You are on page 1of 10

Dismenorrea.

Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia
Leopoldo Abarcaa, José M. Molerob y César Casimiroc
aServicio bCentro

de Ginecología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. de Salud Mar Báltico. Área IV de Atención Primaria. Madrid. cAbbott Laboratories España. Departamento. Médico. Madrid. España

Puntos clave
● La dismenorrea es un conjunto de dolores pelvianos durante ● No serán necesarias pruebas complementarias más que en

la menstruación.
● La dismenorrea es un trastorno de gran prevalencia entre

el caso de que se sospeche una dismenorrea secundaria. En este caso está indicado realizar un estudio ecográfico.
● La primera línea de tratamiento deben ser los

las mujeres en edad fértil (hasta 50%) que aparece sobre todo en el período próximo a la menarquia y en nulíparas. Es una causa importante de absentismo laboral y escolar.
● Los mecanismos fisiopatológicos fundamentales son la

hipercontractilidad uterina y la hiperproducción de prostaglandinas endometriales.
● La sintomatología se caracteriza por un dolor crónico

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (que parecen superiores a paracetamol o aspirina), sin haber una clara diferencia entre ellos en cuanto a su eficacia. Sin embargo, el ibuprofeno parece tener una mejor relación riesgobeneficio.
● Los anovulatorios orales serían la segunda línea de

recidivante con cada menstruación, localizado en la pelvis, que se irradia bilateralmente a la zona lumbar.
● La exploración pélvica completa será necesaria en casos de

tratamiento y de elección en mujeres que desean contracepción y que no tienen contraindicaciones.
● En casos rebeldes puede emplearse: neuroestimulación

eléctrica transcutánea, nifedipino, danazol y cirugía.
● No está clara la utilidad de: vitamina B1, modificación del

dolor moderado-grave y si la paciente mantiene relaciones sexuales. Palabras clave: Dismenorrea • AINE • Ibuprofeno • Prostaglandinas.

estilo de vida, acupuntura y manipulación vertebral.

L

a dismenorrea se define como un conjunto de dolores de localización pélvica característica que acontecen durante la menstruación. Aunque la mayoría de las mujeres experimentan algún tipo de dolor con los ciclos menstruales de intensidad variable, normalmente no precisan analgesia o valoración médica. En la dismenorrea el dolor es de cierta intensidad, y se requiere la utilización de tratamientos médicos, generalmente farmacológicos, para su control total o parcial. En algunos casos el dolor puede llegar a ser incapacitante (es una de las principales causas de baja laboral en la mujer fértil). El dolor menstrual no asociado a una enfermedad orgánica se denomina dismenorrea primaria o funcional. En la disFMC. 2006;13(9):550-9

menorrea secundaria puede haber varias entidades patológicas que sean responsables del cuadro (tabla 1).

Epidemiología
La incidencia real de la dismenorrea es difícil de establecer, debido a la influencia de factores socioculturales e individuales en la percepción del dolor. Es probable que la prevalencia real esté subestimada y podría afectar al 30-50% de las mujeres. El trastorno es más frecuente e intenso entre las mujeres nulíparas y disminuye a medida que aumenta la edad de las mujeres, independientemente de que tengan o no hijos1.

550

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

La prevalencia es mayor entre las jóvenes con una historia de ciclos menstruales de 3-4 años de duración. La dismenorrea representa entre el 48 y el 90% de todos los motivos de consulta ginecológicos de las adolescentes. En España en estudios entre la población universitaria, alrededor del 72% de las mujeres jóvenes de Barcelona presentaban dismenorrea de forma periódica, y el 84,7% de las universitarias madrileñas presenta algún grado de dismenorrea en mayor o menor grado2. Los cuadros dolorosos pueden ser de intensidad leve moderada o grave (tabla 2). En nuestro medio se han comunicado cifras de dismenorrea moderada o intensa de un 26% y leve de un 21%, y un 48% de las mujeres no presentaba ninguna forma de dismenorrea3. La frecuencia de aparición está directamente relacionada con la intensidad del cuadro. Un 70-80% de las mujeres presenta dolor menstrual en, al menos, 3 menstruaciones al año, y el 50-55% en, al menos, 6 menstruaciones al año. El 15,8% presenta el trastorno en todas sus menstruaciones4. La dismenorrea es un fenómeno social con una repercusión económica significativa. Más del 35% de las estudiantes de secundaria no pueden asistir a la escuela debido al dolor menstrual5, alrededor de 42% de las mujeres trabajadoras que presentan dismenorrea indican que perjudica su capacidad para trabajar, y el 10% presenta absentismo laboral durante 1-3 días con cada ciclo6.

TABLA 1. Causas más frecuentes de dismenorrea secundaria Endometriosis Quistes ováricos (cistadenoma seroso o mucinoso, quiste dermoide) Tumores ováricos Fibromas uterinos, leiomiomas o pólipos endometriales Enfermedad pélvica inflamatoria Dispositivo intrauterino desplazado Adenomiosis (endometriosis interna) Complicaciones posquirúrgicas de cirugía pélvica (adherencias, estenosis cervical tras conización) Obstrucciones genitales congénitas o adquiridas (poco frecuentes)

TABLA 2. Grados de dismenorrea Tipo Leve Características El dolor se mantiene el primer día Ausencia o escasez de síntomas concomitantes Moderada Dolor durante 2-3 días Ocasionalmente, altera la actividad cotidiana Pocos síntomas acompañantes Dolor durante 3-7 días Interfiere de forma notable en la actividad cotidiana Síntomas acompañantes graves

Grave o incapacitante

Fisiopatología
En la dismenorrea primaria se han identificado 2 factores causales principales: la hipercontractilidad uterina y la hiperproducción de prostaglandinas (PG) por el endometrio. El mecanismo responsable del dolor está basado en la presencia de una isquemia del miometrio como consecuencia de una hipercontractilidad uterina. Este aumento de la contractilidad está mediado por la liberación local de ciertas sustancias nociceptivas, ante respuestas hormonales. Además, en este trastorno hay una sensibilización de las terminaciones nerviosas a estos estímulos nociceptivos. Un aspecto fundamental en la aparición del principal síntoma de la dismenorrea es la presencia de la ovulación. La dismenorrea primaria ocurre cuando hay ciclos ovulatorios; por este motivo, el inicio de la dismenorrea primaria ocurre poco después de la menarquia, cuando se inician los primeros ciclos ovulatorios7. Por su propia definición, este conjunto de trastornos no aparece nunca antes de la menarquia, ni después de la menopausia, ni durante la gestación. El aumento del volumen de flujo menstrual por los ciclos ovulatorios incrementa la liberación de PG uterinas que, a su vez, estimula la contractilidad uterina, favoreciendo la presencia de los dolores uterinos tipo cólico. Se ha demostrado que la dismenorrea responde favorablemente a la inhibición de la ovulación mediante fármacos anovulatorios.
TABLA 3. Características diferenciales de la contractilidad uterina en la dismenorrea Características Dinámica uterina menstrual 5-15 mmHg 50-80 mmHg 15-30 s 1-4 cada 10 min Dinámica uterina en la dismenorrea primaria 80-100 mmHg 400 mmHg 90 s 1 cada 15 s

Tono Intensidad de contracción Duración Frecuencia

Hipercontractilidad uterina
En la dismenorrea hay una modificación de la contractilidad del útero: aumento del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones uterinas (tabla 3).

Hiperproducción de prostaglandinas
La alteración de la actividad uterina es secundaria al incremento de la producción endometrial de PG. El descenso brusco de la progesterona al final del ciclo produciría un incremento en la concentración local de las prostaglandinas PGE2 y PGF2 alfa. La investigación experimental y clínica
FMC. 2006;13(9):550-9

551

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

ha identificado a la superproducción de PG uterinas como un factor importante en el origen de los dolores tipo cólico8,9. El papel determinante de estas sustancias en la fisiopatología de la dismenorrea viene avalado por los siguientes datos: – Se ha demostrado que las mujeres con dismenorrea tienen valores más altos de PG alfa-F2 y E2 en el endometrio y en el flujo menstrual que las mujeres no dismenorreicas9. Además, en mujeres con dismenorrea, los valores de estas sustancias se elevan en la circulación sistémica durante la menstruación10. – Hay una correlación entre la gravedad del cuadro y la cantidad de PG liberadas. En ensayos clínicos en los que las mujeres reciben PG, éstas desarrollan los dolores abdominales característicos de la dismenorrea. Pulkkinen, en 1979, comprobó que la reducción de la concentración de PGF y PGE en el flujo menstrual, mediante el tratamiento con ibuprofeno durante 12 h, disminuía de forma significativa el dolor menstrual11. – La supresión de la secreción endometrial de PG mediante fármacos antiprostaglandínicos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o anovulatorios) permite la disminución de la sintomatología dismenorreica10. Algunos estudios han demostrado que la disminución de la presión uterina, mediante la inhibición de la contractilidad uterina con ibuprofeno, disminuye el dolor asociado a la dismenorrea11-14. – Los síntomas asociados a la dismenorrea son similares a los observados en gestantes tras la administración de PGF2. Las sustancias que intervienen en la hipercontractilidad uterina provocan además una vasoconstricción de las arterias uterinas, seguida de hipoxia e isquemia miometrial, con acumulación de metabolitos ácidos, responsables también del dolor. A esta vasoconstricción también contribuyen otras sustancias liberadas en el miometrio, como son: – Arginina-vasopresina-desmopresina. Hormona que estimula la contracción del tejido muscular y cuya concentración plasmática se encuentra elevada en mujeres con dismenorrea primaria15. – Leucotrienos. Se ha demostrado una concentración significativa de leucotrienos en el endometrio de mujeres con dismenorrea primaria que no responden al tratamiento con antiprostaglandínicos (el 30-40% de los casos)16. – Otros péptidos potentes vasoconstrictores uterinos: oxitocina, endotelina y noradrenalina. – Iones. Valores elevados de calcio y bajos de magnesio que modulan la acción de las prostaglandinas. Hay una serie de factores de riesgo que se han relacionado con la presencia de dismenorrea: edad joven (< 20 años), nuliparidad, hábitos de vida como el tabaquismo17 o el consumo de cafeína y chocolote, obesidad (duplica la posibilidad de dismenorrea), presencia de factores psicológicos (ansiedad y depresión), aislamiento social o antecedentes familiares18.
552
FMC. 2006;13(9):550-9

Diagnóstico
El diagnóstico de la dismenorrea primaria está basado principalmente en la historia clínica característica y la exploración abdominal, que incluye el examen pélvico y excepcionalmente el rectal, sin hallazgos patológicos. Una exploración ecográfica normal refuerza el diagnóstico de dismenorrea primaria.

Clínica
La dismenorrea primaria es un proceso doloroso crónico que se caracteriza en el 80-90% de los casos por episodios de dolor menstrual recidivante, que se presenta 1 o 2 años después del inicio de la menarquia, descrito como una presión sorda y espasmódica en el interior de la pelvis. Suele ser bilateral y se irradia a la región lumbar y a veces a la parte alta de los muslos. La intensidad es variable. En los cuadros leves el dolor únicamente está presente en el primer día, con muy pocos síntomas concomitantes. En la dismenorrea moderada los síntomas duran 2-3 días y presentan algún síntoma acompañante, y sólo ocasionalmente altera la actividad cotidiana, y en los casos graves el dolor dura entre 3 y 7 días e interfiere de forma notable con su actividad cotidiana; además, presentan síntomas acompañantes graves como fatiga (85%), náuseas y vómitos (89%), diarrea (60%), dolor lumbosacro (60%) y cefalea (45%). El dolor suele acompañarse de otros síntomas generales, como náuseas, vómitos, diarrea, fatiga, debilidad, cefalea o insomnio.

Exploración física
La exploración abdominal y/o pélvica completa se realizará en función de la intensidad de la dismenorrea y de la actividad sexual. En mujeres con cuadros leves que no han iniciado actividad sexual, se inicia una prueba terapéutica con AINE, sin necesidad de examinar la vía genital. En mujeres jóvenes sin actividad sexual, con cuadros moderados o graves, se realizará exploración pélvica y, si son sexualmente activas, se llevará a cabo además el examen pélvico completo, con exploración del recto abdominal y vaginal para descartar patología anexial o enfermedad inflamatoria pélvica. La exploración puede revelar un útero sensible, pero no doloroso con la movilidad cervical, ni anomalías anexiales. Debe realizarse también una toma de muestras microbiológicas para descartar infecciones de transmisión sexual (incluida la infección por Chlamydia)18.

Pruebas complementarias
Las pruebas de laboratorio son de poca utilidad para el diagnóstico de la dismenorrea primaria. La ecografía podría ser útil en los casos de duda entre formas primarias y secunda-

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

TABLA 4. Características diferenciales entre la dismenorrea primaria y la secundaria Características Edad de inicio Relación con menarquia Características del dolor Dismenorrea primaria Adolescentes, mujeres jóvenes Próximo (6-12 meses) Dolor abdominal bajo o pélvico (duración de 8-72 h), irradiado a región lumbar posterior o muslos, de inicio antes o durante la menstruación o ambos Sin algias intermenstruales Raros Normal Frecuentes (fatiga, náuseas y vómitos, diarrea, dolor lumbosacro, cefalea) Poco frecuentes No Normal Tacto rectal negativo Buena respuesta Dismenorrea secundaria Mujer > 30-40 años Tardía Cambios de localización, frecuencia o intensidad Dolor en el período intermenstrual, incremento progresivo durante la fase lútea con intensidad máxima en el período premenstrual Frecuentes Anormal Menos frecuentes Frecuentes (dispareunia menorragia, sangrado intermenstrual o poscoital) Sí Patológica (masa pélvica, dolor, secreción vaginal…) Tacto rectal doloroso Escasa mejoría o ausencia de respuesta

Antecedentes de enfermedades ginecológicas Sangrado menstrual Síntomas generales Síntomas ginecológicos Empeoramiento con la actividad sexual Exploración abdominopélvica Respuesta terapéutica a AINE, anovulatorios
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

rias o ante la ausencia de respuesta al tratamiento médico de las formas primarias.

Tratamiento
Hay diferentes tratamientos que se usan en el tratamiento de la dismenorrea y que tienen diversa eficacia (tabla 5): analgésicos menores (paracetamol), antiprostaglandínicos (AINE), anticonceptivos orales (y otras formas de tratamiento hormonal), modificación del estilo de vida, terapia física (calor, neuroestimulación eléctrica transcutánea [TENS], manipulación y acupuntura) y cirugía.

Diagnóstico diferencial entre formas primarias y secundarias
La distinción entre dismenorrea primaria y secundaria depende fundamentalmente de los resultados de la exploración física y de los datos que aporta el estudio ecográfico. Hay varios aspectos de la historia clínica que aportan una información importante (tabla 4). Ante la sospecha de una forma primaria, después de la anamnesis y de la exploración, la primera actitud terapéutica sería la realización de un tratamiento farmacológico de prueba. Éste se debe realizar con fármacos que actúan de forma directa sobre las causas de la dismenorrea primaria: reducción significativa de producción de PG endometriales y disminución de la cantidad y duración del flujo menstrual. Las 2 principales terapias específicas son los AINE19,20 y los anovulatorios21. En la mayoría de los casos, excepto en las mujeres que deseen anticoncepción, se emplean AINE, que se mantienen durante al menos 6 meses, sin recurrir a otras pruebas complementarias. La falta de respuesta a estos 2 tipos de fármacos eleva la sospecha clínica de una dismenorrea secundaria. Un 10% de los pacientes con dismenorrea primaria no responden al tratamiento con AINE o anovulatorios. En estos casos sería necesario acudir a otros tratamientos alternativos.

Inhibidores de las prostaglandinas (AINE) y paracetamol
Los AINE impiden la formación de PG mediante la inhibición de las enzimas ciclooxigenasas. Numerosos estudios clínicos han demostrado la eficacia de los AINE para controlar la sintomatología dolorosa en las pacientes con dismenorrea19,22-25. Los antiinflamatorios son el tratamiento de primera elección en la mayoría de los casos de dismenorrea primaria. La mayoría de las pacientes con dismenorrea primaria responden al tratamiento con AINE (64-90%)20. La mejoría, al menos parcial, del dolor con el uso de antiinflamatorios en mujeres con dolor pélvico cíclico menstrual es muy sugerente de dismenorrea primaria. La respuesta favorable se obtiene en 30-60 min tras la administración del AINE. El tratamiento debe mantenerse durante al menos 3-6 meses, antes de decidir sobre la eficacia del tratamiento.
FMC. 2006;13(9):550-9

553

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

TABLA 5. Efectividad de los tratamientos empleados en la dismenorrea Intervención Efectivos AINE Probablemente efectivos Histerectomía Depo-medroxiprogesterona acetato Posiblemente efectivos Anticonceptivos orales (vía vaginal) Anticonceptivos orales Electroestimulación nerviosa transcutánea Acupuntura Inhibidores de la COX-2 Calor tópico Suplementos de aceite de pescado, tiamina o vitamina E Efectividad desconocida Intervenciones sobre hábitos de vida (ejercicio) Nifedipino, terbutalina Inefectivos Manipulación vertebral Fuerza de la recomendación A B B B B B B B B B

C C B

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa. A: consistente, buena calidad de los estudios; B: inconsistente o calidad en los estudios limitada; C: consensos, opinión, series de casos. Tomada y modificada de French18.

Efectividad de los AINE en el tratamiento de la dismenorrea primaria En la literatura científica hay un gran número de ensayos aleatorizados y controlados que evalúan la efectividad de los AINE para el tratamiento de la dismenorrea. En 1998, Zhang realizó una revisión sistemática utilizando 67 estudios controlados y aleatorizados sobre el uso de AINE, aspirina, ibuprofeno, ácido mefenámico y naproxeno, valorando la eficacia y seguridad de estos medicamentos para el tratamiento de la dismenorrea primaria22,23. Los 4 antiinflamatorios demostraron ser efectivos en el control de la sintomatología dolorosa de la dismenorrea con un número de pacientes que es necesario tratar (NNT) de 2-3 para los AINE y de 10 para el ácido acetilsalicílico (AAS). Además, el ibuprofeno presentaba una mejor relación riesgo-beneficio (NNT = 2,4). El paracetamol se mostró menos efectivo que los AINE. Un problema frecuente que se plantea en la práctica clínica es decidir cuál de los AINE se va a emplear. En general, es difícil encontrar estudios comparativos entre AINE en los que no haya diferencias en diseño, variables, criterios de inclusión o exclusión o en los criterios de cuantificación del dolor. Una reciente revisión del grupo sobre trastornos menstruales e infertilidad de la Biblioteca Cochrane evaluó la efectividad y seguridad de todos los AINE utilizados en el tratamiento de la dismenorrea primaria. Se compararon todos los AINE que se utilizan para el tratamiento de la dismenorrea primaria frente a placebo, frente a paracetamol y en554
FMC. 2006;13(9):550-9

tre sí. Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, sobre AINE en dismenorrea primaria en el Cochrane Menstrual Disorders and Sub-fertility Group trials register, Cochrane Central Controlled Trials Register, MEDLINE y Embase (desde 1966 hasta 2003)24. Se incluyeron 63 ensayos clínicos aleatorizados (4.006 mujeres) y 21 tipos diferentes de AINE. Los resultados mostraron que los AINE son significativamente más efectivos para el alivio del dolor que el placebo, pero los efectos adversos menores son también significativamente más frecuentes. No obstante, tras la revisión realizada no encontraron pruebas suficientes para determinar qué AINE individual (en caso de que exista) es el más seguro y efectivo para el tratamiento de la dismenorrea. Cuando se compararon los AINE entre sí (14 ensayos), la revisión no pudo responder a la pregunta: ¿cuáles son los AINE más efectivos para la dismenorrea?; los estudios disponibles tenían poco poder estadístico para detectar tales diferencias al tratarse de ensayos pequeños24,25. No obstante, a pesar de las limitaciones metodológicas encontradas en el metaanálisis anterior sobre los estudios de comparaciones directas de los AINE para la dismenorrea primaria, los resultados de los diferentes estudios publicados hasta la actualidad (la mayoría incluidos en el metaanálisis mencionado) aportaría ciertas pruebas sobre la efectividad de algún AINE individual sobre otros, así como frente a placebo o paracetamol. En una revisión realizada por Dawood26 ya se encontraron numerosos ensayos clínicos que demostraron la mayor eficacia y efectividad del ibuprofeno frente a indometacina, aspirina o propoxifeno, con pocos efectos adversos. Corson27, en 1974, había encontrado una mayor efectividad del ibuprofeno frente al AAS. En la mayoría de los casos en los que se compara a los AINE con placebo, cualquiera de los antiinflamatorios fueron significativamente más eficaces para controlar el dolor de la dismenorrea primaria24,28-30. AINE frente a paracetamol En un ensayo31, en el que se comparó ibuprofeno con paracetamol en 67 mujeres con dismenorrea primaria, los resultados fueron favorables al ibuprofeno, incluso se apreció un efecto preventivo, pero no alcanzaron el nivel de significación estadística en alivio sintomático y efectos adversos. En otra comparación de naproxeno con paracetamol32 no se hallaron diferencias estadísticamente significativas respecto al alivio del dolor o los efectos adversos. AINE frente a AINE En un estudio realizado por Marchini30, en 1995, que comparaba la seguridad y la efectividad de ibuprofeno y diclofenaco dispersable en mujeres con dismenorrea moderada-grave, el ibuprofeno fue más eficaz que el placebo, aunque no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad y los efectos adversos entre los 2 fármacos.

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

TABLA 6. Coste de los diferentes AINE en el tratamiento de la dismenorrea Antiinflamatorio Ácido acetilsalicílico Diclofenaco Dexketoprofeno Ácido flufenámico Flurbiprofeno Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Ácido mefenámico Naproxeno/naproxeno sódico Dosis habitual 500-650 mg/4-6 h 150-200 mg/día (dosis divididas) 12,5-25 mg/6 h 200 mg/8 ha DDD 3.000 mg 100 mg 75 mg 200 mg 1.200 mg 100 mg 150 mg 1.000 mg 500 mg 8,71 3,43 4,63 2,39 3,12 1,67 3,12 6,88 750 mg 200 mg 20 mg 4,5 20 mg (20 cps) 0,21 3,39 100 mg (40 grageas) 400 mg (30 cpr) 600 mg (40 cpr) 25 mg (50 cps) 50 mg (40 cps) 250 mg (20 cps) 250 mg (30 cpr) 500 mg (40 cpr) 250 mg (30 cps) 0,45 0,21 0,18 0,19 0,24 0,34 0,21 0,17 0,35 PVP (euros) 1,3 3,43 6,68 Dosis (tamaño) 500 mg (20 cpr) 50 mg (40 cpr) 25 mg (20 cpr) CTD EQ (euros) 0,39 0,14 1,01

100 mg, 2 veces al día 400 mg, 4 o 6 veces al día 600 mg, 3 o 4 veces/día 25-100 mg (supositorios)/8 h 25-50 mg/6 h 500 mg, seguidos de 250 mg/6 h 250-275 mg/4-8 h En ocasiones con dosis inicial de 500-550 mg

Ácido niflúmico Nimesulidab Piroxicam

250 mg, 3 veces al día 50-100 mg, 2 veces al día 20-40 mg/día

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; cpr: comprimidos; cps: cápsulas; DDD: dosis diaria definida. CTD EQ: coste/tratamiento/día de la especialidad bioequivalente (con el precio [PVP] de referencia del grupo homogéneo) según DDD. aNo comercializado en España. bRetirada en España (2002).

El ibuprofeno ha demostrado una efectividad similar, tanto en el control del dolor de la dismenorrea, como en la aparición de efectos adversos, al compararlo con otros fármacos antiinflamatorios, como ketoprofeno33,34, fenoprofeno35, ácido meclofenámico36,37 y clonixinato de lisina38. En estudios comparativos de ibuprofeno (400 mg/6 h) frente a diferentes pautas de tratamiento con piroxicam, ambos fármacos han demostrado una efectividad similar, sin diferencias significativas en los efectos adversos39,40. Hay varios estudios comparativos entre ibuprofeno y naproxeno para el control de la dismenorrea con diferentes dosis de ambos medicamentos. En un estudio doble ciego con 57 mujeres con dismenorrea grave, ambos fármacos demostraron controlar la intensidad del dolor tras la primera dosis, aunque la media de reducción del dolor fue superior para el ibuprofeno (p < 0,05)41. En otros estudios entre ambos fármacos se ha comprobado su efectividad frente a placebo en dismenorrea grave, pero sin demostrarse diferencias estadísticamente significativas entre los 2 fármacos42-44. En un estudio con dosis de presentaciones de especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP/OTC), el naproxeno (400 mg) podría ser más eficaz en las primeras horas para el control del dolor que paracetamol o dosis bajas de ibuprofeno (200 mg)32. El ibuprofeno es más efectivo que el placebo y la indometacina en el tratamiento sintomático de la dismenorrea45. Esta diferencia no ha sido demostrada en estudios comparativos entre naproxeno e indometacina46.

Tampoco se han encontrado diferencias entre en la efectividad del tratamiento analgésico entre el naproxeno y otros fármacos, como diclofenaco47, flurbiprofeno48, piroxicam39 o ketoprofeno49. Los resultados no pudieron demostrar diferencias estadísticamente significativas. En el tratamiento de la dismenorrea primaria, los inhibidores de la ciclooxigenasa II (celecoxib, etoricoxib, lumi-racoxib, rofecoxib, valdecoxib), en dosis estándar, son equivalentes al tratamiento con un antiinflamatorio clásico (como ibuprofeno o naproxeno sódico, entre otros muchos) tanto para el control del dolor menstrual como en la incidencia de efectos secundarios50.51. Estos fármacos no han demostrado un beneficio añadido sobre el tratamiento con los AINE clásicos con una mayor relación coste-efectividad. Todos los AINE han demostrado su eficacia en el control del dolor en la dismenorrea primaria. No obstante, debido a un mayor número de estudios, a los resultados de la mayoría de ellos y atendiendo a otros factores, como el coste (tabla 6), la conveniencia y la preferencia de la paciente, el ibuprofeno y, en ocasiones, el naproxeno serían la mejor opción para la mayor parte de las pacientes18. Dosis Las dosis de AINE empleadas en los diferentes estudios para el tratamiento de la dismenorrea primaria son muy variadas. No obstante, las dosis promedio de los principales antiinflamatorios empleados son las comúnmente recomendadas (tabla 6).
FMC. 2006;13(9):550-9

555

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

Es frecuente la utilización de dosis infraterapéuticas de los AINE por parte de las adolescentes con dismenorrea primaria (el 25%). El 14-25% de adolescentes emplea una menor dosificación de la recomendada y el 43% falla en alcanzar la frecuencia máxima diaria52. Ésta puede ser una de las causas de no respuesta al tratamiento en este grupo de población. Hay presentaciones de AINE como especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP/OTC). Estas presentaciones suelen contener dosis bajas, incluso infraterapéuticas y se compran sin receta. En los casos leves, estas dosis bajas pueden ser suficientes para aliviar el dolor32, aunque en casos más graves tienen poca utilidad.

TABLA 7. Antiinflamatorios para el tratamiento de la dismenorrea primaria Antiinflamatorio Ácido acetilsalicílico Diclofenaco Dexketoprofeno Ácido flufenámico Flurbiprofeno Ibuprofeno Dosis habitual 500-650 mg/4-6 h 150-200 mg/día (dosis divididas) 12,5-25 mg/6 h 200 mg/8 h* 100 mg, 2 veces al día 400 mg, 3, 4 o 6 veces al día 600 mg, 3 o 4 veces al día Indometacina Ketoprofeno Ácido mefenámico Naproxeno/naproxeno sódico 25-100 mg (supositorios)/8 h 25-50 mg/6 h 500 mg, seguidos de 250 mg/6 h 250-275 mg/4-8 h; a veces con una dosis inicial de 500-550 mg* 250 mg, 3 veces al día 50-100 mg, 2 veces al día 20-40 mg/día

Profilaxis de la dismenorrea
Para lograr la máxima efectividad del AINE, hay que iniciar el tratamiento con las primeras manifestaciones (dolor, inicio del sangrado) o 1 o 2 días antes si aparecen vómitos. El ibuprofeno, administrado de forma profiláctica en dosis de 400 mg/8 h, 24 h antes del inicio de los síntomas, es un tratamiento eficaz para controlar el dolor de la dismenorrea primaria grave e incapacitante38,52 (tabla 7). En algunos casos estas dosis profilácticas minimizan los síntomas de la dismenorrea, e incluso pueden disminuir los requerimientos de analgesia.

Ácido niflúmico Nimesulida Piroxicam

*En los casos graves, se puede recurrir a una dosis alta de carga inicial con un antiinflamatorio no esteroideo de rápida absorción. Modificado de Marjoribanks et al24.

Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales (ACO) son también muy eficaces (70-90%) y son el tratamiento de elección en las mujeres que desean anticoncepción y no tienen contraindicaciones54-56. Diferentes ensayos clínicos han demostrado que los ACO tratan efectivamente la dismenorrea inhibiendo la ovulación y, por tanto, reduciendo la masa endometrial y los valores de PG. Hay pruebas en las poblaciones generales de la efectividad de los ACO combinados para tratar efectivamente la dismenorrea. En un ensayo con 661 mujeres de la población general, tratadas con ACO durante un año, la prevalencia de dismenorrea disminuyó del 63 al 12%54. Estos beneficios también se han demostrado en otro ensayo clínico de ACO de dosis baja que incluyó a 100.000 mujeres55. Aunque los beneficios del tratamiento anovulatorio en la dismenorrea están demostrados, queda por determinar la eficacia de los diferentes tipos y dosis de ACO combinados. Para evitar los efectos adversos (tabla 8), se emplea con mayor frecuencia los combinados de baja dosis. Varios estudios observacionales sobre la dismenorrea grave demuestran una mayor eficacia de las formulaciones monofásicas56. En una reciente revisión de la biblioteca Cochrane para investigar la eficacia de los ACO combinados en el tratamiento de la dismenorrea primaria, y comparar la eficacia de los ACO que usan diferentes valores y tipos de estrógeno y progestágeno, no se pudo alcanzar efectivamente el objetivo por la escasez de ensayos clínico controlados
556
FMC. 2006;13(9):550-9

aleatorizados. No obstante, se concluyó que aunque no se podían establecer conclusiones acerca de la eficacia de ACO combinados de dosis baja usados comúnmente para la dismenorrea, hay pruebas provenientes ensayos clínicos de que los ACO combinados con estrógenos de dosis media y progestágenos de primera y segunda generación son más efectivos que el placebo54. Las presentaciones intravaginales (anillo) son eficaces en el control de la dismenorrea. La administración mediante parches es menos efectiva que la vía oral. El efecto terapéutico de los anticonceptivos orales puede tardar hasta 3 meses en conseguirse. También pueden emplearse progestágenos sintéticos solos, pero con una eficacia menor que la de los ACO. El tratamiento se realizaría con derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o didrogesterona) durante los últimos 10-12 días del ciclo. La aplicación uterina de levonorgestrel es útil para controlar el dolor. La asociación de AINE y anticonceptivos orales podría ser una opción en los casos de dismenorrea primaria grave o refractaria al tratamiento convencional. No hay estudios que demuestren la efectividad de la asociación, aunque es probable que la respuesta pueda ser favorable en el 90% de los casos. Tampoco se han realizado comparaciones con otros tratamientos médicos estándares, como los AINE.

Otros tratamientos alternativos
Un 10% de los casos de dismenorrea primaria no responde a los tratamientos de primera línea. Por otro lado, hay casos

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

TABLA 8 Efectos adversos de los AINE Órgano o sistema Digestivo66,67 Es la toxicidad más frecuente y puede darse en todos los AINE Efectos adversos Dispepsia (10-18%) sin úlcera. El uso de medicamentos antisecretores para el alivio de los síntomas dispépticos ocasionados por los AINE permanece controvertido Pirosis, molestias abdominales, diarrea, anorexia, esofagitis Lesiones gastroduodenales: 20-40% ulceraciones o erosiones superficiales y 10-20% úlceras, de localización gástrica (65%) o duodenal (25%). La mitad son asintomáticas Complicaciones gastrointestinales. La incidencia de las complicaciones es 1-2% anual. Las úlceras gastrointestinales sintomáticas, la hemorragia gastrointestinal o la perforación aparecen en el 1-2% de los pacientes que toman AINE durante 3 meses y en el 2-5% si se utilizan durante un año. Los efectos dependen directamente de la dosis. El riesgo de muerte anual se estima en un 0,22% con un riesgo relativo de 4,21. Aunque no hay datos definitivos sobre las diferencias entre AINE, los datos disponibles indican una menor incidencia con ibuprofeno, diclofenaco, aceclofenaco y celecoxib y mayor con piroxicam, fenilbutazona y ketoprofeno68 Hepatotoxicidad. Aumento de transaminasas asintomático, ictericia, colestasis, hepatitis (AAS a dosis altas) Edema por retención hidrosalina Hipertensión (disminución de eficacia de fármacos), hiperpotasemia, proteinuria y hematuria Insuficiencia renal por disminución del filtrado glomerular (más frecuentes en pacientes con enfermedad renal de base, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, diabetes, tratamiento diurético, ancianos) Raros: nefritis intersticial, síndrome nefrótico, edema pulmonar no cardiogénico, cistitis Confusión, mareo, vértigo, cefalea, aturdimiento, bradipsiquia y meningoencefalitis (rara). Más frecuentes con indometacina por una mayor penetración de la barrera hematoencefálica Acúfenos e hipoacusia Retinopatía (visión borrosa, depósitos corneales) Reacciones alérgicas especificas de grupo (no cruzadas), mediadas por IgE Intolerancia a los AINE. Reacciones por AINE de familias estructuralmente diferentes (por inhibición de COX1). Pueden precipitar crisis asmática (10-20% de adultos asmáticos son intolerantes a AAS) Aumento de la presión arterial (naproxeno, piroxicam e indometacina)72 Exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva o angina73 Erupción exantemática, eritema multiforme, alopecia, fotosensibilización Alargamiento del tiempo de hemorragia Raros: anemia hemolítica, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis (pirazolonas) y anemia aplásica (fenilbutazona) Interferencia con anticoagulación oral. De elección: diclofenaco, nabumetona

Riñón69 Todos los AINE presentan toxicidad renal. El riesgo parece ser menor con sulindac y mayor con indometacina, piroxicam y diflunisal

Sistema nervioso Oído Ojos Hipersensibilidad70,71 Clínica común: prurito, urticaria/angioedema, anafilaxia Cardiovascular Piel (raros) Sangre

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa.

en que están contraindicados los AINE y los anticonceptivos. Por este motivo, se han ensayado las siguientes alternativas: Terapia física. La TENS ha demostrado ser segura y efectiva para el alivio del dolor frente a placebo, aliviando la sintomatología dolorosa en un 42% de los casos. Con la adición de ibuprofeno, se alcanza hasta el 71% de resultados positivos57. La utilidad de la TENS de baja frecuencia para el tratamiento de la dismenorrea no pudo ser confirmada posteriormente en una revisión sistemática de la Cochrane Database58. Un estudio aleatorizado, doble ciego, con 108 mujeres con dolor moderado-grave, que comparaba la eficacia de la aplicación de calor tópico de baja intensidad en la pared abdominal durante 12 h consecutivas, con la administración de ibuprofeno en bajas dosis (400 mg/8 h) y placebo, demostró que la aplicación continua de calor local es tan

efectiva como el tratamiento oral con ibuprofeno para el control del dolor. La combinación de ambos tratamientos disminuye el tiempo de respuesta59. Antagonistas del calcio. El nifedipino es útil para controlar el dolor. Se desconoce el mecanismo exacto de actuación, aunque podría facilitar la vasodilatación uterina. Fármacos con efecto inhibidor de las gonadotrofinas. El danazol podría ser eficaz en el control sintomático del dolor dismenorreico en lo casos refractarios al tratamiento60. Cirugía. La interrupción quirúrgica de las vías nerviosas pelvianas sensitivas (ablación del nervio uterino y neurectomía presacra laparoscópica) son 2 tratamientos quirúrgicos en los que se consigue disminuir el dolor uterino en las formas refractarias graves. Aunque hay cierta evidencia de la
FMC. 2006;13(9):550-9

557

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

efectividad de las 2 técnicas para el tratamiento de la dismenorrea primaria en comparación con un control, ésta es insuficiente para recomendar su uso61. Tratamiento con suplementos dietéticos. En una reciente revisión de un grupo de trabajo de la biblioteca Cochrane (2001) se demostró que la administración diaria de 100 mg de vitamina B1 es efectiva para la dismenorrea. También el magnesio fue significativamente más efectivo que el placebo para el alivio del dolor, sin que se conozca de momento la dosis o el régimen de tratamiento más adecuadas. En general, hay poca evidencia para recomendar el uso de cualquiera de las otras terapias dietéticas (vitamina E, ácidos grasos omega-3) o con hierbas medicinales62. Un ensayo, que comparó una combinación de vitamina con ibuprofeno, demostró que la adición de suplementos de vitamina E a la dieta no tiene un efecto añadido sobre el control del dolor, mayor que los tratamientos estándar con ibuprofeno63. Modificaciones del estilo de vida. Pocos estudios han evaluado la influencia de la intervención sobre los estilos de vida en el control sintomático de la dismenorrea. El ejercicio físico y la dieta vegetariana pobre en grasas podría ser beneficioso para le control del dolor. No se ha estudiado el efecto del abandono del hábito tabáquico17. Acupuntura. No hay pruebas suficientes para determinar la efectividad de la acupuntura en la reducción de la dismenorrea; aunque algún estudio indica que es probable que sí haya algún beneficio de esta modalidad de tratamiento64. Manipulación vertebral. No hay pruebas para sugerir que la manipulación espinal es eficaz en el tratamiento de la dismenorrea primaria y secundaria65. En general, aunque alguna de estas terapias ha demostrado una mejoría de los síntomas, el número de estudios y de pacientes tratados no es lo suficientemente elevado como para poder establecer unas recomendaciones sobre su utilización. Bibliografía
1. Larroy C, Crespo M, Meseguer C. Functional dysmenorrhea in the Autonomous Community of Madrid: study of prevalence according to. Rev Soc Esp Dolor. 2001;8:11-22. 2. Silva L. Prevalencia de dismenorreas entre jóvenes universitarias. Características del trastorno y variables de tipo personal, familiar y sociocultural. Madrid: Ed. Universidad Autónoma; 1989. 3. Massanas J, Parés P. Dolor en ginecología. Tratamiento. En: Aliaga L, Baños JE, Barutell C, Molet J, Rodríguez A, editores. Dolor y utilización clínica de los analgésicos. Barcelona: MCR; 1996. p. 303-17. 4. Coco AS. Primary dysmenorrhea. Am Fam Physician. 1999;60:489-96. 5. Banikarim C, Chacko MR, Kelder SH. Prevalence and impact of dysmenorrhea on Hispanic female adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:1226-9. 6. Ng TP, Tan NCK, Wansaicheong GK. A prevalence study of dysmenorrhoea in female residents aged 15-54 years in Clementi Town, Singapore. Ann Acad Med Singapore. 1992;21:323-7.

7. Dawood MY. Dysmenorrhea. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:168-78. 8. Pickles VR. Prostaglandin’s and dysmenorrhea: historical survey. Act Obstet Gynecol Scand. 1979;87 Suppl 58:7-12. 9. Rosenwaks Z, Seegar-Jones G. Menstrual pain: its origin and pathogensis. J Reprod Med. 1980;25 Suppl4:207-12. 10. Chan WY, Dawood MY, Fuchs F. Prostaglandins in primary dysmenorrhea. Comparison of prophylactic and nonprophylactic treatment with ibuprofen and use of oral contraceptives. Am J Med. 1981;70:53541. 11. Pulkkinen MO, Csapo AI. Effect of ibuprofen on menstrual blood prostaglandin levels in dysmenorrheic women. Prostaglandins. 1979; 18:137-42. 12. Pulkkinen MO, Csapo AI. The effect of ibuprofen on the intrauterine pressure and menstrual pain of dysmenorrheic patients. Prostaglandins. 1978;15:1055-62. 13. Milsom I, Andersch B. Effect of ibuprofen, naproxen sodium and paracetamol on intrauterine pressure and menstrual pain in dysmenorrhoea. Br J Obstet Gynaecol. 1984;91:1129-35. 14. Milsom I, Andersch B, Sundell G. The effect of flurbiprofen and naproxen sodium on intra-uterine pressure and menstrual pain in patients with primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;67:711-6. 15. Valentin L, Sladkevicius P, Kindahl H, Broeders A, Marsal K, Melin P. Effects of a vasopressin antagonist in women with dysmenorrhea. Gynecol Obstet Invest. 2000;50:170-7. 16. Abu JI, Konje JC. Leukotrienes in gynaecology: the hypothetical value of anti-leukotriene therapy in dysmenorrhoea and endometriosis. Hum Reprod Update. 2000;6:200-5. 17. Parazzini F, Tozzi L, Mezzopane R, Luchini L, Marchini M, Fedele L. Cigarette smoking, alcohol consumption, and risk of primary dysmenorrhea. Epidemiology. 1994;5:469-72. 18. French L. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2005;71:285-91. 19. Proctor M, Farquhar C. Dysmenorrhoea. Clin Evid. 2002;7:1639-53. 20. Dawood MY. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward dysmenorrhea. Am J Med. 1988;84:23-9. 21. Milsom I, Sundell G, Andersch B. The influence of different combined oral contraceptives on the prevalence and severity of dysmenorrhea. Contraception. 1990;42:497-506. 22. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of minor analgesics in primary dysmenorrhoea: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105: 780-9. 23. Bandolier. Analgesics for dysmenorrhoea. Bandolier (1998). Disponible en: www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Chronrev/Analges /CP066.html 24. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos para la dismenorrea primaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com 25. Bandolier. AINEs for dysmenorrhoea. Bandolier n.o 120 (2004). Disponible en: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band120/b120-3.html 26. Dawood My. Ibuprofen and dysmenorrhea. Am J Med. 1984;77:87-92. 27. Corson SL, Bolognese RJ. Ibuprofen therapy for dysmenorrhea. J Reprod Med. 1978;20:246-52. 28. Fraser IS, McCarron G. Ibuprofen is a useful treatment for primary dysmenorrhoea. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 1987;27:244-7. 29. Dawood MY. Efficacy and safety of piroxicam-B-cyclodextrin (PBCD, Brexidol). Comparison studies with ibuprofen, naproxen sodium and placebo in the relief of moderate to severe abdominal pain associated with primary dysmenorrhoea. The Brexidol Study Group. Today’s Therapeutic Trenes. 1999;17:273-88. 30. Marchini M, Rozzi L, Bakshi R, Pistai R, Fedele L. Comparative study of diclofenac dispersible 50 mg and ibuprofen 400 mg in patients with primary dysmenorrhea. A randomized, double-blind, within-patient, placebo-controlled study. Int J Clin Pharmacol Ther. 1995;33: 491-7. 31. Layes Molla A, Donald J. A comparative study of ibuprofen and paracetamol in primary dysmenorrhoea. J Int Med Res. 1974;2:395-9. 32. Milsom I, Minic M, Dawood MY, Akin MD, Spann J, Niland NF, Squire RA. Comparison of the efficacy and safety of nonprescription doses of naproxen and naproxen sodium with ibuprofen, acetaminophen, and placebo in the treatment of primary dysmenorrhea: a pooled analysis of five studies. Clin Ther. 2002;24:1384-400.

558

FMC. 2006;13(9):550-9

Abarca L et al. Dismenorrea. Una revisión multidisciplinaria en el contexto de la medicina basada en la evidencia

33. Mehlisch DR. Ketoprofen, ibuprofen, and placebo in the treatment of primary dysmenorrhea: a double-blind crossover comparison. J Clin Pharmacol. 1988;28 Suppl 12:29-33. 34. Palisano GP, Lamb EJ. Double-blind crossover comparison of ketoprofen, ibuprofen an placebo in the treatment of patients with primary dysmenorrhea. Adv Ther. 1985;5:128-37. 35. Arnold JD, Iber FL, Burt RA, Gruber CM Jr. Comparison of fenoprofen calcium, ibuprofen and placebo in primary dysmenorrhea. J Med. 1983;14:337-50. 36. Roy S. A double-blind comparison of a propionic acid derivative (ibuprofen) and a fenamate (mefenamic acid) in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 1983;61:628-32. 37. Pedron DN. Tratamiento de la dismenorrea primeria. Estudio comparativo de ibuprofeno y ácido mefenámico. Ginecol Obstet Mex. 1995;63:4-9. 38. Di Girolamo G, Gimeno MAF, Faletti A, De Los Santos AR, Marti ML, Zmijanovich R. Prostaglandinas menstruales y dismenorrea su modulacion por antiinflamatorios no esteroideos. Medicina. 1999; 59:259-64. 39. Dawood MY. Efficacy and safety of piroxicam-B-cyclodextrin (PBCD, Brexidol). Comparison studies with ibuprofen, naproxen sodium and placebo in the relief of moderate to severe abdominal pain associated with primary dysmenorrhoea. The Brexidol Study Group. Today’s Therapeutic Trenes. 1999;17:273-88. 40. Pasquale SA, Rathauser R, Dolese HM. A double-blind, placebo-controlled study comparing three single-dose regimens of piroxicam with ibuprofen in patients with primary dysmenorrhea. Am J Med. 1988; 84:30-4. 41. Milsom I, Andersch B. Ibuprofen and naproxen-sodium in the treatment of primary dysmenorrhea: a double-blind cross-over study. Int J Gynaecol Obstet. 1985;23:305-10. 42. Hanson FW. Naproxen sodium, ibuprofen and a placebo in dysmenorrhea. J Reprod Med. 1982;27:423-7. 43. Kapadia L. A study of naproxen sodium and ibuprofen in primary dysmenorrhoea. J Soc Occup Med. 1987;37:77-80. 44. Colombo P, Gangemi D, Carratta L, De Giorgi L. Valutazione comparativa delléfficacia del naprossene sódico e dellíbuprofene nel trattamento della dismenorrea primaria. Ann Obst Gin Med Perin. 1990;111:205-8. 45. Gookin KS, Forman ES, Vecchio TJ, Wiser WL, Morrison JC. Comparative efficacy of ibuprofen, indomethacin, and placebo in the treatment of primary dysmenorrhea. South Med J. 1983;76:1361-2, 1367. 46. Kajanoja P, Vesanto T. Naproxen and indomethacin in the treatment of primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand. 1979;87 Suppl:87-9. 47. Ingemanson CA, Sikstrom B. Comparison between diclofenac and naproxen in the treatment of primary dysmenorrhoea. Curr Ther Res. 1984;36:1203-9. 48. Andersch B, Milsom I. A double-blind cross-over study comparing flurbiprofen with naproxen-sodium for the treatment of primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand. 1989;68:555-8. 49. Mehlisch DR. Double-blind crossover comparison of ketoprofen, naproxen and placebo in patients with primary dysmenorrhea. Clin Ther. 1990;12:398-409. 50. Bandolier (2004), n.o 121. COXIBs para la dismenorrea. Disponible en: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band121/b121-4.html1-4.html 51. Daniels SE, Talwalker S, Torri S, Snabes MC, Recker DP, Verburg KM. Valdecoxib, a cyclooxygenase-2-specific inhibitor, is effective in treating primary dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 2002;100:350-8. 52. Campbell MA, McGrath PJ. Use of medication by adolescents for the management of menstrual discomfort. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151:905-13. 53. Pedrón DN, González-Unzaga M, Medina R. Tratamiento profiláctico de la dismenorrea primaria con ibuprofeno. Ginecol Obstet Mex. 1998;66:248-52. 54. Gauthier A, Upmalis D, Dain M. Clinical evaluation of a new triphasic oral contraceptive: norgestimate and ethinyl estradiol. Acta Obst Gynec Scand. 1992;71 Suppl 156:27-32.

55. Brill K, Norpoth T, Schnitker J, Albring M. Clinical experience with a modern low-dose oral contraceptive in almost 100,000 users. Contraception. 1991;43:101-10. 56. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. N.o: CD000068. DOI: 10.1002/14651858. CD000068. Disponible en: http://www.update-software.com/Abstracts/AB000068.htm 57. Dawood MY, Ramos J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of primary dysmenorrhea. A randomized crossover comparison with placebo TENS and ibuprofen. Obstet Gynecol. 1990;75:656-60. 58. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. N.o: CD002123. DOI: 10.1002/14651858.CD002123. Disponible en: http://www.update-software.com/Abstracts/ab002123.htm 59. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, Goodale MB, Hinkle RT, Smith RP. Continuous low-level topical heat in the treatment of dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 2001;97:343-9. 60. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol para el dolor pélvico asociado con endometriosis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com 61. Wilson ML, Farquhar CM, Sinclair OJ, Johnson NP Interrupción quirúrgica de vías nerviosas pelvianas para la dismenorrea primaria y secundaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.). 62. Proctor ML, Murphy PA. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2. N. o: CD002124. DOI: 10.1002/14651858. CD002124. Disponible en: http://www.update-software.com/Abstracts/ab002124.htm 63. Esperanza-Salazar-De-Roldan M, Ruiz-Castro S. Primary dysmenorrhea treatment with ibuprofen and vitamin E. Rev Obstet Ginecol Venez. 1993;53:35-7. 64. Helms JM. Acupuncture for the management of primary dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 987;69:51-6. 65. Proctor ML, Hing W, Johnson TC, Murphy PA. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. N.o: CD002119.pub2. DOI: Disponible en: 10.1002/14651858.CD002119.pub2 66. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med. 1999;340:188899. 67. Arroyo M, Alcedo J, Lanas A. Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos. Medicine. 2004;9:75-83. 68. Henry D, Lim LL, Garcia LA, Pérez S, Carson JL, Griffin M, et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative metaanalysis. BMJ. 1996;312:1563-6. 69. Brater DC. Anti-inflammatory agents and renal function. Semin Arthritis Rheum. 2002;32 Suppl 1:33-42. 70. Simon RA, Namazy J. Adverse reactions to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). Clin Rev Allergy Immunol. 2003;24:239-52. 71. Sánchez M, Capriles A, Caballero F. Cutaneous reactions to aspirin and nonsteroidal antiinflammatory drugs. Clin Rev Allergy Immunol. 2003;24:125-36. 72. Laredo L, Rodríguez A, Vargas E, Moreno A, Cruz Ade Dios A. Asociación entre consumo de antiinflamatorios no esteroideos e insuficiencia cardíaca congestive. Med Clin (Barc). 2003;120:658-60. 73. Morgan T, Anderson A. Inflammatory drugs on blood pressure in patients treated with different antihypertensive drugs. J Clin Hypertens. 2003;5:53-7.

FMC. 2006;13(9):550-9

559