Facultad de Medicina Dr.

Aurelio Melean

PROGRAMA DE HABILIDADES SEMIOLOGA

PROTOCOLO N 13
Nombre o descripcin de la habilidad Exploracin Fsico del Sistema Locomotor Conocimientos previos que requiere el estudiante (prerrequisitos) Anatoma y Fisiologa del Sistema Locomotor Relacin entre el Sistema Locomotor y el Sistema Nervioso Escenario en el que se desarrollar la actividad de aprendizaje (condiciones mnimas para que se realicen adecuadamente, ya sea en institucin o en comunidad) Ambiente fsico confortable, cmodo y privado, camilla de exploracin Materiales necesarios para desarrollar el entrenamiento (equipo, guas de estudio, etc.) Mandil o Guardapolvo blanco Estetoscopio Gonimetro Rotulador Cinta mtrica flexible Pasos que el estudiante debe seguir para Condiciones mnimas de ejecucin Desarrollar la habilidad (Calidad en el desempeo) 1.- Lavado de clnico de manos. 1.- De acuerdo a normas de asepsia y antisepsia. 2.- Saludar, presentarse e identificar al paciente. 3.- Evaluar al paciente y su disponibilidad para el examen fsico del Sistema Locomotor. 4.- Explicar el procedimiento al paciente. 5.- Preparar al paciente. 6.- Realizar exmenes previos relacionados al Sistema Locomotor en caso de no haber sido realizados. Marcha Actitud y Decbito 7.- Realizar inspeccin general del Sistema Locomotor. a) Inspeccin Esttica: Evaluar postura, simetra y alineacin de extremidades. Evaluar tejidos circundantes. Inspeccionar msculos. 2.- No hay condicin alguna. 3.- Identificar casos en los cuales el examen fsico del Sistema Locomotor se har de manera parcial o no se har. 4.- Se realizar de manera previa al examen. 5.- Descubra el torso y extremidades del paciente tanto como sea posible. 6.- La evaluacin de la marcha, la actitud y el decbito, se debieron realizar en el apartado de Examen Fsico General; en caso de no ser as, realizarlos en base a protocolos ya descritos. 7.- Con paciente de pie en posicin anatmica: a) Inspeccionar aspectos anterior, posterior y laterales del paciente. Observe capacidad de ereccin; relacione hemicuerpo derecho con hemicuerpo izquierdo, evalu alineacin en cintura escapular y cintura plvica. Inspeccionar alrededores de msculos, cartlagos, huesos y articulaciones en busca de anormalidades. Identificar hipertrofias, atrofias, fasciculaciones y espasmos, evaluar tono muscular. b) Otorgar al paciente espacio suficiente para realizar los movimientos generales en toda su amplitud. Identificar amplitud de movimientos y existencia de dolor, movimientos espsticos, deformidades, contracturas u otra anormalidad. Indicar al paciente que se relaje e identifique tope de rango de movimientos, detectar cambios en la movilidad.

b) Inspeccin Dinmica: Examinar gama de movimientos en forma activa de todas las articulaciones principales y de sus grupos musculares respectivos. Realizar examen pasivo de movimientos y diferenciar de gama activa.

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8.- Identificar zonas hiperalgsicas previo al examen palpatorio. a) Con el paciente relajado: Identificar zonas dolorosas, hipertrmicas, resistentes a la presin. Identificar fasciculaciones, aumento o disminucin del tono muscular. b) El examinador con una mano realizar movimientos pasivos y con el otro palpar la zona comprometida identificando crepitaciones, engrosamiento sinovial u otras alteraciones. 9.- Se realiza en aquellas articulaciones que no hayan sido evaluadas en otras partes del examen fsico de posicin derecha del paciente. a) La posicin ideal para el examen es dependiente del rea a inspeccionar y palpar. A la inspeccin se comprueba alineacin en planos sagital y transversal, a la palpacin se explora, apfisis espinosas, puntos suboccipitales y trapecios; evaluar rango de movilidad flexoextensora, lateral y rotacional indicando al paciente que doble la cabeza hacia delante, hacia atrs, hacia los lados y gire la cabeza; examine la fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio oponiendo resistencia al movimiento activo del paciente. A la inspeccin en bipedestacin se evaluar la conformacin y alineacin, a la palpacin se examinar el raquis y la musculatura paravertebral; la evaluacin del rango de movilidad puede realizarse en bipedestacin o en posicin de sentado con las manos sobre la regin cervical evaluando movimientos rotatorios; en la columna lumbar se explorar la flexin, extensin y lateralizacin pidiendo al paciente que doble la cintura hacia delante, hacia atrs, hacia cada lado y que gire la parte alta del tronco desde la cadera mientras el examinador le sujeta la pelvis. b) Se puede realizar en posicin sentada. Inspeccionar contornos, alineacin y simetra, palpar las articulaciones esternoclaviculares y acromioclaviculares, clavculas, escpulas y apfisis coracoides, tuberosidad mayor del hmero, surco del bceps y msculos de la zona; para la evaluacin del rango de movilidad, indicar al paciente que encoja los hombros, levante ambos brazos lateralmente por encima de la cabeza, extender y separar ambos brazos por detrs de la espalda, girar el brazo cruzando la parte anterior del cuerpo, colocar ambos brazos detrs de las caderas y la cabeza con los codos hacia fuera. Inspeccionar los contornos y ngulo de desviacin entre el hmero y el radio; palpar la superficie extensora del codo cuando se encuentre flexionado y examinar surcos olecraneanos; evaluar rango de movimientos con el codo completamente extendido y flexionado, la pronacin y supunacin con el codo en ngulo

