BAB II A. Konsep dasar asuhan kebidanan pada ibu dalam masa persalinan 1.

Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin atau uri) yang telah cukup bulan atau hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998 : 157). 2. Bentuk Persalinan Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut: (Manuaba, 1998 : 157) a. Persalinan spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. b. Persalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar. c. Persalinan anjuran, bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. 3. Perencanaan Persalinan Perencanaan persalinan sebaiknya dilakukan untuk mengantisipasi kesulitan yang mungkin terjadi. Perencanaan persalinan terdiri dari: (Huliana, 2001 : 115) a. Tempat melahirkan. b. Penolong persalinan. c. Transportasi. d. Penghilang rasa nyeri. e. Pendamping persalinan. f. Plasenta (dimana plasenta akan diurus). Gambaran Perjalanan Persalinan (Manuaba, 2001 : 164) a. Tanda persalinan sudah dekat 1) Terjadi lightening. 2) Terjadi his permulaan (palsu). b. Tanda persalinan 1) Terjadinya his persalinan. 2) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda).

3) Pengeluaran cairan (ketuban pecah). c. Pembagian Waktu persalinan 1) Kala I : sampai pembukaan lengkap. 2) Kala II : pengusiran janin (lahirnya bayi). 3) Kala III : pengeluaran uri (lahirnya plasenta). 4) Kala IV : observasi 2 jam (perdarahan postpartum). B. Sebab-sebab mulainya persalinan 1. Hormonal (penurunan estrogen & progesteron) 2. Nutrisi (plasenta mengerut) 3. Pengaruh prostaglandin 4. Srkulasi uterus 5. Strktur utrus 6. Pngruh saraf persalinan ada 4 kala - kala I : pmbukaan (srviks mmbuka smpai trjd pmbkaan lngkap,10cm) - kala II : kala pngluaran (janin ddr0ng kluar smpai lhr dg kkuatan his & kkuatan ngedan) - kala III : kala plasenta sampai 1 jam kemudian - kala IV : mulai dr lhr plsnta smpai 1 jam kmdian - kala I : partus dmulai bla tmbul his & mngluarkan lndir brcmpur drah (bloody show)

C. Tanda-tanda persalinan 1. Munculnya lendir bercampur darah Pengeluaran lendir bercampur darah terjadi karena sumbatan yang tebal pada mulut rahim terlepas sehingga menyebabkan keluarnya lendir yang berwarna kemerahan karena bercampur darah. Pengeluaran darah dan lendir dapat terjadi beberapa hari sebelum persalinan, jadi tunggulah sampai Anda mendapat kontraksi yang teratur atau air ketuban pecah, sebelum memutuskan pergi ke rumah sakit. Jika terjadi pendarahan hebat, harus secepatnya menghubungi dokter. 2. Pecah ketuban Kantung ketuban yang mengelilingi bayi pecah sehingga air ketuban keluar. Normalnya air ketuban adalah cairan yang bersih, jernih dan tidak berbau.

Jika ini terjadi, segera hubungi dokter dan bergegas ke rumah sakit, walaupun belum merasakan kontraksi. Pasalnya pecah ketuban berisiko infeksi jika tak segera ditangani. Gunakan pembalut wanita untuk dapat menyerap cairan ketuban selama perjalanan ke rumah sakit. 3. Kontraksi teratur Tidak seperti kontraksi Braxton hick yang timbul tenggelam, kontraksi timbul secara teratur, mula-mula kontraksi hanya sebentar kemudian bertambah lama dan bertambah kuat merupakan indikasi persalinan sudah dekat. Kontraksi terjadi simetris di kedua sisi perut mulai dari bagian atas dekat saluran telur ke seluruh rahim, dan nyeri tidak hilang/kurang dengan istirahat atau elusan. Nah, saat kontraksi tampak teratur, mulailah untuk menghitung waktunya. Catatlah lamanya waktu antara satu kontraksi dengan kontraksi berikut, dan lamanya kontraksi berlangsung. Persalinan hanya terjadi bila kontraksi menjadi semakin dekat 40 detik antara kontraksi lainnya. Persalinan pertama kali akan berlangsung 12-14 jam sehingga lebih baik Anda menunggu di rumah sambil beristirahat mengumpulkan energi untuk persalinan. Jadi jika kontraksi sudah setiap 5 menit sekali atau sangat sakit, segeralah ke rumah sakit. Jangan lupa membawa tas berisi perlengkapan bayi dan ibu yang sudah disiapkan sebelumnya

