You are on page 1of 82

MENINGITELE

care invelesc axul cereb rospina[,


., determinate de

Meningitele acut-+ inflamalii ale membranelor

diferili agenli etiologici; o, caracterizate cltnic prin: febrd, algii gi contracturb musculard, iar biologic prin
modificdri cito-chimice ale lichidului cefalorahidian (1.c. r.).

Etiblogn meningitelor bacteriene este diferit5 in fun6gii de v6r5te, zone geografice gi terenul pe care
evolueazS.

Etiologia meningitelor purulente funclie de

vdrsti
Varsta Adullircopii >5ani Etiologie
Neisseria meningitidis Streptococcus pne u m o n ia e

Listeria monocytogenes

Sugari gi copii < 5 ani

Neisseria meningitidis Haemoph ilus in fluenzae Streptococcus pn e u m o n ia e

Nou-ndscut

Streptococcus aga lactiae


(B) En te ro ba cte rr i Pse u do m o n a s

aeruginosaListeria monocytogenes

PATOGENIE
o Se precizeazd=

'
, :

- momentul afectdrii meningelut; - tmpltcarea directd a agentului

etiologic sau a toxinelor acestuia; contactul meningelui cu un focar infecfios parameningean.

Existd:
:
', i

a) Meningita primard

expresia clinicb a localizdrii meningiene a unui agent infeclios;

b) Meningita secundard

, , :
,

-,

afectarea meningelui in cursul evolutiei unei boli infectioase (meningita din sepsis, din febra tifoidS, din leptospirozd);

c) ,Meningita nosocomiald+ dpdre dupb rahianestezie, punclie


rahidianb
Sau dupb interventii neurochirurgicale

(cu stafilococ sau bacil piocianic)

d) Meningita recurenfiald--- se manifestb la persoane ce prezintb defecte


anatomice sau leziuni ale axului cerebrospinal ce favorizeazd infeclii repetate.

e) Reaclia meningiand ---, reprezint5 o afectare meningian5 in absenla sindromului meningean, cu pleiocitoza moderati 10-lSelemente/mm3, ugoar5 cregtere a"albuminorahiei gi absenta gernrenului in
lichidul cefalorahidian.

f) Me4ringita -simpaticd' --+ se realizeazE prin contactul meningelui cu un focar

, ' I i
l

infectios sinusal, otomastoidian gi fatE de care meningele reactionea printr-o reaclie meningianS, fie printr-o meningit5 supurativ5 localizatt prin

ins5m6nlare cu germeni piogeni.

g) Meningism

reprezintd prezenta sindromului clinic de contracturi meningianb (cefalee intensb, vdrsdturi, redoarea cefii), insb cu l.c.r. normal.

Dupi aspectul l.c.r. exist5:


Meningitd purulentd
cu celularitate cuprinsd intre 2.000-30.000 elemente/mffi3, .+ alcdtuitb exclusiv in majoritate din

-- 5,', 1ff,|1'#ffi::?1,.
a

ane

Meningita cu lichid clar


limfocite;
:

--+ pr'zintb

de la cdteva zeci pdnb la 2.000 elemente/mm3, in majoritate

are o mare diversitate etiologicb (virusuri, b.Koch, spirochete, fungi sau poate fi debutul unei meningite bacteriene),

Meningita cu lichid hemoragic

este rarS; poate fi cauzatd de bacterii (Listeria monocytogenes, Bacillus a nthracis, Pasteurella pestis);

Considerafii anatomofiziologice ale SNC

Cfeierul 9i miduva spindrii

---,

protejate de mediul inconjur5tor de

1 i

- structuri osoase, rigide (cutia cranian5 9i canalul vertebral); - de lichidul cefalorahidian; - 3 inveliguri meningiene: pia mater, arahnoida gi dura maten

Pia matereste o folt6 ce aderS dlrect la meduvti Sfcreler; pTelunglndu-se in canalut epenffiar (canalul central a[ m5duvei) gi in ventriculul tVbrin gduiile Lus-chka gi Magendie.
Aralrytoida, inveligul mijlociu- formatS din 2 foite, parietald 9i visceralS 9i impreun5 cu pE mafer alcdtuiesc leptomeningele; - intre pia matergi arahnoiddse aflS spatiul subarahnoidian ocupat de l.c.r., spatiu neuniform, ce formeazi 2 cisterne sau

' i :
I

i
I
I

locuri: cisterna mare, la baza creierului 9i locul medular inferior.

Dur4 maEr, foita externd - lipitd de arahnoidd gi totodati ader5 de periost. Se pare cE pia matereste eficient5 ca barierd, astfel inc6t abcesul cerebral

i i I

upure rar ca o complicatie a meningitei, pe c6nd empiemele subdurale gi epangamentele subdurale sterile sunt mai frecvente.

La nivel cranian infectiile subdurale se pot propaqa cu usurintb de-a lungul spaliului subdural, determin6nd empiem, in timp ce jlroles"ele inflamat'orii epiduraJe sunt localizate, datorit6 aderentei durei la os. In schim-b, la nivel medular, orice proces supurativ, subarahnoidian, subdural sau epidural poate difuza longitudinal.

plexurilor coroide localizate in ventriculii laterali gi mai putin de ventriculii III Si IV; - 30-40o/o isi are orioinea in lichidul interstitial al SNC. de unde se disperSdazd printoramehul Magendie gituschkaTn cisterna Malna gi locirl medular inferiorl

Lichidul cefalorahidian (l.c.r.)

---+ produs de secretie al

din sinusul venos lonoitudinal. ora'nulafii care functioneazb cu rol de valve, desth izdndu-5e c6nd presiunea l.c. r.-ului este mai mare.decdt a sdngelui din sinus.
Existd un echilibru dinamic intre formarea l.c.r.-ului (400- 600 mllzi la adult gi 10-60 mllzi la nou-nbscut) gi rezorb Iia lui.

Sensul unic al circulatiei l,c,r,-ului, explicd slaba a inoculd riiantibioticetcir intrarahidian.


I

i
a

Constantele normale ale l.c,r, l

r aspectclar, ca ,dpd de stdncd";

tensruneain decubit 7-L6 ml apd, iar in pozilie gezdndd 30-45 ml ap5 (la nivel lombar); r densitatea: 1006-1009 mglcm3; n celularitate: 0-5 elemente/mm3, cu limfocite; r proteinorahie - 0,2-0,5 ga/oo; r glicorahie- 0,4-0,6 go/oo (V, din glicemie); r clorurorahie * 6,80-7,20 go/oo; r pH - 7,29-7,33; r acid lactic- 0,99-2,88 mEqo/o, r acld prruvic- 0,087-0,143 mEqo/o.
t.