8.- Realizar palpacin general del Sistema Locomotor. a) Palpacin esttica: Palpar huesos, articulaciones y msculos. Evaluar el tono muscular.

b) Palpacin dinmica.

9.- Realizar examen fsico especfico articular:

a) Examinar la Columna Cervical: Examinar la columna cervical. Examinar la columna dorsal y lumbar.

b) Examinar las Extremidades Superiores: Examinar hombros. Examinar codos. Examinar muecas y manos.

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recto. Inspeccione la cara dorsal y palmar de la manos y dedos, palpe las articulaciones de la mano y de la mueca con ambas manos si es necesario, identificar anormalidades; evaluar el rango de movimientos pidiendo al paciente que doble los dedos hacia delante y hacia atrs sobre la articulacin metacarpofalngica, tocar con el pulgar la punta de cada dedo de la misma mano, cerrar el puo, separar y poner juntos a todos los dedos, doblar las manos por la mueca de arriba hacia abajo, con la palma hacia abajo mover cada mano de derecha a izquierda. c) Se debe realizar el examen en la posicin dependiente a la regin a evaluar. Inspeccionar caderas anterior y posteriormente mientras el paciente esta de pie observando la alineacin y simetra, palpar las caderas con el paciente en decbito supino y examinar el rango de movimientos en la misma posicin pidiendo al paciente que levante la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida, en decbito prono o de pie levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida sin arquear el dorso, en decbito supino levantar una rodilla hacia el trax dejando la otra pierna extendida, en decbito supino girar la pierna lateral y medialmente con la rodilla extendida, en decbito supino flexionar la rodilla y rotar la pierna hacia adentro hacia la otra pierna, en decbito supino colocar el borde lateral del pie sobre la rodilla de la otra pierna y mover la rodilla flexionada hacia la mesa; evaluar fuerza muscular oponiendo resistencia al descruzar las piernas con el paciente sentado. Inspeccione la rodilla y los huecos poplteos en flexin y extensin, identificar puntos de referencia y alineacin; palpar hueco poplteo, espacio tibiofemoral, bolsa supra rotuliana y almohadilla infra rotuliana; examine el rango de movimientos pidiendo al paciente que doble cada una de las rodillas y estire la pierna para forzar la extensin; la evaluacin de la fuerza se la realiza con el paciente manteniendo la flexin y extensin mientras el examinador ejerce presin opuesta. Inspeccione los tobillos y pies en posicin sentada y parada identificando los contornos, puntos de referencia, arco longitudinal del pie y dedos; palpar el tendn de Aquiles, la superficie anterior del tobillo y usando el pulgar y el ndice de ambas manos palpar las articulaciones metatarsofalngicas; examinar el rango de movimientos pidiendo al paciente que apunte con el pie hacia el techo y hacia el suelo, mover la planta del pie hacia adentro y hacia afuera, rotar el tobillo y doblar y estirar los dedos; para valorar la fuerza muscular se puede oponer resistencia a la dorsiflexin y flexin plantar, a la abduccin y aduccin del tobillo y a la flexin y extensin del dedo gordo.

c) Examinar las Extremidades Inferiores: Examinar caderas. Examinar piernas y rodillas. Examinar pies y tobillos.