D. Faktor yang mempengaruhi persalinan Passage terdiri dari : 1. Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul) a. Os. Coxae Os illium Os. Ischium Os. Pubis b. Os. Sacrum = promotorium c. Os. Coccygis 2. Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen Pintu Panggul (1) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis. (2) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet

(3) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet (4) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan outlet. Sumbu Panggul Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang melengkung ke depan (sumbu Carus) Bidang-bidang : (1) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium (2) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis. (3) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri. (4) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis Stasion bagian presentasi atau derajat penurunan : a. Stasion 0 : sejajar spina ischiadica b. 1 cm di atas spina ischiadica disebut Stasion 1 dan seterusnya sampai Stasion 5 c. 1 cm di bawah spina ischiadica disebut stasion -1 dan seterusnya sampai Stasion-5 Ukuran-ukuran panggul (1) Ukuran luar panggul : a) Distansia spinarum : jarak antara kedua spina illiaka anterior superior : 24 26 cm b) jarak antara kedua crista illiaka kanan dan kiri : 28 30 cm c) Konjugata externa (Boudeloque) 18 20 cm d) Lingkaran Panggul 80-90 cm e) Konjugata diagonalis (periksa dalam) 12,5 cm - Distansia Tuberum (dipakai Oseander) 10,5 cm (2) Ukuran dalam panggul : Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, linea inniminata, dan pinggir atas simfisis pubis 1. konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis 10,5-11 cm

2. konjugata transversa 12-13 cm 3. konjugata obliqua 13 cm 4. konjugata obstetrica adalah jarak bagian tengah simfisis ke promontorium Ruang tengah panggul : 1. bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm 2. bidang tersempit ukurannya 11,5 x 11 cm 3. jarak antar spina ischiadica 11 cm Pintu bawah panggul (outlet) : 1. ukuran anterio posterior 10-11 cm 2. ukuran melintang 10,5 cm 3. arcus pubis membentuk sudut 900 lebih, pada laki-laki kurang dari 800 Inklinasi Pelvis (Miring panggul) adalah sudut yang dibentuk dengan horizon bila wanita berdiri tegak dengan inlet 55-600 Jenis Panggul Berdasarkan pada ciri-ciri bentuk pintu atas panggul, ada 4 bentuk pokok jenis panggul : (1) Ginekoid (2) Android (3) Antropoid (4) Platipeloid Otot - otot Dasar Panggul Ligamen - Ligamen Penyangga Uterus 1. Ligamentum Kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackendrot) : Ligamen terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Jaringan ikat tebal serviks dan puncak vagina kearah lateral dinding pelvis. 2. Ligamentum Sacro - uterina sinistrum dan dekstrum : Menahan uterus tidak banyak bergerak Melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kananmelalui dinding rektum kearah os sacrum kiri dan kanan. 3. Ligamentum Rotundum sinistrum dan dekstrum (Round Ligament) : Ligamen yang menahan uterus dalam posisi antefleksi. Sudut fundus uterus kiri dan kanan ke inguinal kiri dan kanan. 4. Ligamentum Latum sinistrum dan dekstrum (Broad Ligament) : Dari uterus kearah lateral.

