ESTUDIO DE LA UTILIZACIÓN DE UNA ESCALA DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA SIMPLE EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL ICTUS AGUDO EN LA REGIÓN DEL BARCELONÉS

NORTE Y MARESME

Máster Oficial de Atención Integral al Paciente Crítico y Emergencias Junio 2012 Montserrat Gorchs Molist Enfermera asistencial SEM Barcelona Tutor: Dr. Xavier Jiménez Fábrega

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

1  

ÍNDICE:

. Introducción. . Hipótesis de trabajo. . Objetivos. . Metodología. . Plan de trabajo. . Resultados esperados . Discusión. . Conclusiones . Aplicabilidad y validez. . Bibliografía.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

2  

UTILIZACIÓN DE UNA ESCALA DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA SIMPLE EN LA ATENCIÓN PREHOSPITALARIA DEL ICTUS AGUDO.

Montserrat Gorchs Molist Enfermera asistencial del SEM Barcelona 1. INTRODUCCIÓN: El ictus isquémico agudo es una enfermedad con creciente incidencia y prevalencia debido al envejecimiento poblacional, es la segunda causa de mortalidad y la principal de discapacidad con el consiguiente impacto socioeconómico en nuestro país. (1) En la actualidad, el ictus ha pasado de ser una patología sin tratamiento activo posible a ser considerado una emergencia médica tiempo dependiente. Esto es debido tanto a las nuevas técnicas de diagnóstico como de las nuevas terapias que persiguen la recanalización de las arterias ocluidas reperfusión del tejido cerebral isquémico. La trombolisis mediante la administración intravenosa de activador de plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) es el tratamiento estándar, pero tiene una estrecha ventana terapéutica dentro de las 4,5 horas desde el inicio de los síntomas, por lo que sólo se pueden beneficiar un pequeño porcentaje de pacientes. Actualmente, con las técnicas de revascularización endovascular, fibrinólisis intraarterial y trombectomía mecánica (disrupción y /o extracción del trombo ) puede ampliarse la ventana terapéutica más allá de las 4,5 horas .(2) (3) (4) y la

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

3  

Toda esta gestión del tratamiento conlleva una estructura organizativa, el Código Ictus (CI). Este código se activa para aquellos pacientes con sospecha de ictus, con menos de 6 horas de evolución, facilitando el acceso en el menor tiempo posible al centro hospitalario con atención neurológica especializada y unidad de ictus, movilizando a nivel prehospitalario los recursos de traslado disponibles más adecuados. El reconocimiento precoz de los síntomas del ictus por parte de los equipos de emergencias es necesario e imprescindible. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, es un criterio que puede excluir a un paciente de recibir el tratamiento trombolítico o incluso excluirlo de la activación del código ictus. (5) (6) En el Barcelonés Norte y Maresme, con una población de 982.000 habitantes, el Código Ictus está plenamente establecido y tiene como hospital de referencia de patología cerebrovascular, el Hospital Universitario Germans Trías i Pujol de Badalona (HUGTIP ). En esta Región Sanitaria, debido a la propia organización del modelo territorial de atención urgente, los Técnicos en Transporte Sanitario (TTS) de las unidades de soporte vital básico (USVB) del Servicio de Emergencias Médicas (SEM), suelen ser los primeros profesionales sanitarios que atienden al paciente con sospecha de ictus. Uno de los objetivos prioritarios del Plan Director para la Atención de la Enfermedad Cerebrovascular en Catalunya es, que el paciente llegue cuanto antes al hospital de referencia, asegurando que en cada una de las regiones sanitarias, el tiempo de traslado desde cualquier punto geográfico hasta el hospital de referencia no sea superior a 60 minutos, con el fin de garantizar que los pacientes reciban el tratamiento trombolítico

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

4  

adecuado. El objetivo en el tratamiento del ictus agudo es recanalizar de forma urgente la arteria obstruida y conseguir la reperfusión precoz del tejido cerebral isquémico. (5) Se han desarrollado diversas herramientas en forma de escalas para facilitar el reconocimiento del ictus agudo tanto a nivel prehospitalario como a nivel hospitalario. La utilización de escalas neurológicas simples permiten una sospecha diagnóstica certera y nos dan información muy valiosa sobre la gravedad del ictus. (14) La National Institute for Health Stroke Scale (NIHSS) es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en la fase aguda del ictus isquémico, tanto al inicio como durante su evolución. Está constituida por 15 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones corticales, pares y craneales lenguaje. superiores, permite función detectar motora, fácilmente sensibilidad, mejoría o

coordinación

Nos

empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal). Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad neurológica en varios grupos: 0: sin déficit; 1: déficit mínimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: déficit importante; > 20: grave. Esta escala tiene cierto nivel de complejidad y es difícil su aplicación en el entorno prehospitalario, donde la rapidez en la orientación diagnóstica y el traslado a un centro sanitario apropiado son prioritarios a un diagnóstico de certeza, al igual que con otras patologías en que, como el accidente vascular cerebral, el pronóstico (morbimortalidad) es tiempo dependiente. Esto implica aceptar un cierto número de falsos positivos en los traslados realizados con la sospecha de ictus agudo. (14) (1)

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

5  

El National Institute for Healt and Clinical Excellence (NICE) indica que el uso de escalas validadas incrementa la precisión del diagnóstico, agiliza el tratamiento y la derivación a servicios especializados. (10) La American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA) indican que estas escalas son adecuadas para situaciones urgentes gracias a la rapidez con la que pueden ser completadas. ( 8) (9) (14) Las escalas más utilizadas a nivel prehospitalario para identificar y diagnosticar un ictus son: Fast Arm Speech Test (FAST) escala que valora la debilidad en brazos, cara y alteraciones del lenguaje. (13) (20) The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) escala que valora la presencia de asimetría facial, pérdida de fuerza en brazos y disartria y está basada en una simplificación de la escala NIHSS. (11) (17) (15) Escala Canadiense, que comprende aspectos cognitivos (consciencia, lenguaje y orientación) determinando las posibilidades de comunicación con el paciente y aspectos motores. (12) (14) En nuestro país existen cuestionarios telefónicos como los diseñados en Andalucía en el plan PLACA (plan de atención urgente al ataque cerebral en Andalucía,) que sirven como herramienta a los centros de coordinación para detectar posibles casos . ( 1) Tanto la Guía de Práctica Clínica del Ictus en Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud (SNS), como la Guía Clínica del Ictus en Cataluña a través del Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral del Departamento de Salud de la Generalidad de Cataluña, como la Sociedad Española de Médicos

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

6  

de Atención Primaria (SEMERGEN) en consenso con la Sociedad Española de Neurología (SEN), recomiendan el uso de escalas específicas, la Canadiense o la NIHSS para evaluar la gravedad del ictus a nivel prehospitalario. (5) (6) En la actualidad, aunque se han desarrollado diversas herramientas en forma de escalas para facilitar el reconocimiento del ictus, tanto a nivel prehospitalario como en los servicios de urgencias, no se han encontrado estudios de escalas validadas en nuestro país. (1) (5) (6) Por todo ello se ha diseñado la Escala RACE para que estos equipos asistenciales puedan disponer de una herramienta objetiva para poder identificar a pacientes con sospecha de AVC e iniciar así un traslado inmediato a un centro hospitalario de referencia para el paciente con un ictus agudo.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

7  

2. HIPÓTESIS DE TRABAJO

La escala RACE es una herramienta que permitirá identificar a los pacientes con sospecha de ictus agudo a nivel prehospitalario y permitirá valorar la gravedad clínica del ictus isquémico agudo correlacionándose con la escala NIHSS a nivel hospitalario.

3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo general: Analizar la sensibilidad y especificidad de la escala RACE para detectar el ictus agudo a nivel prehospitalario.

3.2. Objetivo específico: Analizar si la puntuación obtenida en la RACE a nivel prehospitalario es capaz de valorar la gravedad del ictus agudo, correlacionándola con la puntuación obtenida en la NIHSS a nivel hospitalario.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

8  

4. PACIENTES Y MÉTODOS: 4.1. Tipo de estudio: Estudio descriptivo, observacional y prospectivo sobre el análisis de la sensibilidad y especificidad de la escala RACE para detectar el ictus a nivel prehospitalario y sobre el análisis de la capacidad para valorar la gravedad clínica del ictus de la escala RACE a nivel prehospitalario y su correlación con la escala NIHSS a nivel hospitalario.

4.2. Tiempo de estudio: El estudio se llevó a cabo durante el periodo comprendido entre el 1 de Febrero del año 2011 y el 29 de Febrero de 2012, 4.3. Lugar de realización del estudio: El estudio se llevó a cabo en la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme, que tiene como centro de referencia de patología cerebrovascular el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (HUGTIP), centro público del Instituto Catalán de la salud que actúa como hospital general básico para una población de más de 200.000 habitantes de Badalona y San Adrián del Besós y como hospital de referencia y alta tecnología para los más de 782.286,00 habitantes del Barcelonés norte y Maresme. Es además Centro investigador y docente de primer nivel.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

9  

4.4 Población de estudio: La población de estudio la componen todos los pacientes con sospecha de ictus agudo de la región del Barcelonés Nord i Maresme.

4.4.1. Criterios de inclusión: Todos los pacientes en edad adulta, con edades comprendidas a partir de los 18 años hasta los 85 años que son atendidos por las unidades de soporte vital básico de la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme en los que se activa el Código Ictus , son trasladados al HUGTIP y que ingresan la unidad de ictus para recibir tratamiento trombolítico intravenoso y/o tratamiento de revascularización endovascular (fibrinólisis farmacológica o fibrinólisis mecánica o la combinación de ambas). Todos los pacientes en edad adulta, desde los 18 años hasta los 85 años en los que se active el código Ictus desde los hospitales comarcales de la Región Sanitaria del Barcelonés Norte y Maresme que tengan como centro de referencia el Hospital HUGTIP, así como las activaciones desde los centros de atención primaria con el mismo hospital de referencia siempre que el traslado se realice a través de las unidades de soporte vital básico del SEM. Ictus de cronología incierta o ictus del despertar. Todos los pacientes que cumplen con los criterios del Código Ictus vigentes. 4.4.2. Criterios de exclusión: -Pacientes >85 años, con ictus de >de 6 horas de evolución, con una escala de Rankin > 3.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

10  

-Pacientes que acuden por propios medios al HUGTIP , que son diagnosticados de ictus agudo y se activa el código ictus intrahospitalario. -Pacientes trasladados por unidades de soporte vital avanzado y de soporte vital intermedio (unidades medicalizadas y sanitarizadas) del SEM. 4.4.3 Tamaño de la muestra: n: 137 Con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 3% , una proporción esperada de pérdidas del 5%, necesitamos una muestra de 137 individuos. 4.5. METODOLOGÍA: Los datos se obtuvieron de los registros de datos de la unidad de ictus del HUGTIP. Como instrumento de medida se utilizó el registro del informe asistencial del SEM y el registro complementario de la escala RACE creado para este efecto. Esta hoja complementaria (anexo 1) fue cumplimentada por el TTS en cada activación del CI. 4.6 Variables del estudio: Variable dependiente: La escala RACE como variable cuantitativa. Variables independientes : Edad :variable cuantitativa numérica Sexo: variable cualitativa nominal Tipo de ictus (isquémico, hemorrágico, AIT, no ictus); V. cualitativa

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

11  

Escala NIHSS basal al ingreso en urgencias; V. Numérica discreta Diagnóstico final de ictus isquémico (Total, parcial, lacunar, posterior, HSA); Orígen activación CI: SEM, CAP/ Primaria , Comarcales Análisis bivariante. 4.7 INSTRUMENTO: Escala RACE: (anexo 1) La escala Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) se diseñó de forma retrospectiva a partir de los ítems de la escala NIHSS que se consideraron más relevantes y que se asociaron a la presencia de una oclusión arterial de gran vaso en 650 pacientes ingresados en la unidad de ictus de HUGTIP. Esta escala valora 6 ítems: Paresia facial: puntuando 0 ausente, 1 ligera y 2 moderada o severa. Paresia braquial: 0 ausente, 1 ligera y 2 moderada o severa. Paresia crural: 0 ausente, 1 ligera, 2 moderada o severa Desviación oculocefálica: 0 ausente y 1 presente Agnosia: 0 ausente, 1 asomatognosia o anosognosia, 2 asomatognosia y anosognosia. Los pacientes con asomatognosia no reconocen su hemicuerpo derecho. Preguntar al paciente si puede mover los dos brazos y aplaudir. Los pacientes con anosognosia no son conscientes del déficit, contestan que si e intentan aplaudir. Órdenes para valorar la agnosia: preguntar ¿De quién es este brazo?, ¿Puede aplaudir? -Afasia: obedece 2 órdenes, 1 obedece una orden, 2 no obedece ninguna orden.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

12  

Los pacientes afásicos, con comprensión alterada, no obedecerán las Órdenes. No valorable en pacientes con alteración importante del nivel de conciencia. Órdenes para valorar la afasia: Cierre los ojos, Haga un puño con la mano.

Equivalencia entre los ítems y las puntuaciones de la escala RACE y la escala NIHSS.

RACE PARESIA FACIAL 0 1 2 PARESIA BRAQUIAL/CRURAL 0 1 2 DESVIACIÓN OCULOCEFÁLICA 0 1 AFASIA 0 1 2 AGNOSIA 0 1 2

NIHSS PARESIA FACIAL 0 1 2-3 PARESIA BRAQUIAL/CRURAL 0-1 2 3-4 DESVIACIÓN OCULOCEFÁLICA 0 1-2 ÓRDENES 0 1 2 AGNOSIA 0 1 2

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

13  

ITEMS Y PUNTUACIONES DE LA ESCALA NIHSS Nivel de consciencia Vigil Somnolie ntOOo Estuporo so Comato sOo Preguntas* Responde ambas correctamente Responde una correctamente No responde ninguna correctamente Órdenes** Obedece ambas correctamente Obedece una correctamente No obedece ninguna correctamente Mirada Norm al Parálisis parcial de la mirada Parálisis total de la mirada Campos visuales Normal es Cuadrantano psia Hemianop sia Cegue ra 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2

0 1 2 3 0 1 2

Parálisis facial

Ausen te Liger a Parci al Comple Parálisis braquial***ta

No 0 claudica Claudic 1 a Realiza algún esfuerzo contra gravedad 2 No realiza ningún esfuerzo contra3 gravedad ningún movimiento No realiza 4 Parálisis crural*** No 0 claudica Claudic 1 a Realiza algún esfuerzo contra gravedad 2 No realiza ningún esfuerzo contra3 gravedad
MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS   14  

No realiza ningún movimiento

4

Dismetría Ausente 0 Presente en una extremidad 1 Presente en dos extremidades o2 más Normal Hipoestesia ligera o moderada Hipoestesia severa o anestesia Lenguaje Normal Afasia ligera o moderada Afasia severa Afasia global Disartria Ausente Ligera o moderada Severa o anartria Agnosias Ausentes Afecta a una modalidad Afecta a dos modalidades o más Total 0 1 2 0-42 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2

Sensibilidad

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

15  

4.8 ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo. Se utilizaron tests no paramétricos para las pruebas de significación estadística. La valoración de la escala RACE se realizó mediante tablas de sensibilidad y especificidad(VP+VP+FN) y valorando la eficiència o valor global del test. Los datos fueron transferidos a una matriz de Excel y tratados estadísticamente con el paquete estadístico SPSS 15.0. En el análisis se consideraron significativos todos los valores de p <0,05. Para saber si existe correlación o no entre variables aplicamos el coeficiente de correlación de Spearman (Rho de Spearman). Su interpretación va de -1 y +1, similar al coeficiente de correlación de Pearson. Indica asociaciones negativas o positivas, siendo el significado de 0, la no correlación: en caso de variables con distribución no normal.

4.9. Limitaciones del estudio : Estudio no multicéntrico. Puede haber variaciones clínicas durante el traslado que expliquen en algunos casos, la falta de correlación entre la escala RACE prehospitalaria y la escala NIHSS a nivel hospitalario.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

16  

4.10 ASPECTOS ÉTICOS:

Cumpliendo con la LEY ORGÁNICA 15/ 1999 , de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal , este estudio preservará la confidencialidad de los datos y mantendrá el anonimato de todos los pacientes implicados. Se codificará cada uno de los casos con un número hasta completar el tamaño de la muestra (de 1 a 100) por lo que la identidad de los pacientes sólo constará en el informe asistencial y la hoja de registro complementaria de la escala RACE. No se realiza ninguna intervención al paciente al margen de la asistencial, aún así se solicitará verbalmente al paciente o familiares o acompañantes, si permite su inclusión en el estudio. El técnico responsable del paciente le explicará en qué consiste el estudio, el objeto de su participación y se le facilitará la documentación referente al consentimiento informado . (Anexo 3 y 4) Previamente al inicio del estudio, se solicitará la aprobación por parte del Comité de Ética de Investigación Clínica del HUGTIP, como también se solicitará autorización al Jefe de Servicio de Neurología del mismo

hospital para la realización del proyecto.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

17  

5. RESULTADOS 1. CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA GLOBAL A partir del registro hospitalario se identificaron 450 pacientes con sospecha de AVC agudo que fueron trasladados en ambulancia por los equipos SEM al Servicio de Urgencias (SU) del HUGTIP a lo largo de periodo de estudio. De estos pacientes, n: 206 (45,8%) pasaron a constituir el grupo de estudio. Los 144 pacientes restantes (54,2%) se descartaron por no cumplir los criterios de inclusión o por que cumplían los de exclusión. Las características basales de los pacientes incluidos en el grupo de estudio se recogen en el gráfico 1 y tabla 1. GRÁFICO 1

De estos 206 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión , 110 fueron hombres (53,4%) y 96 fueron mujeres ( 46%) , con una edad media de 69,15 (± 13,27) años.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

18  

GRAVEDAD INICIAL NIHSS BASAL A su llegada al SU del HUGTIP todos los pacientes fueron evaluados por un equipo asistencial de AVC en el que participaba un neurólogo de plantilla que aplicó la escala de valoración National Institute of Health Stroke Scale

(NIHSS). La gravedad clínica del episodio de ictus, valorada con la escala NIHSS, mostró una media de 10 ± 8,14, con una mediana de 7 [2-17], lo que corresponde a una gravedad moderada. (Ver tabla 1).

TABLA 1 NIHSS a la llegada de Urgencias HUGTIP Media Mediana Desv. Tip Percentil 25 Percentil 75 10,02 7,00 8,140 2,00 17,00

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

19  

DISTRIBUCIÓN DE LA PUNTUACIÓN DE LA ESCALA RACE Con la aplicación de la escala RACE en los pacientes en la fase aguda del episodio muestra, podemos observar que el número de activaciones a nivel prehospitalario, por parte de las unidades asistenciales del SEM,

mayoritariamente fueron pacientes con una puntuación entre 1 y 4, con una media de 3,92, con una desviación típica ± 2,56 , disminuyendo a partir de cinco hasta nueve que es el máximo de gravedad de la escala RACE. ( Ver gráfico 2) GRÁFICO 2

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

20  

DIAGNÓSTICO SEGÚN TIPO DE ICTUS ISQUÉMICO ,HEMORRÁGICO. Tras analizar el diagnóstico de las activaciones del Código Ictus durante el periodo de estudio, obtuvimos que de los 206 pacientes que fueron

identificados por los TTS a nivel prehospitalario como Ictus Agudo, 134 pacientes tuvieron un diagnóstico final de Ictus Isquémico (65,04%), 30 pacientes tuvieron un diagnóstico final de Ictus hemorrágico (14,62%), 16 pacientes tuvieron un diagnóstico final de Accidente Isquémico Transitorio (AIT) (7,76%), y 26 pacientes tuvieron un diagnóstico final de no ictus (12,62%). (Ver Gráfico 3) GRÁFICO 3

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

21  

DIAGNÓSTICO SEGÚN CLASIFICACIÓN TIPO ICTUS Se clasificaron los pacientes en función del diagnóstico final, los 134 pacientes con un ictus isquémico, presentaron la siguiente distribución: Ictus isquémico de territorio anterior total (taci) 55 pacientes (41,03%), presentaron un ictus isquémico de territorio anterior parcial (paci) 40 pacientes (29,85%), presentaron un ictus isquémico lacunar (laci) 30 pacientes

(22,38%), presentaron un ictus isquémico de territorio posterior (poci) 9 pacientes (6,71%). (Ver gráfico 4) GRÁFICO 4

Ictus Isquémico de territorio anterior Total (taci) implica un ictus cortical grande de arteria cerebral media (ACM) o arteria cerebral anterior (ACA)+ACM. Se cumplen los 3 criterios: disfunción cerebral superior o cortical, hemianopsia, y déficit motor y/o sensitivo. Ictus Isquémico de territorio anterior Parcial (paci) se cumplen 2 de estos criterios.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

22  

ORÍGEN DE LA ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS La mayoría de las activaciones de Código ICTUS (CI) se realizaron por equipos del SEM, 165 pacientes (80,1), desde Centros de Atención Primaria 22 pacientes (10,7%) y desde los Hospitales Comarcales 19 pacientes (9,2%). (Ver gráfico 5) GRÁFICO 5

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

23  

2. SENSIBILIDAD DE LA ESCALA RACE PARA DIAGNOSTICAR UN ICTUS AGUDO Para analizar la sensibilidad y especificidad de la escala RACE descartamos los 16 pacientes que presentaron un diagnóstico final de AIT incluidos en el estudio, quedando dos grupos, uno con un diagnóstico final de ictus ( que agrupa ictus isquémico e ictus hemorrágico) y un grupo con 26 pacientes con diagnóstico final de no ictus, con un total de 190 pacientes. De estos 190 pacientes, 164 tienen un diagnóstico final de ictus (86,31%) y 26 pacientes (13,68%) tienen un diagnóstico final de no ictus. Se realizó una curva ROC para buscar el mejor punto de corte de la escala RACE que diagnostica un ictus (punto de corte 1) con los datos de sensibilidad y especificidad para RACE _> 1 (Gráfico 7) Considerando el punto de corte de >1, la escala RACE mostró una sensibilidad, entendida como la capacidad de diagnosticar un ictus (139/164) del 84,4% mientras que la Especificidad, entendida como la capacidad para descartar un ictus (12/26) fue del 48,2%. El valor predictivo positivo (VPP) entendido como la probabilidad de que un individuo con resultado positivo tenga la enfermedad es del 90,8% en cambio, en el caso del valor predictivo negativo (VPN) entendido como la probabilidad de que un individuo con resultado negativo no tenga la enfermedad (12/37) fue del 32,4%. Se obtuvo una Eficiencia , entendida como la probabilidad de que un individuo sea clasificado correctamente por la prueba (139+12/190) del 79,5%. (Ver tabla 2)

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

24  

TABLA 2 ictus_si no ictus race_punto1 RACE 0-1 Recuento 12 si ictus 25 Total no ictus 37

RACE 2-9

Recuento

14

139

153

Total

Recuento

26

164

190

SENSIBILIDAD (verdaderos positivos) :139/164 (84.8%) ESPECIFICIDAD (verdaderos negativos): 12/26 (46.2%) VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP) 139/153: 90,8% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN) 12/37: 32,4% EFICIENCIA: 139+12/190: 79,5%

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

25  

La puntuación en la escala RACE fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con diagnostico final de ictus (mediana 4 [2-6] vs. los pacientes con diagnostico de no ictus o “ictus mímic” 2 [1-3] (p<0.001) (Gráfico 6)

GRÁFICO 6

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

26  

DIFERENCIAS EN LA ESCALA RACE EN FUNCIÓN DEL DIAGNÓSTICO Mediana, percentil 25 y percentil 75 presencia o no de ictus agudo (Tabla 3) de la escala RACE en función de la

TABLA 3 media RACE no ictus 2,15 Mediana (P25-P75) 2 ( 1- 3,25)

RACE si ictus

4,36

4 (2- 6)

Se Comparó la mediana (percentil 25,percentil 75) para el grupo de ictus y no ictus mediante el Test de U Mann-Whitney siendo estadísticamente significativa con una p < 0,000.

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintót. (bilateral)

RACE scale 1056,500 1407,500 -4,154 ,000

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

27  

GRÁFICO 7

Para el análisis de la sensibilidad y especificidad se calcula el área bajo la curva (ABC) de 0,75 en un análisis Receiver Operating Characterístic (ROC).

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

28  

TABLA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. (Tabla 4)

TABLA 4 Positivo si es mayor o igual que(a) -1,00 ,50 1,50 2,50 3,50 4,50 5,50 6,50 7,50 8,50 10,00

Sensibilid ad 1,000 ,939 ,848 ,726 ,604 ,482 ,366 ,238 ,128 ,030 ,000

1 Especificid ad 1,000 ,808 ,538 ,423 ,231 ,077 ,077 ,000 ,000 ,000 ,000

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

29  

3. CORRELACIÓN DE LA ESCALA RACE CON LA ESCALA NIHSS

Los resultados obtenidos por la aplicación de la escala RACE se relacionaron y compararon con la puntuación de la escala NIHSS realizada por el neurólogo después de recepcionar el paciente. El coeficiente de correlación entre ambas escalas fue alto r=0.75 La correlación fue estadísticamente significativa con una p<0,000. (Tabla 5) TABLA 5 NIHSS a la llegada a urgencia s ,758(**) ,000 201 1,000 . 431

RACE scale Rho de RACE scale Spearman Coeficiente de correlación Sig. (unilateral) N la Coeficiente a de correlación Sig. (unilateral) N 1,000 . 206 ,758(**) ,000 201

NIHSS a llegada urgencias

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (unilateral).

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

30  

Correlación de la escala NIHSS basal a la llegada a urgencias del HUGTIP con la escala RACE a nivel prehospitalario Tabla 6)

TABLA 6

Coeficiente de correlación entre ambas escalas r = 0,75 Correlación estadísticamente significativa con una P<0,000

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

31  

Escala RACE según el diagnóstico de ictus isquémico , I. Hemorrágico, AIT, No ictus. (Gráfico 8) Finalmente la puntuación en la escala RACE fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con diagnóstico de AVC hemorrágico (mediana 5 [ 4,606,25 ] versus el grupo de ictus isquémicos mediana 4 [ 2 – 6 ] ). Gráfico 8 GRÁFICO 8

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

32  

6. DISCUSIÓN La implementación de la escala RACE pretende analizar la capacidad de la escala como herramienta para detectar un AVC agudo a nivel prehospitalario, siendo utilizada por Técnicos en Transporte Sanitario del SEM de la Región Sanitaria del Barcelonés norte y Maresme. Existen estudios similares en los que se analiza la capacidad de una escala neurológica simple para detectar un ictus agudo a nivel prehospitalario por los equipos de emergencias, utilizando los parámetros VPP, VPN, sensibilidad y especificidad pero es difícil compararlos debido a las diferencias en la organización asistencial de los sistemas de emergencias de cada país. (20) (16) También hay que reflejar que algunas de estas escalas fueron diseñadas para detectar un ictus pero no para valorar la gravedad de éste. Los resultados muestran que la escala RACE obtuvo un VPP del 90,8% para la identificación del ictus agudo. Esta cifra es significativamente superior a las tasas publicadas en estudios similares (60-80%) de escalas aplicadas a nivel prehospitalario. La escala de valoración prehospitalaria de AVC Cincinnati obtuvo un VPP de 60% y la Ontario Prehospital Stroke Scale (OPSS) del 79,86%. El VPN fue de 32,4%, inferior a otros estudios similares.(11) (16) (18). La escala RACE ofrece una elevada sensibilidad (84,4%) en comparación con La escala Los Ángeles Prehospital Stroke Scale LAPSS (74%) , con la escala de Melbourne (74%) y la escala Cincinnati (66%), y sólo supera su sensibilidad (95%).(18) (20) En cuanto al análisis de la especificidad de la escala RACE, obtuvimos un resultado inferior (48,2%) a estudios similares, sólo la escala FAST tuvo una la escala FAST

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

33  

especificidad del 33%. La escala LAPSS obtuvo una especificidad del 83%, la escala Melbourne del 67% y la Cincinnati del 87%. (16) (13) Se obtuvo una eficiencia , entendida como la probabilidad de que un individuo sea clasificado correctamente por la prueba del 79,5% . El número de pacientes diagnosticados como AVC por los TTS a nivel prehospitalario mediante la escala RACE pero con un diagnóstico hospitalario final de no AVC (12,62%) fue similar al de otros estudios.(20) Todos estos resultados demuestran que la capacidad de la escala RACE para detectar un ictus agudo ofrece una elevada sensibilidad pero una baja especificidad . Esto puede ser debido a las limitaciones del estudio, o bien a la falta de tamaño de la muestra. El segundo objetivo de este estudio fue analizar la correlación entre la escala RACE cuando es utilizada por TTS a nivel prehospitalario comparándola con la escala NIHSS utilizada por neurólogos a nivel hospitalario. En el análisis de los resultados obtenidos por la aplicación de la escala RACE se relacionaron y compararon con la puntuación de la escala NIHSS realizada por el neurólogo a la llegada al SU . (10) El coeficiente de correlación fue alto r = 0,75 y la correlación fue estadísticamente significativa con una p< 0,001.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

34  

7. CONCLUSIONES Del estudio realizado extraemos las siguientes conclusiones: Consideramos que la escala RACE presenta una elevada sensibilidad aunque una baja especificidad para detectar el ictus a nivel prehospitalario. No obstante, creemos que son necesarios nuevos estudios para determinar los niveles de sensibilidad y especificidad de la escala RACE como herramienta de detección del ictus agudo a nivel prehospitalario, ampliando este estudio con un tamaño de muestra mayor. Respecto a la correlación entre la gravedad del ictus de la escala RACE a nivel prehospitalario con la escala NIHSS a nivel hospitalario, el resultado de este estudio nos indica que existe una elevada correlación confirmando así su

capacidad para valorar la gravedad del ictus a nivel prehospitalario.

Nuestra conclusión final es, que la capacidad de la escala para valorar la gravedad del ictus agudo a nivel prehospitalario se confirma con este estudio, con lo que puede ser de gran interés, ya que permitiría aportar mayor información clínica al centro receptor del código ictus, antes de la llegada del paciente al hospital, y así poder planificar la atención y los tratamientos en función de la gravedad de cada paciente

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

35  

8. BIBLIOGRAFÍA

(1)

Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo 2008

(2)

Gómez-Choco. M.J, Obach. V. Trombolisis en el ictus isquémico. Emergencias 2008; 20:419-427

(3)

Alcázar. P. P. Tratamiento endovascular en el ictus isquémico agudo. Med. Intensiva 2010 Vol. 34; 6

(4)

Escudero et al Endovascular treatment and intra-arterial thrombolysis in acute ischemic stroke Med. Intensiva 2010 Vol. 34; 6

(5)

El Plan Director para la atención de la enfermedad cerebrovascular en Cataluña. Miquel Gallofre, Sonia Abilleira Ricard Tresserras, Marıa Luisa de la Puente. Medicina Clinica (Barc).2009; 133(15):589–593. ElsevierDoyma.

(6)

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-2

(7)

Documento de consenso de la atención conjunta al paciente neurológico, SEMERGEN y SEN.

(8)

MeyersPM, Schumacher HC , Higashida RT , Barnwell SL, Creager MAGupta R, et al.; for the American Heart Association. Indications for

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

36  

the

performance

of

intracranial

endovascular

neurointerventional

procedures : a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council ,Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease,and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation.2009;119:2235–49.
(9)

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke : Harold P. Adams, Jr, Gregory del Zoppo, Mark J. Alberts, Deepak L. Bhatt, Lawrence Brass, Anthony Furlan, Robert L. Grubb, Randall T. Higashida, Edward C. Jauch, Chelsea Kidwell, Patrick D. Lyden, Lewis B. Morgenstern, Adnan I. Qureshi, Robert H. Rosenwasser, Phillip A. Scott and Eelco F.M. Wijdicks Stroke 2007, 38:1655-1711: originally published online April 12, 2007 doi: 10.1161/STROKEAHA.107.181486 Online ISSN: 1524-4628

(10)

NICE clinical guidelines advise The NHS on caring for people with

specific conditions or diseases and the treatments they should receive.
(11)

Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati

Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-378.
(12)

Oliver C. Singer, Florian Dvorak, Richard du Mesnil de

Rochemont, Heiner Lanfermann, Matthias Sitzer and Tobias NeumannHaefelin . A Simple 3-Item Stroke Scale : Comparison With the National Institutes of Health Stroke Scale and Prediction of Middle Cerebral Artery Occlusion. Stroke 2005, 36:773-776: originally published online February 24,.2005,doi:10.1161/01.STR.0000157591.61322.df

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

37  

(13)

Llanes JN, Kidwell CS, Starkman S, Leary MC, Eckstein M, Saver

JL. The Los Angeles Motor Scale (LAMS): a new measure to characterize stroke severity in the field. Prehosp Emerg Care. 2004 JanMar;8(1):46-50. PubMed PMID: 14691787.
(14)

EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWriti

ngCommittee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transientischaemic attack 2008.CerebrovascDis.2008;25:457–507.
(15)

Iguchi Y, Kimura K, Watanabe M, Shibazaki K, Aoki J. Utility of the

Kurashiki Prehospital Stroke Scale for hyperacute stroke. Cerebrovasc Dis 2011;31(1):51-56.
(16)

Chenkin J, Gladstone DJ, Verbeek PR, Lindsay P, Fang J, Black

SE, et al. Predictive value of the Ontario prehospital stroke screening tool for the identification of patients with acute stroke. Prehosp Emerg Care 2009 Apr-Jun;13(2):153-159.
(17)

Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med

1999 Apr;33(4):373-378 (18) Kimura K, Inoue T, Iguchi Y, Shibazaki K. Kurashiki prehospital stroke scale. Cerebrovasc Dis 2008;25(1-2):189-191. (19) Bergs J, Sabbe M, Moons P. Prehospital stroke scales in a Belgian prehospital setting: a pilot study. Eur J Emerg Med 2010 Feb;17(1):2-6. (20) Bray JE, Martin J, Cooper G, Barger B, Bernard S, Bladin C.

Paramedic identification of stroke: community validation of the melbourne ambulance stroke screen. Cerebrovasc Dis 2005;20(1):28-33

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

38  

9. APLICABILIDAD Y VALIDEZ DEL TEMA: La escala RACE es una herramienta simple y útil para valorar la gravedad del ictus agudo, con una buena correlación con la escala NIHSS , dicha escala podría ser extrapolable a todos los servicios de emergencias prehospitalarios. La validez de este trabajo podría ser externa.

Proyecto realizado con Marisol Querol Gil. Montse Gorchs : Estudio centrado en el análisis de la utilización de la escala neurológica simple (RACE) en la atención prehospitalaria del ictus agudo.

Marisol Querol: Estudio centrado en la formación a los TTS y el efecto de esta y de la utilización del registro con la escala RACE, sobre su actuación ante pacientes con sospecha de ictus agudo.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

39  

AGRADECIMIENTOS A Natalia Pérez de quien partió la idea del proyecto, por toda su inestimable ayuda. A David Carrera por su colaboración, A Xavier Jiménez por su tutorización y ayuda durante la elaboración del estudio. A Marisol Querol por acompañarme en la elaboración del estudio A Josep, Olivia y Jaime por su ayuda A todos los técnicos del grup La Pau que han colaborado en este estudio desinteresadamente y gracias a los cuales se ha podido llevar a cabo, en especial al Sr. Vicens Chicharro, Cap de Tránsit. A Javier y Marc.

MÁSTER  OFICIAL  DE  ATENCIÓN  INTEGRAL  AL  PACIENTE  CRÍTICO    Y  EMERGENCIAS  

40  

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful