GUIA DE PRACTICA CLINICA DE ATENCION DE VIOLENCIA FAMILIAR I: Nombre: VIOLENCIA FAMILIAR Código CIE Y07 violencia física y psicológica

T74.0 negligencia y abandono T74.1 abuso físico T74.2 abuso sexual T74.3 abuso Psicológico T74.8 formas mixtas T74.9 síndrome de maltrato no especificado II. DEFINICIÓN 1. Definición de la patología Violencia: El uso deliberado de la fuerza o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otras personas o un grupo, que cause o tenga probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastorno del desarrollo o privaciones. (WHO 1996) Violencia familiar Toda acción u omisión cometida por algún(a) integrante de la familia en relación de poder, que perjudique el bienestar, la integridad física, psicológica o libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro miembro de la familia Cualquier acto de violencia basada en cuestiones de género que tiene como resultado, o que tiene probabilidad de terminar con algún daño físico, sexual o psicológico o con algún tipo de sufrimiento para las mujeres, incluyendo amenazas de dichas acciones, coerción o privación arbitraria de libertad, y que ocurra en la vida pública o privada (CEDAW 1993) La violencia interpersonal es un reto crítico de salud pública y causa malestar psicológico a la vez que reduce la calidad de vida, y tiene diversas consecuencias físicas y mentales, inclusive la muerte, en todo el mundo. Aunque hombres, mujeres y niños y niñas pueden verse afectados por la violencia, existen diferencias entre hombres y mujeres en lo referente a los perpetradores y las consecuencias de la violencia. Mientras que los hombres tienen mayor probabilidad de ser violentados por un extraño durante la comisión de un crimen o en la guerra, a las mujeres las afectan actos de violencia perpetrados por sus parejas o miembros de su familia de sexo masculino, con frecuencia aquellos con quienes viven y a quienes aman. De hecho, las mujeres tiene más posibilidades de ser asesinadas por sus compañeros íntimos que por un extraño. Además, el mayor tamaño físico y fuerza de los varones, así como el uso más frecuente de armas por parte de los varones, resultan en que las mujeres sufren lesiones mayores que los hombres como consecuencia de la violencia interpersonal (WPA, 2005)

2. ETIOLOGÍA

La etiología de la violencia familiar es multifactorial. La violencia siempre es la resultante de la diferencial de poderes. Se basa en factores de discriminación, subordinación y dominación contra la mujer. Representa una manifestación de las desigualdades históricas y culturales de las relaciones de género y edad.

SOCIEDAD

COMUNIDAD RELACION INDIVIDUO

HEISE, 1998

MODELO ECOLÓGICO DE LA VIOLENCIA FAMILIAR En general se acepta el modelo ecológico propuesto por Heise para entender los múltiples determinantes de la violencia interpersonal al interior de la familia. Este modelo se basa en la interacción de factores que operan en el individuo (ya sea el perpetrador ola víctima) la relación, la comunidad y la sociedad. Algunos factores, como la exposición a la violencia, operan en todos los niveles de este modelo. Así, la exposición a la violencia durante la niñez es un factor de nivel individual, aunque al mismo tiempo el asociarse con amigos que preconizan el control del varón sobre la mujer y que usan la violencia contra sus mujeres es un factor relacional que se va a sumar con el antecedente individual. Al nivel comunitario, se sabe que altas tasas de violencia callejera se correlacionan a una mayor frecuencia de violencia intra-familiar y a nivel social, la tolerancia hacia la violencia como una forma lícita de solucionar los conflictos incrementa la posibilidad que las mujeres sufran violencia física. Las relaciones asimétricas y el patriarcalismo operan a nivel individual limitando la educación y la autonomía de las mujeres. A nivel de la relación, la asimetría de poderes se manifiesta a través del control del patrimonio familiar y la toma de decisiones familiares por parte de los hombres y a través d e los conflictos maritales. A nivel

comunitario y social, el patriarcalismo se expresa a través de normas que apoyan la dominación masculina de las mujeres y en la escasez de roles públicos para las mujeres. (Morrison, Ellsberg y Bott, 2004)

3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS   25% de todos los asesinatos de las mujeres ocurren en el hogar entre el 16 y 90% de todas las mujeres sufren violencia en el hogar: porcentaje de mujeres alguna vez unidas que reportan violencia por parte de esposo o compañero : 15 a 49 años: 42% (Measure DHS, ORC Macro, 2004profiling Domestic Violence: A Multicountry Study, Peru, 2000) www.measuredhs.com la mayoría de estudios en la América latina y el caribe muestran prevalencias alrededor del 20 al 50% de violencia contra las mujeres. Respecto a la violencia sexual dentro de la pareja hasta el 47% de las mujeres en el Cusco revelaron haber sido forzadas por su pareja a tener relaciones sexuales. de las mujeres que sufrieron violencia, el 42.2% buscó ayuda, y el sistema de salud se la proporcionó en 0.6% de los casos. La policía proporcionó ayuda en 15% de los casos. Incesto y abuso: en 1986 se registraron un promedio de 38 denuncias mensuales por delitos de violación y contra la libertad sexual, de las cuales el 58.8% fueron cometidos contra niñas y niños. El 45.65 de las violaciones ocurrieron en la casa de la víctima y el 30.6% en casa del agresor. Según el estudio de Baca el 52% de casos de violencia sexual contra niños y niñas eran casos sin coito y 45.2% se trató de violación., delos cuales el 92.6% fueron niñas menores de 14 años. Sólo se comunica el 2% del abuso sexual en las niñas y el 20 a 30% en las mujeres (ONU; Mujeres del Mundo, 2000) 35% de mujeres reportaron episodios de violencia alguna vez, según ENDES continua 2004. En estos episodios recibieron empujones, sacudidas o les tiraron algo. El 8% fueron alguna vez abofeteadas o les retorcieron el brazo, por parte de sus parejas.

  

 

Prevalencia de vida de abusos o maltratos por parte de la pareja actual en Lima y Callao 2002, la Sierra 2003 y la Selva 2004:

: Prevalencia de vida de situaciones de abandono o abuso sexual por parte de la pareja actual en Lima y Callao 2002, la Sierra 2003 y la Selva 2004 (Saavedra y cols)
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 1. Medio ambiente: de la sociedad:  Normas que otorgan a los hombres el control sobre el comportamiento de las mujeres,  aceptación de la violencia como una forma de resolver los conflictos  idea de la masculinidad vinculada con la dominación, el honor o la agresión,  roles rígidos para cada sexo de la comunidad:  pobreza, posición socio económica baja, desempleo  asociación con compañeros delincuentes,  aislamiento de las mujeres y de la familia 2. Estilos de vida  conflictos conyugales  el varón controla el patrimonio y la toma de decisiones en la familia  escaso conocimiento de los derechos d e la mujeres y niños y niñas 3. Factores del agresor  ser varón

 presenciar violencia durante la niñez  padre ausente o que lo rechaza  sufrir abusos durante la niñez  consumo de alcohol (Heise, Ellsberg y Gottenmoeller, Ending violence against women. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999 Population Reports series L #11) IV: Cuadro clínico 1. Grupos de signos y síntomas Lesiones en general Alteraciones funcionales Síntomas físicos Salud subjetiva deficiente Discapacidad permanente Obesidad severa Trastornos crónicos. Síndromes dolorosos crónicos Síndrome del intestino irritable Ttnos gastrointestinales Fibromialgia Salud mental Estrés post traumático Depresión angustia, estados de pánico, fobias, trastornos de la alimentación disfunción sexual Escasa autoestima Abuso de sustancias psicotrópicas Comportamientos negativos para la salud: Tabaquismo Abuso de alcohol y drogas Comportamientos sexuales arriesgados Inactividad física Comer en exceso Salud reproductiva : Embarazos no deseados ITS/VIH Trastornos ginecológicos Abortos peligrosos Complicaciones del embarazo Aborto espontáneo//bajo peso al nacer Enfermedad inflamatoria pélvica Efectos mortales Homicidio Suicidio

Mortalidad materna Efectos relacionados con el SIDA

EFECTO DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES EN LA SALUD

MALTRATO POR LA PAREJA AGRESIÓN SEXUAL AGRESIÓN SEXUAL EN LA NIÑEZ

EFECTOS MORTALES Homicidio Suicidio Mortalidad materna Efectos relacionados A SIDA

EFECTOS NO MORTALES

Síntomas físicos Lesiones en general Alteraciones funcionales Salud subjetiva deficiente Discapacidad permanente Obesidad severa

Trastornos crónicos. Síndromes dolorosos crónicos Síndrome del intestino irritable Ttnos gastrointestinales Fibromialgia

Salud mental TEPT Depresión angustia, estados de pánico, fobias, t alimentación disfunción sexual Escasa autoestima Abuso de sustancias psicotrópicas

Comportamientos negativos para la salud: Tabaquismo Abuso de alcohol y drogas Comportamientos sexuales arriesgados Inactividad física Comer en exceso

Salud reproductiva Embarazos no deseados ITS/VIH Trastornos ginecológicos Abortos peligrosos Complicaciones del embarazo Aborto espontáneo//bajo peso al nacer Enfermedad inflamatoria pélvica

V. DIAGNÓSTICO Criterios de diagnóstico: Anamnesis: referencia de exposición algún tipo de violencia en el contexto familiar Examen físico: los hallazgos son las lesiones que sustentan lo referido en la anamnesis en el caso de la violencia física o sexual Examen mental: síndrome ansioso, síndrome depresivo, ideación suicida, síndrome de consumo de sustancias VI. Exámenes auxiliares de patología clínica: evidencia de ITS/VIH de imágenes: RX: traumatismos en diversas etapas de evolución o de exámenes especializados: pruebas psicológicas o VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: o o ALLI DONDE NO HAY MEDICO 1. Medidas generales y preventivas: o fomentar la adopción de estilos de vida saludables y el desarrollo de habilidades personales y sociales que permitan establecer relaciones interpersonales respetuosas de los derechos legales y personales de mujeres, hombres, niñas, niños, adolescentes y personas adultas mayores o acción multisectorial: coordinación con la policía, ministerio público, organizaciones de la comunidad o información, educación y comunicación a nivel individual, grupal y masivo o talleres de habilidades personales y sociales o sensibilización del personal de salud y capacitación a voluntarios de la comunidad o los mensajes están dirigidos a informar sobre  La violencia familiar y el maltrato infantil no son hechos naturales ni normales ni privados, si no que son faltas a los derechos de las personas, constituyendo en algunos casos delito.  Sobre las consecuencias de la violencia y el maltrato infantil en la salud, educación y trabajo  La existencia de servicios de ayuda y de las redes de apoyo

¿COMO PUEDEN LOS TRABAJADORES DE SALUD APOYAR MEJOR A LAS MUJERES MALTRATADAS? 1. Evaluando el peligro inmediato: 2. Proporcionando la atención adecuada 3. Documentando la situación de la mujer 4. Elaborando un plan de seguridad 5. Informando a la mujer sobre sus derechos 6. Enviando a la mujer a los establecimientos adecuados en la comunidad
Velzeboer, M. La violencia contra las mujeres: responde el sector salud. Publicación Ocasional n° 12 Washington DC, OPS 2003

EN ESTABLECIMIENTOS QUE ESPECIALISTAS EN PSIQUIATRIA

CUENTAN

CON

MEDICOS

NO

o Informar a la persona que está sufriendo violencia, que esto no es normal ni aceptable y que tiene derecho a recibir ayuda y protección o registrar en la historia clínica la anamnesis y los hallazgos de examen físico y exámenes auxiliares o extender el certificado gratuito o coordinar con la Trabajadora social para: i. establecer un plan de seguridad: ubicar un lugar seguro, tener los documentos y algún dinero en un lugar seguro ii. promover la realización de la denuncia iii. establecer las coordinaciones si la persona desea hacer la denuncia o en el caso de que el/la afectada sea menor de edad, se debe notificar al fiscal de familia o tratamiento de las lesiones físicas o tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica según sea el caso. o Se debe intentar aproximarse terapéuticamente al agresor o en caso de violación: 1. seguir las normas del Manual De Salud Sexual y Reproductiva o Registro: 1. Evite la interpretación subjetiva, registre cualquier referencia que la paciente haga del objeto que causó su lesión. Es importante relacionar los resultados con el tipo de instrumento o arma que posiblemente se haya utilizado. 2. si el tipo de las lesiones es inconsistente con la explicación del paciente pero éste niega haber sido maltratado no se registrará que lo fue si no más bien la probabilidad, por ejemplo: “lesiones producidas probablemente por abuso o violencia” o “herida producida, según refiere el paciente, por agresión de ….”. 3. el estado emocional del paciente se debe describir en la historia clínica como parte del examen mental. Para el efecto se debe usar términos técnicos, según el protocolo de examen mental del establecimiento. Se debe evitar los juicios de valor. 4. Los formatos a utilizarse para la atención de los casos de violencia familiar y maltrato infantil son: las fichas de Tamizaje, de Atención a la violencia familiar y el maltrato infantil, diseñadas y validadas por el Sub – Programa de Salud Mental, y de Vigilancia Epidemiológica de violencia familiar establecida por la Oficina General de Epidemiología del MINSA. 5. En caso de evidencias de violencia física o sexual coloque la ropa manchada de sangre o desgarrada en un sobre y lácrelo. Luego rotule con el nombre, fecha, nombre de quien atendió. Incluya los objetivos que se utilizaron para la lesión, si existiesen.

Para el registro estadístico utilizar el formato oficial establecido por la Oficina de Estadística e Informática. Debe considerarse tanto en los casos detectados como atendidos el diagnóstico utilizando los códigos de la 10ma Clasificación Internacional de Enfermedades. 2. Signos de alarma se debe sospechar violencia familiar cuando la persona presenta:  ansiedad  alergias  gastritis  colitis  jaquecas  moretones y contusiones o lesiones sin explicación  presión arterial elevada  problemas de aprendizaje en los niños  encopresis  tricotilomania  infecciones de trasmisión sexual  interrupción de visitas al consultorio  trastorno de alimentación: inapetencia, restricción alimentaria, vómito auto inducido, uso de laxantes  insomnio  consumo de ansiolíticos  consumo de alcohol  ludopatía: tragamonedas, casino, compras compulsivas  conductas de riesgo  trastornos de conducta Se debe tener mayor cuidado cuando hay     amenaza de homicidio ideación o intento suicida lesiones importantes que requieren hospitalización cuando la persona violentada carece de red social o familiar

COMO PREGUNTAR ACERCA DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER ¿Se ha sentido dañada emocional o psicológicamente por parte de su pareja u otra persona importante para usted? ¿Alguna vez su pareja le ha hecho daño físico? ¿en algún momento de su vida se asentido forzada a tener contacto o relaciones sexuales? Cuando usted era niña: ¿recuerda haber sido tocada inapropiadamente por alguien?

FORMAS INDIRECTAS DE INICIAR UNA CONVERSACIÓN ACERCA DE LA VIOLENCIA En los servicios de planificación familiar: preguntar si el marido está de acuerdo con la planificación, a qué se debe su oposición, mencionar que la mujer es dueña de su cuerpo En los programas de prevención del cáncer cervical: preguntar por el origen de lesiones o laceraciones genitales. En el consultorio de control de niño sano: ¡Cómo se lleva el padre con los niños? ¿cómo se levan los niños entre sí’ ¡Hay problemas en casa? ¿Los niños le tienen miedo al padre? En el control pre natal, preguntar acerca de violencia en el embarazo actual.

EN LOS ESTABLECIMIENTOS QUE CUENTAN CON PSIQUIATRA: • • • • dar tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica encontrada, según los protocolos vigentes promover la formación de grupos de auto ayuda proporcionar terapia familiar, individual y de grupo, según la demanda plantear alguna estrategia de intervención para el agresor

3. Criterios de alta: Cuando cesa permanentemente el maltrato y se haya solucionado la comorbilidad. Hay que tomar en cuenta la creación o reforzamiento de las redes sociales y familiares de la persona afectada, las salvaguardas físicas contra el agresor (cambio de domicilio, vigilancia, acompañamiento, medidas judiciales preventivas) y la existencia de medios de substencia para la persona afectada y sus dependientes. En general, la comorbilidad psiquiátrica está constituida por entidades crónicas y debe ser atendida en el nivel correspondiente según las guías pertinentes. La comorbilidad física debe ser atendida según las guías pertinentes 4. Pronóstico reservado a malo 8. Complicaciones:  muerte por homicidio o suicidio  trastornos psiquiátricos crónico  discapacidad física permanente 9. Criterios de referencia o contrarreferencia: a. Considerar la gravedad de las lesiones y la valoración del riesgo para la vida o la integridad física, problemas emocionales, psicosociales.

b. La comunidad y los puestos de salud deben referir los casos para la evaluación y la atención de salud así como para la emisión del certificado médico si lo requiere. c. Referir a las Defensorías, Fiscalía, Delegación Policial o refugios si hay necesidad de precautelar la vida o la seguridad de la persona o si se trata de niñas, niños y adolescentes. d. Recuerde que la persona adulta debe asistir al refugio voluntariamente y asumiendo la responsabilidad de su decisión. De ser así, se debe guardar absoluta reserva al respecto. e. Si existen lesiones físicas, refiera al servicio hospitalario o consultorio cuya especialidad se requiere siguiendo las normas y utilizando los formatos establecidos para la referencia en el establecimiento. f. Si existen problemas de salud mental (depresión, ansiedad y otros) debe seguirse el protocolo de atención. Si se requiere de medicación esta debe ser indicada por un médico. g. Se utilizará el formato del establecimiento para hacer las referencias y contrarreferencia, si se trata de niño(a) en edad escolar o de una mujer con problemas perinatales se usarán los formatos de referencia de existentes para estos casos. h. En el caso de maltrato a niñas, niños o adolescentes el formato de referencia para el Fiscal de Familia, el objetivo de facilitar el procedimiento para el personal de salud, la DGSP - DISA en coordinación con el Fiscal de Familia, podrá diseñar un breve y simple formato de referencia (o información), a fin de que éste contenga la información básica de salud, que necesita el fiscal al presentarse en el establecimiento de salud.  Primer Nivel de Atención ( Centros y puestos de Salud).

El profesional de salud informará al jefe del establecimiento, quien hará la notificación al Fiscal de Familia. Excepcionalmente se realizará a través de una defensoría y/o DEMUNA.  Segundo Nivel de Atención (Hospitales de Apoyo y Hospitales Generales).

El profesional de salud informará al encargado de turno del MAMIS si lo hubiera, a fin de que éste notifique al Fiscal de Familia. En caso de no existir MAMIS, se informará al responsable del servicio de salud mental quien coordinará con la Jefatura de Emergencia, Consultorios Externos y/o Hospitalización, para hacer la notificación respectiva al Fiscal de Familia. En caso de disposición expresa de la DGSP – DISA, la notificación respectiva al Fiscal de Familia, podrá realizar el una encargada de Servicio Social, Psicología y/o Enfermería.

En todos los casos en la historia Clínica deberá quedar constatada la coordinación respectiva con el inmediato superior, así como el día y hora en que se hizo la notificación al Fiscal de Familia. Así mismo se registrará el nombre del Fiscal de turno que atendió la llamada, y si lo hubiera, se llenará el formato de referencia para el Fiscal de Familia. Competencia del profesional de salud. Es necesario señalar que el profesional de salud constata, notifica, informa o comunica una situación de maltrato al Fiscal de Familia. Es competencia del Fiscal verificar la notificación y levantar el acta respectiva (investigación) de acuerdo al caso. En caso de que el agresor sea un adolescente. Si de alguna manera, se hace explicita la participación de un adolescente en hechos de violencia, y teniendo en cuenta que todo adolescente está amparado por una protección específica de acuerdo a su edad, se tendrá especial cuidado en la confidencialidad del caso, hasta la intervención del Fiscal de Familia. Si el adolescente fuera el infractor, también deberá recibir el respectivo tratamiento de salud mental.

X :BIBLIOGRAFÍA Asociación Mundial de Psiquiatría: Consenso sobre la Violencia interpersonal contra la Mujer, Septiembre 2005 Güezmes, Ana. Palomino, Nancy. Ramos, Miguel. Violencia sexual y física contra las mujeres en el Perú: estudio multicéntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. OMS. Universidad Peruana Cayetano Heredia Heise, Ellsberg y Gottenmoeller, Ending violence against women. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, 1999 Population Reports series L n° 11 Measure DHS, ORC Macro, 2004profiling Domestic Violence: A Multicountry Study, Peru, 2000) www.measuredhs.com MINSA: Normas y procedimientos para la prevención y atención de la violencia familiar y el maltrato infantil. Lima: Ministerio de salud , 2001 Morrison A, Ellsberg M y Bott S. Addressing gender based violence in the Latin American and Caribbean regions: a critical review of interventions. World bank Policy Research paper 3438, October 2004 Rondon, Marta B. From Marianism to Terrorism: the many faces of violence against women in Latin America. . Archives of Women´s Mental Health 6:157-163, 2003 Stewart Donna E. The International Consensus Statement on Women’s Mental Health and the WPA Consensus Statement on Interpersonal Violence against women. World Psychiatry 5:1, pp 61- 64 Velzeboer, M. 2003 La violencia contra las mujeres: responde el sector salud. Publicación Ocasional n° 12. Washington DC, OPS WHO 1996 Global consultation on violence and health; violence a public health priority. Ginebra: OMS Yactayo M, Rondon M; Mendoza M: Trastorno de estrés post traumático en adolescentes embarazadas en Lima. Psiquiatría y Salud Integral 2001: 1: 127-32

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