5. Ligamentum infundibulo pelvikum : Menahan tubafallopi. Dari infundibulum ke dinding pelvis.

E. Kebutuhan dasar selama persalinan Kebutuhan dasar bagi ibu bersalin: 1. Dukungan fisik dan psikologis 2. Kebutuhan makanan dan cairan 3. Kebutuhan eliminasi 4. Posisioning dan aktifitas 5. Penguranagan rasa nyeri a. Dukungan Fisik Dan Psikologis Setiap ibu yang akan memasuki masa persalinan maka akan muncul perasaan takut, khawatir, ataupun cemas terutama pada ibu primipara. Perasaan takut dapat meningkatkan nyeri, otot-otot menjadi tegang dan ibu menjadi cepat lelah yang pada akhirnya akan menghambat proses persalinan. Bidan adalah orang yang diharapkan ibu sebagai pendamping persalinan yang dapat diandalkan serta mampu memeberikan dukungan, bimbingan dan pertolongan persalinan. Asuhan yang sifatnya mendukung selama persalinan merupakan suatu standar pelayanan kebidanan. Asuhan yang mendukung berarti bersifat aktif dan ikut serta dalam kegiatan yang sedang berlangsung. Jika seorang bidan sedang sibuk, maka ia harus memastikan bahwa ada seorang pendukung yang hadir dan memantu wanita yang sedang dalam persalinan. Dukungan dapat diberikan oleh orang-orang terdekat pasien (suami, keluarga, teman, perawat, bidan maupun dokter). Pendamping persalinan hendaknya orang yang sudah terlibat sejak dalam kelas-kelas antenatal. Mereka dapat membuat laporan tentang kemajuan ibu dan secara terus menerus memonitor kemajuan persalinan. Bidan harus mampu memberikan perasaan kehadiran: - Selama bersama pasien, bidan harus konsentrasi penuh untuk mendengarkan dan melakukan observasi. - Membuat kontak fisik : mencuci muka pasien, menggosok punggung dan memegang tangan pasien dll. - Menempatkan pasien dalam keadaan yakin (bidan bersikap tenang dan bisa menenangkan pasien). Ada lima kebutuhan dasar bagi wanita dalam persalinan menurut Lesser & Keane ialah:

- Asuhan fisik dan psikologis - Kehadiran seorang pendamping secara terus menerus - Pengurangan rasa sakit - Penerimaaan atas sikap dan perilakunya - Informasi dan kepastian tentang hasil persalinan yang aman. Hasil penelitian (RCT) telah memperlihatkan efektifnya dukungan fisik, emosional dan psikologie selama persalinan dan kelahiran. Dalam Cochrane Database, suatu kajian ulang sistematik dari 14 percobaan-percobaan yang melibatkan 5000 wanita memperlihatkan bahwa kehadiran seorang pendamping secara terus menerus selama persalinan dan kelahiran akan menghasilkan: - Kelahiran dengan tindakan (forceps, vacuum maupun seksio sesaria) menjadi berkurang - APGAR Score <7 lebih sedikit - Lamanya persalinan menjadi semakin pendek - Kepuasan ibu yang semakin besar dalam pengalaman melahirkan mereka. Metode mengurangi rasa sakit yang diberikan secara terus menerus dalam bentuk dukungan mempunyai keuntungan-keuntungan: - Sederhana - Efektif - Biayanya murah - Resikonya rendah - Membantu kemajuan persalinan - Hasil kelahiran bertambah baik - Bersifat sayang ibu. b. Kebutuhan Makanan Dan Cairan c. Kebutuhan Eliminasi d. Posisioning Dan Aktifitas Persalinan dan kelahiran merupakan suatu peristiwa yang normal, tanpa disadari dan mau tidak mau harus berlangsung. Untuk membantu ibu agar tetap tenang dan rileks sedapat mungkin bidan tidak boleh memaksakan pemilihan posisi yang diinginkan oleh ibu dalam persalinannya. Sebaliknya, peranan bidan adalah untuk mendukung ibu dalam pemilihan posisi apapun yang dipilihnya, menyarankan alternatif-alternatif hanya apabila tindakan ibu

tidak efektif atau membahayakan bagi dirinya sendiri atau bagi bayinya. Bila ada anggota keluarga yang hadir untuk melayani sebagai pendamping ibu, maka bidan bisa menawarkan dukungan pada orang yang mendukung ibu tersebut. Bidan memebritahu ibu bahwa ia tidak perlu terlentang terus menerus dalam masa persalinanya. Jika ibu sudah semakin putus asa dan merasa tidak nyaman, bidan bisa mengambil tindakan-tindakan yang positif untuk merubah kebiasaan atau merubah setting tempat yang sudah ditentukan (seperti misalnya menyarankan agar ibu berdiri atau berjalan-jalan). Bidan harus memberikan suasana yang nyaman dan tidak menunjukkan ekspresi yang terburu-buru, sambil memberikan kepastian yang menyenangkan serta pujian lainnya. Saat bidan memberikan dukungan fisik dan emosional dalam persalinan, atau membantu keluarga untuk memberikan dukungan persalinan., bidan tersebut harus melakukan semuanya itu dengan cara yang bersifat sayang ibu meliputi: - Aman, sesuai evidence based, dan memberi sumbangan pada keselamatan jiwa ibu. - Memungkinkan ibu merasa nyaman, aman, secara emosional serta merasa didukung dan didengarkan. - Menghormati praktek-praktek budaya, keyakinan agama, dan ibu/keluarganya sebagai pengambil keputusan. - Menggunakan cara pengobatan yang sederhana sebelum memakai teknologi canggih. - Memastikan bahwa informasi yang diberikan adekuat serta dapat dipahami ibu.

