O uso de frmulas enterais especializadas para pacientes com Diabetes Mellitus

Artigo comentado: The use of specialised enteral formulae for patients with diabetes melittus. S Afr J Clin Nutr 2010;23(1):55-57. Blaauw R. O estudo em questo trata de uma reviso da literatura, com o intuito de elucidar os benefcios oferecidos pela composio de dietas especializadas para Diabetes Melittus (DM), quando comparadas s dietas enterais padro. A terapia nutricional enteral (TNE) em paciente diabticos, sendo em regime hospitalar ou domiciliar, merece ateno especial, visto a hiperglicemia ser um grande risco para complicaes agudas, como infeces, e crnicas, como alteraes macro e microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatias) e cardiovasculares (hipertenso e dislipidemias). Em tais pacientes, a TNE tem como objetivo o controle glicmico, a normalizao das taxas lipidmicas, alm de preveno, controle e tratamento de complicaes crnicas e agudas relacionadas ao diabetes. O autor afirma, corroborando com dados encontrados na literatura que, tanto em pacientes clnicos como em pacientes crticos, o manejo nutricional, visando o controle glicmico, essencial na preveno e controle de infeces. A composio da frmula enteral tem recebido especial ateno e vem sendo amplamente estudada nos ltimos anos. O maior enfoque tem sido direcionado ao teor de carboidratos e lipdeos. A evidncia atual de que implica nos benefcios no apenas o contedo total de nutrientes mas tambm o tipo de carboidrato e de gordura presentes nas frmulas. Com base nas recomendaes da ADA (American Diabetes Association), o autor mostra a evoluo, no decorrer dos ltimos anos, das recomendaes de carboidratos e lipdios para indivduos diabticos. Na dcada de 1990, a contribuio total de energia advinda de carboidratos variava entre 50% e 60% do valor calrico total (VCT) e a de lipdeos deveria ser < 30% do VCT. Em 2006, a nova recomendao define que o consumo total de carboidratos deve ser > 130 g/dia, com nfase a alimentos de baixo ndice glicmico, a gordura saturada deve contribuir com < 7% do VCT, a ingesto de colesterol deve ser < 200 ml/dia e os cidos graxos trans devem ser minimamente consumidos. Nessa atual recomendao, a ingesto de fibras indicada e deve ser de 14 g/1000 kcal/dia. Em 2004, nfase foi dada maior proporo de gordura monoinsaturada (MUFA), a qual teria efeitos benficos, como o auxlio na normalizao de lipdeos sricos, melhor sensibilidade insulina e maior controle glicmico. O aumento no teor de MUFA, segundo o autor, justificado principalmente pela comprovada associao entre dietas com alto teor de carboidratos e hipertrigliceridemia. As alteraes aplicadas s recomendaes foram essencialmente baseadas nos resultados positivos da diminuio do teor de carboidratos, concomitante ao aumento do teor de lipdeos, principalmente de MUFA, no controle glicmico e metabolismo lipdico. Destaque dado importncia da individualizao na abordagem diettica, levando em considerao as recomendaes atuais para diabticos, como reduzido teor de carboidratos, aumentado teor de lipdeos e incluso de fibras dieta.

Sabendo que a maioria das frmulas enterais especializadas para diabticos, atualmente disponiveis no mercado, apresenta em sua composio 30-45% de carboidratos, 40-49% de lipdeos, com maior fonte de MUFA, e mistura de fibras solveis e insolveis variando de 14 a 24 g/l, o autor levanta a seguinte questo: para que tal composio apresente benefcios a curto e longo prazo, o que realmente importaria: seria um componente crucial ou a combinao entre eles? Em anlise de diversos estudos, dietas com elevado teor de carboidratos e baixo teor de lipdeos resultaram em maior aumento dos nveis plasmticos de glicose ps-prandial, alm de hipertrigliceridemia, quando comparadas s frmulas com baixo teor de carboidratos e alto teor de gorduras, principalmente MUFA. A suplementao de fibras possui benefcios comprovados em TNE e possui o objetivo de regularizar o trnsito intestinal, auxiliando no controle da diarria e da constipao, diminuir o ndice glicmico, a resistncia insulnica e o perfil lipdico. As fibras possuem a capacidade de reduzir a taxa de digesto, prolongando o esvaziamento gstrico, melhorando, ento, os nveis de glicemia ps-prandial. Recomenda-se a ingesto de 20 a 50g de fibra/dia ou 14 a 25g/1000 KCal/dia e cerca de 50% destas deve ser na sua forma solvel. Em pacientes em TNE com suplementao de fibras, essencial a administrao adequada de lquidos para evitar a constipao. Em concluso, a combinao ideal de macronutrientes para pacientes diabticos ainda vem sendo estudada. Portanto, essencial que a TNE seja adequada visando a individualizao. A dislipidemia do DM tipo 2, em especial a hipertrigliceridemia, deve ser monitorada individualmente, assim como a hiperglicemia. As fibras so eficazes no controle glicmico de todos os pacientes, porm seu uso deve ser cauteloso em pacientes crticos, tendo como base o contexto clnico e o tipo de fibra. Pacientes com alto risco de dismotilidade e isquemia intestinal no devem receber fibras, principalmente as insolveis. Para preveno e controle da diarria deve-se administrar fibras solveis, enquanto que, para prevenir e tratar a constipao, recomenda-se uma combinao de fibras solveis e insolveis. Em pacientes com gastroparesia, o alto teor de gorduras, apesar de benfico no controle glicmico, pode levar a um agravamento do quadro, explicado pelo retardo no esvaziamento gstrico. Por esse mesmo motivo, a administrao de uma combinao de fibras, principalmente insolveis, no recomendada em pacientes com gastroparesia.

Dra. Kaline Penteado Nassif Nutricionista CRN 27.397. Professora da Universidade So Francisco