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TO THE ENVIRONMENTAL PROTECTION AGENCY Declaration of Name, I, Name , declare as follows: 1.

I am a surfer, and frequently surf in the waters in Beach in front of Barrio Islote in Arecibo. [Please add if you conduct other marine relatedactivities in this area, e.g. scuba diving, windsurfing, jet skiing]. Soy un surfista y frguentementesurfeo al frente del barrio Islote de Arecibo. [Favor, si prctica otra u otras actividades marinas relacionadas en este rea, aada y explique i.e. buceo, windsurf, jet-sky, etc.] 2. I have attached a map hereto in which I have marked the approximate locations where I surf. He incluido un mapa aqu en el que marcado la localizacion aproximada donde surfeo. 3. Please discuss any effects or symptoms you experience after surfing in that beach: Favor de discutir (explique) efectos y sntomas que ha experimentado despus de surfear en esta playa: a. Health effects: Ear infections, skin rashes or infections, vomitting, gastrointestinal problems, or other. Efectos en su salud: Infecciones de odo, picor, urticaria (rashes), problemas gastrointestinales, infecciones de ojo, u otro. b. Have you witnessed direct evidence of fecal pollution in the water? Examples: floating turds, fecal odor coming from the sea, unusual foaming, floating toilet paper, etc. Ha visto evidencia directa de contaminacin fecal en el agua? Ejemplos: Mojones flotando, olor fecal proveniente del mar, papel de inodoro flotando, etc.? 4. These effects, which I attribute to the wastewater discharge of the Arecibo Regional Wastewater Treatment Plant, have interfered with my ability to use this beach and enjoy this marine resource.

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Estos efectos, que los atribuyo a las descargas de aguas tratadas de la Planta de Tratamiento de , han interferido con mi abilidad de utilizar esta playa y de disfrutar este recurso marino. 5. Pursuant to 28 U.S.C. 1746, I declare under penalty of perjury that the foregoing is true and correct to the best of my knowledge. En conformidad con la ley 28 U.S.C. 1746, yo declaro pajo penalidad de perjurio que lo antes expuesto es cierto ante mi mejor conocimiento. Signed this December ___, 2000. __________________________ Name: Adress: Phone:

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