F. Memberikan asuhan persalinan kala I Memberikan asuhan persalinan kala I Persalinan normal yaitu proses pengeluaran buah kehamilan cukup bulan yang mencakup pengeluaran bayi, plasenta dan selaput ketuban, dengan presentasi kepala (posisi belakang kepala), dari rahim ibu melalui jalan lahir (baik jalan lahir lunak maupun kasar), dengan tenaga ibu sendiri (tidak ada intervensi dari luar). Dalam persalinan terdapat 4 kala persalinan. 1. Kala 1 Persalinan dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan lengkap. fase kala 1 persalinan

fase laten dimulai dari awal kontraksi hingga pembukaan mendekati 4 cm kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik tidak terlalu mules 2. Fase Aktif - kontraksi di atas 3 kali dalam 10 menit - lama kontraksi 40 detik atau lebih dan mules - pembukaan dari 4 cm sampai lengkap(10cm) - terdapat penurunan bagian terbawah janin - Persiapan - ruang bersalin dan asuhan bayi baru lahir - perlengkapan dan obat esensial - rujukan (bila diperlukan) - asuhan sayang ibu dalam kala 1 - upaya pencegahan infeksi yang diperlukan - Asuhan Sayang Ibu - memberi dukungan emosional kepada ibu bahwa ibu harus bangga dan mensyukuri anugerah yang telah diberikan oleh Allah SWT dan optimis bahwa ibu bisa mendidik anak dengan baik - mengatur posisi yang nyaman bagi ibu - cukup asupan cairan dan nutrisi - keleluasaan untuk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil - penerapan prinsip pencegahan infeksi yang sesuai - Yang tidak dianjurkan - kateterisasi rutin - periksa dalam berulang kali (tanpa indikasi yang jelas) - mengharuskan ibu pada posisi tertentu dan membatasi mobilisasi (pergerakan) - memberikan informasi yang tidak akurat atau berlawanan dengan kenyatan - Mengosongkan kandung kemih - memfasilitasi kemajuan persalinan - memberi rasa nyaman bagi ibu - mengurangi gangguan kontraksi - mengurangi penyulit pada distosia bahu (bahu besar/lebar) - bila dilakukan sendiri dapat mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau iritasi - Anamnesis/wawancara - identifikasi klien (biodata)

- gravida (kehamilan), para (persalinan), abortus (keguguran), jumlan anak yang hidup - HPHT (Hari Pertama Haid yang Terakhir) - taksiran persalinan - riwayat penyakit (sebelum dan selama kehamilan) termasuk alergi - riwayat persalinan - Periksa abdomen - tinggi fundus uteri (TFU) - menentukan presentasi dan letak janin - menentukan penurunan bagian terbawah janin - memantau denyut jantung janin (DJJ) - menilai kontraksi uterus - Periksa dalam (PD) - tentukan konsistensi dan pendataran serviks (termasuk kondisi jalan lahir) - mengukur besarnya pembukaan - menilai selaput ketuban - menentukan presentasi dan seberapa jauh bagian terbawah telah melalui jalan lahir - menentukan denominator (petunjuk) - Riwayat yang harus diperhatikan - pernah bedah sesar (sectio cesarea) - riwayat perdarahan berulang - prematuritas atau tidak cukup bulan - ketuban pecah dini (ketuban pecah sebelum waktunya) - pewarnaan mekonium cairan ketuban - infeksi ante atau intrapartum - hipertensi - tinggi badan dibawah 140 (resiko panggul sempit) - adanya gawat janin - primipara dengan bagian terbawah masih tinggi - malpresentasi atau malposisi - tali pusat menumbung - keadaan umum jelek atau syok - inersia uteri atau fase laten memanjang - partus lama