Inffclia meningelui

se

PATOGENIE poate
realiza pe 4

cii:

a) hematogen meningita meningococicS, pneumococica sau stafi lococicS.


b) prin contiguitateO" fu fo.ur"f" lnfe4ioase juxtameningire -+ (otomastoid it5, colesteatom, si n uzit5, abces cerebral, osteom ielit5, trqmboflebitb); c) ttansetmoidal--- prin trecerea agentului patogen de pe mucoasa 'l nazofaringian5 de-a lungul tecilor neurale olfactive, limfatice sau vaselor sanguine.

i ;
:

tecilor

d) direct

i : I i I i i i
i.
I I

--

prin p5trunderea agenlilor patogeni in spaliul subarahnoidian,


mecanism realizat in urm5toarele circumstante:

o fracturi cranio-cerebrale la nivelul osului etmoid sau st6nca


temporalului; pierderi de substanlt osoasi (meningite recurente); e defecte congenitale ale sistemului osos cranio-veftebral: spina Oina-, sinus pilonidal, meningocel; manopere exploratorii sau terapeutice: rahicentezS, rahianestezie, ventriculografie, mielografie, interventii neurochirurgicale

. .

TABLOU CLINIC
Tabloul clinic la adult

t t
t

fncubalia este 3-5 zile.


genera le, cefa lee i ntensd, vE isbtu ri,' uneori d isfagie, coriz6, herpes tdnial. De multe oii bolnavuf intri rapid iri'comi.
I
;

Debutul este brusc cu febrt. frison. alterarea stbrii

P,erioada de stare se instaleazd rapid dupb debut, de la citeva ore---+ 48 ore Si reune5te 3 sindroame majore gi modific5ri ale l.c. r.-ului :

i
i
':.

A. Simptome de afectare a meningelui. B. Simptome de lezare a nevraxului. C, Simptome generale. D. Modificiri ale lichidului cefalorahidian.

A.simptomele de afectare a meningeluicuprind

a. sindromul algic : cefalee, rahialgii Si hiperestezie cutanatal b. sindromul de

contracturi

caracteristice; --*determind atitudinicontractura la unii predomind

musculaturii cervical paravertebrale, rea lizdndu-se crampa cefei, situalie in care datoritd hiperextenziei capului, occipitalul este fixat de coloana

veftebrali.

Cdfltractura patentd

---+

Fugd'.

exprimati de pozitia ,,cocog de

Contractura latentd printr-o serie de semne meningiene:


o redoarea cefii; o semnul Kernig l; o semnul Kernig II; o semnul lui Amoss; o semnul Brudzinski al cefii; o semnul Brudzinski controlat.

Simptome de lezare a nevraxului


n afectarea encefalului este concomitentb cu interesarea
meningelui gi se manifestb prin: - fenomene psihice (delir, stare confuzional6, agitalie sau depresie); paralizii);

negalitate pupilarb) gi auditive (hipo sau hiperacuzie acufene); modificdri ale reflexelon reflexele osteotendinoase pot fi exagerate sau abolite;

dunga meningiticd (semnul lui Trousseau).

Siniptome generale:
I I

febrd constant5, neregulat5; - simptome cardiocirculatorii : initial tahicardie, apoi bradicardie; - simptome dige_stive: anorexie, v5rsdturi de tip central - " - -* (irdpiecedate de giealet ton5tipa$e; - simptome respiratorii: dispnee; ,- simptome renale: albuminurie pasager5; i manifestdri cutanate: eruplie herpeticd precoce peribucal.

Meningita cu meningococ cdnd se insoteEte de meningococcemie arc eruplie cu carader petegial purpuric, fiu purpuno-necrotic!

Lichidul cefalorahidian

i ;
i,

---+

i i
I
I

hipertensiv, cu aspect purulent, clar sau nemoragic. -+ in sedimentul Lc.r. pot predomind

l:ffffi:',ffi":ffi"'3ffn$,l?',1n"il?'n','
tuberculoas5, meningita listerian5, meningita viralS).

Tabloul clinic la nou-ndscut gi sugar


respiratorr[ Tn timp ce sindromul meningian lipsegt, este gters sau apare tardiv. La nou-nbscut: febrd refuzul sdnului; tulburdri digestive (anorexie, vbrsbturi, diaree); tulburdri respiptorii (cia nozd, apne, dispnee); fenomene encefalitice (Iipdt encefalitic, apatie 6au agitafie;).
Predom i nd man ifestdrile generale, digestive sa u

semnul Lesage) sau gi encefalitic (plafonarea ochilor, nistagmuS, letargie, convdisii) apare mult mai tardiv. $i la sugarul mai mare, semnele meningiene sunt mai pulin exprimate.

Sindromul meningian (bombarea fontanelei gi

COMPLICATII
e. ClmOlicalii meningiene
Sunt in general complicatii mecanice:
comunicante dintre ventriculii laterali, al III-lea gi al IV-lea determin5 acumularea de lichid sub tensiune (hidrocefalie) sau de puroi (piocefalie). 12 - coledia subdurald apare in special la copil dup5 meningita cu H.influenzae, fiind foarte rar5 in meningitele cu alti germeni. Apar la sf6rgitul perioadei de stare, fiind insolit5 de reluarea febrei, vdrsSturi, accentuarea sindromului meningian, convulsii 9i semne neurologice de focar.

, r i j
i
I

B. Cqmplicatii ale sistemului nervos centrah i - abcesul cerebral trebuie suspectat in momentul apariliei semnelor neurologice de focar; ? - paralizii de tip central; 3 - paralizia nervilor cranieni (perechile a III-a, a VI-a, a VII-a gi a VIII-a de nervi cranieni), manifestindu-se prin ptoz5 palpebralS, strabism, paralizie facialS sau surditate.

'

i j
I

sau de tip central; 3 -'complicalii ienzoriale:-hipoacuzie sau surditate.

, Foafte rar ooate aDane cecitate, consecinta atrofiei neruului ootic

DIAGNOSTIC
Confi rma rea diag n osticulu i clin ic se rea I izeazi pri n practica rea pu n$iei

"ff{alrt#l?:,
lombare

pozitivaa meningitei acute este epidemiologic' clinic Ai de

. examenui l.c.r.-utui:

r r

clar sau opalescent (meninqita viralS, meninqita tuberculoasi sau hemoraqic (meningita c5rbunodst, me-ningita ci P.pestis, hemoragie subarahnoidianS). Citorahia cantitativi si sedimentul l.c.r.-ului variazi in functie de etiologie. Leucocitoz5 cu polinucleciz5 ---+ meningita bacterianS. Sute de elemente oSnE la 2000/mm3 cu oredominanta mononuclearelor (limfocite. monocite) cu asoeict oolimorf s'emnific5 rheninoita viialS. iar o celularitatd intre 200-400 elemente/min3 cu limfocitoz5 (80o/o) -sugereaz5 etiologia tuberculoas5. valoare orientativ5 etiolooicS. Albuminorahia 1, glicorahia + gi pH-ul acid prin cregterea acidului laltic Ai acidului piruvic sunt argumente ale meningitei bacteriene. Disociatia albumino-citoloqicS, hipoqlicorahie concomitent cu continua scbdere a cloruroiahiei orienteaz5 m-eningita t-uberculoast. irL meninqjta virald proteinorahia este moderat5, se insolegte de disocialie citoalbuminicd, iar glico- gi clorurorahia sunt cvasinormale.
---+

macroscopic

-- l.c.r.-ul poate fi tulbure sau purulent (meningita bacteriand),

r r r

Parametrii biochimici al l.c.r.-ului

Meningite bacteriene

]
Ettblogie

MENINGITA MENINGOCOCICA

agentul etiologiceste- f,lefsserla menlngltldfq dlplococGram--"*-* negativ, de 0,6-1 pr[], drob cu a5ezare caracteristic5 in ,,boabe de cafeai de mbrime variabile cu localizare lntra- gi extracelular5. . stluctural prezintS: la suprafatd o capsulS de naturd polizaharidica;

--

i i

---+

2 membrane celulare interne ce contin lipopolizaharide identice cu endotoxind.

Pe Haza strqcturli antigenice a capsulei au fost identificate 13 serogrupe: A, B, C, D, H, I, K, L, X, Y, Z,Wl35; E29 si 20 serotipuri in functie de

structura proteinelor din membrand, ce au importantd epiderhiologic5.

ExiStd o mare variabilitate a

calititilor patogene a meningococilor.

Prihcipalii factori de virulenli sunt:

r pilii, prezenti numai la suprafata bacteriei proaspit izolate, joacd rol in atagarea germenului de celulele nazo-faringiene; r capsula polizaharidic5*=; "rotantifagocitar; -* r endotoxina eliberatd -- joacb rol de activare a r
cgmplementului, induc6nd aparitia formelor toxice de boald, tr a ipurpurei meningococice cu CID; piroteaze extracelulare prezente numai la tulpinile cu pgtogenitate crescut5.

Meningococul .qlliyp pe medii cu sdnge (agar-gocolat,


agar-ser, mediul Mueller-Hinton). Meningococul sensibil in mediul exterioR( distrus rapid la frig, cbldu rd, uscbciune, dezinfectante, raze ultraviolete), Este sensibil la betalactamine, cloramfenicol, rifa mpicind gi fluoroch inolone!

{
a

Epidemiologie
Infeclia meningococicb are o rdspdndire universal5, sporadic in tot timpul anului gi epidemic iarna gi primdvara.
Swrsa de infecfie este bolnavul cu rinofaringitS, cu meningitd sau cu alte infeclii meningococice sau purtbtorii rinofaringieni de meningococ Mecanismul de transmitere este aerogefl, direct sau prin . rr. picdturi de secrelie nasofaringiand.

rl
1 a

I
, I t

Patogenie
Meningococul -' pe cale aerianb se fixeazb cu ajutorul pililor pe receptorii speciflci de membrani ai celulelor epiteliale"ale mucoasei

rinofarlngienet rezult6nd frecvent fie starea de purt5tor asimptomatic.

- in 1 0/00 din cazuri --+ rTlningococul disemineazb de la poarta de intrare rinofaringianb in s6nge, realiz6nd o ?mbolnbvire general5: meningiti sau septicemie; - la aparifia bolii generale concurb mai mulfi factori: prezenta capsulei
,meningococului prin care acesta rezistb atacului polimorfonuclearelor neutrofile (PMN) gi macrofagelor, deflcienla in IgM gi sciderea cornponentelor complementului (C3, C5, C7, C8); - afectarea meningelui se realizeazd pe 3 cdi: calea sanguinS, calea limfatici gi de- a lungul fecilor neuronald olfactive, ce str5Sat la'rna etmoidului. Uneori meninqita se asociazS si cu seoticemia meninoococicS (meninoococcemia). in care leziunile oredominante'sunt ceile vasculare. cu-lezarea beretel[i vascular." necrozi si tromkiozS. rezult6nd DurDura oetesialt bau necroticS. Eruotia este deti rezultatul embolusuiilor septice'gi d sindiomrjlui de coagulare disemiriatt intravascularS.

Forma supraacutd de meninoococcemie denumitd -ouroura f_ulminans-sah sindrcmut Waterfrouse-Friderichsen eiiio formd de goc

ihfeqios!

TABLOU CLINIC
I
T

cefalee violent5,"vbrsbturi, convulsii'(la copi'l 9i sugar). 48 ore , . DupF de timpsimptomele se potdetermini o evolulie in 2 .apelio.rqpentru o scuftd perioadd (L2 ore), ceea be timpi. Perioada de stare instalatb rqpid.dupb d.ebut la c6teva ore pdn5 la 48 ore se caracterizeazd prin reunirea a 3 sindroame: meningean/ encefalitic Ai infecfios.
Febra (39-303C), frisoahe, qoqnolenl5, facies vultuos, anorexie, vdrsdturi de tip central. Suferinla meningianb este exprimatb prin: cefalee, rahialgii gi hiperestezie c[tanat5. Contractura musculard poate fi manifestb sau latentb I l.c.r. e5te purulent.
i
a

fncubafia este in medie de 3 zile. Debutul, de regul5 brusc cu frison , febrb (39-40oC),

FORME CLINICE
multe criterii:
Formele clinice ale meningitei meningococice se clasifici dupi mai

i r i i :

Dupi intensitatea simptomelor 9i evolutie:

- forma subacutS; - forma acutS; - forma supraacutS are aspectul clinic al unei infeclii toxico-septice fulger5toare, fiind intdlnitS in meningita asociat5 cu

meningococcemia sau in sepsisul meningococic.


Realizeaz5 asocierea precoce a semnelor de goc endotoxinic cu CID, eruplie -

hemoragic5 cutaneo-mucods5, sindrom meningianj manifes$iri neuropsihice gi multiple insuficiente de organ.

Lichidul cefalorahidian poate fi clar sau opalescent, cu reaclie celular5 minimS, dar {ultur5 ,,pur6" de bacterii.

i_Stiehm-Damr.osch 9i Niklasson au stabilit factorii de prognostic ai me4rngococcemrer

Factorii de scor prognostic in meningococcemie


o Reaclia in l.c. r.

chiar absenla reacliei, insd culturd purb de germeni


o Hipotensiune arterial5, o ErupUie aperutd in primele L2 ore de la

debutul afecliunii
o VSH normal
l

o Hiperpirexie rectal5

iTrombocitopenie

r Prognosticul este favorabil cdnd sunt prezerIti pdni la 2 factori, rezeruat la 3 rgra\vt letal peste aceasti cifri. 9l
:

r forma ,decapitate" sau pretratat5 prezi ntd un stnclrom meningean slab manifest, l.c,r. clar sau opalescent cu cdteva sute de elemente/mm3, dar in majoritate

: '

mononucleare; Dupd v6rst5: - la su gar;

'
:

- la bbtrdn,

COMPLICATII
- coinplicalii meningiene, cloazonare (Si/sau coleclii subdurale);

- compl ica lii a le

SflU4-aheruzul eereb'ral;.vent+k'ulit5;

; i
I

"paraliziide tip central (hemiplegie) sau prin afectare medular5 (monoplegii, paraplegii); paralizii de nerv optic, auditiv sau facial;

- cotlt pticatii senzoria le,

i r otice (hipoacuzie sau surditate printr-un proces de meningonevrit5 i sau labirintit6); i r oculare (conjunctivitS, iridociclitS, papilitS, cecitate);
I

- coinplicfiii toxice, miocarditS, hepatitS, nefrit5, suprarenalitS; co Q,p Iica tii septice, perica rd itd, endoca rd it5, a rtrite.
dintre bolnavi: comitialitate, paree, paralizii, hidrpcefalie, defrcii intelectual, nanism, diabet insipi4 adipozitate diencefalohipQfimrd.

Seilhele: pot si apar5 la

10o/o

Evolulie gi prognostic
oCa zt)rile

tratate se vindecd Tn propor[ie de

peste 90o/o.
o

Meningita netratatd evolueazd spre deces.

DIAGNOSTIC
t
Dia g nt oitiCii

ioiiiv

aii

ru"i"gitS ;Jninsococica

coroboreazS

I a - elemente clinice(febr5, cefalee, vircituri, semne meningiene); i, b - context epidemiologic(c6nd se poate preciza); i c - date de laborator.
j

batele de laboraton
evtdentierea meninoococului in lichidul cefalorahidian si/sau izolarea apestula din Lc.r., s6ng-e, exsudat faringian, elq,;rtie. Hemocultura este pozitiv5 ld 300/o din bolnaviicu meningitb meningococicd. - evidentierea antioenelor meninqococice in Lc.r. prin contra-imunoelectrofdreza (CIE)-sau latex-aqlutin-are si mai recent cercetarea ADN-ului microbian oriri pCR.. Modific5rilE Lc.r. sunt similare cu cele int6lnite in n4eningitelb purulente. Hematologicr leucocitozi cu neutrofilie, VSH accelerat'

Dia g n osticu I diferen fia l. La debut, diagnosticul diferenlial se va face cu: virozele respirato rii, angine, r:eumatism, oPendicita acut5, toxiinfeclii alimentare. P erioada de stare: alte meningite purulente. Meningita men i ngococic5,,decapita td", cea aflatb ?n stadiul inilial sau forma toxicS, fulgerbtoare gi care se insolesc de un lichid cefalorahidian clar vor trebuie sd fie dlferenliate de restul meningitelor cu l:ichid clar (vira le, tuberculoas5, simpatice, lepto spiroticd). In ca zul meningitei concomitente sau consecutive rilent ngococcemiei se impune diferenlierea de Festu I septicemiilor,
,1
la I

i
t

TRATAMENT
r
o

Tratamentul meningitei meningococice este o urgenld!


Tratamentul etiotrop
-

penicilina Ggi ampicilina,

i rsunt foate active pe majoritatea tulpinilor de meningococ. L . Penicilina G: dozd de 250.000 U.l.lkgclzi; i . Atpi.ilin. Ioo mglkgclzi la adult 9i 200-400 mglkgclzi la sugar. r
Durata terapiei este 7 zile.

care degi au penetratie redus6 in Lc.r., --sunt eficiente datoritE marii sensibilititi a meningococului la aceste antibiotice.

.in cazul alergiei la betalactamine se administreaz5 cloramfenicol 50 mglkgclzi la adult gi I0O mglkgclzi-la sugar, cu aceeagi durati. :Cefalosporinele de generatia III - ceftriaxonS in doz6 unic5 de 2-4 glzi la adult 9i 50-100 mglkgc/zi la copil. in meningita meningococici cu meningococcemie (in lipsa criteriilor de gravitate stabilite de Stiehm-Damrosch) se recomandi aceea5i posologie. In formele suoraacute doza de oenicilina G va fi de 5.000.000-10.000.000 U.L atdministrat5 intrivenos la 5 ore.

t Tdrapia patogenicd se instituie concomitent

cu cea etiotropd: - antiedematoase cerebrale (manitol I0-20o/o, glucozd hipefton5, furosemid gi dexametazond); - combaterea colapsului prin utilizarea de plasm6, s6nge, albumind sau solutii macromoleculare (dextran); - combaterea CID-ului administrSnd- heparin5; - combaterea acidozei metabolice cu solutii de bicarbonat de sodiu; - combaterea insuficientei respiratorii - oxigen, aspirarea secretiilor faringiene, iratamentul simptomafrc combate febra, vdrs5turile, constipafia.

i i

, ,

Tratamentul igieno-dietetic
Rdspunsul la pat se mentine p6n6 la normalizarea clinici a l.c.r. Alimentatia se va prescrie in functie de gravitatea formei clinice'

Tra ta m e n tu I

profi la ctic :

Contac.lii din focarul familial ca gi cgi din colectivitdlile de copiii si puftStorii nasofaringieni de meningococ vor fi supugi intibioprofilaxiei, cu: rifampicina 5 zile.

Meningita pneumococici

ETIOLOGIE
o Streptococcus pneumon iae,

o Diplococ Gram-pozitiv,

Aceasti meningiti este aPanaiul vdrstei adulte; detine pri mul loc intre meningitele purulente la adult 9i men i ng itele recu rentia le.
I
:

PATOGENIE
Factori favorizanli:
o focare primare (pneumonii, sinuzite,endocardite); o existenla de brege

in cutia craniand sau medular

iirl/

prin care meningele comunicb cu exteriorul (fracturi, spinb bifidd, meningioaffie, sinus r pilonidal); O rezistenl5 scdzutb la infeclie (boli cronice, splenectom ie, a lcool ism)'

TABLOU CLINIC

Debutbrusc cu comi instalati in primele 24 ore; sindrom intens de rcontracturi meningian d; lichid cefalorahidian purulent; tendinle la
rfCUfente.
l

I ',Tra ta m en t etio log ic :


T

Penicilina G:
ualkg.c[Zi;

adult 16 mil. U.Ilzi; copil r 400.000

I
T

Ampicilina: adult- 10 -I2glzi; co pil-400 mglkg clzi; Cefalosporine gen. III: Ceftriaxona sau
Cefotaxima-3 -4glzi; Vancomicina sau Cloramfenicol in cazul rezistenlei. ,Durata terapiei este de L4 zile iar terapia patogenicd este identicd cu a meningitei meningococice,

Meningita cu Haemophilus fnfluenzae

Meningita cu Haemophilus influenzae apare indeosebi la copilul sub 5 ani, in : ' rl la st gir rareo la adultul cu - -rri special sugar deficit imun.

ETIOLOGIE
Haemciphiluq, este un cocobacil Gram negativ, pleiomorf, imobil, aerob, patogeir sfict qmgrlgi cu dim_engunea dd 0,2:0.5 pF_.. Prezintd o caosulS oolizaharidic5 soecific5. ale c5rei antiqene au stat la baza clasific5rii in 6 tiouri serolooice denumite cu litere de [a a la Serotipul b este prezent in rireningita 15 nou-ndscut, sugar gi copilul pdn5 la 5 ani.

Haeinophilus influenzaeface parte din familia Brucellaceae, genul

FactOrii de patogenitate sunt reprezentati de: - capsLla polizaharidic6 gi lipopolizaharidele din peretele celular; - IgA $roteaza; - endc{toxina (LPz); - protdine bacteriene membranare.
CultivF pe medii cu s6nge (bacterie hemoglobinofilS), gelozd-chocolat. Coloniile: mici, transparente, netede pentru forma S (virulent5) 9i granuloase pentru forma R (non-virulentE). Sensibilitatea la antibiotice orezint5 o deosebitd important5 practicS, din cau{a modificdrilor de sensibilitate apirute de-a lungul anlloi (tabetril e).
I

Sensibilitatea la chimioterapice 9i la antibiotice a Hib


Substanta

Sensibilitate
tn scbdere, exist6nd in

Observalii

antimicrobiani
Ampicilini
Cloramfenicol
SUA

gi Spania 30o/o -50o/o tulPini rezistente


Clora mfenicolin scbdere,fi i nd

Erau antibiotice de electie.

semnalate in Spania tulpini rezistente

50o/o

Asocierea clasicb: a m pici i ni +clora mfen icol


I

Cefalosporine de a 3-a generatie:- cefotaxim . - ceftriaxoni Chinolone sistemice:-

Foarte sensibile

Tind sb ia locul antibioticelor


clasice

Foarte sensibild

-idem-

ciprofbxacina

determinatb d9 serotipul b al Mningita este i. ininrbnrae, deosebit de vi rulent' -* Sursa de infeqieeste strict umane; ipnji2entat6 sau p'urtatori sdndtoSi de H, influenzae. derbolnavi ;Lt Transm iterea este aerogena' maxima ta suqar, copit p6n5 la itri"iiiiir"t"reste .r-d, n iza ri lo r i"ri*si" o itorita im usubcliniceocu lte bft;;;aeiominate de infectii sau L.l- inCrutigate piOOrJJde alti bacili Gram negativi' cu H'influenzae se poate Foarte rar' meningita iu io"ult, 9pf.gape intotdeauna asociati ffi;''f;;tt'si lu io"ri.it imunologic (etilism, corticoterapte, splpnectomie).

EPIDEMIOLOGIE

ffi

I
I

PATOGENIE

Agentul patogen petrunde pe cale aerogeni la nivelul mucoasei oro 9i nazofari ngienet unde aderi 9i se multiplic5, gi datoritd factorilor de patogen itate determ i na strd baterea ba rierei h ema tom en ing iene'

r r

Tablou clinic
insidios plf irnlt-r o infeclie I cu p r'o g re ia respiratorie sau oilta cu progresla.9pl,g meningit5, iar dupb 2A ore apar v5rsdturi

Debutul

-1

1'

9i

refuzul alimentaliei. Perioada de stare: sindrom meningian+ fenomene respiratori i, digestive (vdrsbturi gi diaree), eruptie gi convulsii. purulent, hipeftensiv cu celularitate L;c.F. dei mii de elemente/mm3, polimodonucleare neflrtrofi le peste 90o/o, protei nora h ie cres.cutb, gliporahie bcdzutb gi clorurorahie normalS. r Evfolulia -- trenantd cu recideri 9i complicatii.

COMPLICATII
Complicalia cea mai frecvent5: hemaiiomi ul iibdifu I (h iperte nsi u ne endocranianS, convulsii, bombarea fontanelei anterioa re , cregterea peri metrelor craniefle, edem papilar sau hemoragie reti niand obiectivatd la examenul fundului de ochi).

Afte complicafii tromboflebite


:

cerebra le,

hi(lrocefa lie, surd itate, paralizii periferice, sc?derea acuitS$i vizuale.


t
u

DIAGNOSTIC
o Diagnosticul pozitin v6rsta sub 5 an| absenla vaccindrii; clinic: meningitb purulente gi examene laborator; evidenlierea H.influenzae pri n: bacterioscopie direct5; evidenlierea antigenelor bacteriene pri n CIE gi latex-agl uti nare; r hemoculturd gi cultura
l.a. r.

o Diagnosticul diferenfial se va face cu cplelalte meningite purulente,

TRATAMENT
.
Tratamentul ettblogiede prirnointentie se realizeazb eu urrndtoar"ele
scheme:

- amoicilind - 100 mo/koc/zi la cooil si 50 mo/koc/zi la adult + ctorainfenicot50 nglkg(lii la noulndscut gi 5i1ult,'100 mg/kgc/zi

la

sugar. Pentru tulpinile de H.influenzae rezistente la ampicilind gi cloramfenicol se utilizeaz5 cefalosporinelor de generatia a III-a: - ceftriaxona (50 mg/kgc/zii.v., in doz5 unic5); - cefotaxima (100-200 mglkgclzi la sugar i.v, la 6 sau B ore); - fluorochinolone (Ciprofloxacina 400 mglzi i.v. la 12 ore (la adult),

r t t r

eriacuatoare repetatb sau nterventie neurochirurgica ld. Terapia profilacticd: vaccinare.

Dgrata terapiei este 21 zile. Tratamentul patogeniceste similar cu al celorlalte meningite pu rulente. Se recom-a ndi ad m nistra rea dexametazonei ante7ior introducerii antibioticului, in scopul reducerii riscului surdit5tii, Tratamentul complicafiilor- hematomul subdural.necesitd punctii -i
i

Men i ng ita stafi lococicH

Mgningitd rar int6 lnitS, cgre se constituie primar la pacienlii cu defecte congenitale ale SNC (incluzilnd pacienli cu manopere neu rochir.urgkale sau traumatisme cerebrale). Frecvent se constituie ca o meningitb secundarb unor infeclii sistemice stafi lococice, unor infeclii de vecindtate (afecli uni ORL, sin uzite, otomastoidite, osteite, o steomielite vertebra l, abces crebral, tromboze de sinus cavernos) sau unor infeclii la distall5 (endocardite, firocese trom bem bol ice),
,l

. r

facultativ anaerobi, asezati in ci$rchine, foarte rezistenli iri mediul ext6rn, cre5c bine pe mediile uzriale de
crilturS.

gafilococii - coci Gram Dozitiv nesDorulafrl


difer6nliai5 iii:-

ETIOLOGIE

Se

I i i i r
i

a) stafilococi coagulazo-pozitiv patogeni (S.aureuscare produce pigment auriu, hemoliz5 gi coagulazi); b)stafilococicoagulazo- negativ (S.epidermidisgi
S.saprophitttus).

Stifi lococii patogeni coagulazo-pozitiv elaboreaz5 : - enzime (coagulaz5, fibrinolizE, catalaz5, h a u ro ntdazd, p rotea z d, lipaz5, beta a cta m a zd) ; - toxine (cr-toxina - cu acliune dermonecrotic5, B-toxina componentb a membranei celulare, y-toxini - rol in boala diareic5, leucocidind - induce granulopenie, enterotoxine, toxine exfoliante cu rol de superantigene, care induc

SSSS - Staphylococcal Scalded Skin Syndrome gi TSS gocul toxic stafilococic).

Epidemiologie
Transmiterea stafilococilor + oerogen sau pri n contact direct gi indirect. Stafi lococi i colon izeazd teg umentele, fbc6 nd pa;rte din flora saprofit5, mai ales la foliculul pilos gi prin glandele sebacee gi uneori tractul intestinal. B0% din copii gi frecvent adultii sunt pu,rtdtori sdnbtogi de stafilococ nazal sau faringian.
,

Patogenie
Aparitia meninqitei stafilococice se face cel mai frecvent secundar unui focar supdratiV de vecid'5tqte sau unui focar la distangi asociat cu bacteriemie sau septicemie stafilococici.
Factori favorizanti: infectii localizate de vecinitate (abcese eoidurale, abcese subdurale); exist-enta de focare ORL (abces, sinuziti, otite, otomastoiditi); efectuarea de manetre neurochirurqilcale (infectii ori sunt ventriculo-oerii6neal. craniotomie) sau traumatisme craniene; eiistenia defectelor congenitale (spini bifida, menifogomielocel, fistule congenitale, chiit dermoid); meningite metadtatice ifr cursul un'ei septicemii stafilotocice sau endriLardite Stafilococice. Tgr_enul p_e care survine meningita stafilococicd sunt: diabetul zaharat, boli maligne, insuficienla renalS, imunosupresia, sinus pilonidal.
I

Propagarea stafilococului spre meninge se realizeazd pe diferite cii: ' - calea hematogend (rar5, cel mai frecvent secundar bacteriemiei); calea limfaticfi :. ', - prin contiguitafe (de la focare supurate de vecinitate); : - calea directfr, iatrogend (rahianestezii, postoperatorie, pe gunt t peritoneal), postraumaticd, osteomielita corpilor veftebrali. ventriculo-

ltletlingita stafilococici se constituie ca frecventi a doua cauzi de infegtie pe gunt.ul ventriculo-peritqnea^l (fiind_r_esponsabili-de I2-3Oo/o cazuri) iar intre meningitele nozocomiale p6nti la 2Oo/6 dintre cazuri.
t

Tablou clinic
Sindromul meningian este bine exprimat clinic: Sihdromul encefalitic --este frecvenL concr"etizindu-:se in pareze,"paralizil-convulsiisi-tuhuriride congtient. Meningita stafilococic5. are o evolulie clinicd sever5 mai ales in contextul sqmndlor de septicemie in care survine de obicei.
I

Firme clinice:
Meningita stafilococicd pe gunt ventriculo-peritoneal este o meningitd
tv

iatroqend, cu stafilococi O'e spital, multiplurezistenli la antibiotice, av-6nd u gi necesitdnd inlocuirea valvei o evdulie severd Meningita stafilococicd din septicemiile stafilococicq cu goc infeclios poate prezenta eruplie cutanatb.

Meningita stafilococicd secundard trombozei de sinus cavernos din stafilococia malignd a feIii, prezintb simptomatologie severe,
echimoze gi protruzie de glob ocular. MQningita stafilococicd la copil, are in B0o/o din cazuri, din factori pnedispozanli (> 50o/o) un gunt ventriculo-peritoneal.
I I I

Diagnostic
Diagnosticul

sugerat de existenla focarului

sindrom meninqian as-ociat cu tabloul clinic de septicemie stafilococicd) gi de laborator (1,c. r. hipertensiv, purulent, cu inii de elemente/nnn3, cu PMN 100oh, glicorah[e scdzutd, albuminorahie crescutd (> i gll) iar gxamendl direct evidenliazb coci Gram pozilivi Tn ciorchine sau gr5 mezi, clrltura
l,c. r, ).

Diagnostic pozitiu,gqidgmiglgeic (c6nd se poafe prec ilil, Tinic(febr5, cera lg, vd rsdturi,

Diagnosticu diferenfial: a lte meningite osticul bacteriene cu l.c. r. purulent.

Complicalii
Abcesu I cerebra I ca racte rizat prJ n : o febrd;
o cefalee intens5; o Semne de hipertensiune intracranianb

;
: ;

(vdrsdturi, bradicardie, examenul fundului de ochi cu stazb papilard); o semne de focalizare; o ugoard celularitate; o albuminorahie moderati.

Tratamentul este neurochiru rgical.


I
1 g

Prognostic
Mortalitatea la adulli este Meningita stafi lococicd constituie ca ffecvenl5 a 2-a ca uzd de infeclie pe gunt
ventricu lo- peritonea
|.

Prognosticul abcesului pe gunt este mai favorabil, mortalitatea mai redusb (19o/o), n Tn caA)l m eningitelor postoperatorii faIS de cple cu pd trundere h ematogen5.
i

i
*

I
*
$

Tratament
o Terapia etialogicd:
---oxaeilind (eL2 g/zt.) #-* rifampicind (15-20 mglkgclzi la copil gi 10 mglkgclzi la adult) + ceftazidrm (100 mglkgclzi);sau cefta zidi m + ci profloxaci na . Pentru stafilococii meticilino-rezistenti (MRS): vancomicina 2 glzi adult gi 15 mglkgclzi la coPil, administrat i.v, + rifampicind; rifampicind + fluorochinolone (pefloxacina sau ciprofloxacina); cefotaxima + fosfomicina.
a

r Durata tratamentului meningitei este de L4


zile.
t
1

Epid u rita stafi

lococici (abcesul epidural)


--

dintre danalul vertebral si ditra maten situdt la orice-nivel al canalului rahidian. dar mai frecvent lombar. Poarta de intrare pbate fi: furuncul, sepsis stafilococic sau osteomielita corpilor veftebrali. Clinic evolueazb in 4 stadii:

Definitie; Localizarea infectiei la-nivelului tesututui qras

lombare Si siinptome radicu'lare, o infeclie stafilococicb in ahtecedehtele recente, ex. laboiator (p[n$ie lombarb Tn 2 tirnpi : leuc_ocitoz5, dlbuminorahie cres-tut5, ..rllufi Pozitivd peritru stafilococ), computer tomograf cerebral, RMN.
*,

Diagnostic pozitiu orice pacient cu dureri ale coloanei

rahialgii; dureri radicularel tulburiri de sensibilitate gi sfincteriene; 4. paralizii membre inferioare.


1. 2. 3.

Meningita determinati de Enterobacteriaceae

Meni ngita determi natd de enterobacterii este o afecli une severb pri n germenii
J

implicafi, terenul pe care evolueazd, multi pla rezistenl5 la anti biotice a germenilor determinanli, complicalii gi mortalitatea ridicatd

Etiologie
Fa m i I ia

Enterobacteriaceae cuprinde:
> E.coli;

) Salmonella; ) Proteusl ) Klebsiella pnettmoniae.

t Pjtogenie.
Dijr punct de vedere patogenic meningita poate

fi:

- 'pn'mitivd (rard);N Eeoli la'vSrstniei;-* secunda rd (frecventi) posttra u maticb sau nosocomial5 (intervenlie n neurochirurgical5, punclie rahidian5) sau rn
cursul unei septicemii.

r Factori favorizanfi. teren imunodeprimat (nou:


l

nbsculi, sugari cu distrofie, v6rstnici, alcoolici, splenectomi zali, infectali HIV/SIPA, cu hemopatii n?aligne, corticoterapia prelungitd).
a

tlrrr

Tablou clinic
MQtingitd pripitivd la.vdrstnici are tablou clinic silentios, iar la nou-n5scuti cu
^

rnstalare raproa a comer.


bazd.

in mgningi6 secundard simptomele pot fi interpretate in contextulbolii de

t t t

din l.c.r., laboTator (izola'rea agentului cau2al prin cultuii pe medii sSnge). Eirolutie. Proonosticul meninoitelor determinate de enterobacterii este foarte grav, fiioftalita-'tea fiind >SOV|.
i

Diaanosticul oozitiveste functie de v6rst5 si imunodeoresie. Examen de 'selectVe

Tiatament \ - meningita primitivd cu E.coli: cefalosporine de gen.

I i I j I i
I

cefotaxim5 100 mglkgclzi sau ceftriaxon5 50 mg/kgc/zi. - meningita secundard (cu BGN multiplurezistenti): cefalosporine n"n. III (ceftriaxon5 sau ceftazidima 100 mglkgclzo i.v. la 8 ore) + fluorochinolone; ciprofloxacind 400 mg i,v. sau pefloxacin5 800 mg, la 12 ore, i.v. + ureidopeniciline (azlocilina: 200 mglkgc/zila 8 ore, i.v.).

III:

D{rrata tratamentului este 3-5


I I

siptim6ni.

Meningita cu Pseudomonas aeruginosa

r fVleningita cu Pseudomonas aeruginosaeste


rari gi are evolulie severS.

r Patogenie
.rrA

interesarea meningelui se pioduce pri n: inoculare directd a bacilului piocianic in spa[i ul subarahnoidian (pri n punclie rahidianb, rahianestezie, mielografie, intervenlie neurochirurgicalS); contiguitate de la un focar septic de vecinbtate (otitd medie cronic5, sin uzitd); diseminare hematogend Tn cu rsu I u nei septicemi i .

r Mieningita cu Pseudomonas aerugrnosa este


a

rard gi are evolulie severS.

r Patogenie-> interesarea meningelui se


produce pri n: inoculare directd a bacilului piocianic Tn spali ul subarahnoidian (pri n punclie rahidianS, rahianestezie, mielografie, intervenlie neurochiru rgicalS); contiguitate de la un focar septic de vecinbtate (otitd medie cronic5, sin uzitd); diseminare hgmatogend Tn cu rsu I u nei septicem i i .
r:r.A
:

i
I

Tablou clinic
In cazul meningitelor de inoculare,
fenoiriEnerc effi ice' apa r d u pb*Un-iffieiVH?e 1: 51 zile de la manopera exploratorie sau tera peutic5. Dpbutul brusc prin febrd, frisoane, cefalee violent5, semne de contracturd meningianb gi fenomene encefalltice (convulsii, agitalie psihomotorie). Meni.ngita de plopagare ca gi cea metastaticb aire simptome clinice mai dificil de diferen[idt, eile intricandu-se cu cele ale afecli unii inifiale.
!

i I

r Diagnostic pozitiu
t

- anamneza (explorare neurochirurgicalS, focar septic ORL sau infeclie sistemicd);

r Evolulie

r ex, clinic, r ex. laborator (l.c.r.t hemoculturi).

r Complicalii cloazonare , arahnorditd gi

evolulia meningitei cu bacil piocianic este severS.

r Mortalitatea
&

pioventricu lit5.

ridicatd (> 50o/o) gi sechelele su nt : h idrocefa lie, atrofie cerebra ld, pareze, paralizrr.

Tratament

Tratamentul etiologic_ utilizeazd mai multe


scheme:

ceftazidima + aminoglicozid este tratament de primointenlie gi pentru tulpini de Ps.aeruginosa producdtoare de cefalospori nazd; r ciprofloxacina 400 mg lzi i,v. la L2 ore sau I ore + piperacilina 200 mg lkgclzi la adult gi 250 mg lkgclzi la copii i.v. la 8 ore.

Meningite bacteriene neonatale

Au gravitate deosebitd, mai ales la prematuri, avdnd o mortalitate de 50o/o.

Etiologie I Bacteifile ffecvenfinHlnite in menmatitdle


neonatale reflecti flora materni (vbginali sau perineali); streptococi grup &iB, C, D gi G, bacili enterici Gram negativi, Listeria monocytogenes.

Etiologia meningitelor nolt-ndscutului


AGENTI ETIOLOGICI

Bacterii Gram negative

Escherichia coli Klebsiella, En terobacter gi Serratia Pseudomonas spp.

Acinetobacter Ha em oph il us in fl uenza e Citrobacter diversus Salmonella spp

,\

In ordinea frecvenlei, agenlii etiologici


a

sunt:

L,monocytogenes, streptococul din grupul D, BGN (Klebsrella sp,, Enterobacter sp.), H. influenzae, Streptococcus pneumon iae, N, meningitidis, Staphylococcus a ureus gi S;epidermidis (mult mai rar implicafi),
l

Meningita, Tn perioada neonatald, nu este dec6t exceplional secundard difuzbrii infecfiei, plec6nd de la un focar acut; ea survine sau se asociazd unei bacteriemii.'
1

Epidemiologie,

Factori favorizanfi:

utram negatrvr non-fermentattvt. b. f{ctori materni sindrom febril la mami, ruptura prematur5 de mpmbrane. c. Fdctori ce lin de mediu sau echipament medical contaminat d. Fdctori de virulenld ai micrcotganismelorce le conferi capacitate inilaziv5. Stafitococii. S. epidermidis gi S. aureus sunt dob6ndili in spital in urma utilizirii cateterelor endovenoase. Listqria monocytogenes. Sursa de infectie a nou-niscutului este colonizarea tractului genital sau infectia-subclinic5 a mamei, care o -

a, Factori fehli. Greutatea la nastere < 2500 o. imundeoresia. infectii nqsocomiale, in care sunt impliiagi Staphylocbccii ebiilermidiiSi n6citi

trpnsfer5 copiluluiin [impul nagterii. Baclli Gram negativi, E.coli(virulent prin capsula de capohidrat); Elpterobader spp, Ps. aeruginos4 N. men ingitidis, H. infl uenzae.
I I

Patogenie
1)
A|\',

insimintare bacteriani in uter sau dupi

nagtere; 2)' colonizarea, pitrunderea gi multiplicarea germenilor in celulele epiteliale intestinale, pulmonare, cutanate; 3)' bacteriemie; 4) localtzarea in plexurile coroide;
.:

5); rispuns
N

inflamator meningiti.

i
I

Tablou clinic

Existi 2 forme:
I I I

Meningita precocese manifesti in prima si ptim6 ni- de viatiin-cadrul-septicemiei-materno- -*fetale prin: semne neurologice (hipotonie, apnee, nistagmus, hemiplegie, disparitia reflexelor a rha ice) i se m ne e n cefa Iitice (ti pit encefa I itic, isomnolentS, convulsii); semne meningiene (bombarea fontanelei, semnul Lesage). iPrognosticul este rezeruat. 2. Meningita tardivd- se manifesti dup5 a 7-a zi de viaI5, in prezenta unei infeclii localizate extrameningiene (pneumonie, osteomielit6, otiti), ,\ in prezenta somnolentei gi convulsii, refuzul alimentaliei, feb16, simptome neurologice (iritabilitate, bombarea fontanelei anterioarr hipeftonie muscula16, paralizii de nervi cranieni).
i
i

t.

t t

Evplufie, Prognosticul este rezervat, iar mortalitatea variazS int/e 15-20oZo. Complicatii: edemul cerebral, ventriculitS, abces cerebral,
i

hidrocefalie.

surflitate, paraparez5 spasticS, hipoacuzie, retard menta[. DQgnostkut pozitivt ana m neza ( nfeclia matern6, prefnaturitatea, nagterile dificile); cliniq ex. laborator (ex. l.c. r. : bacterioscopia direc!5, izolarea germenilor prin culturi pe medii selective din l.c.r., s6nge etc.; determinarea antigenelor ba(teriene prin CIE sau latex-aglutinare). Exqmene complementare: IgM crescute in ser, neutropenia,
i

Sechele:retard psihomotor, epilepsie, cecitate corticalj,

tro4nbocitopenia. DQ e nosticut diferen fiat : hemora g ia men i n gee, ma lformali carpiace, infectii cu v. citomegalic sau v. herpetic, lues corlgenital. Prognosticut --+ fZfvdt.
I

'el!z T|else Inlnlueuelefl ele.rnq '121o164 l6tu O0T pulxetoJ?r nes ylt6>ll6ur 00T Puoxepuez :Pullllloue el leluolstzar 1I.1.ze) uI
'

loflueJruerolf nes ylt64l6w g'L-g Rullluetua6 +'n'! pp64l6w 00t-002 eullllldue :!lol'J n2 e716u1ueq
'

'lugLuRldgs 9-E

allut ?zeuet tnlnlueuelerl elelnq

]uouele;l ef rur.rd JoA Rulllrluad el 1ll 6ra1e Ifluerred

'lozexou rJlof ArleuJalle

Rulrlueluab + vlt64l6w 00t-00I eulltlldue :seuedoilcouota elJeJstT no e716u1uey

lueuelerl