Lección 43. Infecciones por virus de Epstein-Barr, Citomegalovirus y Myxovirus. Juan J Cardesa.

Curso 2006/2007

EVB

• MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. • ETIOLOGIA. • VIRUS DE EPSTEIN-BARR (VEB). Del grupo de los herpesvirus. • Agente del linfoma de Burkitt, Carcinoma nasofaríngeo, y linfomas policlonales de células B en inmunodeprimidos.

EVB
EPIDEMIOLOGIA. • Distribución mundial. • Primavera y otoño. • Edad: Escolares, adolescentes y adultos jóvenes, tanto más tarde cuanto más alto es el nivel socioeconómico. • Africa: niños menores de 3 años (clínica inespecífica o asintomática). • USA: niveles socioeconómicos bajos menores de 5 años. • Esporádica o brotes epidémicos poco extensos. • Reactivación en inmunodeprimidos.

EVB
TRANSMISIÓN: SALIVA-GUARDERÍA, Beso-Jóvenes, gotas de Pflügge, Fecal-oral, Transfusión, Excreción persistente por saliva y faringe durante más de seis meses después, Excreción ocasional intermitente en el 20-30% de sujetos normales. Excreción en 60-90% de inmunodeprimdos.

EVB

PATOGENIA (I). 1. Puerta de entrada orofaríngea: células epiteliales. 2. Torrente circulatorio. 3. Infección selectiva de B linfocitos (<0,1% de células mononucleares circulantes). 4. Activación policlonal de B linfocitos no infectados.

EVB
PATOGENIA (II). 5. RESPUESTA INMUNOLOGICA: Celular: (Linfocitos atípicos en sangre periférica) - Aumento de linfocitos T CD8+ citotóxicos, eliminan las células B infectadas, y provocan hiperplasia ganglionar. - Aumento de linfocitos T supresores: suprimen la activación de células B infectadas. - Células NK: eliminación inespecífica de células B infectadas. Humoral: Anticuerpos: - Limitación de diseminación de virus. - Citotoxicidad celular dependiente de AC (ABDCC). .

EVB
PATOGENIA (III). 6. a) Curación. Los EBV permanecen latentes en linfocitos y células epitelias: Episomas en el núcleo que se replican en la división celular. b) Fallo de la respuesta inmunológica: Infección crónica o fatal. Ejemplos: - Fallo de linfocitos T citotóxicos o supresores: Linfoproliferación. - Actividad excesiva de NK o Linfocitos T supresores:

↓ linfocitos B: hipo ó agammaglobulinemia.

Característics del EBV Doble cadena de DNA, que codifica: - EBEA: Epstein-Barr Early Antigen; o Antígeno Precoz que se expresa en forma Difusa (D) o Restringida (R). - EBVCA viral capsid antigen. - EBMA EBV-induced membrane antigen. - EBNA EBV-associated nuclear antigens, que son seis: 1, 2, 3a, 3b, 3c, leader protein (LP)

El (EBV) inhibe la producción de varias proteínas del huésped implicadas en la unión de los epítopos virales a las moléculas del MHC-I y presentarlas en la superficie de las células del huésped. Como consecuencia no se encuentran péptidos virales en la célula infectada y los linfocitos T Citotóxicos (CTL) no son capaces de identificar las células infectadas y de destruirlas.

EVB MANIFESTACIONES DE LA INFECCIÓN. 1. Período de incubación 14-60 días. 2. Pródromos: a veces, 1-2 semanas, insidioso y vago: febrícula, malestar, astenia, nauseas, vómitos, dolor abdominal y cefalea. 3. CLINICA: LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS. AGUDA. CRONICA: 4. COMPLICACIONES:

EVB
3. CLINICA: LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS: Inaparente e inespecífica. EDAD:menores de 2 años, silente, menores de 5 años: inespecífica AGUDA. - FIEBRE + LINFADENOPATIA + FARINGOAMIGDALITIS + HEPATOESPLENOMEGALIA + ASTENIA. - Con frecuencia fiebre elevada. - Odinofagia. Enantema petequial en paladar blandoduro. - Linfadenopatía: de predominio cervical y dolorosa. Retroauriculares, occipitales, mediastínicos, axilares, mesentéricos. - Edema palpebral. - Exantema entre 3-15%; hasta 80% con ampicilina. - Hepatomegalia y hepatitis (Elevación de transaminasas).

EVB

EVB

EVB

EVB

EVB

EVB
CLINICA. CRONICA: a) Síndrome de fatiga crónica: otros virus HHV6, CMV, HTLVII, otros retrovirus. b) Infección crónica: - Enfermedad que comienza como MNI y dura 6 meses o más, con - Afectación orgánica: Neumonía intersticial. Linfadenopatía. Hepatitis, esplenomegalia. Hipoplasia de Médula ósea (anemia, neutropenia, trombopenia). - Respuesta serológica anormal a la infección: - Títulos elevados persistentes IgG EBVCA (>1/2560). - Títulos elevados persistentes IgG EBEA (R). - Ausencia de AC frente a EBVNA.

EVB
CLINICA. 4. COMPLICACIONES: - SNC*: Meningoencefalitis, S. de Guillain Barré, parálisis facial, mielitis transversa. - Respiratorias: Obstrucción de VRS*, neumonitis. - Hematológicas: púrpura trombopénica postinfecciosa, anemia hemolítica, agranulocitosis. - Síndrome linfoproliferativo ligado al X (enfermedad de Duncan): agammaglobulinemia adquirida, anemia aplásica y linfoma. - Alteraciones similares en enfermos con inmunodeficiencia congénita o adquirida (Inmunosupresión, VIH, trasplantados, etc). - Infecciones severas persistentes. - * Significativamente más frecuentes que en el adulto.

EVB CLINICA. 4. COMPLICACIONES: - Rotura de bazo. - Orquitis. - Astenia postinfecciosa*. - Síndrome de Reye. - Actividad oncogénica: - Linfoma de Burkitt. - Enfermedad de Hodgkin. - Carcinoma nasofaríngeo. - Linfomas de células B policlonales. * Significativamente más frecuentes que en el adulto.

EVB. Leucoplasia pilosa oral

EVB
LABORATORIO. HEMATOLOGICO: linfocitosis absoluta, relativa y atípica, persistente (linfocitos T y NK). SEROLOGIA: Inespecífica: AC heterófilos: Paul-Bunnel-Davidson (aglutinación de hematíes de carnero). (Menos sensible en menores de 5 años). Específicos: 1. Antígeno de la cápsula (EBVCA): IgM precoz, transitorio, e IgG precoz y persistente. 2. Antígeno precoz (EBVEA): Difuso (D) y Restrictivo (R), aparecen precozmente y persistente varios meses. 3. Antígeno nuclear (EBVNA): AC tardíos persistentes. TRANSAMINASAS.

EVB

VCA: Viral Capside Antigen

EVB
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Clínica + Hematológico + Serología (+). Con serología negativa. Cinco afecciones principales: 1. Infección por VEB sin respuesta serológica de AC heterófilos. 2. CMV. 4. Infección aguda por VIH. 3. Toxoplasmosis. 5. Hepatitis A. Otras: 6. Paperas. 10. Leucosis y linfomas. 7. Adenovirus. 11. Linfocitosis infecciosa. 8. Rubeola. 12. Difteria. 9. Angina estreptocócica.

EVB TRATAMIENTO. Sintomáticos: antitérmicos, analgésicos. Reposo: bazo y astenia. Corticoides en casos graves. Gammaglobulina endovenosa en inmunodeprimidos con infección persistente. Aciclovir: activo in vitro. - No en agudos. - Experimental en crónicos con síndrome linfoproliferativo. PROFILAXIS vacunal en experimentación.

CMV

INTRODUCCION: La infección por CMV es la infección congénita más común, y es causa de patología significativa en los receptores de trasplantes, inmunodeprimidos y enfermos con infección por VIH.

CMV
ETIOLOGIA: Citomegalovirus: DNA virus de la familia de los herpesvirus (Varicela, EB, etc). - DNA lineal de doble cadena. - Cápside con 162 capsómeros, de forma icosaédrica. - Cubierta. - Se distinguen varios serotipos, que comparten más del 80% del DNA (mutaciones), infecciones dobles, simultaneas y sucesivas. - Muy termolábil. - Efecto citopático en cultivos de fibroblastos: inclusiones nucleares grandes, y citoplásmicas (ojo de buho). - Gran diseminación en la naturaleza. - Propiedad de permanecer latente en el huesped (leucocitos).

CMV PATOGENIA (I). - Infección primaria, sin experiencia inmunológica: - Fuentes de infección: - Prenatal: Vía transplacentaria, transfusión intrauterina. - Perinatal: secreciones cervicales, sangre deglutida, leche materna. - Postnatal: contacto íntimo. Saliva, heces, semen, orina, lágrimas, leche materna. - Yatrógena: trasplantes, transfusiones de sangre fresca (no con la citratada).

CMV
PATOGENIA (II). Reinfección por CMV: exposición a CMV antigénicamente diferen-te, con un cuadro clínico inaparente o mucho menos severo, salvo que la dosis infectante sea muy alta. Reactivación de CMV latente, tras inmunodepresión: Mecanismos: - Fisiológicos: Embarazo. La presencia de AC en la madre (seropositiva para CMV), se acompaña de infección intrauterina en el 3-4% de los casos. Al final del embarazo aumenta la excreción de CMV. - Patológicos: enfermedad debilitante, tumores, diabetes, VIH, etc. - Yatrogénicos: inmunosupresores, intervenciones quirúrgicas, etc.

CMV ANATOMIA PATOLOGICA. - Cuerpos de inclusión en muchos tipos de células. - Salivales. - Riñón: nefritis crónica intersticial. - Pulmón: neumonitis. - Hígado: áreas localizadas de necrosis. - Cerebro: necrosis y calcificaciones periventriculares.

(perforación)

CMV

CMV

CLINICA. Variable: - Inaparente con excreción de virus. - Afectación difusa de todos los órganos: - Congénita. - Adquirida: Primaria, Reactivación.

CMV
CLINICA. Congénita: Manifiesta < 5%. Inaparente en >95 %. MANIFIESTA: Primoinfección materna en el curso de la primera mitad del embarazo. 100%: HEPATOESPLENOMEGALIA. 75%: Microcefalia. 75-50%: Ictericia y petequias. 25-50%: Coriorretinitis, Calcificaciones cerebrales. Anemia, trombopenia. LCR: Pleocitosis y proteinorraquia. Retraso psicomotor, Convulsiones, Ceguera. Viruria con inclusiones citomegálicas. Bajo peso al nacimiento y parto prematuro. ASINTOMATICA: reactivación en madre seropositiva. Viruria. Déficits motores, sensoriales y neurológicos posteriores con mayor incidencia.

CMV

CMV
Postnatal. Formas clínicas: a) Inaparente en la mayoría de los casos. b) Síndrome mononucleósico: - Fiebre. - Catarro con neumonitis. - Cefalea, astenia, anorexia, artromialgias. - Hepatoesplenomegalia con pruebas hepáticas anormales. - Leucocitosis con linfocitosis, AC heterófilos (-). - Trombopenia. - Exantema rubeoliforme. c) Síndrome general infeccioso grave, febril, prolongado, similar al anterior, pero mucho más severo, con inmunodepresión.

CMV • • • • • • • DIAGNOSTICO: - Clínico. - Virológico: por cultivo y técnicas de PCR con análisis DNA. - Serológico: IgG, IgM (Reactivaciones). - Es difícil señalar con certeza que la patología que el niño presenta es debida a infección por CMV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - TORCH, eritroblastosis fetal, Sepsis neonatal, Sífilis congénita, hepatopatías, EIM con hepatopatía al nacimiento

CMV
• • • PRONOSTICO: - Con clínica neonatal: malo. - Sin clínica neonatal: defectos sensoriales, retraso psicomotor leve, trastornos del comportamiento. - Adquirida postnatal: depende del trastorno subyacente. Diabetes tipo I (?). TRATAMIENTO: - Ganciclovir y Foscarnet, en inmunodeprimidos con retinitis. - Aciclovir, GammaGlobulina hiperinmune, AC monoclonales. PROFILAXIS: Vacuna.

• • • • •

Parotiditis
FORMAS CLINICAS: 1. Parotídea clásica: fiebre y dolor. PI de 14 a 24 días. Parótida, uni o bilateral, afectación conducto de Stenon. Submaxilares. Sublinguales. 2. Afectación de glándulas extrasalivares: Orquitis: 8 días después, púberes, elevación de la temperatura, cefalea, dolo local y aumento de volumen. Rara vez esterilidad, disminución de la fertilidad 13%, atrofia testicular del 30 al 40 % de los testículos afectados. Pancreatitis: leve, subclínica, muy frecuente. Rara aguda. Ooforitis: 7% de niñas en edad puberal. Otras glándulas: Tiroiditis, Nefritis.

Parotiditis.

Parotiditis.

Parotiditis
FORMAS CLINICAS: 3. Afectación nerviosa: Meningoencefalitis: > 65% subclínica con pleocitosis en LCR. 2,5/1.000 con clínica: Pleocitosis moderada con linfocitosis. Predominio en varones 3-4/1 V/H. a) Por infección neuronal con manifestaciones clínicas que preceden o acompañan a la afectación parotídea. b) Por encefalitis postinfecciosa con desmielinización, que aparece unos diez días después de la afectación parotídea. 4. Miocarditis. 5. Oculares: Dacrioadenitis y neuritis óptica. 6. Artralgia y artritis. 7. Sordera generalmente unilateral: 1/15.000

Parotiditis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 1. Otras virasis con parotiditis: VIH, CMV, Coxackie, Influenza y Parainfluenza. 2. Parotiditis supuradas. 3. Parotiditis tóxicas. 4. Parotiditis micóticas. 5. Sarcoidosis. 6. Crónica recidivante. 7. S. de Mikulicz: Tbc, leucemia, linfomas. lagrimal + parótida, sequedad de boca y lágrimas escasas. 8. Litiasis. 9. Tumores. 10. Adenitis cervicales.

Parotiditis

TRATAMIENTO: • Analgésicos. • Alimentación. • De las complicaciones. PROFILAXIS: • Activa.