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d) Identificar las maniobras especficas y las patologas relacionadas a stas. Con el paciente incorporado, se inclina hacia adelante en actitud de tocarse los pies y se observa desde atrs y desde adelante la alineacin dorsal y lumbar. Con las manos unidas en flexin ventral a nivel de la superficie dorsal y con elevacin de los codos durante 1 o 2 minutos, evaluar la presencia e irradiacin de dolor. Con la rodilla extendida presione hacia abajo sobre la bolsa supra rotuliana con el pulgar y los dedos de una mano y posteriormente presione la rtula bruscamente hacia abajo contra el fmur con uno de los dedos de la otra mano; identificar el retorno de la rtula, chasquidos y flotacin. Con la rodilla extendida exprima la cara medial de la rodilla 2 a 3 veces y golpee despus la cara lateral de la rtula; comprobar si existe retorno de lquido hacia el espacio hueco en la zona medial de la rtula. Con el paciente en decbito supino, flexionar la rodilla hasta un ngulo recto, sostener con ambas manos la parte superior de la pierna y con los dedos en la fosa popltea traccionar la cabeza de la tibia hacia el examinador para deslizarla entre los cndilos femorales; evaluar el grado de protrusin rotular. Una mano sostiene el muslo en la cara externa en el tercio inferior inmovilizndolo, la otra mano toma la pierna e intenta llevarla hacia fuera; evaluar la apertura de la interlnea articular. Con el paciente incorporado pedirle que mantenga el equilibrio sobre un pie y despus sobre otro; aprecie la asimetra o el cambio en las crestas iliacas. 10 .- La exploracin e interpretacin de la funcin muscular se debe hacer en relacin al examen neurolgico y deben ser complementarios a la evaluacin de cada grupo muscular que se realiz en el examen especfico articular. a) Se realiza como parte de la exploracin de la motilidad pasiva. Se observa la actitud de los miembros y si las masas musculares hacen o no relieve. Se toma las masas musculares a mano llena para distinguir consistencia. Con el paciente relajado se mueve las articulaciones tomando nota de la amplitud y la resistencia al movimiento. b) Identificar los lugares claves para la evaluacin del trofismo. Se observar el volumen de las masas musculares y su simetra contralateral. Se toma las masas musculares a mano llena para confirmar volumen. Se mide la circunferencia de las extremidades al mismo nivel y se las compara identificando diferencias.

d) Realizar Tcnicas Especiales: Realizar Prueba de Adams.

Realizar Maniobra de Phalen.

Realizar Prueba de la Tecla Rotuliana.

Realizar Prueba de la Oleada.

Realizar Prueba de Cajn.

Realizar Prueba de Bostezo.

Realizar Prueba de Trendelenburg.

10.- Realizar evaluacin de la Funcin Muscular.

a) Evaluacin del Tono: Inspeccin. Palpacin. Realizacin de movimientos pasivos.

b) Evaluacin del Trofismo: Inspeccin. Palpacin. Medicin.

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c) Se realizar teniendo en cuenta la escala de funcin muscular que engloba la evidencia de movimiento, resistencia a la gravedad y resistencia a la oposicin del examinador. A nivel del brazo se pondr resistencia a la extensin o flexin muscular, evaluando la contraccin. El examinador pondr sus dedos ndice y medio uno sobre el otro y pedir al paciente que los presione fuertemente con sus manos.

c) Evaluacin de la Fuerza: Fuerza a nivel de brazos. Fuerza a nivel de manos.

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LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR HABILIDADES EN LA REALIZACIN DEL EXAMEN FSICO DEL SISTEMA LOCOMOTOR
Nombre:
Habilidad Norma Tcnica 1.- Saluda, se presenta e identifica a la paciente. 2.- Explica a la paciente el procedimiento y las razones del mismo. Expone los hallazgos. 1.- Inspecciona los aspectos laterales, anterior y posterior de la postura del paciente: simetra, alineacin, lordosis, cifosis. 2.- Inspecciona aspectos dinmicos y estticos de la marcha. 3.- Evala la piel y tejidos de las extremidades en busca de cicatrices y/o deformaciones. 4.- Evala los msculos, su simetra y desarrollo. 1.- Palpa todos los huesos, articulaciones y msculos. 2.- Evala la gama de movimientos de todas las articulaciones y los msculos correspondientes. 3.- Evala la fuerza muscular. 4.- Evala la articulacin temporomaxilar. 5.- Evala la articulacin de la columna cervical. 6.- Evala la columna dorsal torcica y lumbar. 7.- Evala los hombros. 8.- Evala los codos. 9.- Evala las muecas y las manos. 10.- Evala las caderas. 11.- Evala las piernas y rodillas. 12.- Evala los tobillos y pies.

Fecha:
X No demuestra No lo hace Demuestra parcialmente 1 de los criterios Competente Lo hace en cada paso

Comunicacin

Inspeccin

Ninguno de los criterios

2-3 de los criterios

Todos los criterios

Palpacin

Menos de 4 de los criterios

4-8 de los criterios

Todos los criterios

Observaciones: