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ESTUDIO DE LA UTILIZACIN DE UNA ESCALA DE VALORACIN NEUROLGICA SIMPLE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA DEL ICTUS AGUDO EN LA REGIN DEL BARCELONS

NORTE Y MARESME

Mster Oficial de Atencin Integral al Paciente Crtico y Emergencias Junio 2012 Montserrat Gorchs Molist Enfermera asistencial SEM Barcelona Tutor: Dr. Xavier Jimnez Fbrega

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NDICE:

. Introduccin. . Hiptesis de trabajo. . Objetivos. . Metodologa. . Plan de trabajo. . Resultados esperados . Discusin. . Conclusiones . Aplicabilidad y validez. . Bibliografa.

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UTILIZACIN DE UNA ESCALA DE VALORACIN NEUROLGICA SIMPLE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA DEL ICTUS AGUDO.

Montserrat Gorchs Molist Enfermera asistencial del SEM Barcelona 1. INTRODUCCIN: El ictus isqumico agudo es una enfermedad con creciente incidencia y prevalencia debido al envejecimiento poblacional, es la segunda causa de mortalidad y la principal de discapacidad con el consiguiente impacto socioeconmico en nuestro pas. (1) En la actualidad, el ictus ha pasado de ser una patologa sin tratamiento activo posible a ser considerado una emergencia mdica tiempo dependiente. Esto es debido tanto a las nuevas tcnicas de diagnstico como de las nuevas terapias que persiguen la recanalizacin de las arterias ocluidas reperfusin del tejido cerebral isqumico. La trombolisis mediante la administracin intravenosa de activador de plasmingeno tisular recombinante (rt-PA) es el tratamiento estndar, pero tiene una estrecha ventana teraputica dentro de las 4,5 horas desde el inicio de los sntomas, por lo que slo se pueden beneficiar un pequeo porcentaje de pacientes. Actualmente, con las tcnicas de revascularizacin endovascular, fibrinlisis intraarterial y trombectoma mecnica (disrupcin y /o extraccin del trombo ) puede ampliarse la ventana teraputica ms all de las 4,5 horas .(2) (3) (4) y la

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Toda esta gestin del tratamiento conlleva una estructura organizativa, el Cdigo Ictus (CI). Este cdigo se activa para aquellos pacientes con sospecha de ictus, con menos de 6 horas de evolucin, facilitando el acceso en el menor tiempo posible al centro hospitalario con atencin neurolgica especializada y unidad de ictus, movilizando a nivel prehospitalario los recursos de traslado disponibles ms adecuados. El reconocimiento precoz de los sntomas del ictus por parte de los equipos de emergencias es necesario e imprescindible. El tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas, es un criterio que puede excluir a un paciente de recibir el tratamiento tromboltico o incluso excluirlo de la activacin del cdigo ictus. (5) (6) En el Barcelons Norte y Maresme, con una poblacin de 982.000 habitantes, el Cdigo Ictus est plenamente establecido y tiene como hospital de referencia de patologa cerebrovascular, el Hospital Universitario Germans Tras i Pujol de Badalona (HUGTIP ). En esta Regin Sanitaria, debido a la propia organizacin del modelo territorial de atencin urgente, los Tcnicos en Transporte Sanitario (TTS) de las unidades de soporte vital bsico (USVB) del Servicio de Emergencias Mdicas (SEM), suelen ser los primeros profesionales sanitarios que atienden al paciente con sospecha de ictus. Uno de los objetivos prioritarios del Plan Director para la Atencin de la Enfermedad Cerebrovascular en Catalunya es, que el paciente llegue cuanto antes al hospital de referencia, asegurando que en cada una de las regiones sanitarias, el tiempo de traslado desde cualquier punto geogrfico hasta el hospital de referencia no sea superior a 60 minutos, con el fin de garantizar que los pacientes reciban el tratamiento tromboltico

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adecuado. El objetivo en el tratamiento del ictus agudo es recanalizar de forma urgente la arteria obstruida y conseguir la reperfusin precoz del tejido cerebral isqumico. (5) Se han desarrollado diversas herramientas en forma de escalas para facilitar el reconocimiento del ictus agudo tanto a nivel prehospitalario como a nivel hospitalario. La utilizacin de escalas neurolgicas simples permiten una sospecha diagnstica certera y nos dan informacin muy valiosa sobre la gravedad del ictus. (14) La National Institute for Health Stroke Scale (NIHSS) es la escala ms empleada para la valoracin de funciones neurolgicas bsicas en la fase aguda del ictus isqumico, tanto al inicio como durante su evolucin. Est constituida por 15 tems que permiten explorar de forma rpida: funciones corticales, pares y craneales lenguaje. superiores, permite funcin detectar motora, fcilmente sensibilidad, mejora o

coordinacin

Nos

empeoramiento neurolgico (aumento de al menos 4 puntos respecto al estado basal). Segn la puntuacin obtenida podemos clasificar la gravedad neurolgica en varios grupos: 0: sin dficit; 1: dficit mnimo; 2-5: leve; 6-15: moderado; 15-20: dficit importante; > 20: grave. Esta escala tiene cierto nivel de complejidad y es difcil su aplicacin en el entorno prehospitalario, donde la rapidez en la orientacin diagnstica y el traslado a un centro sanitario apropiado son prioritarios a un diagnstico de certeza, al igual que con otras patologas en que, como el accidente vascular cerebral, el pronstico (morbimortalidad) es tiempo dependiente. Esto implica aceptar un cierto nmero de falsos positivos en los traslados realizados con la sospecha de ictus agudo. (14) (1)

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El National Institute for Healt and Clinical Excellence (NICE) indica que el uso de escalas validadas incrementa la precisin del diagnstico, agiliza el tratamiento y la derivacin a servicios especializados. (10) La American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA) indican que estas escalas son adecuadas para situaciones urgentes gracias a la rapidez con la que pueden ser completadas. ( 8) (9) (14) Las escalas ms utilizadas a nivel prehospitalario para identificar y diagnosticar un ictus son: Fast Arm Speech Test (FAST) escala que valora la debilidad en brazos, cara y alteraciones del lenguaje. (13) (20) The Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) escala que valora la presencia de asimetra facial, prdida de fuerza en brazos y disartria y est basada en una simplificacin de la escala NIHSS. (11) (17) (15) Escala Canadiense, que comprende aspectos cognitivos (consciencia, lenguaje y orientacin) determinando las posibilidades de comunicacin con el paciente y aspectos motores. (12) (14) En nuestro pas existen cuestionarios telefnicos como los diseados en Andaluca en el plan PLACA (plan de atencin urgente al ataque cerebral en Andaluca,) que sirven como herramienta a los centros de coordinacin para detectar posibles casos . ( 1) Tanto la Gua de Prctica Clnica del Ictus en Atencin Primaria del Sistema Nacional de Salud (SNS), como la Gua Clnica del Ictus en Catalua a travs del Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral del Departamento de Salud de la Generalidad de Catalua, como la Sociedad Espaola de Mdicos

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de Atencin Primaria (SEMERGEN) en consenso con la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN), recomiendan el uso de escalas especficas, la Canadiense o la NIHSS para evaluar la gravedad del ictus a nivel prehospitalario. (5) (6) En la actualidad, aunque se han desarrollado diversas herramientas en forma de escalas para facilitar el reconocimiento del ictus, tanto a nivel prehospitalario como en los servicios de urgencias, no se han encontrado estudios de escalas validadas en nuestro pas. (1) (5) (6) Por todo ello se ha diseado la Escala RACE para que estos equipos asistenciales puedan disponer de una herramienta objetiva para poder identificar a pacientes con sospecha de AVC e iniciar as un traslado inmediato a un centro hospitalario de referencia para el paciente con un ictus agudo.

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2. HIPTESIS DE TRABAJO

La escala RACE es una herramienta que permitir identificar a los pacientes con sospecha de ictus agudo a nivel prehospitalario y permitir valorar la gravedad clnica del ictus isqumico agudo correlacionndose con la escala NIHSS a nivel hospitalario.

3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo general: Analizar la sensibilidad y especificidad de la escala RACE para detectar el ictus agudo a nivel prehospitalario.

3.2. Objetivo especfico: Analizar si la puntuacin obtenida en la RACE a nivel prehospitalario es capaz de valorar la gravedad del ictus agudo, correlacionndola con la puntuacin obtenida en la NIHSS a nivel hospitalario.

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4. PACIENTES Y MTODOS: 4.1. Tipo de estudio: Estudio descriptivo, observacional y prospectivo sobre el anlisis de la sensibilidad y especificidad de la escala RACE para detectar el ictus a nivel prehospitalario y sobre el anlisis de la capacidad para valorar la gravedad clnica del ictus de la escala RACE a nivel prehospitalario y su correlacin con la escala NIHSS a nivel hospitalario.

4.2. Tiempo de estudio: El estudio se llev a cabo durante el periodo comprendido entre el 1 de Febrero del ao 2011 y el 29 de Febrero de 2012, 4.3. Lugar de realizacin del estudio: El estudio se llev a cabo en la Regin Sanitaria del Barcelons Norte y Maresme, que tiene como centro de referencia de patologa cerebrovascular el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (HUGTIP), centro pblico del Instituto Cataln de la salud que acta como hospital general bsico para una poblacin de ms de 200.000 habitantes de Badalona y San Adrin del Bess y como hospital de referencia y alta tecnologa para los ms de 782.286,00 habitantes del Barcelons norte y Maresme. Es adems Centro investigador y docente de primer nivel.

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4.4 Poblacin de estudio: La poblacin de estudio la componen todos los pacientes con sospecha de ictus agudo de la regin del Barcelons Nord i Maresme.

4.4.1. Criterios de inclusin: Todos los pacientes en edad adulta, con edades comprendidas a partir de los 18 aos hasta los 85 aos que son atendidos por las unidades de soporte vital bsico de la Regin Sanitaria del Barcelons Norte y Maresme en los que se activa el Cdigo Ictus , son trasladados al HUGTIP y que ingresan la unidad de ictus para recibir tratamiento tromboltico intravenoso y/o tratamiento de revascularizacin endovascular (fibrinlisis farmacolgica o fibrinlisis mecnica o la combinacin de ambas). Todos los pacientes en edad adulta, desde los 18 aos hasta los 85 aos en los que se active el cdigo Ictus desde los hospitales comarcales de la Regin Sanitaria del Barcelons Norte y Maresme que tengan como centro de referencia el Hospital HUGTIP, as como las activaciones desde los centros de atencin primaria con el mismo hospital de referencia siempre que el traslado se realice a travs de las unidades de soporte vital bsico del SEM. Ictus de cronologa incierta o ictus del despertar. Todos los pacientes que cumplen con los criterios del Cdigo Ictus vigentes. 4.4.2. Criterios de exclusin: -Pacientes >85 aos, con ictus de >de 6 horas de evolucin, con una escala de Rankin > 3.

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-Pacientes que acuden por propios medios al HUGTIP , que son diagnosticados de ictus agudo y se activa el cdigo ictus intrahospitalario. -Pacientes trasladados por unidades de soporte vital avanzado y de soporte vital intermedio (unidades medicalizadas y sanitarizadas) del SEM. 4.4.3 Tamao de la muestra: n: 137 Con un nivel de confianza del 95% y una precisin del 3% , una proporcin esperada de prdidas del 5%, necesitamos una muestra de 137 individuos. 4.5. METODOLOGA: Los datos se obtuvieron de los registros de datos de la unidad de ictus del HUGTIP. Como instrumento de medida se utiliz el registro del informe asistencial del SEM y el registro complementario de la escala RACE creado para este efecto. Esta hoja complementaria (anexo 1) fue cumplimentada por el TTS en cada activacin del CI. 4.6 Variables del estudio: Variable dependiente: La escala RACE como variable cuantitativa. Variables independientes : Edad :variable cuantitativa numrica Sexo: variable cualitativa nominal Tipo de ictus (isqumico, hemorrgico, AIT, no ictus); V. cualitativa

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Escala NIHSS basal al ingreso en urgencias; V. Numrica discreta Diagnstico final de ictus isqumico (Total, parcial, lacunar, posterior, HSA); Orgen activacin CI: SEM, CAP/ Primaria , Comarcales Anlisis bivariante. 4.7 INSTRUMENTO: Escala RACE: (anexo 1) La escala Rapid Arterial Occlusion Evaluation (RACE) se dise de forma retrospectiva a partir de los tems de la escala NIHSS que se consideraron ms relevantes y que se asociaron a la presencia de una oclusin arterial de gran vaso en 650 pacientes ingresados en la unidad de ictus de HUGTIP. Esta escala valora 6 tems: Paresia facial: puntuando 0 ausente, 1 ligera y 2 moderada o severa. Paresia braquial: 0 ausente, 1 ligera y 2 moderada o severa. Paresia crural: 0 ausente, 1 ligera, 2 moderada o severa Desviacin oculoceflica: 0 ausente y 1 presente Agnosia: 0 ausente, 1 asomatognosia o anosognosia, 2 asomatognosia y anosognosia. Los pacientes con asomatognosia no reconocen su hemicuerpo derecho. Preguntar al paciente si puede mover los dos brazos y aplaudir. Los pacientes con anosognosia no son conscientes del dficit, contestan que si e intentan aplaudir. rdenes para valorar la agnosia: preguntar De quin es este brazo?, Puede aplaudir? -Afasia: obedece 2 rdenes, 1 obedece una orden, 2 no obedece ninguna orden.

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Los pacientes afsicos, con comprensin alterada, no obedecern las rdenes. No valorable en pacientes con alteracin importante del nivel de conciencia. rdenes para valorar la afasia: Cierre los ojos, Haga un puo con la mano.

Equivalencia entre los tems y las puntuaciones de la escala RACE y la escala NIHSS.

RACE PARESIA FACIAL 0 1 2 PARESIA BRAQUIAL/CRURAL 0 1 2 DESVIACIN OCULOCEFLICA 0 1 AFASIA 0 1 2 AGNOSIA 0 1 2

NIHSS PARESIA FACIAL 0 1 2-3 PARESIA BRAQUIAL/CRURAL 0-1 2 3-4 DESVIACIN OCULOCEFLICA 0 1-2 RDENES 0 1 2 AGNOSIA 0 1 2

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ITEMS Y PUNTUACIONES DE LA ESCALA NIHSS Nivel de consciencia Vigil Somnolie ntOOo Estuporo so Comato sOo Preguntas* Responde ambas correctamente Responde una correctamente No responde ninguna correctamente rdenes** Obedece ambas correctamente Obedece una correctamente No obedece ninguna correctamente Mirada Norm al Parlisis parcial de la mirada Parlisis total de la mirada Campos visuales Normal es Cuadrantano psia Hemianop sia Cegue ra 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2

0 1 2 3 0 1 2

Parlisis facial

Ausen te Liger a Parci al Comple Parlisis braquial***ta

No 0 claudica Claudic 1 a Realiza algn esfuerzo contra gravedad 2 No realiza ningn esfuerzo contra3 gravedad ningn movimiento No realiza 4 Parlisis crural*** No 0 claudica Claudic 1 a Realiza algn esfuerzo contra gravedad 2 No realiza ningn esfuerzo contra3 gravedad
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No realiza ningn movimiento

Dismetra Ausente 0 Presente en una extremidad 1 Presente en dos extremidades o2 ms Normal Hipoestesia ligera o moderada Hipoestesia severa o anestesia Lenguaje Normal Afasia ligera o moderada Afasia severa Afasia global Disartria Ausente Ligera o moderada Severa o anartria Agnosias Ausentes Afecta a una modalidad Afecta a dos modalidades o ms Total 0 1 2 0-42 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2

Sensibilidad

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4.8 ANLISIS ESTADSTICO: Se realiz un estudio prospectivo descriptivo. Se utilizaron tests no paramtricos para las pruebas de significacin estadstica. La valoracin de la escala RACE se realiz mediante tablas de sensibilidad y especificidad(VP+VP+FN) y valorando la eficincia o valor global del test. Los datos fueron transferidos a una matriz de Excel y tratados estadsticamente con el paquete estadstico SPSS 15.0. En el anlisis se consideraron significativos todos los valores de p <0,05. Para saber si existe correlacin o no entre variables aplicamos el coeficiente de correlacin de Spearman (Rho de Spearman). Su interpretacin va de -1 y +1, similar al coeficiente de correlacin de Pearson. Indica asociaciones negativas o positivas, siendo el significado de 0, la no correlacin: en caso de variables con distribucin no normal.

4.9. Limitaciones del estudio : Estudio no multicntrico. Puede haber variaciones clnicas durante el traslado que expliquen en algunos casos, la falta de correlacin entre la escala RACE prehospitalaria y la escala NIHSS a nivel hospitalario.

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4.10 ASPECTOS TICOS:

Cumpliendo con la LEY ORGNICA 15/ 1999 , de 13 de Diciembre de Proteccin de Datos de Carcter Personal , este estudio preservar la confidencialidad de los datos y mantendr el anonimato de todos los pacientes implicados. Se codificar cada uno de los casos con un nmero hasta completar el tamao de la muestra (de 1 a 100) por lo que la identidad de los pacientes slo constar en el informe asistencial y la hoja de registro complementaria de la escala RACE. No se realiza ninguna intervencin al paciente al margen de la asistencial, an as se solicitar verbalmente al paciente o familiares o acompaantes, si permite su inclusin en el estudio. El tcnico responsable del paciente le explicar en qu consiste el estudio, el objeto de su participacin y se le facilitar la documentacin referente al consentimiento informado . (Anexo 3 y 4) Previamente al inicio del estudio, se solicitar la aprobacin por parte del Comit de tica de Investigacin Clnica del HUGTIP, como tambin se solicitar autorizacin al Jefe de Servicio de Neurologa del mismo

hospital para la realizacin del proyecto.

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5. RESULTADOS 1. CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA GLOBAL A partir del registro hospitalario se identificaron 450 pacientes con sospecha de AVC agudo que fueron trasladados en ambulancia por los equipos SEM al Servicio de Urgencias (SU) del HUGTIP a lo largo de periodo de estudio. De estos pacientes, n: 206 (45,8%) pasaron a constituir el grupo de estudio. Los 144 pacientes restantes (54,2%) se descartaron por no cumplir los criterios de inclusin o por que cumplan los de exclusin. Las caractersticas basales de los pacientes incluidos en el grupo de estudio se recogen en el grfico 1 y tabla 1. GRFICO 1

De estos 206 pacientes que cumplieron los criterios de inclusin , 110 fueron hombres (53,4%) y 96 fueron mujeres ( 46%) , con una edad media de 69,15 ( 13,27) aos.

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GRAVEDAD INICIAL NIHSS BASAL A su llegada al SU del HUGTIP todos los pacientes fueron evaluados por un equipo asistencial de AVC en el que participaba un neurlogo de plantilla que aplic la escala de valoracin National Institute of Health Stroke Scale

(NIHSS). La gravedad clnica del episodio de ictus, valorada con la escala NIHSS, mostr una media de 10 8,14, con una mediana de 7 [2-17], lo que corresponde a una gravedad moderada. (Ver tabla 1).

TABLA 1 NIHSS a la llegada de Urgencias HUGTIP Media Mediana Desv. Tip Percentil 25 Percentil 75 10,02 7,00 8,140 2,00 17,00

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DISTRIBUCIN DE LA PUNTUACIN DE LA ESCALA RACE Con la aplicacin de la escala RACE en los pacientes en la fase aguda del episodio muestra, podemos observar que el nmero de activaciones a nivel prehospitalario, por parte de las unidades asistenciales del SEM,

mayoritariamente fueron pacientes con una puntuacin entre 1 y 4, con una media de 3,92, con una desviacin tpica 2,56 , disminuyendo a partir de cinco hasta nueve que es el mximo de gravedad de la escala RACE. ( Ver grfico 2) GRFICO 2

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DIAGNSTICO SEGN TIPO DE ICTUS ISQUMICO ,HEMORRGICO. Tras analizar el diagnstico de las activaciones del Cdigo Ictus durante el periodo de estudio, obtuvimos que de los 206 pacientes que fueron

identificados por los TTS a nivel prehospitalario como Ictus Agudo, 134 pacientes tuvieron un diagnstico final de Ictus Isqumico (65,04%), 30 pacientes tuvieron un diagnstico final de Ictus hemorrgico (14,62%), 16 pacientes tuvieron un diagnstico final de Accidente Isqumico Transitorio (AIT) (7,76%), y 26 pacientes tuvieron un diagnstico final de no ictus (12,62%). (Ver Grfico 3) GRFICO 3

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DIAGNSTICO SEGN CLASIFICACIN TIPO ICTUS Se clasificaron los pacientes en funcin del diagnstico final, los 134 pacientes con un ictus isqumico, presentaron la siguiente distribucin: Ictus isqumico de territorio anterior total (taci) 55 pacientes (41,03%), presentaron un ictus isqumico de territorio anterior parcial (paci) 40 pacientes (29,85%), presentaron un ictus isqumico lacunar (laci) 30 pacientes

(22,38%), presentaron un ictus isqumico de territorio posterior (poci) 9 pacientes (6,71%). (Ver grfico 4) GRFICO 4

Ictus Isqumico de territorio anterior Total (taci) implica un ictus cortical grande de arteria cerebral media (ACM) o arteria cerebral anterior (ACA)+ACM. Se cumplen los 3 criterios: disfuncin cerebral superior o cortical, hemianopsia, y dficit motor y/o sensitivo. Ictus Isqumico de territorio anterior Parcial (paci) se cumplen 2 de estos criterios.

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ORGEN DE LA ACTIVACIN DEL CDIGO ICTUS La mayora de las activaciones de Cdigo ICTUS (CI) se realizaron por equipos del SEM, 165 pacientes (80,1), desde Centros de Atencin Primaria 22 pacientes (10,7%) y desde los Hospitales Comarcales 19 pacientes (9,2%). (Ver grfico 5) GRFICO 5

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2. SENSIBILIDAD DE LA ESCALA RACE PARA DIAGNOSTICAR UN ICTUS AGUDO Para analizar la sensibilidad y especificidad de la escala RACE descartamos los 16 pacientes que presentaron un diagnstico final de AIT incluidos en el estudio, quedando dos grupos, uno con un diagnstico final de ictus ( que agrupa ictus isqumico e ictus hemorrgico) y un grupo con 26 pacientes con diagnstico final de no ictus, con un total de 190 pacientes. De estos 190 pacientes, 164 tienen un diagnstico final de ictus (86,31%) y 26 pacientes (13,68%) tienen un diagnstico final de no ictus. Se realiz una curva ROC para buscar el mejor punto de corte de la escala RACE que diagnostica un ictus (punto de corte 1) con los datos de sensibilidad y especificidad para RACE _> 1 (Grfico 7) Considerando el punto de corte de >1, la escala RACE mostr una sensibilidad, entendida como la capacidad de diagnosticar un ictus (139/164) del 84,4% mientras que la Especificidad, entendida como la capacidad para descartar un ictus (12/26) fue del 48,2%. El valor predictivo positivo (VPP) entendido como la probabilidad de que un individuo con resultado positivo tenga la enfermedad es del 90,8% en cambio, en el caso del valor predictivo negativo (VPN) entendido como la probabilidad de que un individuo con resultado negativo no tenga la enfermedad (12/37) fue del 32,4%. Se obtuvo una Eficiencia , entendida como la probabilidad de que un individuo sea clasificado correctamente por la prueba (139+12/190) del 79,5%. (Ver tabla 2)

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TABLA 2 ictus_si no ictus race_punto1 RACE 0-1 Recuento 12 si ictus 25 Total no ictus 37

RACE 2-9

Recuento

14

139

153

Total

Recuento

26

164

190

SENSIBILIDAD (verdaderos positivos) :139/164 (84.8%) ESPECIFICIDAD (verdaderos negativos): 12/26 (46.2%) VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP) 139/153: 90,8% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN) 12/37: 32,4% EFICIENCIA: 139+12/190: 79,5%

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La puntuacin en la escala RACE fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con diagnostico final de ictus (mediana 4 [2-6] vs. los pacientes con diagnostico de no ictus o ictus mmic 2 [1-3] (p<0.001) (Grfico 6)

GRFICO 6

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DIFERENCIAS EN LA ESCALA RACE EN FUNCIN DEL DIAGNSTICO Mediana, percentil 25 y percentil 75 presencia o no de ictus agudo (Tabla 3) de la escala RACE en funcin de la

TABLA 3 media RACE no ictus 2,15 Mediana (P25-P75) 2 ( 1- 3,25)

RACE si ictus

4,36

4 (2- 6)

Se Compar la mediana (percentil 25,percentil 75) para el grupo de ictus y no ictus mediante el Test de U Mann-Whitney siendo estadsticamente significativa con una p < 0,000.

U de Mann-Whitney W de Wilcoxon Z Sig. asintt. (bilateral)

RACE scale 1056,500 1407,500 -4,154 ,000

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GRFICO 7

Para el anlisis de la sensibilidad y especificidad se calcula el rea bajo la curva (ABC) de 0,75 en un anlisis Receiver Operating Characterstic (ROC).

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TABLA DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. (Tabla 4)

TABLA 4 Positivo si es mayor o igual que(a) -1,00 ,50 1,50 2,50 3,50 4,50 5,50 6,50 7,50 8,50 10,00

Sensibilid ad 1,000 ,939 ,848 ,726 ,604 ,482 ,366 ,238 ,128 ,030 ,000

1 Especificid ad 1,000 ,808 ,538 ,423 ,231 ,077 ,077 ,000 ,000 ,000 ,000

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3. CORRELACIN DE LA ESCALA RACE CON LA ESCALA NIHSS

Los resultados obtenidos por la aplicacin de la escala RACE se relacionaron y compararon con la puntuacin de la escala NIHSS realizada por el neurlogo despus de recepcionar el paciente. El coeficiente de correlacin entre ambas escalas fue alto r=0.75 La correlacin fue estadsticamente significativa con una p<0,000. (Tabla 5) TABLA 5 NIHSS a la llegada a urgencia s ,758(**) ,000 201 1,000 . 431

RACE scale Rho de RACE scale Spearman Coeficiente de correlacin Sig. (unilateral) N la Coeficiente a de correlacin Sig. (unilateral) N 1,000 . 206 ,758(**) ,000 201

NIHSS a llegada urgencias

** La correlacin es significativa al nivel 0,01 (unilateral).

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Correlacin de la escala NIHSS basal a la llegada a urgencias del HUGTIP con la escala RACE a nivel prehospitalario Tabla 6)

TABLA 6

Coeficiente de correlacin entre ambas escalas r = 0,75 Correlacin estadsticamente significativa con una P<0,000

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Escala RACE segn el diagnstico de ictus isqumico , I. Hemorrgico, AIT, No ictus. (Grfico 8) Finalmente la puntuacin en la escala RACE fue significativamente mayor en el grupo de pacientes con diagnstico de AVC hemorrgico (mediana 5 [ 4,606,25 ] versus el grupo de ictus isqumicos mediana 4 [ 2 6 ] ). Grfico 8 GRFICO 8

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6. DISCUSIN La implementacin de la escala RACE pretende analizar la capacidad de la escala como herramienta para detectar un AVC agudo a nivel prehospitalario, siendo utilizada por Tcnicos en Transporte Sanitario del SEM de la Regin Sanitaria del Barcelons norte y Maresme. Existen estudios similares en los que se analiza la capacidad de una escala neurolgica simple para detectar un ictus agudo a nivel prehospitalario por los equipos de emergencias, utilizando los parmetros VPP, VPN, sensibilidad y especificidad pero es difcil compararlos debido a las diferencias en la organizacin asistencial de los sistemas de emergencias de cada pas. (20) (16) Tambin hay que reflejar que algunas de estas escalas fueron diseadas para detectar un ictus pero no para valorar la gravedad de ste. Los resultados muestran que la escala RACE obtuvo un VPP del 90,8% para la identificacin del ictus agudo. Esta cifra es significativamente superior a las tasas publicadas en estudios similares (60-80%) de escalas aplicadas a nivel prehospitalario. La escala de valoracin prehospitalaria de AVC Cincinnati obtuvo un VPP de 60% y la Ontario Prehospital Stroke Scale (OPSS) del 79,86%. El VPN fue de 32,4%, inferior a otros estudios similares.(11) (16) (18). La escala RACE ofrece una elevada sensibilidad (84,4%) en comparacin con La escala Los ngeles Prehospital Stroke Scale LAPSS (74%) , con la escala de Melbourne (74%) y la escala Cincinnati (66%), y slo supera su sensibilidad (95%).(18) (20) En cuanto al anlisis de la especificidad de la escala RACE, obtuvimos un resultado inferior (48,2%) a estudios similares, slo la escala FAST tuvo una la escala FAST

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especificidad del 33%. La escala LAPSS obtuvo una especificidad del 83%, la escala Melbourne del 67% y la Cincinnati del 87%. (16) (13) Se obtuvo una eficiencia , entendida como la probabilidad de que un individuo sea clasificado correctamente por la prueba del 79,5% . El nmero de pacientes diagnosticados como AVC por los TTS a nivel prehospitalario mediante la escala RACE pero con un diagnstico hospitalario final de no AVC (12,62%) fue similar al de otros estudios.(20) Todos estos resultados demuestran que la capacidad de la escala RACE para detectar un ictus agudo ofrece una elevada sensibilidad pero una baja especificidad . Esto puede ser debido a las limitaciones del estudio, o bien a la falta de tamao de la muestra. El segundo objetivo de este estudio fue analizar la correlacin entre la escala RACE cuando es utilizada por TTS a nivel prehospitalario comparndola con la escala NIHSS utilizada por neurlogos a nivel hospitalario. En el anlisis de los resultados obtenidos por la aplicacin de la escala RACE se relacionaron y compararon con la puntuacin de la escala NIHSS realizada por el neurlogo a la llegada al SU . (10) El coeficiente de correlacin fue alto r = 0,75 y la correlacin fue estadsticamente significativa con una p< 0,001.

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7. CONCLUSIONES Del estudio realizado extraemos las siguientes conclusiones: Consideramos que la escala RACE presenta una elevada sensibilidad aunque una baja especificidad para detectar el ictus a nivel prehospitalario. No obstante, creemos que son necesarios nuevos estudios para determinar los niveles de sensibilidad y especificidad de la escala RACE como herramienta de deteccin del ictus agudo a nivel prehospitalario, ampliando este estudio con un tamao de muestra mayor. Respecto a la correlacin entre la gravedad del ictus de la escala RACE a nivel prehospitalario con la escala NIHSS a nivel hospitalario, el resultado de este estudio nos indica que existe una elevada correlacin confirmando as su

capacidad para valorar la gravedad del ictus a nivel prehospitalario.

Nuestra conclusin final es, que la capacidad de la escala para valorar la gravedad del ictus agudo a nivel prehospitalario se confirma con este estudio, con lo que puede ser de gran inters, ya que permitira aportar mayor informacin clnica al centro receptor del cdigo ictus, antes de la llegada del paciente al hospital, y as poder planificar la atencin y los tratamientos en funcin de la gravedad de cada paciente

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9. APLICABILIDAD Y VALIDEZ DEL TEMA: La escala RACE es una herramienta simple y til para valorar la gravedad del ictus agudo, con una buena correlacin con la escala NIHSS , dicha escala podra ser extrapolable a todos los servicios de emergencias prehospitalarios. La validez de este trabajo podra ser externa.

Proyecto realizado con Marisol Querol Gil. Montse Gorchs : Estudio centrado en el anlisis de la utilizacin de la escala neurolgica simple (RACE) en la atencin prehospitalaria del ictus agudo.

Marisol Querol: Estudio centrado en la formacin a los TTS y el efecto de esta y de la utilizacin del registro con la escala RACE, sobre su actuacin ante pacientes con sospecha de ictus agudo.

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AGRADECIMIENTOS A Natalia Prez de quien parti la idea del proyecto, por toda su inestimable ayuda. A David Carrera por su colaboracin, A Xavier Jimnez por su tutorizacin y ayuda durante la elaboracin del estudio. A Marisol Querol por acompaarme en la elaboracin del estudio A Josep, Olivia y Jaime por su ayuda A todos los tcnicos del grup La Pau que han colaborado en este estudio desinteresadamente y gracias a los cuales se ha podido llevar a cabo, en especial al Sr. Vicens Chicharro, Cap de Trnsit. A Javier y Marc.

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