AUTORIZAO DE TRATAMENTO ODONTOLGICO

Eu, ____________________________, autorizo que o Dr.______________ , CRO - __ _____, realize a instalao cirrgica de implantes dentrios osteointegrveis, para posterior conexo de dentes artificiais sobre os mesmos, conforme descrito a seguir :

rea edntula relativa ao(s) dente(s):

Nmero de Implante(s)

Valor unitrio

Valor total

R$ 0,00

R$ 0,00

Estou ciente que os honorrios citados acima se referem unicamente instalao cirrgica dos implantes e posterior exposio dos mesmos, aps decorrido o prazo necessrio para sua osteointegrao. No esto includos os custos relativos instalao de elementos intermedirios ou construo da futura prtese implante suportada. Declaro ter sido informado(a) de que no existem garantias absolutas de que estes implantes e seus respectivos dentes artificiais iro manter-se estveis durante toda a minha vida e que o seu sucesso a longo prazo depender de uma manuteno regular. Entendo ainda que, em certos casos, uma pequena porcentagem dos implantes poder ser perdida em decorrncia de fatores como, por exemplo, m qualidade ssea ou infeces ps-operatrias. Nestes casos, poder ser colocado um novo implante, aps ocorrido um perodo para reparo sseo no local. Caso ocorra a perda de um ou mais implantes e a reposio dos mesmos seja essencial para a instalao dos dentes artificiais, concordo em arcar com os custos do material empregado, sendo que caber ao Dr. _____________________ a realizao de nova cirurgia sem a cobrana de novos honorrios. Na presente hiptese, caber a mim arcar com os custos do anestesista, caso eu deseje que o procedimento cirrgico seja realizado sob sedao. Fui assegurado(a) de que apenas procedimentos permitidos e cientificamente comprovados sero empregados e aceito que, para o meu tratamento, o cirurgiodentista escolha o tipo de implante a ser usado. Fui tambm informado(a) de que pode ser necessrio alterar o planejamento inicial durante os procedimentos cirrgicos e/ou protticos, em funo de uma topografia ssea desfavorvel ou proximidade com a estruturas anatmicas. Alm disso, estou ciente dos riscos relacionados a uma exposio acidental do Seio Maxilar ou injria acidental ao Nervo Alveolar Inferior, com conseqente parestesia, nos casos em que a interveno cirrgica ocorra prxima a estas

estruturas. Finalmente, todas as minhas perguntas foram claramente respondidas e uma explicao sobre todos os detalhes do tratamento me foi fornecida. Declaro ter sido submetido(a) a um questionrio de avaliao biomdica, no qual foram pesquisados e excludos possveis fatores sistmicos que possam comprometer ou contra-indicar a cirurgia de implantes, bem como oferecer riscos minha sade geral. Abro mo da posse de exames radiogrficos, tomogrficos ou outros que se fizeram necessrios para o planejamento do meu caso clnico, passando os mesmos para a posse do Dr. _____________, que ir mant-los em seu poder com objetivos legais e didticos. Autorizo tambm a realizao de fotografias e slides, com a mesma finalidade. Assim sendo, consinto com o plano de tratamento apresentado, bem como algum acrscimo ou supresso no nmero de implantes a serem instalados, decorrente de particularidades inerentes ao meu caso. Entendo que deverei pagar apenas pelos implantes efetivamente instalados.

________________, ______/______/________.

______________________________________ Nome do Paciente