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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE PEDIATRIA CMN SIGLO XXI JJA CAMA 000

10/04/12 14:00 Peso: 40 kg (p 71) Talla: 139 cm (p 26) SC: 1.23 IMC 14.6 FC: 80x' FR: 20 x' TA: 100/60 T: 36.5 C Riesgo de caida: bajo NOTA DE VALORACION PREANESTESICA Nombre: JJA Edad: 10 años Servicio Tratante: Urologia Diagnóstico: Malformaciòn de Chiari tipo II/Vegija neurogénica/Microcistos Cx programada: Ampliación vesical AHF: Madre de 38 años de edad, escolaridad preparatoria completa, ocupación ama de casa, catolica, casada, tabaquismo, etilismo y toxicomanias negados, refiere malformaciòn renal en control (no especifical cual). Padre de 43 años de edad, escolaridad licenciatura, religión catolico, ocupación arquitecto, aparentemente sano, toxicomanías negadas, tabaquismo y etilismo ocasional. 1 hermana de 13 años de edad en aparente buen estado de salud. Abuela materna con hipertensiòn arterial en tratamiento. Abuela paterna portadora de DM2. APN: Producto de la gesta 3, curso con embarazo normoevolutivo. Control prenatal regular, ingesta de acido fólico y hematinicos.. Obtenido por cesarea a las 38 semanas de gestaciòn, prsentaciòn pèlvica, lloro y respiro al nacer, peso de 2750 gr, talla de 50 cm, APGAR 7/9. Con diagnostico al nacimiento de defecto del tubo neural tipo mielomeningocele. Indicaciones 1. Ayuno de solidos de 8 horas, liquidos claros (agua, te o jugo sin pulpa) de 2 horas. 2. Tener disponibles hemoderivados (2 PG y 2 PFC). 3. Preparar para quirófano. 4. Bajar a quirófano al solicitar con expediente completo

Se explica al familiar presente los riesgos y beneficios de procedimiento anestésico, el cual entiende, acepta y APNP: Originario y residente del Distrito Federal, habita casa propia, cuenta con todos los servicios firma consentimiento de urbanización intradomiciliarios, convivencia con animales negada, inmunizaciones completas informado de anestesia; el para la edad. Alimentado con formula y seno materno desde el nacimiento, ablactacion a los 6 cual se anexa en meses, integrado a la dieta familiar al año de edad. expediente. Crecimiento: se encuentra a paciente en peso y talla normales para la edad, a pesar de patologìa de base por lo cual se concluye crecimiento normal. Desarrollo psicomotor: sonrisa social a los 3 meses de edad, sostèn cefàlico y sedestaciòn a los 12 meses de edad, control de esfinteres a los 4 años de edad, actualmente camina con ayuda de aparato ortopedico. Cursa el 5to año de primaria , una vez por semana practica natación. Desarrollo alterado por patologia de base. APP: Crònicos: con diagnóstico desde el nacimiento de defecto del tuno neural: mielomeningocele con cubierta memebranosa a nivel de L4-L5. Malformaciòn de Chiari tipo II. Vegija neurogènica/Microcistos. Pie equino varo. Quirùrgicos: Plastia de mielomeningocele 30/04/2001; colocación de vàlvula DVP secundaria a dilatación del 3er ventriculo 7/05/2001; corrección de pie equinovaro julio/2005; retiro y recolocación de DVP 12/12/2008; Mitrofanoff y cierre uretral por laparoscopia 17/05/2010. Todas bajo anestesia general sin complicacioines reportadas. Transfusionales: positivos en una ocasión posterior a Mitrofanoff, sin reacciones adversas. Alérgicos, traumáticos y exantemáticos negados. PA: Lo inicia desde el nacimiento con diagnóstico de malformacion de Chiari tipo II/Vejiga neurogénica/Microcistos. Con correcciones quirúrgicas previas. En esta ocasión ingresa programado de forma electiva para ampliación vesical. EF: Encuentro paciente postrado en cama, despierto, activo, reactivo, posición libremente escogida, orientado en sus 3 esferas y cooperador para su estudio. Bien hidratado y con buena coloración de tegumentos. Normocefalo, sin endostosis ni exostosis. Pupilas isocoricas normoreflecticas, Cavidad oral con dentadura completa, buena apertura bucal, Mallampati I, Distancia Interincisivos I. Cuello cilindrIico sin adenomegalias, tráquea central móvil, Patil Aldreti I, BHD I. Campos pulmonares simétricos, movimientos de amplexión y amplexación normales, con buena entrada y salida de aire, sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, no se auscultan soplos. Abdomen blando depresible no doloroso con buena peristalsis, con presencia de cicatrices de cirugías previas. Extremidades integras, simétricas, hipotróficas, movilidad limitada en ambas extremidades inferiores y fuerza muscular 3/5, sensibilidad hasta la rodilla, llenado capilar 2 seg sin edema. Deambula con ayuda de aparato ortopédico.

se auscultan ambos hemitórax con hipoventilación bilateral así como presencia de sibilancias.50 RAQ: E3B.1. FC 130-80 lpm.04. TP 15. Ingresos: 3300 cc. descartándose origen tubular de la acidosis metabólica. Tasa: 3 mcg/kg/h. se retira infusión de adrenalina a las 6 horas. Se decide pasar a paciente a UTIP debido a choque anafiláctico.7. atropina 400 mcg IV. SpO2 96% Ingresa con acceso venoso perifèrico en MTI permaeble. . Hipocalemia. con evolución favorable. Sangrado: 300 cc. plaq 296. Egresos: 2700 cc. Dosis total de fentanil 600 mcg IV. con Ppico de hasta 40 cmH20. Inicia mejoría hemodinamica alcanzando niveles de PAM 60 hasta 80 mmHg. Adyuvantes: ranitidina 40 mg IV. TET tipo Murphy 6. SV de ingreso: TA 145/76.800 cc. SV finales TA 90/50.5 C SpO2 99% NOTA POSTANESTESICA Paciente escolar masculino de 10 años de edad PO de ampliacion vesical bajo AGB.5 con globo. Hto 39. SV transanestésicos: PAM 40-70 mmHg. Infusión de propofol a 8 mg/k/h. EKG pulsoximetria. la cual mejora al resolverse el broncoespasmo tras el inicio de infusión de adrenalina. hipotensión y taquicardia. 1.23. se corroba adecuada posición de sonda orotraqueal. Sin neumotaponamiento. Mantenimiento con bolos de fentanil de 50 y 100 mcg IV. EVOLUCIÓN Ingresa a UTIP posterior a cirugía. Posteriormente con acidosis metabólica con elevación de lactato de hasta 6 mmol/lt. INR1. SpO2 99%. Dosis total de vecuronio: 8 mg IV. ASA II. cefuroxima 1 gr IV. tratamiento antibiotico. Plan: anestesia general + monitoreo no invasivo 11.2/12. Na 148. se decide iniciar infusión de aminofilina 250 mg.Laboratorios: 10/04/12 Hb13. dexametasona 8 mg IV. Tasa RNM: 0. sin sibilancias. No se realizan reposiciones de electrolitos. El dia 12 de abril en piso se solicita interconsulta a nefrologia pediatrica por acidosis metabólica persistente. FR 12-24. sin mejoría. Fluidoterapia: sol fisiológica 2. relajación muscular vecuronio 4 mg IV. manteniendo estabilidad hemodinámica. Ventilación mecánica controlada con paramétros VT 400 cc. Indicaciones Pasa a UTIP orointubado y con apoyo de AVM Adrenalina en infusión a 0. Sedación: midazolam 2 mg IV. Gluc 87. capnografìa y clìnica. O2 3 lt/min FiO2 100% Sin embargo sin mejoría. TTP 25.03 mcg/kg/min 2. Se conecta a máquina de anestesia circuito circular semicerrado con absorbedor de CO2. sin mejoría evidente. Se mantiene hopsitalizado una semana mas en piso a cargo de urología pediátrica. Cl 109. ketorolaco 30 mg IV. Continua con desaturación de O2. ondasentrón 4 mg IV. Cormack I. Se egresa a su domicilio el día 20/04/12. Aldrete 3.6. así como desaturación de hasta 88%. extubación a las 8 horas. Mantenimiento con O2 suplementario 2 lt/min FiO2 60%. BHT: + 600cc. se decide su egreso a piso al dia siguiente.90. manteniendo saturaciones adecuadas. aumento de saturación de O2 hasta 98%.03 mcg/kg/min. SpO2 88-99% Control gasométrico horario (por punción): con acidosis respiratoria persistente. FR 22. K3. con evolución favorable. FR 12-24. Se aplica hidrocortisona 100 mg IV. BUN 6. RIE 1:2. con cita a la consulta externa de cirugía pediatrica. Ramsay 6. difenhidramina 40 mg IV. Cambio de técnica anestestésica a anestesia general balanceada. Sol Hartmann 500 cc. creat 0. narcosis basal: fentanil 250 mcg IV. FR 24. Se auscultan campos pulmonares con buena entrada y salida de aire. se inicia apoyo aminégrgico con infusión de dopamina en dosis progresivas de 5-15 mcg/kg/min. Intubación orotraqueal previa laringoscopia directa con hoja Mac 3 al 1er intento atraumática. furosemide 10 mg IV. se suspende infusón de propofol.000.5. (se anexan gasometrías en hoja de balance) Se termina acto quirúrgico sin otros incidentes. hipnosis propofol 80 mg IV. FC 120 lpm.1/30. se inicia ventilación manual.12 16:30 h FC: 120x' FR: 24 x' TA: 100/60 T: 36. dexmedetomidina 40 mcg IV en infusión para 30 min. Mantenimiento con Sevoflurano 2 vol%.05-0. Urea 13. FC 117 lpm.04 mg/kg/hr. Monitoreo tipo I: PANI. Inicia procedimiento quirúrgico 20 minutos después se presenta elevación de las presiones de la vía aérea. se agrega a cuadro clínico hipotensión y taquicardia con PAM de 45-50 mmHg. por lo cual se suspende infusión de dobutamina y se inicia infusión de andrenalina a dosis 0. dependendiente de aminas y acidosis metabólica persistente.