiento vertical en la zona posterior crece primero la mandbula. Cuando hay alteraciones desde el punto de vista vertical y la mandbula no puede crecer, el maxilar tampoco lo hace y se queda arriba. INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO.: Para medir el retromaxilismo etc.., utilizamos anlisis cefalomtricos, Otro instrumento que usan los cirujanos Maxilo-Facial, ortodoncistas y pediatras para medir tiempos operatorios (cundo operan) es la Rx de Mano. Muestra una Rx de un tipo de 12 aos en que se ve una separacin entre la epfisis y la difisis y en un individuo adulto est completamente unido. Hay bsicamente tres etapas: epfisis separada de la difisis, cuando la epfisis empieza a encapsular a la difisis y cuando estn completamente unidas. En esto lo ms indicado es la falange media del dedo anular. Cuando estn unidos quiere decir que el nio prcticamente ya termin el crecimiento.

Bibliografia: - Manual de Cefalometra, Latinoamericana, C.A. -

F. Juan guila., Actualidades

Mdico

odontolgicas

Un Mtodo Practico Para el Diagnstico, Plan de tratamiento, y manejo ortodncico quirrgico del paciente, Larry M. Wolford, D.D.S. Y Frank W. Hilliard, D.D.S.,M.S., centro para correciones de malformidades dentofaciales. Ortodoncia, Dx y Planificacin Clnica - Flavio Vellini Jhon Peter Smith Hospital, Fort Worth, Texas. www.odontochile.cl/archivos/quinto/.../21crecimydesacraneofacial.doc

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