Pendahuluan Patofisiologi, 799 Pleura dan rongga pleura dapat menjadi tempat sejumlah gangguan yang dapat menghambat

pengembangan paru atau alveolus atau keduanya. Reaksi ini dapat disebabkan oleh penekanan pada paru akibat penimbunan udara, cairan, darah, atau nanah dalam rongga pleura. Nyeri akibat peradangan atau fibrosis pleura juga dapat menyebabkan pembatasan pengembangan dada. Efusi pleura Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh selapis tipis cairan serosa. Lapisan tipis cairan ini memperlihatkan adanya keseimbangan cairan antara transudasi dari kapilerkapiler pleura dan reabsorbsi oleh vena visceral dan parietal, dan saluran getah bening. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleura dapat berupa transudat dan eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya pada gagal jantung kongestif. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Transudasi juga dapat terjadi pada hipoproteinemia, seperti pada penyakit hati dan ginjal. Penimbunan transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorbsi getah bening. Eksudat dibedakan dengan transudat dari kadar protein yang dikandungnya dan berat jenis. Transudat mempunyai berat jenis kurang dari 1,015 dan kadar proteinnya kurang dari 3%; eksudat mempunyai berat jenis dan kadar protein lebih tinggi, karena banyak mengandung sel.

Harrison, 691 Special tes untuk efusi pleura Transudat Eksudat < 10.000/ml >10.000/ml suspek neoplasma, infark, trauma >10.000 sampai <100.000/ml tidak tentu < 100/ml Biasanya > 1000/ml Biasanya >50% limfosit >50% limfosit (tuberculosis, atau sel mononuklear neoplasma) >50% PMN (inflamasi akut) >7,3 >7,3 (inflamasi) Rendah (infeksi) Sama seperti darah ( ) Sangat rendah (RA, kadang karena neoplasma) >500 unit/ml (pancreatitis,neoplasma,infeksi) C3 rendah, complement C4 (SLE, RA) Rheumatoid factor Antinuclear factor

RBC

WBC

pH Glukosa

Amylase Protein spesifik

Harrison, 496 Keterlibatan pleura dalam penyakit TB primer adalah hal yang umum terjadi, sebagai hasil penetrasi basil ke dalam cavum pleura. Cairan berwarna kekuning-kuningan dan eksudatif, dengan level protein >50% dari total serum, normal dengan kadar glukosa rendah, pH <7,2 dan pleositosis (500-2500 sel/µl). sel mononuclear paling banyak, meskipun neutrofil dapat muncul pada awal penyakit, dan sel mesotel jarang ditemukan ataupun kadang tidak ada. Biopsy pleura seringkali diperlukan untuk diagnosis dengan 70% kultur positif.

Etiologi Epidemiologi Patogenesis Faal 513 Bila paru-paru mengembang dan berkontraksi selama bernapas normal, maka paru-paru bergerak ke depan dan ke belakang dalam rongga pleura. Untuk memudahkan pergerakan ini, terdapat lapisan tipis cairan

mukoid yang terletak di antara pleura parietalis dan viseralis.membran pleura merupakan membrane serosa mesenkimal yang berpori-pori, tempat sejumlah kecil cairan interstitial bertransudasi secara terus menerus ke dalam ruang pleura. Cairan ini membewa protein jaringan, yang memberi sifat mukoid pada cairan pleura, sehingga memungkinkan pergerakan paru berlangsung dengan sangat mudah. Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya bebrapa milliliter. Bila jumlah ini menjadi lebih dari cukup untuk menciptakan suatu aliran dala rongga pleura, kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik yang terbuka secara langsung dari rongga pleura ke dalam (1) mediastinum, (2) permukaan atas diafragma, dan (3) permukaan lateral pleura parietalis. Oleh karena itu, ruang pleura disebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang nyata. Efusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam ruang pleura. Keadaan ini analog dengan cairan edema dalam jaringan, dan daoat disebut sebagai ‘edema rongga pleura’. Penyebab efusi adalah sama dengan yang menyebabkan edema pada jaringan lain, yaitu (1) hambatan darinase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung, yang menyebabkan tekanan perifer dan tekanan kapiler paru menjadi snagat tinggi, sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura, (3) tekanan osmotic koloid plasma yang sangat menurun, sehingga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan, dan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan lainnya pada permukaan rongga pleura, yang merusak membran kapiler dan memungkinkan kebocoran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat. Diagnose Diagnose banding Komplikasi Pengobatan Prognosis

Laporan kasus

IPD JILID II 1056 Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. Kedua lapisan ini bersatu di daerah hilus arteri dan mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus, arteri dan vena bronkialis, serabut saraf dan pembuluh limfe. Secara histologist kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial, jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening. Pleura seringkali mengalami pathogenesis seperti terjadinya efusi cairan, misalnya hidrotoraks dan pleuritis eksudativa karena infeksi, hemotoraks bila rongga pleura berisi darah, kilotoraks (cairan limfe), piotoraks atau empiema thoracis bila berisi nanah, pneumothoraks bila berisi udara. Patofisiologi Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/ piotoraks.bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks. Efusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialysis peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstiktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumotoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam

rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah karena mikobakterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Diagnosa Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan fisis yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsy dan analisa cairan pleura. Foto toraks (X Ray) Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru sendiri. Kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus. Cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi. Torakosentesis Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanannya sebaiknya dilakukan pada pasien dalam posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500cc pada setiap aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal. Warna cairan Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (seroussantokrom). Bila agak kemerah-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan

agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah coklat ini menunjukkan adanya abses karena amuba. Biokimia Tabel 1. Perbedaan biokimia efusi pleura Kadar protein dalam efusi (g/dl) Kadar protein dalam efusi Kadar protein dalam serum Kadar LDH dalam efusi (IU) Kadar LDH dalam efusi Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan efusi Rivalta Transudat Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya. Eksudat Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane adalah karena adanya peradangan pada pleura: infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis tuberculosa) akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Sitologi Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.  Sel neutrofil : menunjukkan adanya infeksi akut Transudat <3 < 0,5 < 200 < 0,6 < 1,016 Negatif Eksudat >3 > 0,5 > 200 > 0,6 > 1,016 Positif

 Sel limfosit  Sel mesotel

: menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis

tuberkulosa atau limfoma maligna. : bila jumlahnya meningkat, ini menunjukkan adanya infark

paru. Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit.  Sel mesotel maligna: pada mesotelioma.  Sel-sel besar dengan bnayak inti : pada arthritis rheumatoid.  Sel L.E  Sel maligna Bakteriologi Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen, (menunjukkan empiema). Efusi yang mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah: pneumokokkus, E. coli, klebsiella, pseudomonas, enterobacter. Pleuritis tuberkulosa, biakan cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 – 30%. Pleuritis tuberkulosa Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi yang sero-santokrom dan bersifat eksudat. Pemyakit ini kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberculosis paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya perkejuan kearah saluran getah bening yang emnuju rongga pleura, iga tau kolumna vertebralis. Dapat juga secara hematogen dan emnimbulkan efusi pleura bilateral. Cairan efusi yang biasanya serous, kadang juga bisa hemoragik. Jumlah lekosit antara 500-2000 per cc. Mula-mula yang dominan adalah sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit. Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tuberculosis, tapi adalah karena reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein. Pada dinding pleura dapat ditemukan adanya granuloma. Diagnosis utama berdasarkan adanya kuman tuberculosis dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsy jaringan pleura. Pengobatan dengan obat antituberkulosis (Rifampisin, INH, Pirazinamid/etambutol/streptomisin) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan : pada SLE : pada paru/metastase.

tuberculosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkannya eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang dapat diberikan kortikosteroid secara sistemik. (prednison 1 mg/kg BB selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara perlahan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful