Queloides y cicatrices hipertróficas: problema frecuente de manejo complejo

José Ignacio Lasen D.(1), Carlos Sciaraffia C.(1), Francisco Parada C.(1), Juan Fulla O.(2), Juan José Lombardi A.(3)
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Departamento de Cirugía, HCUCh. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. (3) Programa de Cirugía Ambulatoria del CRS, Cordillera Oriente.
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SUMMARY

Keloids and hypertrophic scars are frequent observed. These two conditions are considered part of the abnormal wound-healing spectrum. The main difference between keloids and hypertrophic scars is the scar extension in relation to the original incision, where former extends beyond the original incision while the latter respects it. The main issue with both conditions is that treatment modalities used today offer unacceptable high recurrence rates, between 50 to 70%, when they are applied as monotherapy. With combined treatment modalities recurrence rates have improved partially depending mainly in the chosen combination and so, this strategy is likely the optimal choice for the management of these lesions. The objective of this review was to highlight the pathophysiology, clinical features, and management of keloids with mono or combined therapy, focusing mainly in the surgical and radiotherapy/brachytherapy modalities.

introducción

os queloides (KL) y las cicatrices hipertróficas (CH) han afectado pacientes y frustrado a los médicos por siglos (1). Estas lesiones fueron descritas miles de años atrás en el papiro de Edwin Smith, aunque no fue hasta 1806 en que Alibert les puso el nombre de queloides (que deriva de cancroide o de cangrejo) como actualmente se Por lo tanto, se podría definir al KL como una conocen (2). cicatriz anormal que crece más allá del límite de Tanto los KL como CH representan una la lesión inicial, con baja capacidad de regresión cicatrización anormal exagerada y exuberante espontánea y con una alta tasa de recurrencia de la piel que ha sufrido una injuria (3). Además después de tratada, a diferenta de la CH que es
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existen algunas diferencias notorias entre estas dos lesiones como son: 1) capacidad de regresión espontánea, 2) límites respecto a la herida original y 3) tendencia a recurrir(4). Además se han reportado diferencias en cuanto a la histología de éstas, principalmente relacionadas con la cantidad de colágeno sintetizado, siendo mucho mayor en KL que en CH (5).

14) y entre 1. y por lo tanto. lo que se explica en parte por las altas tasas de recurrencia y efectos adversos de los tratamientos actualmente disponibles (9. tanto en KL como CH. parestesias. ni una literatura basada en la evidencia que guíe el manejo eficaz de estas lesiones. La edad de presentación en parte explicado por el hecho de que estas es extremadamente variada. quemaduras o cualquier otro evento que genere una inflamación de la piel. de alguna clase de injuria cutánea como cirugía. piercing. laceración. hombros. región dorsal del clínica y fisiopatología de estas lesiones. frecuentemente utilizadas. aunque existe una tendencia (16) insuficiente de su fisiopatología. (12) con capacidad limitada de regresión espontánea La incidencia KL y CH es aun desconocida . observándose incidencias entre 4. funcional o ambos (1). las CH . concentrándose (17) lesiones únicamente afectan a la especie humana principalmente en la edad media de la vida . sensación grandes contradicciones que existen actualmente de quemazón hasta la impotencia funcional en el manejo de estas dos frecuentes entidades. como monoterapias o combinadas.10). comparación con los KL(6).5% para El problema de estas lesiones es la gran población para los KL (10) dificultad para tratarlas de manera eficaz. siendo significativamente terapias más adecuadas (7). y con una menor recurrencia una vez tratada en pero existen reportes variados dependiendo de la raza predominante de la cual se publique.epidemiología más bien una cicatriz ensanchada y exuberante que respeta los límites originales de la herida.cl 227 Actualmente no existe una terapia universalmente aceptada. por retracción(3). Los KL generalmente no afectan zonas donde existe movimiento articular. en el manejo de los KL y CH. existen algunos de terapias para su manejo. dado este mayor en personas de raza negra u hispánica en (18.redclinica. siendo las áreas más El objetivo de este trabajo es dar a conocer la afectadas el pecho. clínica . dolor. Al examinarlas son lesiones www. eritema. Debido a esto la mayoría de las terapias propuestas reciben tanto apoyo como rechazo. Con Estas lesiones generan síntomas molestos como esto esperamos esclarecer en alguna medida las prurito. se hace un gran desafío realizar Existe además una fuerte predisposición genética estudios animales que permitan adquirir mayor y racial que altera en gran medida la incidencia conocimiento tanto en la patogenia como en las de estas lesiones. todas zonas con alta concentración realizar una revisión exhaustiva de las terapias más de glándulas sebáceas (20). De hecho. Su distribución no muestra diferencias (15) debido principalmente a un conocimiento por género . Los KL y CH tienen un efecto importante en la vida del paciente que puede ser relacionado a lo estético.5 a 16% de la (13. más bien reportes anecdóticos (8).5 a 4. de las cuales algunas síndromes relacionados con la formación de KL el tienen una base biológica mientras que otras son como son (17) síndrome Rubinstein-Taybi y de Goeminne . Lo que sí se puede asegurar es que cualquier tratamiento como monoterapia presenta recurrencias en general inaceptablemente altas que oscilan entre un 50% - 70% (11). existe el antecedente. vacunas. A pesar de desconocimiento en la génesis de los KL y CH. es comparación con los caucásicos que se han planteado y aplicado un gran numero que son bastante infrecuentes.19) . Esto ocurre mayor en las mujeres . En general. además de tórax y orejas.

generada por promisorias (31. la cual es menor en incidencia de estas lesiones. tras la injuria cutánea. especialmente tipo III. en definitiva. Otros aspectos que se han observado en los KL/ excisión quirúrgica. y que se relacionaría con una mayor incidencia de KL(29). masaje. del tratamiento de KL y CH un desafío (10). han demostrado tasas bastante colágeno. láser. Esto factores relacionados con la génesis de KL/CH ocurre debido a que usando combinación de es la hipoxia. enrojecidas y protruyentes y como se fibroblastos lo que alteraría la correcta señalización dijo anteriormente. factores Lo que está claro es que la monoterapia es transcripcionales. la mayoría una serie de alteraciones morfoestructurales de propone la combinación de terapias como la la zona injuriada (24. Se ha visto que estas lesiones se ellas se logran tasas de recurrencia menores (33). dependiendo de la con oclusión parcial o total que lleva a un combinación de terapias disponibles. es la misma (6). Uno de los principales modalidad más efectiva a largo plazo. estado de hipoxia que activa el reclutamiento de fibroblastos con la consiguiente síntesis de Dentro de las alternativas terapéuticas más frecuentemente utilizadas podemos nombrar: colágeno (5. basado en la en parte las diferencias raciales en cuanto a la densitometría de la cicatriz. Es reconocido que los KL se generan terapia. tiras de silicona. Se ha observado KL/CH (22). A pesar de esto. La patogenia de los KL/CH aun no se comprende a cabalidad (8) dado lo compleja que resulta.32).26. radioterapia. la cual tendría un efecto Fisiopatología antiinflamatorio. especialmente en relación a la dermis reticular. A pesar de que existen diferencias histopatológicas involucrando tanto factores genéticos como y fisiopatológicas entre estas dos entidades la ambientales. que las personas de tez más oscura producen menos vitamina-D3.25). cinta adhesiva. como la crioterapia y por una síntesis excesiva y descontrolada de braquiterapia. vías de señalización celular generalmente ineficaz (30).induradas.21). La base molecular está gobernada por una interrelación entre activación génica. existiendo algunos y el microambiente celular donde se genera la estudios no randomizados que proponen que cicatrización (23). aun existen tasas de recurrencia elevadas que hacen animales (11). síntesis y degradación del colágeno en la zona injuriada (28). compresión.27). caracterizan por un exceso de microvasculatura aunque con alta variación. su extensión varía si es KL o intercelular que mantendría el equilibrio entre CH (4. Existen algunos reportes anecdóticos en los cuales se utilizó ecografía para diferenciar precozmente Un hallazgo interesante es el rol de la vitamina si un proceso de cicatrización está derivando en D3 en el desarrollo de KL que permite explicar una de estas entidades patológicas. crioterapia. Existe una gran dificultad maneJo para estudiar modelos experimentales para determinar la génesis de los KL y CH debido A pesar de que existe una amplia gama de opciones a que estas lesiones no se generan en modelos terapéuticas y incluso combinación de éstas. Los KL/CH se caracterizan algunas monoterapias. CH es la disminución de gap-junctions entre aplicación tópica de sustancias como el imiquimod 228 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile .

especialmente tela adHesiVa MMP-8.y las inyecciones intralesionales de verapamilo. de las cicatrices postquemadura (41). www. pero sí se sabe que tendría un efecto remodelador de la cicatriz anormal al aumentar la En relación a la intensidad de la compresión temperatura e hidratación de la zona ocluida. lo que permitiría degradar parte del exceso de colágeno sintetizado por fibroblastos (38). Schmidt et al estudiaron si existía alguna diferencia entre usar cinta adhesiva por 12 ó 24 horas. A pesar de que como monoterapia ha sido planteada como 229 . se han Existen pocos estudios. La base biológica de las terapias de compresión para el manejo de KL/CH sería el aumento de la actividad de metaloproteinasas. En relación a la forma de utilizarla. y en relación a KL/CH. no existen trabajos actualmente que avalen su uso o efectividad de manera positiva. además de generarse una disminución de la coloración rojiza de todas ellas (35). terapia de compresión Los KL/CH han sido prevenidas y tratadas por largo tiempo con terapias de compresión. Se analizaran las terapias más usadas para evaluar su indicación. su efecto. Respecto al tiempo de utilización de estas terapias. En relación al tiempo de uso. efectos adversos y su utilidad. masaJe El masaje de la cicatriz ha sido una de las indicaciones más frecuentemente emitidas por los médicos en relación al manejo tanto de cicatrices anormales como normales. mecanismo como terapia. un estudio realizado por Patiño et al que plantea que el masaje de la CH por 3 meses no afectaría la vascularización. sin encontrar diferencias significativas entre estas dos clásicas indicaciones (36). También existe la gran interrogante de cómo y cuánto tiempo debiese usarse la cinta adhesiva.redclinica.cl realizado estudios que demuestran que presiones sobre 15 mmHg serían requeridas para promover la maduración de la cicatriz (40). de corticoides y de fluorouracilo (5-FU) o interferón (IFN). De hecho a partir de la década de los 70 comenzó a utilizarse esta modalidad y actualmente debe ser una de las terapias más utilizadas para el manejo de cicatrices de todo tipo (37). García-Velasco et al observaron una mejora considerable. no existen estudios que respondan dicha interrogante. de un 75-80%. Esta indicación se basaría en la estimulación dinámica del proceso de aplanamiento y maduración de la herida. entre otras. No se conoce bien cicatrización normal (39). Söderberg et al observaron que un 87% de las cicatrices manejadas con cinta adhesiva se aplanaban y desaparecían por completo. necesaria para generar estos efectos. Existe por otro lado. la flexibilidad ni la altura de estas lesiones en comparación con el control (34). pero sí existen estudios que demuestran que la duración del proceso de cicatrización es un proceso largo donde se logra la máxima tensión de la cicatriz a partir de los 8 meses (4). se ha propuesto su uso continuo por lo menos por 4 meses (2). A pesar de esto. En relación a su efectividad. La tela adhesiva comenzó a utilizarse desde su Además se ha propuesto que la compresión actuaría invención para cubrir heridas y mantener estas aumentando la apoptosis a niveles similares a una lesiones aisladas del ambiente. que avalan el rol de la tela adhesiva en el manejo sintomático y estético de las cicatrices en general. ninguno de los cuales es controlado randomizado.

deben ser de uso continuado mayor a 12 hrs. Su estructura gelatinosa además láser utilizado (33). al igual que las medidas de pre. se ha sión. de la presión. existiendo una gran la cirugía plástica. Respecto a los resultados de imiquimob al 5%. se ha realizado usándolo como problemas. pudiendo usarse variabilidad dependiendo de la zona del cuerpo donde se aplicaba (51).como terapia adyuvante postquirúrgica. en sus distintas presentaciones. usado principalmente en el manejo de verrugas. tales como enrojecimiento y el prurito de la zona que son lesiones hiperqueratósicas. el de compuesto sintético usado en múltiples áreas de dióxido de carbono y argón. debido a que todos pacientes (49). Se piensa que su efecto biológico en el manejo de KL/CH. 230 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile . de los La silicona. especialmente en el manejo de variabilidad en los resultados según cada tipo de quemados (10). se ha observado una alta tasa de susceptibilidad de sesgos (43). visto una disminución de la recurrencia general al día mínimo por 6 meses (47).lÁser útil. en sus distintas modalidades para distintas tiras de silicona patologías dentro de las cuales estaban los KL/ CH. sino más bien con el contacto con la piel y el aumento de la temperatura local Su mayor efecto en el manejo de KL/CH sería e hidratación de la cicatriz (42). como se comentó esos estudios serían de baja calidad y con una alta anteriormente. Sus efectos adversos son escasos y de recurrencia sobre el 50% (33). su mayor problema es la compliance de los pacientes y la regularidad con que debiese ser A partir de la década de los 80 apareció el láser usada (2). no llegaría mas allá del de la lesión. Existen distintos tipos de láser. con estudios que incluso A pesar de esto. además de una normalización cosmética y funcional en un alto porcentaje de pacientes (44). Además se ha a corto plazo con resultados bastante aceptables observado que existe un aumento significativo en como disminución de la clínica en un 84% y la elasticidad del KL/CH lo que en ningún caso aplanamiento de la lesión hasta en un 59% de los permite sacar conclusiones. sería una supresión selectiva en la síntesis Su base biológica no se relaciona con el aumento de colágeno por parte de los fibroblastos (48). recurrencia a largo plazo en el manejo de KL/ CH como monoterapia. son bastante aceptables con tasas sobre el 96% aplicación tópica imiquimoB de estabilización de la cicatriz. En la mayoría de los estudios de la cicatriz (45). fácil manejo. tiene propiedades adhesivas permitiendo su adherencia a la piel durante horas. En general su recam. A pesar de esto. esta terapia no está exenta de de KL/CH. aunque con una tremenda bio debe ser entre 2 a 3 semanas. Agregado a esto.hasta un 29%. principalmente su compliance. con resultados bastante aceptables. En general su uso. que han utilizado el imiquimob para el manejo Por otro lado. luego de la excisión quirúrgica según Nikkonen et al. es un cuales los más utilizados son el Nd:YAG. los resultados de esta modalidad muestran recurrencias del 88% (50). la cual terapia adyuvante. la cual por sí sola presenta tasas de 12% (46). De hecho la recurrencia en la misma tira una vez lavada y desinfectada. se ha El imiquimob es un inmunomodulador que se ha observado que clínicamente reduciría síntomas.

frecuentemente dermatitis en la zona (58). incentivando la apoptosis celular.redclinica. Además algunos también monoterapia se han observado tasas de recurrencia la proponen. costo y según la literatura. El mecanismo por el cual tendría un efecto en este tipo de lesiones se relaciona con la cristalización del medio intracelular además de microtrombosis. se ha propuesto como la monoterapia más efectiva para Como terapia para los KL/CH se ha usado. Estos dos crioterapia efectos serían una de las bases biológicas de su uso en el manejo de KL/CH. que son insignificantes.57) . dentro de los cuales podemos nombrar su efecto antiinflamatorio y antiproliferativo. A pesar de estas reacciones adversas. además de que genera actualmente (53). sin olvidar lo molesto que es intralesionales. corticoides Respecto a los efecto adversos. A pesar de esta Respecto a su efectividad existe una gran que van desde el 8 al 58% variabilidad se puede decir que ninguno de los variabilidad en las tasas de recurrencia reportadas. dina usado regularmente como anticancerígeno dadas sus propiedades como antimetabolito. la cual También existen escasos estudios en relación al a su vez inhibiría la proliferación fibroblástica. como de manera combinada. como la terapia más efectiva su inyección intralesional. el manejo de KL/CH dada su eficiencia. www. Como terapia adyuvante existen tasas de recurrencia publicadas bastante variadas (56. generando una manejo de KL/CH. principalmente hiperplásicas. esta última con de patologías dado su amplia gama de efectos. una incidencia del 64% (52). Fluorouracilo (5-Fu) adversos se ha observado hipopigmentación residual en 75%. siendo la atrofia y las (57) que van de una a veinte las que se requieren telangectasias locales las más reportadas . éstos son la Los corticoides han sido utilizados en una serie abrasión e hiperpigmentación. era de un 83% (51). en casos aislados con tasas de recurrencia inaceptables. incluso con reportes de 0% cuando se ha usado como monoterapia (31). para manejar los KL/CH. inYección intralesional de sustancias 1. KL/CH suprimirían la secreción de VEFG. La crioterapia ha sido utilizada por dermatólogos durante décadas para el manejo de una serie de Se ha observado que los corticoides inyectados en lesiones cutáneas. característica de estas lesiones.cl 231 .la aurícula era solo de un 3% mientras que en el tórax. además de dolor importante en El fluorouracilo o 5-FU es un análogo de pirimila zona al aplicarla (31). Respecto a los efectos 2. La recurrencia tanto en monoterapia como de manera combinada no ha demostrado resultados promisorios. estudios fue controlado randomizado. El mayor problema de la Respecto a los efectos adversos en general se dice crioterapia es el dolor y el número de sesiones. en combinación con corticoides a largo plazo de 47%. tanto como monoterapia regresión de éstas (54). De hecho como fácil implementación(31). Como monoterapia se han visto tasas de recurrencia a 5 años del orden del 50% (55).

ha demostrado tasas de recurrencia variables. se ha visto que la excisión quirúrgica. 3. Existen escasos estudios que evalúen su efectividad. sin una terapia adyuvante posterior. Además.Actualmente existen otras terapias menos dolorosas y más eficaces que el uso de este antimetabolito.65). Por otro lado. Verapamilo cirugía Este bloqueador de calcio se ha usado principalmente en el manejo de enfermedades cardiovasculares gracias a su efecto vasodilatador. la inyección de del todo aceptables IFN no está exenta de complicaciones como es Desde el descubrimiento de la radioterapia (RT). dependiendo de la terapia complementaria utilizada. el dolor intenso en la zona inyectada. RT en dosis que van desde los 10 a los 40Gy(64.61) . y paralelamente inhibirían la secreción y excreción de moléculas de la matriz extracelular. pero con la precaución de usar un método Generalmente se ha usado como terapia adyuvante complementario para evitar la recidiva local (33). interferón (iFn) En general se puede decir que la principal terapia contra la formación de los KL y CH es evitar la injuria desencadenante del proceso de cicatrización patológica y por lo tanto. presenta tasas de recurrencia inaceptablemente altas. que participa en la degradación del colágeno. que oscilan entre un 45-100% (33. la cual está involucrada en fenómenos de apoptosis. La cirugía es la primera terapia que fue propuesta para el manejo de las CH y KL(2). respuesta inmune En general podemos recomendar que la cirugía y control del ciclo celular. tratamiento de lesiones grandes. menzaron a aparecer reportes en el manejo de lesioDe hecho Davison et al propusieron que el uso de nes hipertróficas benignas. 232 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile . que hace médicos de distintos países observaron el efecto que algunos pacientes abandonen las sesiones atrófico y antiproliferativo en lesiones cutáneas. A partir de entonces cosiguientes de manera frecuente (62). principalmente malignas. Además hay que tener especial cuidado en realizar una técnica de sutura sin tensión y con los materiales adecuados. imiquimob tópico y la inyección intralesional de corticoides (32. incluido el colágeno y glicosaminglicanos (59). Su uso en el manejo de KL/ CH se basa en que actuaría activando la vía de señalización JAK-STAT.63). El interferón o IFN es una citosina que tiene múltiples funciones. como los KL/CH. con IFN en el manejo de KL/CH era inefectivo (61). evitar el trauma cutáneo y las cirugías no esenciales. especialmente KL. con tasas de recurrencia variables que van de 19 a 53%. A pesar de esto. pero los que existen muestran tasas de recurrencia deficientes como terapia adyuvante postquirúrgica. del orden del 55% (60). Si ha de realizarse un procedimiento quirúrgico siempre hay que tener presente las técnicas básicas en el diseño y configuración de la incisión para seguir las líneas de tensión en el cuerpo y evitar además cruzarlas (11). asociada a terapias adyuvantes. la excisión quirúrgica. además de tener es un método bastante útil y efectivo en el propiedades antifibróticas y antiproliferativas (61). con algunas más aceptables que otras como son la radioterapia. tanto inmunológicas como antioncogénicas. 4. En relación al manejo de KL/CH se ha propuesto además que estos fármacos aumentarían la actividad de la colagenasa. a la excisión quirúrgica. las cuales no son radioterapia (56.56.57).

5 a 5 mm desde la superficie. usando isótopos como el iridio192.cl dividido en 4 dosis (70). tanto convencional como braquiterapia. pero son conocidos los variados efectos adversos relacionados con la radiotoxicidad como la hipopigmentación. usando un protocolo de 20Gy www. Guix et al observaron una tasa de recurrencia del 3%. prurito. Existen además escasos reportes que evalúen la efectividad de la RT como monoterapia en comparación con la terapia conjunta de cirugía y RT adyuvante. es la braquiterapia de alta dosis como monoterapia propuesta por Guix et al. aunque peores que la braquiterapia. baja dosis en comparación con la RT tradicional y menos efectos adversos (32). inflamación aguda. También Maarouf et al evaluaron el control de estas lesiones con RT de electrones. como lo es la braquiterapia. concluyendo que un 84% de los pacientes tenían un elevado control de las lesiones a 7 años. menor daño a órganos vecinos. ellos demostraron una tasa de recurrencia menor al 2%. Finalmente se puede decir que la RT es un método bastante utilizado con estudios de controversia a favor de su uso. que van desde el 8 al 72% (71). Existen además innumerables reportes en relación al uso de RT. y principalmente por la destrucción de fibroblastos y células basales de la dermis. Además están apareciendo nuevas formas de aplicación de la RT más local y con dosis mejor distribuidas. En relación a esto se puede decir que en RT utilizada en el manejo de KL/CH únicamente aparecen reportes aislados como el caso de un cáncer de mama bilateral ocurrido 30 años después de la RT para el manejo de unos queloides torácicos (72). necrosis cutánea. en comparación con los rayos X(68). existen variados reportes controversiales acerca de la efectividad de la RT en el manejo de estas lesiones. la RT es bien tolerada. También Ragoowansi et al encontraron una tasa de recurrencia a 5 años de 16% en pacientes tratados con braquiterapia a dosis única de 10Gy como monoterapia (64).70). En relación a la terapia conjunta de excisión quirúrgica y braquiterapia.69. En general en relación a la braquiterapia. A pesar de esto. 233 . Fraunholz et al observaron tasas de recurrencia de 36%. produciendo así una disminución de la síntesis de colágeno (66). como terapia adyuvante de la excisión quirúrgica. En dicho estudio. telangectasias y adelgazamiento cutáneo (16). Además siempre existe la interrogante del conocido efecto procancerígeno de la RT. dermatitis actínica. ésta se usa entre 2. la excisión quirúrgica asociada a RT convencional con electrones ha demostrado tasas de recurrencia variables. Dentro de los estudios que trataron de evaluar el efecto de la RT como monoterapia en el manejo de KL/CH. Actualmente existe una amplia gama de tratamientos disponibles. Otra modalidad de RT utilizada en el manejo de KL/CH. usando iridium192(32). planteando la braquiterapia a alta dosis (18Gy divida en 3 dosis) como una excelente opción terapéutica dada su altísima efectividad.redclinica. y por lo tanto. Malaker et al observaron que a 18 meses un 97% de los pacientes tratados presentaban una regresión significativa de la lesión y un 63% estaban muy contentos con los resultados (67). En relación al stronium90. stronium90 o fósforo32(63. Por otro lado.El mecanismo por el cual la radioterapia generaría una regresión de las lesiones KL/CH sería a través de la generación de microtrombosis. costo. además de observar que la RT con electrones tenía una mejor distribución en el tejido. conclusión La fisiopatología de los KL y CH aun no está por completo dilucidada. Generalmente. que evitaría en parte los efectos sistémicos y con una penetrancia adecuada.

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