PROTOCOLO PATOLOGIA PREMALIGNA Y MALIGNA DE CERVIX

PATOLOGIA PREMALIGNA Y MALIGNA DE CERVIX ORLANDO BORR ARRIETA CESAR REDONDO

INTRODUCCIN El cncer cervicouterino, el segundo tipo de cncer ms frecuente en la poblacin femenina, fue responsable de ms de 250 000 muertes en el 2005, cerca del 80% de las cuales ocurrieron en pases en va de desarrollo. Si no se toman las medidas necesarias, se prev que las defunciones a causa del cncer cervicouterino aumentarn casi un 25% en los prximos 10 aos. El cncer de crvix en Colombia es la principal causa de incidencia de neoplasias malignas (TAE 36,4 por 100.000), lo que representa 6.800 casos nuevos al ao, con una mortalidad de 18,2 por 100.000. Colombia, con una tasa de incidencia ajustada por edad de 36,4 por 100.000 y una tasa de mortalidad ajustada por edad de 18,2 por 100.000, se ubica en la franja de ms alto riesgo para incidencia de cncer de cuello uterino en el mundo y en el grupo de pases con riesgo alto para mortalidad. El cncer de cuello uterino es el cncer ginecolgico ms frecuente en nuestro medio seguido por el cncer de mama y piel; se caracteriza por ser precedido por una Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), antes del desarrollo del carcinoma invasivo. Es factible el diagnstico temprano de estas lesiones con los programas de deteccin y luego ser tratadas en forma efectiva y oportuna seleccionando la tcnica teraputica ms adecuada, dependiendo de la efectividad, el costo, la morbilidad y los efectos colaterales a largo plazo. Todas las tcnicas deberan ser aplicadas bajo visin colposcopica, requirindose equipos necesarios para tal fin y un entrenamiento adecuado de los trabajadores de la salud. En las poblaciones donde no se realizan pruebas de deteccin tempranas como la citologa, las tasas de deteccin de NIC sern bajas, no se contribuyen a la disminucin de la incidencia y tasa de cncer de crvix, ya que las mismas personas tienden a someterse a pruebas de deteccin repetidas o la prueba se realiza en poblaciones de bajo riesgo.

Un programa de tratamiento se realizara en una Unidad de Patologa Cervical que incluir un colposcopio, el equipo electrocauterio, equipo de radiofrecuencia para LEEP y el instrumental necesario para el examen ginecolgico. El procedimiento podr llevarse a cabo bajo bloqueo anestsico paracervical. En el manejo del las NIC y el Cncer de Crvix debemos puntualizar: El cncer cervicouterino es una de las principales causas de fallecimiento por cncer en las mujeres del mundo en desarrollo. La causa subyacente primaria del cncer cervicouterino es la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH), un virus muy frecuente que se trasmite por va sexual. La mayora de las infecciones por el VPH remiten espontneamente; las que persisten pueden llevar al desarrollo de precncer o cncer. Normalmente es necesario que transcurran entre 10 y 20 aos para que una lesin precursora producida por el VPH pueda transformarse en un cncer invasor. Existen intervenciones eficaces contra el cncer cervicouterino, que incluyen la deteccin y el tratamiento del precncer y el cncer invasor. La tasa de curacin de cncer cervicouterino invasor est estrechamente relacionada con el estadio de la enfermedad en el momento en que se realiza el diagnstico y con la disponibilidad de tratamiento A causa de su complejidad, el control del cncer cervicouterino requiere un esfuerzo conjunto y la comunicacin entre los centros de atencin de la red. JUSTIFICACIN En Colombia, el cncer de cuello uterino es de alta incidencia y mortalidad. Este es ms frecuente en mujeres de bajo nivel socioeconmico con vida sexual activa y alta multiparidad. Este cncer est fuertemente asociado con la edad temprana a la primera relacin sexual y mltiples compaeros sexuales tanto en las mujeres como en sus parejas. La efectividad de los exmenes citolgicos practicados a intervalos regulares para detectar precozmente el cncer cervical, ha sido

demostrada mediante estudios epidemiolgicos realizados en todo el mundo. La deteccin precoz por citologa reduce efectivamente en un 60% la incidencia y mortalidad por cncer de cuello uterino infiltrante en las poblaciones que son sometidas a tamizaje sistemtico. Por lo anterior se establece la siguiente Gua de Manejo que define las condiciones bsicas de realizacin de los procedimientos requeridos para la deteccin oportuna de este evento. OBJETIVO Identificar oportunamente lesiones preneoplsicas y neoplsicas del cuello uterino, orientar a las mujeres afectadas hacia los servicios de diagnstico definitivo y definir de manera adecuada y oportuna el tratamiento, tendiente a incrementar las posibilidades de curacin y el tiempo de sobrevida.

FACTORES DE RIESGO En la actualidad el cncer de crvix es considerado como una consecuencia tarda del manejo inadecuado de una infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). Los estudios clnicos o epidemiolgicos actuales basados en la biologa molecular, han detectado la presencia de VPH de alto riesgo en casi el 100% de los cnceres de crvix. As mismo el VPH se detecta en un nmero importante (70-90%) de las HSIL y en menos proporcin (50-70%) en las LSIL que tienen en mayor porcentaje de virus de bajo riesgo, por lo que difcilmente progresarn a cncer. Existe un consenso creciente con base a la fuerte asociacin existente, para considerar la infeccin como una causa necesaria del cncer cervical. Esta nueva visin de la historia natural del cncer de crvix y la e infeccin por VPH, ha hecho cambiar muchos planteamientos en los terrenos de la promocin y de la prevencin. Para poder realizar una prevencin secundaria del cncer cervical invasivo, se requiere el cumplimiento estricto de los protocolos incluyendo el cribado, el diagnostico de las lesiones precursoras, el tratamiento y el control de curacin tanto de la CIN (II y III) como del cncer microinvasivo.

CITOLOGA CERVICO VAGINAL. Es el examen de cribado ms importante en la patologa cervical, en Colombia la cobertura no es total y todava el conocimiento por parte de las pacientes no es el ms adecuado. El transporte de las muestras es deficiente y su sensibilidad y especificidad en manos expertas son bastante modestas, dando un porcentaje de falsos negativos que oscila en un 30 %. Sin embargo tcnicas recientes como son la realizacin de la citologa en medio lquido han mejorado los valores de sensibilidad y especificidad encontrndose estos porcentajes alrededor del 75% y 95% respectivamente. Ahora bien, con el mejor conocimiento de la fisiopatologa se ha impuesto en los Estados Unidos, la Comunidad Europea y en algunos pases de Amrica Latina como son Brasil, Mxico y Argentina el test de captacin de hbridos para deteccin de HPV; tcnica realizada por biologa molecular con valores de sensibilidad que estn en un 95% y con una especificidad del 70%, que usado como complemento de la citologa han permitido un adecuado cribado y rastreo de la patologa cervical. Por este motivo, se ha insistido en la toma de citologa cervico vaginal mnimo una vez al ao para pacientes de bajo riesgo y cada seis meses para mujeres con factores de riesgo como el inicio temprano las relaciones sexuales y mltiples compaeros sexuales y dems conductas sexuales con riesgo de ETS. Cambios en la clasificacin de las lesiones premalignas del cncer de cuello uterino El concepto y la terminologa de las alteraciones premalignas del epitelio cervical han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biologa e historia natural. Inicialmente se us el trmino carcinoma in situ (CIS), para designar a las lesiones que se limitaban al epitelio cervical. En 1949 Papanicolaou introdujo el trmino displasia para designar cambios epiteliales menos acusados. Posteriormente - en 1953 - Reagan JW consagr este trmino en histopatologa cervical. La demostracin de cambios histolgicos similares en algunas displasias y el CIS condujo, a principios de los setenta, a la introduccin del concepto de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) propuesta por Ralph Richard en 1966, el cual los unificaba clasificando las lesiones en tres grados. Esta terminologa sigue emplendose en la actualidad en el diagnstico histolgico. El trmino neoplasia cervical intraepitelial de grado III (CIN 3) incluye los CIS y las dis-plasias severas.

La clasificacin de las neoplasias cervicales intraepiteliales tiene una baja reproducibilidad diagnstica, tanto en material citolgico como histolgico, y sobre todo en las lesiones menos graves. Este hecho junto con los avances en el conocimiento de la carcinognesis cervical hizo que en 1989 se propusiera el Sistema Bethesda para describir las alteraciones citolgicas, incluyendo nuevos conceptos relacionados con la infeccin por virus del papiloma humano (VPH). En el ao 2001 se revis y modific ligeramente dicha clasificacin. A pesar de que la correspondencia entre las diferentes categoras de las tres clasificaciones no es absoluta, a efectos prcticos se aceptan las equivalencias entre las diferentes clasificaciones que se muestran en la Tabla siguiente. Clasificaciones de las lesiones premalignas de cuello uterino. Reagan JW y cols.(1953), Richard R (1966), Sistema Bethesda(1988) Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ CIN 1 CIN 2 CIN 3 SIL de bajo grado (LSIL) SIL de alto grado (HSIL)

CIN: Neoplasia cervical intraepitelial. LSIL: Neoplasia cervical intraepitelial de bajo grado. SIL: Lesin escamosa intraepitelial. HSIL: Neoplasia cervical intraepitelial de alto grado.

En el Sistema Bethesda se sustituye el trmino neoplasia intraepitelial por el de lesin escamosa intraepitelial (SIL), con dos categoras: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Esta divisin justificada por la evidencia que las LSIL corresponden a infecciones por VPH, en general autolimitadas y que rara vez progresan a carcinoma, mientras que las HSIL son verdaderas lesiones premalignos que involucra los siguientes trminos utilizados en clasificaciones anteriores: displasia moderada (CIN 2), displasia severa (CIN 3) y carcinoma in situ. La identificacin del tipo de VPH en las lesiones intraepiteliales ha sealado que en las LSIL se identifican tipos muy heterogneos, de alto y bajo riesgo oncognico, mientras que en la gran mayora de HSIL se encuentran tipos de alto riesgo. Tambin, la terminologa Bethesda incluye en el informe citolgico la calidad de la muestra (adecuada o inadecuada) y agrega un trmino

nuevo (atypical squamous cells of unknown significance, ASCUS) para clasificar aquellas alteraciones citolgicas equvocas que no permiten descartar totalmente la presencia de una lesin intraepitelial, pero tampoco son suficientes para diagnosticarla. Uno de los cambios ms significativos respecto a la nomenclatura anterior (The 1991 Bethesda System) es la divisin del diagnstico ASCUS en dos categoras: ASCUS y ASC-H, en funcin de la probabilidad que se corresponda con lesiones intraepiteliales de alto o bajo grado. Clasificacin citolgica de Bethesda, 2001: resultados e interpretaciones. 1. Idoneidad de la muestra a. Satisfactoria para evaluacin (sealar la presencia o ausencia de clulas endocervicales metaplsicas) b. Insatisfactoria para valoracin (especificar el motivo) c. Muestra rechazada o no procesada (especificar el motivo) d. Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para valoracin de anormalidades epiteliales (especificar el motivo) 2. Categorizacin general (opcional) a. Negativa para lesin intraepitelial o malignidad b. Clulas epiteliales anormales c. Otras normales en mujeres 3. Interpretacin/ resultado a. Negativa para lesin intraepitelial o malignidad b. Organismos: Tricomonas vaginalis, Hongos morfolgicamente compatibles con Candida, Flora sugestiva de vaginosis bacteriana, Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces, Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple, c. Otros hallazgos no neoplsicos (opcional), i. Cambios celulares reactivos asociados a inflamacin (incluye reparacin tpica), radiacin, DIU ii. Clulas glandulares posthisterectoma iii. Atrofia d. Clulas epiteliales anormales i. Clulas escamosas 1. Clulas escamosas atpicas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US) no puede excluir lesin escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H) 2. Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), incluye: cambios por virus del papiloma humano, displasia leve, CINI

3. Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL), incluye: cambios por displasia moderada y grave, carcinoma in situ, CIN II y CIN III 4. Carcinoma escamoso ii. Clulas glandulares 1. Clulas glandulares atpicas (AGC), especificar endocervical, endometrial o sin especificar 2. Clulas glandulares atpicas, posible neoplasia (AGC-N) especificar endocervical o sin especificar 3. Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS) 4. Adenocarcinoma 5. Otros 6. Clulas endometriales normales en mujer de 40 aos e. Lectura automatizada y tcnicas auxiliares (Incluir si precisa) f. Notas didcticas y sugerencias (opcional)

COLPOSCOPIA El colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el epitelio, el estoma y la trama vascular subepitelial con amplificaciones que varan entre 7.5 X 15 X y 30 X. Las imgenes observadas son reflejo de la estructura, conformacin de los tejidos y formaciones epiteliales. La sensibilidad y especificidad es operador dependiente y estn entre un 75% a 85%. CLASIFICACIN DE LOS HALLAZGOS COLPOSCPICOS La colposcopia es muy sensible en la deteccin de las lesiones precursoras del cncer de crvix. Sin embargo, es muy poco especfica y las imgenes colposcpicas anormales no siempre se relacionan a lesiones intraepiteliales. La colposcopia nos informa del patrn de las formaciones epiteliales, y cada una de las imgenes se clasifica en grados de anormalidad desde cambios mnimos hasta alteraciones muy importantes. La clasificacin de la IFCPC, tanto en la edicin de 1990 (clasificacin de Roma) como en la reciente actualizacin en el 2002 (clasificacin de Barcelona), establece dentro de los hallazgos colposcpicos anormales, una gradacin que diferencia los cambios leves (cambios menores) de los patrones colposcpicos de mayor severidad (cambios mayores) y lesiones sospechosas de cncer invasor.

Clasificacin de Hallazgos Colposcpicos IFCPC 2002 l. Hallazgos Calposcpicos Normales A. Epitelio escamaso original. B. Epitelio cilndrico. C. Zona de transformacin: 1. Totalmente visible en ectocrvix. 2. Totalmente visible con componente endocervical. 3. Con componente endocervical no totalmente visible. II. Hallazgos Colpascpicos Anormales A. Epitelio acetoblanco. B. Punteado. C. Mosaico. D. Negatividad para yodo o prueba de Schiller Positiva. E. Vasos atpicos III. Caractersticas Sugestivas de Lesin de Bajo Grado A. Superficie lisa con borde irregular. B. Cambio acetoblanco mnimo. C. Positividad leve para yodo, parcialmente moteada. D. Punteado fino y mosaico fino y regular IV. Caractersticas Sugestivas de Lesin de Alto Grado A. Superficie lisa con borde externo bien definido. B. Cambio acetoblanco denso que aparece pronto y desaparece lentamente C. Color acetoblanco denso en los orificios glandulares D. Negatividad para el yodo en epitelio intensamente blanco E. Punteado grosero y mosaico extenso e irregular. V. Caractersticas Sugestivas de Cncer Invasor: A. Superficie irregular, erosiva o ulcerada B. Cambio acetoblanco denso C. Punteada y mosaico extenso e irregular D. Vasos atpicos VI. Colposcopia Insatisfactoria A. Unin escamocolumnar no visible B. Asociacin con traumatismo C. No se visualiza el crvix. VII. Hallazgos Diversos A. Condilomas B. Queratosis C. Erosin D. Otros Las imgenes clasificadas como cambios menores suelen correlacionarse histolgicamente con metaplasia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (NICI-VPH), las catalogadas como cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de

alto grado (NIC II, NIC III, Ca In Situ) y lesiones sospechosas de Cncer invasor relacionadas con Ca invasores. FUNDAMENTACIN DE LAS ANORMALES IMGENES COLPOSCPICAS

El aspecto del crvix observado mediante colposcopia depende tanto de las caractersticas del epitelio como del estroma. Por parte del epitelio intervienen los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. El tipo de epitelio: escamoso, cilndrico o metaplsico. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada. El grosor: normal, atrfico o acanttico. La maduracin celular: hiperqueratosis o paraqueratosis. El grado de diferenciacin celular o densidad nuclear.

Por parte del estroma intervienen: 1. El tipo de interfase epitelio-estroma: lisa o papilar. 2. Las caractersticas de la vascularizacin: capilar, aumentada, ectsica o atpica. 3. La infiltracin inflamatoria. Las imgenes colposcpicas anormales dependen de los siguientes factores: Cambios en la maduracin celular del epitelio escamoso que se relaciona modificaciones en el contenido de glucgeno. Cambios en la diferenciacin celular que se corresponde con la relacin ncleo-citoplasmtica, grosor epitelial y contenido proteico de la clula. Cambios en la morfologa de la vascularizacin del tejido conectivo. Los parmetros colposcpicos ms importantes que nos permiten valorar dichas anormalidades son: 1. Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser indicativo de mayor gravedad lesional 2. Reaccin al actico: los epitelios inmaduros o atpicos contienen mayor proporcin de proteinas calulares (epeitelios acetoblancos). 3. Reaccin al Lugol: Los epitelios escamosos inmaduros tienen menor cantidad de glucgeno citoplasmtico por lo que no se tien y se convierten en ms opacos o blanquecinos tras aplicar cido actico. En general, a mayor reaccin acetoblanca y a mayor duracin de la misma, mayor ser la gravedad lesional. Las lesiones ms atpicas,

poseen poco glucgeno, y por tanto son lugol negativas o Schiller positivas. 4. Bordes lesionales: en general, los bordes irregulares y difusos sugieren lesin mayor y los bien definidos lesin menor. 5. Patrn vascular: en general las imgenes de punteado, mosaico y vasos atpicos sugieren displasia.

EPIDEMIOLOGA Los estudios epidemiolgicos concluyen que las LIE y el carcinoma cervical es una entidad relacionada comportamiento sexual y social, llegndose a decir que es una enfermedad de transmisin sexual y transformante del genoma celular a nivel cervical. Merece especial mencin la infeccin por VPH debido a que parece ser el agente primordial en la gnesis del cncer de crvix. Este es un DNA virus que se integra al DNA celular a travs de las zonas episomales E6 y E7. En Italia en 1842 Rigoni Stern, establece la relacin causal entre el cncer de cuello uterino y las relaciones sexuales, y pregona el celibato como inmunidad contra la neoplasia cervical. En 1953 Rogel de Dinamarca, seala la enorme frecuencia del cncer cervical en prostitutas. En 1954 Wynden y Colorado restablecen como variables fundamentales el inicio temprano de las relaciones sexuales. La metaplasia escamosa precoz es muy frecuente en la pubertad, en la primera adolescencia y durante el primer embarazo, en consecuencia las mujeres que inicien la actividad sexual a edad temprana, presentan mayor de riesgo. Estudios estadsticos han encontrado como factores de riesgo de la enfermedad en estratos socio-econmicos bajos, involucrndose paralelamente otras variables propias de esta condicin social como la promiscuidad del compaero sexual o la mujer. Kressller en 1976, evidencia que la segunda y tercera esposa de hombres cuya primera esposa present neoplasia cervical, tenan mayor incidencia de la enfermedad que la poblacin general, surge el concepto de la participacin del varn en la gnesis de la neoplasia cervical. Existen ms de cien tipos diferentes de VPH, de los cuales ms de treinta pueden infectar las mucosas del tracto genital de los dos

sexos. Se clasifican en VPH de bajo y de alto riesgo. Los VPH de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44) son los responsables del desarrollo de los condilomas acuminados y de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (L-SIL), que son considerados benignos y no estn casi nunca asociados a cnceres genitales. Los VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26, 53, 66 y 73) estn relacionados con las L-SIL y las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (H-SIL), con carcinomas escamosos invasivos (crvix, vagina, vulva, ano, pene, etc.) y con adenocarcinomas. Estas lesiones constituyen el espectro de una misma enfermedad pudiendo evolucionar de ms bajo a ms alto grado de alteracin celular, desde formas de L-SIL hasta carcinoma in situ (CIS) y, finalmente, cncer invasivo. La mayor parte de las infecciones por VPH son silenciosas desde el punto de vista clnico, cursan de manera asintomtica e involucionan espontneamente. Son muy pocos los casos en los que no se elimina la infeccin y stos son los que eventualmente evolucionaran a grados mayores y cncer invasor. La infeccin por el VPH es muy frecuente en mujeres jvenes sexualmente activas. Se han descrito prevalencias de infeccin de entre el 15% y el 50% en la poblacin de 20 a 30 aos. A medida que avanza la edad de las mujeres, la prevalencia del VPH pasa a un nivel alrededor de un 5% y un 10%. En algunas poblaciones se ha descrito un aumento de la prevalencia en edades alrededor o despus de la menopausia. Al cabo de doce meses aproximadamente, la mitad de las mujeres VPH positivas se negativizan. Estudios epidemiolgicos han demostrado claramente que tipos de VPH de alto riesgo estn presentes en ms del 98% de los cnceres de clulas escamosas de crvix y en lesiones de alto grado. Debe tenerse en cuenta que la incidencia del cncer cervical es muy baja en comparacin con la incidencia y prevalencia de las infecciones por el VPH, dado que la mayora de las infecciones remiten espontneamente. Asimismo, ms del 80% de las lesiones de bajo grado remiten. El riesgo de infeccin en la mujer est claramente relacionado con su conducta sexual de la pareja: la edad del primer coito, el nmero de compaeros sexuales o las relaciones sexuales con hombres que han tenido o tienen mltiples parejas sexuales. Adems de estos factores de riesgo de infeccin, hay algunos factores de progresin implicados

en la persistencia de la infeccin que estn determinados por el genotipo, la integracin y la carga viral por unidad celular. Tambin son considerador factores adicionales de riesgo de progresin los factores hormonales (la paridad y los anticonceptivos orales), el tabaco, la presencia de infecciones concomitantes (Chlamydia trachomatis, virus del herpes simple tipo 2, Neisseria gonorrhoeae) y los estados de inmunosupresin. Una asociacin destacable es la presencia del VPH en personas infectadas por el VIH. HISTORIA NATURAL El carcinoma de crvix es una lesin progresiva precedida por cambios intraepiteliales preneoplsicos. Existe controversia respecto a la progresividad de las lesiones premalignas y que el cncer de cuello uterino est siempre precedido por ellas; epidemiolgicamente se ha encontrado que la edad promedio de mujeres con estas lesiones premalignas, es menor que las que tienen carcinoma in situ y stas a su vez son menores que las que presentan cncer invasivo, lo cual sugiere un proceso progresivo de cambios preneoplsicos a carcinoma in situ y de all a microinvasor e invasor. La duracin de las diferentes etapas de premalignidad no es uniforme, en general se acepta un promedio de 10 a 20 aos en transformarse a lesin invasora, aunque se ha encontrado una regresin espontanea en estados iniciales entre un 30 a 60%. La progresin suele ser ms rpida en las mujeres de mayor edad que en las ms jvenes. Aunque virtualmente todos los carcinomas cervicales invasivos se desarrollan a travs de fases progresivas de cambios intraepiteliales, no todos necesariamente progresan a invasin. La historia natural de la infeccin por el VPH muestra que la persistencia de la infeccin est relacionada con lesiones de atipia celular que, si persisten, pueden progresar a lesiones invasivas. Las lesiones preneoplsicas se identifican aproximadamente en un 4% de mujeres sometidas a cribados citolgicos peridicos. La mayora de estas lesiones se agrupan en dos categoras: las L-SIL y las llamadas de clulas escamosas atpicas de significado incierto (ASC-US), segn el sistema Bethesda. Los diagnsticos de ASCUS o L-SIL se normalizan espontneamente en ms del 80% de los casos. En estos casos, la determinacin del VPH puede ser de gran ayuda para seleccionar a las mujeres en las que el VPH est presente. Varios estudios muestran que aproximadamente el 50% de las lesiones de ASC-US tendrn asociada una prueba positiva para el VPH. En el caso de la L-SIL, la proporcin de

VPH suele ser muy alta (80% Las mujeres con ASC-US o L-SIL ). en las que no se detecta el VPH tienen un riesgo muy inferior de progresar a lesiones ms avanzadas. Las lesiones de displasia grave / CIN III tambin denominadas H-SIL son considerablemente menos frecuentes y la frecuencia de regresin es probablemente inferior al 20% . DIAGNOSTICO Histricamente, la cervical ha sido la punta de lanza en el cribado, considerada un mtodo efectivo para reducir la morbididad y la mortalidad por este cncer. Recientemente, la Organizacin Mundial de la Salud ha evaluado como herramientas de cribado tiles, adems de la citologa, la citologa lquida, la citologa automatizada y la deteccin del Virus del Papiloma Humano (VPH). En nuestro medio todas las citologas con sospecha de anormalidad son motivo para la evaluacin colposcpica; no se hacen pruebas rutinarias de deteccin de VPH rutinarias ya que a diferencia de otros pases, en Colombia estas son ms costosas que la colposcopia. El rango de edad en Colombia para hacer tamizacin primaria de neoplasias de cuello uterino con pruebas de deteccin de ADN-VPH debe ser como primera opcin a partir de los 30 aos de edad cada cinco aos hasta los 69 aos; opcionalmente, la edad de finalizacin podra disminuirse a 65 aos. Las tcnicas de inspeccin visual directas (cido actico, solucin de lugol) en la actualidad no estn aprobadas en Colombia no se deben incorporar en los esquemas de cribado. Dependiendo del resultado de la exploracin la colposcopia podr ser reportada como Normal (epitelio escamoso normal, unin escamocolumnar normal, epitelio glandular visible en su tercio inferior y de aspecto normal); Anormal (lesin entera visible en la que los mrgenes de la lesin son todos visibles y por fuera del orificio cervical externo y lesin no entera visible, en la que la lesin se introduce al canal endocervical o est por completo dentro del canal no pudiendo visualizarse todos sus mrgenes); Insatisfactoria en donde no es factible ver la unin escamocolumnar y el epitelio glandular endocervical.

LECTURA Y REPORTE DE LA CITOLOGA CERVICOUTERINA La lectura de la citologa cervico uterina debe realizarse en laboratorios centralizados de citologa y patologa, que cumplan con las normas y controles de calidad reglamentados para tal fin. La lectura debe ser realizada por citotecnlogos bajo la supervisin y asesora de un citopatlogo o patlogo adecuadamente entrenado en lectura de citologa cervicouterina. ( RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)

CONDUCTAS SEGN REPORTE DE LA CITOLOGIA CERVICAL En general se acepta que no ms de un 10% de las citologas tomadas deben ser remitidas para colposcopia. De acuerdo con los resultados de la citologa las conductas a seguir son: Si la citologa es reportada como normal satisfactoria, contina el esquema de tamizaje descrito. Si la citologa reporta cambios benignos, se analizan las causas, se ordena el tratamiento necesario y contina el esquema de tamizaje. Si la citologa es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de patologa cervical y colposcopia.

CONDUCTA SEGN DIAGNOSTICO CITOLGICO 1. Diagnstico de anomalas de ASC-US Ante un diagnstico de ASC-US, se recomienda en lo posible realizar una determinacin del VPH. En caso de que el resultado sea negativo, se recomienda un control citolgico cada tres aos. Si el resultado del VPH es positivo, se hace una colposcopia y, si es positiva, se hace una biopsia. En nuestro medio estas pacientes se envan directamente a colposcopia. Si la colposcopia es negativa, hay que hacer el seguimiento con citologa y colposcopia al cabo de seis y de doce meses. Se repetir la prueba del VPH al cabo de doce meses de la primera determinacin.

2. Diagnstico de anomalas de ASC-H Ante una citologa con ASC-H, se recomienda hacer una colposcopia. Si es positiva, se recomienda hacer una biopsia. Si la biopsia es positiva, se aplica el protocolo de patologa cervical. Si el resultado de la colposcopia o la biopsia es negativo, se recomienda revisar el diagnstico citolgico y, en caso de confirmacin diagnstica de ASCH, hay que hacer una citologa cervical y colposcopia cada seis meses durante un ao. En estos casos, se puede utilizar la determinacin del VPH. En caso de modificacin del diagnstico de ASC-H, se actuar segn el nuevo diagnstico. 3. Diagnstico de anomalas de clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (AGC) A toda mujer con AGC se le recomienda hacerse una colposcopia, y un estudio del endocervix y del endometrio si la mujer tiene ms de 35 aos o menos de 35 en caso de sangrado anmalo. Si la colposcopia y la biopsia son anormales, se debe aplicar el protocolo segn la patologa. Opcionalmente se puede hacer la prueba del VPH para identificar si la lesin est asociada a la infeccin. Si la colposcopia es negativa y la citologa favorece un diagnstico de neoplasia, se recomienda hacer una conizacin. Si la AGC no favorece la neoplasia y la colposcopia es normal, se recomienda hacer un seguimiento de cuatro citologas en intervalos de seis meses. 4. Diagnstico de lesin SIL DE BAJO GRADO (L-SIL) Hay dos seguimientos recomendados: a) Repetir la citologa al cabo de seis y de doce meses. Si las citologas son negativas, hay que derivar al protocolo para mujeres sin patologa. Si alguna de las citologas es positiva se efecta colposcopia y biopsia y se aplica el protocolo segn la patologa. b) Realizacin de una valoracin colposcpica. Si es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirrgico mdico segn el resultado. En caso de una colposcopia negativa, hay que hacer dos citologas cervicales, en un intervalo no superior a seis meses, que deberan ser negativas antes de derivar a la mujer a un seguimiento habitual. Si la colposcopia es insatisfactoria, se ampla el estudio a endocrvix y vagina.

Se recomienda que se evale la conizacin en aquellos casos en que la lesin de bajo grado persista ms de dos aos o en el caso de que la lesin progrese. En estas situaciones se puede considerar la determinacin del VPH en el seguimiento de posconizacin. Debe realizarse el seguimiento con citologa si la colposcopia es satisfactoria y la lesin es completamente visible, o si hay embarazo o se trata de una mujer adolescente. Slo en ocasiones especiales es adecuado hacer la escisin del tejido cervical, como en el caso de ansiedad de la paciente o bien en mujeres con riesgo de prdida de seguimiento. Tambin se puede proponer la escisin en caso de colposcopias insatisfactorias con otra comprobacin citolgica previa. En el caso de que sea un tratamiento quirrgico, el seguimiento de la paciente se adecuar a al protocolo de seguimiento segn resultado de la patologa. 5. Diagnstico de lesin SIL DE ALTO GRADO (H-SIL) Ante un diagnstico de H-SIL, se requiere una valoracin colposcpica. Si sta es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirrgico mdico segn el resultado. En caso de tener una colposcopia negativa o insatisfactoria, hay que hacer una revisin del diagnstico citolgico; si persiste el diagnstico, se recomienda efectuar conizacin LEEP y legrado endocervical. Si el estudio es negativo y la revisin diagnstica no modifica el diagnstico inicial, se recomienda hacer cuatro citologas con intervalos de seis meses. Se puede considerar la determinacin del VPH en los seguimientos de posconizacin. En el caso de que sea un tratamiento quirrgico, el seguimiento de la paciente se adecuar a al protocolo de seguimiento segn resultado de la patologa. 6. Diagnstico de neoplasia infiltrante Pacientes con citologas sospechosas de cncer invasor se derivaran a colposcopia. Si sta es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirrgico o mdico segn el Estado y las caractersticas de la paciente. Esta patologa se deriva al hospital de referencia. En el seguimiento de estas pacientes, deben hacerse citologas y colposcopias de control cada seis meses en el primer ao y, si stas son negativas, hay que pasar a un control mdico y citolgico anual.

Se puede considerar la determinacin del VPH en el seguimiento posquirrgico al cabo de seis meses, dado que tiene un valor predictivo positivo superior al de la citologa. En el caso de que sea un tratamiento quirrgico, el seguimiento de la paciente se adecuar a al protocolo de seguimiento segn resultado de la patologa. Otras consideraciones: Paciente embarazada Se deben aplicar los criterios generales del cribado. Si la mujer no ha seguido las recomendaciones actuales de cribado, se aconseja hacer la citologa cervical en el primer trimestre de la gestacin dentro del protocolo de cribado inadecuado. Hay que recordar que no es conveniente utilizar el citocepillo para la toma de muestra endocervical. Debe utilizarse una torunda de algodn. Los resultados se evaluarn en el marco del seguimiento del embarazo y de su valoracin global de riesgo. Paciente VIH positiva En las mujeres portadoras de anticuerpos VIH, deben hacerse dos citologas separadas en un periodo de seis meses o, alternativamente, una nica citologa con colposcopia. En ambos casos, si no se detecta ninguna alteracin, tienen que hacerse controles anuales si los CD4 estn por encima de 500 cel/L. o en intervalos ms cortos si los CD4 estn por debajo de 500 cel/L. Paciente histerectomizada a) Histerectoma por patologa maligna En pacientes con historia de neoplasia cervical, hay que seguir el protocolo. Si hay antecedentes de neoplasias no vinculadas al VPH (ovario, endometrio, intestino, mama, etc.), no hay que hacer ms citologas de cribado de forma regular. b) Histerectoma por patologa benigna No se deberan seguir haciendo controles citolgicos sistemticos.

COLPOSCOPIA BIOPSIA. DIAGNSTICO DEFINITIVO Dado que la citologa de cuello uterino no es diagnstica, se requiere de la evaluacin histolgica para establecer un diagnstico definitivo de las lesiones preneoplsicas o neoplsicas; la colposcopia y la biopsia dirigida son los mtodos ideales para realizarlo. Estos procedimientos deben ser realizados en las Unidades de Patologa Cervical y Colposcopia (U.P.C.C). Estas unidades deben contar con un gineclogo debidamente entrenado y certificado como colposcopista por una institucin autorizada, para que adems de realizar la biopsia dirigida tenga la suficiente autonoma para orientar el tratamiento adecuado y de ser posible realizarlo l mismo o remitir a un nivel superior de complejidad. Dicho gineclogo podr utilizar la metodologa de ver y tratar por lo que requiere que tenga suficiente entrenamiento en ste tipo de patologa. Esta permitir ahorrar tiempo a las pacientes logrndose una atencin ms oportuna, con un diagnstico y tratamiento ms rpidos. En nuestro medio algunas EPS se rehsan en aceptar esta metodologa aprobada en la Resolucin 00412 de 2000. Es responsabilidad de estas Unidades remitir a las pacientes a una instancia de mayor complejidad de atencin cuando as lo requieran, asegurndose que sean atendidas. Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un adecuado examen, adems se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales. En este nivel debe abrirse historia clnica a todas las pacientes para consignar los hallazgos de la colposcopia (Informe Colposcpico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes de patologa e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisin a los laboratorios centrales de citologa y patologa. Adems debe contar con un sistema de registro donde se consigne el nombre de las pacientes, el nmero de historia clnica, el resultado de la colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisin a una instancia superior cuando el diagnstico as lo amerite. Indicaciones de la colposcopia Citologa anormal.

 Citologa persistentemente con inflamacin severa o sin clasificar Aspecto anormal del crvix o de la vagina en la exploracin. Sinusorragias. Seguimiento y control de las lesiones precursoras. Semiologa colposcpica Al realizar una colposcopia, podemos visualizar diferentes tipos de imgenes patolgicas: Leucoplasia: zona blanca visible espontneamente, que corresponde a un marcado engrosamiento del epitelio escamoso por cmulo de capas crneas. Epitelio acetoblanco: zona blanca despus de la aplicacin de cido actico; traduce acantosis, aumento de protenas intracelulares, trastorno de la maduracin y diferenciacin epitelial. Punteado: imagen blanca con punteado rojo circunscrito. Mosaico: rea blanca, con lmites precisos y ligeramente sobreelevada que forma pequeos recuadros poligonales separados por surcos rojos. Estas dos ltimas imgenes (punteado y mosaico) son provocadas por una acantosis marcada (engrosamiento epitelial) y alternan en zonas de papilas conectivovasculares que penetran en el interior, que llegan casi hasta la superficie. Vasos atpicos : (irregulares, dilatados o estenosados con cambios bruscos de direccin o de grosor, en forma de coma, de tirabuzn...). Su expresin colposcpica corresponde a un crecimiento rpido del tejido conectivo. lceracin: (prdida de continuidad del epitelio). Ninguna de estas lesiones tiene una correlacin anatomopatolgica directa; por eso, es necesario practicar biopsias sobre cualquier imagen patolgica para establecer un diagnstico anatomopatolgico definitivo.

Interpretacin del informe colposcpico En todo informe colposcpico deben constar tres apartados fundamentales para evaluarlo: 1. Si se ha conseguido visualizar la zona de transformacin en su totalidad (colposcopia satisfactoria), que es lo que nos da una gran seguridad en cuanto a conseguir visualizar y hacer labiopsia de todas las lesiones existentes. 2. Descripcin de las imgenes patolgicas, de su localizacin y extensin. 3. Localizacin y resultado de las biopsias realizadas. En el caso de que la zona de transformacin no sea visible totalmente (colposcopia insatisfactoria) o que la lesin no sea completamente visible (Colposcopia anormal con lesin no entera visible), debe ampliarse el estudio con una conizacin diagnstica y/o un raspado endocervical.

RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO Las recomendaciones del cribado del cncer de cuello uterino que establece el Ministerio de la proteccin son las siguientes (RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000): Poblacin objetivo: todas las mujeres de 21 a 69 aos. Frecuencia del cribado: inicialmente hay que hacer dos citologas seguidas con un intervalo de un ao. La toma de la citologa cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que si el resultado de la primera citologa es normal, se realiza una segunda citologa al ao para eliminar los posibles falsos negativos, si esta segunda citologa es normal se debe citar a la mujer para otra citologa en tres aos y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la citologa contine negativo. A partir de los 21 aos de edad toda mujer sexualmente activa debera tener la oportunidad de ser cribada.

En los casos en que la ltima citologa haya sido tomada hace ms de tres aos se debe reiniciar el esquema 1-1-3. Hay que tener en cuenta que la citologa cervico uterina no es diagnstica, sino sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener cncer de cuello uterino y a las que muy seguramente estn libres de l, e indica qu mujeres deben acceder a los servicios de diagnstico definitivo. En mujeres de 69 aos o ms que han sido sometidas a cribados anteriormente y han sido normales, no es imprescindible continuar con las citologas. Si no se han efectuado pruebas de cribado antes de los 69 aos, se recomienda hacer dos pruebas. Los pasos a seguir en la toma de citologa son: Anamnesis y diligenciamiento del registro para citologa. Preparacin de las lminas. Toma de la muestra utilizando esptula de madera o plstico para el exocrvix y cepillo para el endocrvix, teniendo en cuenta: - No hacer tacto vaginal antes de la toma de la muestra - Usar espculo sin lubricante - Exponer muy bien el crvix - Limpiar el exceso de flujo con torunda de algodn. - Extender la muestra en forma adecuada para que quede delgada - Fijar la muestra utilizando cito-spray, fijador comercial o alcohol al 95% Identificar adecuadamente la lmina. Informar a la usuaria sobre la importancia de reclamar oportunamente el resultado. Mujeres con un cribado inadecuado: 1. En mujeres de 40 a 69 aos que no se han hecho una citologa en los cinco aos anteriores se ofrece un cribado con citologa. Si es factible una prueba para VPH.

2. En mujeres de ms de 69 aos sin historia previa de citologas o en las que la ltima citologa se hizo antes de los 60 aos, hay que efectuar una citologa y si es factible determinacin del VPH. Si las pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo. 3. Citologa anormal: para adecuar la pauta de seguimiento, se incorpora si es posible la determinacin del ADN del VPH en los casos de lesiones de atipia escamosa no especificada. 4. Seguimiento posconizacin de lesiones intraepiteliales: se utiliza la determinacin del VPH para controlar recidivas. Captacin: se refuerza el papel de Centros de Atencin Primaria (CAP) y Unidades Primarias de Atencin (UPA), como promotoras de las actitudes preventivas de manera que, desde stas, se identifique a las mujeres con un cribado inadecuado y personal formado efecte la toma de muestras.

RESULTADO DE LAS BIOPSIAS Siempre debe haber una adecuada correlacin entre la citologa, la colposcopia y las biopsias para tener un diagnstico definitivo y sobre la base de l tomar una conducta. La ausencia de esta correlacin conlleva a tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LEEP ms cubo endocervical o incluso un cono diagnstico con bistur. La biopsia dirigida y el curetaje endocervical pueden arrojar cualquiera de los siguientes resultados anatomopatolgicos: Negativa para neoplasia Infeccin por VPH NIC de bajo grado: NIC I NIC de alto grado: NIC II, NIC III Neoplasia microinfiltrante: escamocelular o adenocarcinoma Neoplasia infiltrante: escamocelular o adenocarcinoma Una vez realizado el diagnstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia y adecuada, asegurando la comprensin de su situacin y solucionando las dudas que surjan acerca de su enfermedad y tratamiento. Para esto es necesario que

exista un equipo interdisciplinario capaz de prestar atencin mdica y soporte psicolgico y social adecuado. De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronstico clnico, sobrevida en los casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos embarazos y calidad de vida, porque slo con ste tipo de informacin es posible lograr el compromiso necesario de la usuaria para el exitoso tratamiento. Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por gineclogos debidamente capacitados y en instituciones con los recursos fsicos para realizar tratamientos con mtodos destructivos locales o mtodos escisionales locales o incluso de histerectoma abdominal ampliada de tal forma que estos recursos fsicos y tcnicos garanticen a las usuarias un adecuado servicio. Ante el diagnstico de lesiones microinfiltrantes o infiltrantes es importante garantizar el acceso a instituciones de alta complejidad, en donde exista gineclogo onclogo certificado, en donde la paciente adems de poder recibir el tratamiento quirrgico adecuado, disponga de los recursos de radioterapia, quimioterapia, cuidados paliativos, terapia del dolor y rehabilitacin. Todos ellos necesarios para la atencin integral de las mujeres afectadas por cncer del cuello uterino.
Conducta Segn Resultados de Citologa y Colposcopia
Colposcopia Positiva RESULTADO DE CITOLOGA COLPOSCOPIA NEGATIVA COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA Cam bios Menores Bien Delim itados ACSI O ASCUS VPH,LIE-BG LIE-AG Citologa en 6 -12 m eses Legrado endocervical Cono diagnstico Legrado endocervical y de endom etrio Cono diagnstico Biopsia endocervical Legrado endocervical Cono diagnstico Legrado endocervical y de endom etrio Cono diagnstico Citologa en 6 -12 m eses Biopsia exo y endocervix Biopsia de exo y endocervix Clasificacin clnica No Delim itados Biopsia endocervical Biopsia exo y endocervix Cono Diagnostico Biopsia de exo y endocervix Clasificacin clnica Cam bios Mayores Bien Delim itados Biopsia exo y endocervix Biopsia exo y endocervix Ver y Tratar Biopsia de exo y endocervix Clasificacin clnica No Delim itados Conizacin diagnstica Biopsia exo y endocervix Cono Diagnostico Biopsia de exo y endocervix Clasificacin clnica

Ca INFILTRANTE AGSI,AGUS ADENOCARCINOMA

Repblica de Colom bia MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE PROMOCIN Y PREVENCIN Norm Tcnica para la Deteccin Tem a prana del Cncer de Cuello Uterino y Gua de Atencin de Lesiones Preneoplsicas de Cuello Uterino.

TRATAMIENTO Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los mtodos destructivos locales como la electrocauterizacin, la criociruga, la vaporizacin lser o con radiofrecuencia, o cualquier mtodo que a juicio clnico garantice la destruccin completa de la lesin. Cuando la lesin sea endocervical y no se visualice el lmite superior de la misma, se debe realizar cubo endocervical y legrado del endocrvix residual, o en otros casos incluso conizacin clsica y legrado del endocrvix residual, ya que la lesin puede acompaarse de otra de mayor grado. En las pacientes muy jvenes sin hijos se pueden dejar en observacin estricta de citologa y colposcopia cada 6 meses. Hay que tener en cuenta que entre ms joven la mujer, ms conservador se debe ser en el manejo, evitando sobretratamientos que puedan influir en la capacidad de reproduccin futura. MODALIDADES DE TRATAMIENTO Lesiones intraepiteliales 1.- Conservador Metodos Destructivos Locales (Ablativos): Electrocauterio Criocauterio Lser Mtodos escisionales: Cono con asa diatrmica. Cono con bistur. Cilindro con LSER. 2.- No Conservador Histerectoma extrafascial en: Pacientes postmenopausias o mayores de 45 aos. Lesiones con extensin al canal endocervical.

 Patologa plvica asociada. Dificultad en el seguimiento. Cncer cervicouterino in situ variedad adenocarcinoma. Cncer invasor: En nuestra institucin no hacemos tratamiento para el cncer invasor y la paciente es remitida a una institucin de nivel superior. Entre los tratamientos a efectuar y dependiendo del estadio del caso y de las condiciones del paciente se realizan los siguientes tratamientos. 1.-HISTERECTOMIA Radical ms linfadenectoma 2.-Radioterapia 3.-Quimioterapia CRITERIOS PARA EL MANEJO DE LAS LIE En el manejo de las LIE existen los siguientes criterios para decidir cundo observar o tratar stas lesiones y se resumen en la siguiente tabla.

Criterios para observacin y tratamiento en LIE CRITERIO

EDAD CITOLOGA BIOPSIA COLPOSCOPIA CAMBIOS COLPOSCPICOS EXTENSIN LESIN LOCALIZACIN ENDOCERVIX SEGUIMIENTO PERSISTENCIA >2 AOS ADOLESCENTE EMBARAZO

OBSERVACIN TRATAMIENTO
< 35 AOS CONCORDANTE SATISFACTORIA MENORES LIMITADA PERIFERICA LIBRE POSIBLE NO SI SI >35 AOS DISCORDANTE INSATISFACTORIA MAYORES EXTENSA CENTRAL AFECTADO IMPOSIBLE SI NO NO

En la siguiente tabla se resume la conducta teraputica segn diagnstico, teniendo en cuenta la correlacin citologa colposcopia, la biopsia y los criterios para observacin y tratamiento.

Tomado de : Puig-Tintor LM et al. Prog Obstet Ginecol 2006; 49 Supl 2:5-62 La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado individualmente, teniendo en cuenta: La edad. Los deseos de gestaciones futuras. La localizacin y extensin de la lesin. El riesgo quirrgico La facilidad de seguimiento de la usuaria. La Sociedad Americana de Colposcopia y patologa cervical (ASCCP), convoco un grupo de 146 expertos representantes de 29 organizaciones y sociedades cientficas se reunieron en Sept. 18-19, 2006, en Bethesda, MD, para desarrollar en consenso una gua de manejo para mujeres con pruebas histopatolgicas cervicales anormales. NEOPLASIA INTRACERVICAL DE BAJO GRADO: NIC I Y CONDILOMA PLANO. En las LIE de bajo grado que cumplen los criterios de observacin la conducta ms adecuada es el control y seguimiento teniendo en cuenta que hay una proporcin muy alta de regresin espontanea en

lesiones cervicales de bajo grado en ausencia de tratamiento. Estudios han demostrado que ms del 90% de las LIE de bajo grado regresan en un lapso de 24 meses. Otro estudio encontr que las LIE de bajo grado con virus de alto riesgo regresan a citologa normal en el 70% de los casos. Otro estudio encontr regresin en el 91%de las adolecentes sin tener en cuenta el tipo viral. Los recientes datos sugieren que CIN 1 raramente progresan a CIN 2,3, por lo menos, dentro de los primeros 24 meses. El riesgo de tener un CIN 2,3 durante 2 aos subsecuentes de seguimiento colposcpico inicial era casi idntico en las mujeres con un diagnstico histolgico de CIN 1 (13%) y en las mujeres en quienes la colposcopia inicial y la biopsia era negativo (12%) En nuestro medio teniendo en cuenta la dificultad en los controles, En las tablas siguientes se resumen, las recomendaciones para el manejo de las LIE de bajo y alto grado segn consenso de la ASCCP.
DIAGNOSTICO FORTALEZA Y GRADO DE EVIDENCIA TEST DNA HPV CADA 12 BII RECOMENDADO MESES, CITOLOGIA A 6 SEGUIMIENTO Y 12 MESES TEST VPH POSITIVO BII RECOMENDADO CITOLOGIA ASC O MAS COLPOSCOPIA TEST HPV NEGATIVO O AII RECOMENDADO DOS CITOLOGIAS CRIBADO NEGATIVAS RUTINARIO PERSISTENCIA POR CII ACEPTABLE MAS DE 2 AOS SEGUIMIENTO O TRATAMIENTO COLPOSCOPIA AI ACEPTABLE SATISFACTORIA ESCISIN O ABLACIN COLPOSCOPIA AIII RECOMENDABLE INSATISFACTORIA O ESCISIN LEGRADO ENDOCERVICAL POSITIVO COLPOSCOPIA EI INACEPTABLE INSATISFACTORIA O ABLACIN LEGRADO ENDOCERVICAL POSITIVO PODOFILINA O EI INACEPTABLE RECOMENDACIN

NIC I PRECEDIDO POR ASC-US, HSIL-H, LSIL

DERIVADOS EN VAGINA O CERVIX HISTERECTOMA EII

UTILIZACIN INACEPTABLE

FORTALEZA Y GRADO DE EVIDENCIA ESCISIONAL O CONTROLES BIII ACEPTABLE CITOCOLPOSCOPICOS POR CONTROLES 1 AO. COLPOSCOPIA SATISFACTORIA Y LEGRADO ENDOCERVICAL NEGATIVO REVISION DE CITOLOGIA, BII ACEPTABLE COLPOSCOPIA Y BIOPSIA SEGUIR O TRATAR DE TRATAMIENTO ACUERDO AL DE NIC I RESULTADO PRECEDIDAS UN CONTROL CITOLOGICO CIII RECOMENDADO POR HSIL O CON HSIL O AGC-NOS DCO AGC-NOS ESCISIONAL CONTROL DE 1 AO Y 2 CRIBADO CITOLOGIAS NEGATIVAS RUTINARIO CITOLOGIA SOSPECHOSA BII RECOMENDADO DE HSIL O ACG-NOS, ESCISIN COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA, EXCEPTO POBLACIONES ESPECIALES DIAGNOSTICO RECOMENDACIN FORTALEZA Y GRADO DE EVIDENCIA AII RECOMENDADO CONTROL AII RECOMENDADO REMITIR A COLPOSCOPIA AII RECOMENDADO REMITIR A COLPOSCOPIA EII ACEPTABLE

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIN ADOLESCENTES CITOLOGIA ANUAL AL AO CITOLOGIA IGUAL O HSIL

CIN I EN A LOS 24 MESES ASC O POBLACIONES MAS ESPECIALES SEGUIMIENTO CON TES DNA DE HPV MUJERES EMBARAZADAS BII ACEPTABLE SEGUIMIENTO SIN TRATAMIENTO

MUJERES EMBARAZADAS EII INACEPTABLE TRATAMIENTO

NEOPLASIA INTRACERVICAL DE ALTO GRADO: NIC II Y NIC III En aquellas pacientes jvenes o con deseo de embarazo, que presenten lesiones muy limitadas, visibles en toda su extensin, sin compromiso del canal se podra utilizar la criociruga, la vaporizacin lser, en especial en lesiones de NIC II, o los procedimientos de LEEP, LLETZ, o conos poco profundos. En las lesiones de NIC III, se prefieren los mtodos escisionales para obtener una muestra adicional para patologa. Cuando la lesin es ms extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clsico bien sea con bistur fro, radiofrecuencia o lser, con carcter teraputico. Si la paciente ha cumplido su deseo reproductivo y es de difcil seguimiento o en etapa perimenopusica se debe contemplar la posibilidad de histerectoma abdominal ampliada. Se realizar conizacin diagnstica, cuando no exista correlacin entre la citologa, la patologa y la colposcopia, as como tambin cuando se tenga un diagnstico histopatolgico de microinfiltracin o de adenocarcinoma In Situ, con el objeto de descartar una lesin infiltrante. Igualmente en todas las lesiones endocervicales que no sean visibles por completo a la colposcopia y de acuerdo con la edad, paridad, estado de compromiso del vrtice o del legrado del endocrvix residual, se dejar como tratamiento definitivo o se proceder a realizar la histerectoma abdominal ampliada. Cuando la paciente se encuentra en embarazo, se dejar en observacin, excepto que existan indicaciones para una conizacin diagnstica, la cual se realizar en el segundo trimestre de la gestacin. Estas pacientes dejadas en observacin se controlarn con citologa y colposcopia cada 3 meses, durante todo el embarazo, pudiendo tener el parto vaginal y recurriendo a la cesrea slo si hay indicacin obsttrica. Se realiza nueva valoracin 8-12 semanas despus del parto, definiendo la conducta de acuerdo a los hallazgos.

DIAGNOSTICO RECOMENDACIN - FORTALEZA Y GRADO DE EVIDENCIA COLPOSCOPIA SATISFACTORIA RECURRENCIA COLPOSCOPIA TRATAMIENTO INSATISFACTORIA DE CIN 2,3 OBSERVACIN CITOCOLPOSCPICA HISTERECTOMIA COMO TERAPIA PRIMARIA AI AII AII EII ACEPTABLE ABLACIN O ESCISIN RECOMENDABLE ESCISIN INACEPTABLE ABLACIN INACEPTABLE EXCEPTO ESPECIALES CIRCUNSTANCIAS INACEPTABLE

EII

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIN- FORTALEZA Y GRADO DE EVIDENCIA TEST ADN HPV A LOS BII ACEPTABLE 6 Y 12 MESES CONTROLES BII ACEPTABLE CITOCOLPOSCOPICOS CADA 6 MESES TEST ADN POSITIVO, BII ACEPTABLE CITOLOGA CON ASC O COLPOSCOPIA + MAYOR LEGRADO ENDCERVICAL AI CRIBADO RUTINARIO A PARTIR DE 12 MESES POR 20 AOS INACEPTABLE

2 CITOLOGAS NIC 2.3 CONTROL CONSECUTIVAS POSTRATAMIENTO NEGATIVA

REPETIR EII TRATAMIENTO O HISTERECTOMIA CON BASE A UNTEST DE ADN POSITIVO CIN 2,3 EN EL BII MARGEN DE ESCISIN O EN LEGRADO ENDOCERVICAL

PREFERIDO REEVALUACIN USANDO CITOLOGIA Y LEGRADO CADA 4 A 6 MESES

CIN 2,3 EN EL CIII ACEPTABLE MARGEN DE ESCISIN REPETIR O EN LEGRADO ESCISIN ENDOCERVICAL NO ES FACTIBLE CIII ACEPTABLE REPETIR HISTERECTOMA PROCEDIMIENTO DIADNSTICO DE BII ACEPTABLE RECURRENCIA O HISTERECTOMA PERSISTENCIA

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIN - FORTALEZA Y GRADO DE EVIDENCIA

ADOLESCENTES BIII ACEPTABLE TRATAMIENTO U OBSERVACIN POR 24 MESES CON CONTROLES CITOLGICOS Y COLPOSCOPIAS SATISFACTORIAS CADA 6 MESES CUANDO EL DCO ES BIII PREFERIDO ESPECFICO DE NIC2 OBSERVACIN ACEPTABLE TRATAMIENTO CUANDO EL DCO ES BIII RECOMENDADO ESPECFICO DE NIC3, TRATAMIENTO CIN 2,3 EN COLPOSCOPIA ES POBLACIONES INSATISFACTORIA ESPECIALES SI LA SOSPECHA BIII RECOMENDADO COLPOSCOPICA ES REPETIR BIOPSIA MAYOR QUE LA CITOLOGIA O SOSPECHA COLPOSCOPICA DE ALTO GRADO PERSISTE POR 1 AO DESPUES DE 2 BII RETORNAR A RESULTADOS CRIBADO CITOLGICOS RUTINARIO CONSECUTIVOS NEGATIVOS EN ADOLESCENTES Y COLPOSCOPIA NORMAL

PERSISTENCIA DE NIC 2,3 POR 2 AOS

BII

RECOMENDADO TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIN - FORTALEZA Y GRADO DE EVIDENCIA AUSENCIA DE ENFERMEDAD INVASORA BII ACEPTABLE EXAMEN CITOLGICO Y COLPOSCOPICO CADA 12 SEMANAS RECOMENDADO REPETIR BIOPSIA. ACEPTABLE DIFERIR O REEVALUACION MINIMO 6 SEMANAS POSTPARTO DIAGNOSTICO ESCISIONAL INACEPTABLE TRATAMIENTO

SOSPECHA CITOLGICA O COLPOSCPICA DE INVASIN MUJERES EMBARAZADAS CON NIC 2,3 SOSPECHA DE INVASIN A MENOS QUE SE DIACNOSTIQUE CANCER INVASOR CONTROL CITOLOGICO Y COLPOSCOPICO NO ANTES DE 6 SEMANAS POSTPARTO

BII

BII EII

CIII RECOMENDADO

DIAGNOSTICO

RECOMENDACIN - FORTALEZA Y GRADO DE EVIDENCIA DIAGNSTICO CON ESCISIONAL PROCEDIMIENTO Y PARIDAD SATISFECHA DESEO DE EMBARAZOS CIII PREFERIDO HISTERECOMIA ACEPTABLE MANEJO CONSERVADOR PREFERIDO RESCISIN ACEPTABLE

AII AII AII

AIS COMPROMISOS DE MARGENES O LEGRADO POSITIVO REEVALUACIN A LOS 6 MESES CON CITOLOGA,

TEST ADN DE VPH, COLPOSCOPIAA Y LEGRADO ENDOCERVICAL PACIENTES NO CIII HISTERECTOMISADAS

RECOMENDADO CONTROLES POR TIEMPO PROLONGADO

SEGUIMIENTO En todos los casos en donde se efectan tratamientos destructivos locales o escisionales se dar cita abierta en el primer mes advirtiendo a la paciente que debe consultar en caso de hemorragia, fiebre, dolor severo y se har control rutinario a los dos meses del tratamiento, realizando examen fsico general y examen ginecolgico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con la intervencin. Los NIC de bajo grado se controlarn a los 6 meses, en la institucin en donde se realiz la intervencin, y debe incluir citologa y colposcopia. Posteriormente se realizan controles cada ao hasta completar cinco aos con citologas negativas y luego contina con citologas cada 3 aos. Los NIC de Alto grado se controlarn cada 6 meses durante los dos primeros aos, mediante examen ginecolgico, citologa y colposcopia. Los controles posteriores se harn cada ao Hasta completar los 5 aos, y si las citologas han sido negativas, se cambiar la frecuencia a cada 3 aos.

CANCER DE CERVIX MANIFESTACIONES CLNICAS Las lesiones intraepiteliales que preceden el cncer invasor son asintomticas. Cuando la lesin se hace invasora, se produceleucorrea permanente, ulceraciones o lesiones exofticas friables que pueden producir metrorragias y sinusorragias, anemia y prdida de peso. Son signos tardos el dolor, la hematuria, presencia de fstula vesicovaginal, uropata obstructiva, tenesmo, sangrado rectal, etc. VIAS DE DISEMINACION La diseminacin se puede producir a: Mucosa vaginal por extensin, microscpicamente ms alla de los bordes visibles Hacia el segmento inferior del miometrio, en especial en los adenocarcinomas Hacia los linfticos paracervicales y de all a las dems cadenas plvicas Extensin directa a parametrios y estructuras adyacentes como la facia obturatriz y la pared plvica DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN DEL CNCER DE CRVIX Es de importancia una buena historia clnica, la evaluacin de factores de riesgo y un examen clnico adecuado. Debe procurarse un diagnstico temprano y una correcta estadificacin ya que de estos depender la respuesta teraputica. El mejor estudio es el cribado cn la citologa cervicovaginal de rutina y anual. Se deben tener en cuenta los siguientes principios: Exploracin fsica vaginal y rectal, preferentemente bajo anestesia. Colposcopia, Biopsia, Conizacin, Legrado Endocervical, Histeroscopia, Rectoscopia y Cistoscopia. Radigrafa de Trax, Resonancia Magntica. Estadificacin Clnica segn Clasificacin por estadios de la FIGO. Estadificacin histopatolgica o quirrgica segn clasificacin TNM.

FACTORES PRONSTICO La respuesta teraputica est relacionada con los siguientes factores: Tipo tumoral Tamao tumoral Afectacin espacio vascular linftico. Profundidad de invasin del estroma. Grado de diferenciacin. Infeccin VIH. ESTADOS CLASIFICACIN POR ESTADOS DE LA FEDERACIN INTERNACIONAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (FIGO, MONTREAL 1994). Estadificacin clnica: Estado 0: Carcinoma in situ. No rebasa la membrana basal. (No debe incluirse en estadsticas sobre tratamiento para el carcinoma invasivo). Estado I: Estrictamente limitado al cuello uterino. IA: Carcinoma invasivo preclnico, diagnosticado slo por histologa, con invasin del estroma inferir a 5 mm. y con extensin superficial inferior a 7 mm. I A1: Invasin mnima del estroma, inferior a 3 mm. I A2: Invasin en profundidad superior a 3 mm. e inferir a 5 mm. IB: Lesiones clnicas confinadas al crvix o preclnicas superiores al estado IA. I B1: Lesiones clnicas inferiores a 4 cm. de tamao. I B2: Lesiones clnicas superiores a 4 cm. de tamao. Estado II: Carcinoma extendido fuera del crvix sin llegar a pared plvica y/o a la vagina sin llegar al tercio inferior. II A: Afecta a vagina sin llegar al tercio inferior y no hay afectacin parametrial. II B: Extensin al parametrio sin llegar a pared plvica. Estado III: Carcinoma extendido hasta la pared plvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o anulacin funcional del rin. III A: Extensin al tercio inferior de vagina III B: Extensin hasta la pared plvica y/o hidronefrosis y/o anulacin renal. Estado IV: Carcinoma extendido a los rganos plvicos o metastticos. IV A: Afectacin de la mucosa de la vejiga o del recto. IV B: Presencia de metstasis a distancia.

TRATAMIENTO SEGN ESTADIOS Estadio 0: Conizacin o Histerectoma segn deseos de la paciente. Radioterapia si contraindicacin de ciruga o afectacin vaginal o mltiples focos. Estadio I A1: Conizacin si factores pronstico negativos o Histerectoma extrafascial si no deseos de fertilidad. Histerectoma radical si factores pronstico positivos. Braquiterapia endocavitaria si hay contraindicacin para la ciruga y factores pronstico negativos. Radio Terapia Externa (RTE) plvica y Braquiterapia intracavitaria si factores pronstico positivos. Braquiterapia endocavitaria si mrgenes quirrgicos afectados. Estadio I A2: Histerectoma Radical con Linfadenectoma Plvica. En los casos no operables: Braquiterapia endocavitaria si no factores de riesgo. RTE plvica y braquiterapia intracavitaria si factores de riesgo positivos. Braquiterapia endocavitaria postciruga si mrgenes quirrgicos afectados. Estadio I B1 y II A< 4cm 1- Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica. RTE plvica postoperatoria con braquiterapia endocavitaria opcional postoperatoria si: Invasin profunda del estroma T > 4cm de dimetro. Invasin vascular linftica. Ciruga incompleta. RTE plvica con Braquiterapia endocavitaria opcional y Quimioterapia postoperatoria si hay: Ganglios positivos Mrgenes de reseccin positivos Enfermedad parametrial residual. Braquiterapia Endocavitaria: Si margen Vaginal positivo 2- Radioterapia de primera eleccin. Cuando hay contraindicacin de ciruga. Estadio I B2 / II A> 4cm RTE plvica + Quimioterapia Si remisin: seguir Braquiterapia endocavitaria

Si no remisin: ciruga radical si es factible y braquiterapia endocavitaria en fondo vaginal. Radioterapia plvica sola si no es factible la ciruga. Estadio II B / III / IV A. Localmente Avanzados Radioquimioterapia: Si existen fstulas debern solventarse antes del tratamiento con RT. 1-Si respuesta completa: Seguimiento 2-Si respuesta incompleta: Rescate quirrgico Histerectoma radical o exenteracin plvica (indicada si buen estado general y posibilidad de reseccin completa y no metstasis extraplvicas irresecables). Estadio IV B RT plvica paliativa seguida de quimioterapia sistmica paliativa opcional. Durante el embarazo depender de la semana de gestacin y los deseos de la paciente. Individualizar cada caso. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE En lo posible, el seguimiento de las mujeres tratadas por cncer cervicouterino debe realizarse en el centro donde se realizo el tratamiento. Si el seguimiento tiene que hacerse lejos del centro de tratamiento, un mdico de atencin primaria (preferentemente un gineclogo) debe recibir el informe completo y detallado del estadio, el tratamiento administrado, el pronstico y los problemas habituales que se pueden esperar. El informe debe incluir los datos de contacto del centro de tratamiento (telfono, fax, correo electrnico y direccin postal) y una peticin de informacin regular. El mdico de atencin primaria pedir asesoramiento al centro de ttratamiento si la paciente presenta sntomas inesperados. Seguimiento de las mujeres tratadas slo con ciruga Las mujeres que solamente han recibido tratamiento quirrgico deben acudir a tres consultas mensuales de seguimiento durante 2 aos y anotar cuidadosamente los sntomas, particularmente de hemorragia, flujo o dolor plvico. Durante las consultas se deben realizar los siguientes exmenes: Examen con espculo y visualizacin de la cavidad vaginal Frotis citolgico de la cavidad vaginal y de cualquier anomala observada en el examen Exploracin bimanual vaginal y tacto rectal para palpar manifestaciones de recidiva de la enfermedad Otros estudios supeditados a los hallazgos clnicos y a los recursos disponibles. La enfermedad recidivante en estas mujeres se puede tratar con radiacin.

Seguimiento de las mujeres tratadas con radiacin En las mujeres que han recibido principalmente radiacin, el seguimiento ha de ser idntico al de las mujeres intervenidas quirrgicamente, aunque la importancia de la citologa vaginal es menos evidente y la evaluacin clnica es ms difcil a causa de la fibrosis inducida por la radiacin. Uno de los motivos del seguimiento peridico es buscar las secuelas de la radioterapia, que pueden confundirse con una recidiva de cncer. En caso de recidiva las opciones teraputicas tras la radiacin primaria son algo limitadas, ya que no puede administrarse ms radiacin. Se puede considerar la histerectoma como ltimo recurso en los entornos que dispongan de instalaciones y especialistas quirrgicos; este enfoque probablemente no modificar la tasa de supervivencia, pero se asocia con un intervalo ms prolongado sin enfermedad y posiblemente con una mejor calidad de vida. En caso de recidiva tras la radiacin, tambin se puede administrar quimioterapia. Finalmente se puede recurrir a la radiacin para tratar metstasis no pelvianas o distantes, por ejemplo, en los huesos, pulmones u otros rganos. SITUACIONES ESPECIALES Embarazo El diagnostico de cncer en la embarazada quizs ponga a la mujer frente a un serio dilema, sobre todo si el embarazo es incipiente. Cada caso recibir un tratamiento individualizado, teniendo en cuenta la salud de la madre, sus inquietudes y el impacto de los posibles tratamientos sobre la viabilidad del feto. El tratamiento del cncer cervicouterino en el embarazo depende de su estadio, igual que en las pacientes no embarazadas. Tambin depende de la etapa del embarazo. Un diagnstico de cncer en el embarazo, particularmente si conlleva su interrupcin, puede ser difcil de aceptar para la mujer. Se necesitar una hbil orientacin que ayude a sta y su familia a aceptar el diagnstico y tomar una decisin en la conducta teraputica. Si se administra radioterapia, el tratamiento empieza con la radiacin de la pelvis, que provocar la muerte fetal y el aborto. La muerte fetal se comprobar ecogrficamente y una vez evacuado el tero, el tratamiento contina de manera habitual. En el tercer trimestre, el tratamiento definitivo suele posponerse hasta la viabilidad fetal y parto por cesrea, seguida de inmediato por ciruga o radiacin, de acuerdo con el estadio del tumor. Si el tratamiento elegido es la radiacin, sta debe realizarse tras la involucin del tero. VIH/SIDA Las mujeres con recuentos bajos de linfocitos CD4 (<200 mm3) son particularmente susceptibles de sufrir complicaciones durante el tratamiento, cualquiera sea su modalidad. La ciruga es preferible cuando corresponda y el tratamiento con radiacin o quimioterapia

deber personalizarse. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Instituto Nacional de Cancerologa (INC). Recomendaciones para la tamizacin de neoplasias del cuello uterino en mujeres sin antecedentes de patologa cervical (preinvasora o invasora) en Colombia. Bogot: INC; 2007. 2. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. American Journal of Obstetrics & Gynecology October 2007. 3. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. American Journal of Obstetrics & Gynecology October 2007. 4. Servicio de salud Colombia. Norma tcnica para la deteccin temprana del cncer de cuello uterino y gua de atencin de lesiones preneoplsicas de cuello uterino. Resolucin nmero 00412 de 2000. 5. Repblica de Colombia Ministerio de salud. Direccin general de promocin y prevencin. Norma Tcnica para la Deteccin Temprana del Cncer de Cuello Uterino y Gua de Atencin de Lesiones Preneoplsicas de Cuello Uterino. 2007. 6. Parra EA, Rojas AE, Daste JA, Urbina SE. Revisin de temas y pautas de tratamiento en ginecologa y obstetricia. Tomo I. Departamento de Ginecologa y obstetricia. Hospital San Jos. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. 2001. 7. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ; ASCCP Patrocinadas Conferencia de Consenso. Consenso de 2001 Directrices para la gestin de las mujeres con anomalas citolgicas del cuello uterino. JAMA 2002; 287:2120-9. 8. Gua Clnica de la Patologa Cervical. Fundacin Instituto Valenciano de Oncologa. 2008. 9. Control integral del Cncer Cervicouterino. Gua de prcticas esenciales. Organizacin Mundial de la Salud, 2007.
ESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C. Elaborado por: Dr.Orlando Borr Arrieta. Dr. Cesar Redondo. Octubre 2009 Aprobado por: Revisado por: Dr. Willis Simancas Gerente ESE. Noviembre 2009 Diciembre 2009 Comit Tcnico-Cientfico Mendoza.