TEMA 5.

Valoraciones subjetivas empleadas en el diagnóstico de las disfunciones de la convergencia
– – – – – – – Punto próximo de convergencia Salto de la convergencia Medida de forias con prismas de Risley Reservas fusionales positivas y negativas Luces de Worth Varillas de Maddox Cociente ACA: significado, valoración e importancia del mismo en los tratamientos optométricos

Punto próximo de convergencia

– Punto más cercano en el que el paciente mantiene la visión simple. valora todos los parámetros de la convergencia, porque no aísla la acomodación:
• Paciente emetropizado. Luz columna media-baja • Tomar tarjeta acomodativa, linterna puntual, objeto puntual, etc, e ir acercándolo poco a poco, desde abajo • Anotamos la distancia a la que el paciente ve doble (el ojo no fijador pierde la fijación) = rotura (no importa la borrosidad), y a la que vuelve a ver simple (recobro). Desde margen reborde orbitario temporal

Punto próximo de convergencia
– Podemos encontrarnos: • No ve doble nunca
– No desvía: se anota HLN – Desvía: se anota “suprime”

• Ve doble
– Anotamos la distancia en cm a la que se produce la rotura

• En caso de duda. estímulo grande = retrasa diplopia) • Debemos mirar a los ojos del paciente mientras realiza la prueba.Punto próximo de convergencia – Precauciones: • La medida se debe repetir diez veces (según estudios) • Es mejor realizarla con estímulo acomodativo (una insuficiencia de acom puede simular una insuf convergencia. emplear filtros anaglifos para evitar supresión (sobre todo en XF altas) . para ver posibles mvtos.

4 cm • 30 años = 7 cm • 40 años = 8 cm .Punto próximo de convergencia – Valores esperados de rotura según la edad (Krimsky): • 20 años = 5.

Salto de convergencia – Se puede realizar con flippers prismáticos – También con prismas sueltos – En lejos y cerca • El paciente debe mantener la visión simple • Cuidado con supresiones .

que debe compensarse para no ver doble – Se produce una reacción de la acomodación y la convergencia en bucle hasta que llega el equilibrio y se mantiene la visión simple y nítida. induce cambio en convergencia. pero la acomodación se debe mantener sin alterarse – La inhibición del cambio acomodativo.Salto de convergencia – Al introducir el prisma la convergencia cambia. o no se llega al equilibrio y se produce visión doble .

p.p.p. BT (lejos p. BN y 12 d. BT (lejos flippers) – 6 cpm 6 d. sueltos) • Niños – 9 cpm 4 d.• Salto de convergencia – Valores esperados: • Adultos – 4 cpm 4 d.p.p. BT (flippers) . BT (cerca p. BN y 16 d.p.p. BN y 14 d. BN y 8 d. sueltos) – 6 cpm 12 d.p.

Se miden las forias habituales (con la corrección habitual del paciente) y las forias asociadas (con la corrección nueva) – Se miden en lejos y en cerca.Medida de forias y tropias con prismas de Risley (Von Graeffe) – Vamos a ver los prismas de Risley que se incorporan en el foróptero. así como la foria asociada a la adición en cerca (valor de adición obtenida mediante el cilindro cruzado fusionado) .

Medida de forias y tropias con prismas de Risley (Von Graeffe) – Los prismas de Risley son dos prismas rotatorios que pueden girar de forma que coincidan sus bases (máxima potencia) o que se opongan (potencia 0) – Se pueden orientar en horizontal o vertical. y esto permite que se disocie la visión (colocando prisma horizontal en un ojo y vertical en otro) .

Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos » La iluminación depende de la distancia a la que se mida » Se coloca un prisma vertical en un ojo (disociador en forias horizontales y medidor en forias verticales) y un prisma horizontal en el otro (disociador en forias verticales y medidor en forias horizontales) .

etc.p.) . BN en OD y 6 d. de máxima AV – Preguntar al paciente qué ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a la izquierda – Si no es así. BS en OI) – Emplear test con fila de letras aisladas. prisma vertical. aumentar d.p. si es posible.p. variar posición prismas o intentar que el paciente no suprima (bajar iluminación.Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos – Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular en el foróptero – Iluminación alta – Colocamos prismas de Risley (12 d. ocluir y desocluir.

p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests • Pasarnos un poco y volver • Anotar el valor de d.p. que queda en OD. si es BN será XF (ó XT). si es BT será EF (ó ET) .Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos – Procedimiento tradicional • Ir bajando d.

horizontales y destapar • Preguntar al paciente si se han alineado. en OD.p. si son BT = EF . ésta es su foria. Si no es así. Repetir operación hasta que alinee. bajar las d. repetir medida o hacer media • Anotamos la cantidad de d. si son BN = XF.p. pasarnos y volver • Si ambos valores son =.Medida de las Forias habituales y asociadas horizontales en lejos – Método de Flashing • Indicar al paciente que mantenga nítida la imagen de abajo • Tapar OD.

– Si no ve eso.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI). en este caso el prisma medidor es el vertical – Preferiblemente test de línea de letras aisladas – Preguntar al paciente por lo que ve: una imagen arriba a la derecha y otra abajo a la izda. idem que caso anterior .Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos – Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular en el foróptero – Colocar prismas de Risley (12 d.

Si no es así. BS en OI hasta que las imágenes se alineen en horizontal. repetir medida o hacer media • Anotar valor de d. pasarnos un poco y volver • Si coinciden los valores. que quedan en el OI.Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos – Procedimiento tradicional • Disminuir d. Si es BI = hiper del OI .p. esa es la foria.p. Si es BS = hiper del OD.

BS y destapar. nos pasamos y volvemos • Anotar la foria según las d. disminuir d. que queden en OI: BS = hiper OD. BI = hiper OI • Las forias verticales no varían en lejos y cerca .Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos – Método de Flashing • Preguntar al paciente si ve dos imágenes. una arriba a la derecha y otra abajo a la izquierda • Tapar OI.p.p. así hasta alineamiento.

para evitar efectos prismáticos. de forma que mire a través del c. Comprobar con estenopeico • En forias verticales. comprobar que el paciente no compensa la desviación con una inclinación de cabeza. porque las infravaloramos • Una mala posición de cabeza tb puede simular una desviación vertical • La respuesta del paciente debe ser exacta .o.Medida de las forias habituales y asociadas en lejos – Precauciones • El paciente debe tener el foróptero bien colocado. de la lente.

BS en OI) – Emplear test a 40 cm con fila de letras aisladas. de máx AV – Disminuir la iluminación de la columna – Preguntar al paciente qué ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a la izquierda – Si no es así. . BN en OD y 6 d.p. variar posición prismas. etc.p.Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca – Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular de lejos en el foróptero – Colocamos prismas de Risley (16-18 d.

si no es así.p.p.Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca – Procedimiento tradicional • Ir bajando d. repetir o hacer la media • Anotar el valor de d. Si ambos valores son iguales. si es NT será EF (ó ET) . si es BN será XF (ó XT). BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests • Pasarnos un poco y volver. que queda en OD. estamos seguros.

si es BN será XF (ó XT). repetir o hacer la media • Anotar el valor de d. si no es así.p. que queda en OD. • Pasarnos un poco y volver. así sucesivamente hasta alineamiento vertical. si es BT será EF (ó ET) .p. Si ambos valores son iguales. desocluir. ocluir OD y bajar d.Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca – Método de Flashing • Preguntar al paciente qué ve. estamos seguros.

AV a 40 cm – Iluminación media-baja – Preguntar al paciente por lo que ve: una imagen arriba a la derecha y otra abajo a la izda. etc. BS en OI) – Preferiblemente test de línea de letras aisladas.p. .p. de máx. BN en OD y 6 d. variar potencia prismática. bajar luz.Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca – Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular de lejos en el foróptero – Colocar prismas de Risley (16-18 d. – Si no ve eso.

Pasarnos un poco y volver • Si ambos valores son iguales.p. es el resultado. BS = hiper OD. repetir medida o hacer media.Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca – Procedimiento tradicional • En este caso el prisma medidor es el vertical. Si no. BS en OI hasta que las imágenes se alineen en horizontal. Anotar valor de d. disminuir d. BI = hiper OI . que quedan en el OI.p.

BI = hiper OI . BS = hiper OD.p. repetir medida o hacer media. es el resultado.p. que quedan en el OI. anotando las d.p. Anotar valor de d. desocluir. Si no. ocluir OI. Así hasta alineamiento horizontal • Nos pasamos y volvemos. bajar d.Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca – Método Flashing • Preguntar al paciente lo que ve. • Si ambos valores son iguales.. decirle que mantenga nítida imagen superior.

Medida de las forias asociadas al subjetivo en cerca – Su finalidad es valorar el efecto de la adición en la convergencia del paciente – Se miden de la misma forma que las forias habituales o asociadas en cerca. pero colocando en el foróptero la corrección del paciente en lejos más la adición obtenida en el cilindro cruzado fusionado (subjetivo en cerca) .

si no se consigue. por lo que los valores obtenidos no son fiables • Sólo se pueden medir las desviaciones en PPM • Si el paciente es estrábico.Medida de las forias con prismas de Risley – Características e inconvenientes de este sistema de medida • Al utilizar el foróptero la acomodación se altera en algunos pacientes. etc. sólo valoramos el ángulo subjetivo de desviación (puede existir CRA) • Es posible que el paciente sólo vea una imagen = supresión.. ocluir y desocluir. Hay que intentar impedirla (disminuir iluminación. pasar a otro método) .

5 y 1 d. o el foróptero está inclinado • Si el paciente no es muy exacto en su respuesta se nos pueden pasar desapercibidas desviaciones de entre 0.p. verticales .Medida de las forias con prismas de Risley – Características e inconvenientes de este sistema de medida • Si medimos desviaciones verticales deben tener igual valor en VP y VL. Si no ocurre así = el paciente tuerce la cabeza.

ciclodesviaciones y heteroforias – Varilla Maddox = conjunto hemicilindros planoconvexos que transforman punto luminoso en línea luminosa perpendicular al eje de los cilindros (puede ser accesorio suelto o formar parte del foróptero) .Medida de las forias con varilla de Maddox – Sirven para medir ángulo subjetivo de estrabismo.

línea horizontal) . a partir de un punto luminoso: • Una franja luminosa paralela a la orientación de la varilla. en la posición de la luz. línea vertical.Medida de las forias con varilla de Maddox – La varilla forma. que el paciente no ve. que el paciente ve (MD horizontal. porque está muy cercana • Otra perpendicular a la misma. MD vertical.

Para forias.Medida de las forias horizontales en lejos con varilla de Maddox – Procedimiento de valoración: – Paciente emetropizado – Colocar varilla Maddox horizontal en un ojo (o las dos varillas. en los dos ojos). roja y blanca. normalmente una sola varilla – Colocar luz puntual a 5 ó 6 metros – Preguntar al paciente qué ve . perpendiculares entre sí.

perfectamente centrada = no hay desviación • Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviación .Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox – Pueden ocurrir diferentes cosas: • Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto.

p.Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox – Si ve diplopia: • Si es cruzada (raya en el lado contrario del ojo en que está puesta) = desviación exo • Si es descruzada (raya en el mismo lado del ojo en que se encuentra = deviación endo • Se puede medir la desviación con prismas de Risley. BN en ojo sin varilla. disminuyendo cantidad prismática hasta superposición . colocando prisma 12 d.

Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox EXO (varilla OD) ORTO (varilla OD u OI) ENDO (varilla OD) .

• Medida de las forias verticales con varilla de Maddox – Procedimiento de valoración: • Paciente emetropizado • Colocar varilla Maddox vertical en un ojo (o las dos varillas. roja y blanca. perpendiculares entre sí en los dos ojos) • Colocar luz puntual a 5 ó 6 metros • Preguntar al paciente qué ve .

Medida de las forias verticales con varilla de Maddox – Pueden ocurrir diferentes cosas: • Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto. perfectamente centrada = no hay desviación • Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviación .

Medida de las forias verticales con varilla de Maddox – Si ve diplopia: • Si la raya está por encima: hiper del ojo que no lleva varilla • Si la raya está por debajo: hiper del ojo que lleva varilla .

Medida de las forias verticales con varilla de Maddox HIPER OI (varilla OD) ORTO (varilla OD u OI) HIPER OD (varilla OD) .

p. BT = EF . BN = XF. colocar prisma de 12 d. Si no es así. que queda. aumentar d.p. BN en ojo que no lleva varilla. Debe ver el punto luminoso en el mismo lado que lleva el prisma. BN • Ir rebajando d.p.Medida de las desviaciones con varilla de Maddox – Se emplean prismas de Risley como accesorio: • En desviaciones horizontales. BN hasta que se superpongan el punto y la raya • Se anota el valor de d.p.

Medida de las desviaciones con varilla de Maddox

– Se emplean prismas de Risley como accesorio:

• En desviaciones verticales se utiliza prisma vertical, de 6 d.p. BS en ojo que no lleva varilla • Debe ver abajo la imagen del ojo que no lleva varilla • Ir rebajando d.p. hasta alineamiento. Anotar la cantidad de BS (hiper del otro ojo) o BI (hiper de ese ojo) que quedan

• Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox
– Procedimiento de valoración:
• Colocar las dos varillas a 180°en los dos ojos (en gafa de prueba) • Se coloca luz a 5 metros • El paciente ve una sola raya • Se induce diplopia con prisma BN • Si las dos rayas luminosas no son paralelas, existe ciclodesviación

Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox

ENCICLOFORIA

EXCICLOFORIA

• Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox – Medida: • Se hace con la varilla de Maddox en gafa de prueba (si en foróptero las varillas son fijas) • Girar varilla del ojo que muestra la desviación hasta que ambas rayas sean paralelas .

pero con linterna a 40 cm e iluminación baja – Es menos exacto que otros procedimientos =acomodación no totalmente activa.).p. ¿Deslumbramiento? – Útil para valorar posibles efectos prismáticos en posición mirada inferior en anisometropías .Medida de las forias en cerca con varilla de Maddox – Igual que las de lejos. escala para medir directamente la desviación (4mm = 1 d. controversia = el paciente fija en la imagen del cilindro y no en la fuente luminosa – Modificación de Thorington = tarjeta con letras y en el centro la linterna.

Medida de las forias en cerca con varilla de Maddox .

la capacidad que le queda al paciente para converger o divergir tras haber compensado su heteroforia horizontal – En vertical también se miden (cuando existe alguna heteroforia vertical). y se puede aplicar la misma definición .Medida de las reservas fusionales – Sirven para conocer la capacidad del sistema visual del paciente para converger o divergir sin tocar la acomodación – Las reservas fusionales son. realmente.

hasta que se agota • Una vez agotada.Medida de las reservas fusionales positivas – Reservas fusionales positivas en cerca y lejos: • Capacidad máxima para converger tras haber compensado su heteroforia • Se introducen prismas BT para obligar a los ojos a converger. para ver simple tiene que activar convergencia acomodativa = borrosidad = límite reserva fusional positiva • Cuando se agota la convergencia acomodativa = rotura = visión doble • El valor es más alto en cerca que en lejos . aunque el test no cambia de lugar • En principio convergen por vergencia fusional positiva.

BT hasta borrosidad. rotura. pasar un poco y volver hasta recobro • Apuntar RPF como suma de d. apuntar negativo .p.Medida de las reservas fusionales en lejos – Procedimiento de medida de RPF: • Paciente emetropizado • Luz sala alta • Test de línea de letras aisladas • Colocar prismas de Risley horizontales • Ir introduciendo d.p. BT en ambos ojos • Si recobro BN.

BT hasta rotura.Medida de las reservas fusionales en cerca – Procedimiento de medida de RFP: • Paciente emetropizado • Luz columna media-baja • Test de línea de letras aisladas a 40 cm • Colocar prismas de Risley horizontales • Ir introduciendo d.p. BT en ambos ojos • Si recobro es BN apuntar negativo . pasar un poco y volver hasta recobro • Apuntar rfp como suma de d.p.

En cerca el valor normal es inferior a la RFP . y el valor es muy bajo. hasta que se agota • Una vez agotada. para ver simple tiene que activar divergencia acomodativa = relajación acomodativa = borrosidad = límite reserva fusional negativa • Cuando se agota la divergencia acomodativa = rotura = visión doble • En lejos no debe existir rotura. aunque el test no cambia de lugar • En principio divergen por vergencia fusional negativa.Medida de las reservas fusionales negativas – Reservas fusionales negativas en lejos y cerca: • Capacidad máxima para divergir tras haber compensado su heteroforia • Se introducen prismas BN para obligar a los ojos a diverger.

BN hasta rotura.Medida de las reservas fusionales negativas en lejos – Procedimiento de medida de RFN: • Paciente emetropizado • Luz sala alta • Test de línea de letras aisladas a 6m • Colocar prismas de Risley horizontales • Ir introduciendo d. BN en ambos ojos • Si recobro es BT apuntar negativo .p.p. pasar un poco y volver hasta recobro • Puntar RFP como suma de d.

p. BN en ambos ojos • Si recobro es BT apuntar negativo .p. BN hasta rotura. pasar un poco y volver hasta recobro • Apuntar RFP como suma de d.Medida de las reservas fusionales en cerca – Procedimiento de medida de RFN: • Paciente emetropizado • Luz columna media-baja • Test de línea de letras aisladas a 40 cm • Colocar prismas de Risley horizontales • Ir introduciendo d.

pasar un poco y volver hasta recobro. BI en un ojo primero hasta rotura.p. Luego idem con el otro ojo (se evita adaptación prism) • Supravergencia de un ojo = infravergencia del otro y viceversa .Medida de las reservas fusionales verticales – Sólo si existe foria vertical: • Paciente emetropizado • Luz columna media-baja • Test de línea de letras aisladas a 40 cm • Colocar prismas de Risley verticales • Ir introduciendo d.

Medida de las reservas fusionales en lejos MEDIDA DE LA RFP EN LEJOS MEDIDA DE LA RFN EN LEJOS .

Medir con barra • Que vea borrosidad en la RFN en lejos: le faltan positivos. pero perciba movimiento de la imagen: cuando empieza el mov.Medida de las reservas fusionales – Problemas en la medida: • Que el paciente no vea dos imágenes: ocluir y desocluir ambos ojos. Volver a refraccionar • Que no vea doble. se considera diplopia (es por supresión) • Que no vea doble pero que perciba que un test se mete en otro: también es diplopia .

no poco a poco • Es común que no exista borrosidad.Medida de las reservas fusionales – En cuanto a la medida de barra de prismas: • Se usa cuando no se puede medir con prismas de Risley • Tiene el inconveniente de que siempre da más baja porque es un procedimiento a saltos. por los saltos prismáticos .

= NO NECES PRISMA .Criterios de Sheard y Percival – Para calcular prisma en casos de foria mal compensada – CRITERIO DE SHEARD: PRISMA = 2XFORIA-VERGENCIA COMPENS 3 – CRITERIO DE PERCIVAL: PRISMA = VERGENCIA ALTA – 2XVERGENCIA BAJA 3 – FORIAS VERTICALES: PRISMA = ROTURA BINF – ROTURA BSUP 2 += NECES PRISMA 0 Ó .

Cociente ACA – Definición: • Cantidad de dioptrias prismáticas (convergencia o divergencia) que se ponen en juego por cada dioptría de acomodación que se estimula o relaja – Utilidades: • Diagnóstico de disfunciones binoculares • Predecir el efecto de las lentes en el sistema visual del paciente (decidir tratamiento) • Prescripción .

EF = positiva .Cociente aca: procedimientos de medida – Método calculado • Medir la distancia interpupilar • Medir las forias de lejos y cerca (emetropizado) con Cover Test • Aplicar fórmula: ACA = DIP (CM) + HFc-HFl Ac-Al Donde HFc/l = heteroforia en cerca/lejos Ac/l = acomodación cerca/lejos XF = negativa.

00 d binocularmente sobre su corrección • Calcular la foria a 40 cm • Quitar la adición y añadir -1.00 d binocularmente sobre su corrección • Valorar la foria a 40 cm • Cociente ACA = mitad del rango de variación de forias .Cociente ACA: procedimientos de medida – Método del gradiente: • Paciente emetropizado • Añadir +1.

ya que siempre se valora en cerca. Por eso su valor es diferente al método calculado • Si se sabe hacer bien el CT.Cociente ACA: procedimientos de medida – Diferencia entre ambos métodos: • En el método del gradiente se anula la convergencia proximal. es más exacto el método calculado .

50 +2.00 .50±0.25/+2.P.50 +2.5-1/3 EDAD +0. 9/19/10 ±4/±8/±4 7/4 ±3/±2 17/21/11 ±5/±6/±7 13/21/13 ±4/±4/±5 18.00±0.50 VALOR ÓPTIMO ORTO-0.50/-4.Valores esperados TEST FORIA H.37±0. CERCA COCIENTE ACA RFP LEJOS RFN LEJOS RFP CERCA RFN CERCA A.75 -3. LEJOS FORIA H.50 -2.5XF 2-4 XF’ 3/1-5/1 9/19/10 9/5 15/21/15 14/22/18 18.P.5 – 1/3 EDAD +0. 4/1±2 D. 3XF±3 D.P. ACOMODACIÓN CCF ARN ARP VALOR ESTÁNDAR 1XF±2 D.

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