G. Memberikan asuhan pada ibu bersalin kala II Persalinan kala 2 adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaan yang dimulai dengan pembukaan lengkap dari serviks dan berakhir dengan lahirnya bayi. Lamanya kala dua menurut Friedman adalah 1 jam untuk primigravida dan 15 menit untuk multigravida. Pada kala 2 yang berlangsung lebih dari 2 jam pada primigravida atau 1 jam pada multipara dianggap sudah abnormal oelh mereka yang setuju dengan pendapat Friedman, tetapi saat ini hal tersebut tidak mengindikasikan perlunya melahirkan bayi dengan forceps atau vakum ekstraksi. Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya. Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat - Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran) - Perineum menonjol (perjol) - Vulva vagina membuka (vulka) - Adanya tekanan pada spincter anus (teknus) - Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat - Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir - Kepala telah turun didasar panggul - Ibu kemungkinan ingin buang air besar - Diagnosis pasti - Telah terjadi pembukaan lengkap - Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina - Perubahan fisiologi kala 2 persalinan - Kontraksi, dorongan otot-otot dinding uterus - Pergeseran dinding uterus - Ekspulsi janin Kontraksi uterus dan dorongan otot-otot dinding uterus dorongan otot2 dinding uterus => kontraksi>>> => ketuban pecah => kepala terdorong memasuki vagina => terjadi penekanan kepada kepala bayi => terjadi fleksi => kontraksi makin kuat (efek umpan balik+) => Fergusons refleks Pergeseran organ dasar panggul penekanan kepala => pergeseran organ dasar panggul => anterior : kandung kemih terdorong ke abdomen, posterior : rektum => musculus levator ani berdilatasi => perineum menonjol => kepala terlihat di vulva => crowning => ekspulsi

Pemantauan Ibu Periksa nadi ibu setiap 30 menit Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung sekaligus dengan melakukan palpasi Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi H. Menditeksi adanya komplikasi dan penyulit Kehamilan melibatkan perubahan fisik maupun emosional dari ibu serta perubahan sosial di dalam keluarga. Seorang ahli medis menghadapi suatu tugas yang tidak biasa dalam memberikan dukungan pada ibu dan keluarganya dalam merencanakan penyambutan anggota keluarga yang baru, memantau perubahan-perubahan fisik yang normal yang dialami ibu serta tumbuh kembang janin, juga mendeteksi serta menatalaksana setiap kondisi yang tidak normal. Sistem penilaian resiko tidak dapat memprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu, pelayanan/asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil dan mendeteksi kehamilan. Setiap kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau komplikasi setiap saat. Itu sebabnya mengapa ibu hamil memerlukan pemantauan selama kehamilannya.

Kebijakan teknis yang dilaksanakan adalah : 1. Mengupayakan kehamilan yang sehat 2. melakukan deteksi dini komplikasi, melakukan penatalaksanaan awal serta rujukan bila diperlukan 3. persiapan persalinan yang bersih dan aman 4. perencanaan antisipatif dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi komplikasi. Pemeriksaan Kehamilan Dini (Early Anc Detection) Ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan / dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan / asuhan antenatal.

Ketika seorang ibu mulai mendapatkan tanda presumtif hamil seperti : 1. amenorhe 2. mual dan muntah 3. mengidam 4. pingsan 5. pembesaran payudara dan lain-lain. Atau ketika dia menemukan tanda mungkin hamil seperti : 1. pembesaran perut 2. tes kehamilan positif, 3. tanda hegar 4. tanda piscazek 5. tanda pembesaran uterus dan lain-lain diharapkan ibu tersebut segera memeriksakan diri ke tenaga kesehatan baik itu bidan maupun dokter. Kontak Dini Kehamilan Trimester I Kebijakan program untuk kunjungan ante natal minimal 4 kali selama kehamilan, terdiri dari : 1. 1 kali pada trimester pertama 2. 1 kali pada trimester kedua 3. 2 kali pada trimester ketiga Pelayanan standar minimal yang diperoleh harus mencakup 7 T 1. Timbang berat badan 2. Ukur Tekanan darah 3. Ukur Tinggi Fundus Uteri 4. Pemberian imunisasi Tetanus Toxoid (TT) lengkap 5. Pemberian Tablet zat besi, minimal 90 tablet selama kehamilan (fe 60 mg, asam folat 500 ug). 6. Tes terhadap penyakit menular seksual 7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan. Dengan adanya kontak dini khususnya pada trimester I, maka akan memudahkan kita dalam mendeteksi adanya kelainan atau komplikasi yang mungkin dialami oleh ibu hamil dalam kehamilannya.

Pelayanan Anc Berdasarkan Kebutuhan Individu Penilaian Antenatal Riwayat kehamilan Riwayat kebidanan Riwayat kesehatan Riwayat sosial Pemeriksaan keseluruhan (umum) Pemeriksaan kebidanan (luar) Pemeriksaan kebidanan (dalam) Pemeriksaan laboratorium Jika indikasi Jika indikasi ada Jika indikasi ada Jika indikasi ada Jika indikasi ada Cek kembali Hb dan saan pemerik laborato ada Jika indikasi ada Jika indikasi ada Jika indikasi ada Kunjungan I Kunjungan II Kunjungan III Kunjungan IV

rium lain jika ada indikasi. Pemberian TT Pemberian tablet Fe Konseling umum Konseling khusus Jika indikasi Perenc. Persalinan Perenc. Penanganan komplikasi TT1(0,5 cc) 90 hari Memperkuat Memperkuat Memperkuat ada Jika indikasi ada Jika indikasi ada Jika indikasi ada TT2 (0,5 cc)

SKRINING UNTUK DETEKSI 1. Kunjungan I (16 minggu) dilakukan untuk : a. Penapisan dan pengobatan anemia b. Perencanaan persalinan c. Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya. 2. Kunjungan II (24 28 minggu), dilakukan untuk : a. Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya. b. Penapisan preeklampsi, gemeli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan c. Mengulang perencanaan persalinan 3. Kunjungan III (32 minggu), dilakukan untuk : a. Pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya. b. Penapisan preeklampsi, gemeli, infeksi alat reproduksi dan saluran perkemihan c. Mengulang perencanaan persalinan 4. Kunjungan IV (36 minggu), dilakukan untuk : a. Sama seperti kegiatan kunjungan II dan III b. Mengenali adanya kelainan letak dan presentasi c. Memantapkan rencana persalinan d. Mengenali tanda-tanda persalinan. Riwayat kehamilan ini 1. 2. 3. 4. 5. 6. Usia ibu hamil perdarahan per vaginam keputihan mual dan muntah masalah/kelainan 5. pada kehamilan sekarang 7. 6. 7. 4. 1. 3. Riwayat sosial ekonomi Status perkawinan respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan 3. jumlah keluarga di rumah yang membantu 4. Siapa pembuat keputusan dalam keluarga 5. 6. kebiasaan makan dan minum kebiasaan merokok,

Riwayat obstetric lalu jumlah kehamilan 1. jumlah persalinan 2. jumlah persalinan cukup bulan premature jumlah keguguran jumlah aborsi 7. perdarahan pada 8. kehamilan, persalin-an, 9. nifas terdahulu 10. adanya hipertensi 11. 3. 5. jumlah persalinan 4. jumlah anak hidup 6.

Riwayat penyakit Jantung tinggi DM TBC Pernah operasi Alergi obat / makanan Ginjal Asma Epilepsi Penyakit hati Pernah 1. tekanan darah 2.

HPHT, siklus haid2.

pemakaian obat- 8. obat (termasuk jamujamuan) 9.

dalam kehamilan pada kehamilan terdahulu 10. 11. berat bayi < 2,5 kg atau berat bayi > 4 kg Adanya masalahmasalah selama kehamilan, persalin-an, nifas terdahulu

kecelakaan 7. 8. 9.

menggunakan obatobat dan alkohol kehidupan seksual pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pilihan tempat untuk melahirkan 10.pendidikan 11.penghasilan

I. Memberikan asuhan pada ibu bersalin kala III MEMBERIKAN ASUHAN PADA IBU BERSALIN KALA III A. Fisiologi kala III Kala III dimulai sejak lahirnya bayi hingga lahirnya plasenta. Tujuan dari penanganan tahap ketiga ialah pelepasan dan ekspulsi segera plasenta, yang dicapai dengan cara yang paling mudah dan paling aman. Segera setelah bayi lahir akan diikuti dengan lahirnya plasenta yang diawali dengan Pada umumnya kala III berlangsung 6 menit setelah bayi lahir. Plasenta melekat pada lapisan desidua lapisan basal tipis endometrium oleh banyak vili fibrosa sama seperti sebuah perangko yang ditempel pada sebuah amplop. Setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannya. Dalam keadaan normal, beberapa kontraksi kuat pertama lima sampai tujuh menit kelahiran bayi plasenta akan lepas dari lapisan basal. Plasenta tidak akan mudah lepas dari uterus yang kendur karena ukuran permukaan sisi plasenta tidak akan berkurang. Pelepasan plasenta diindikasikan dengan tanda-tanda sebagai berikut : Fundus yang berkontraksi kuat

Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat, sewaktu plasenta bergerak ke arah segmen bagian bawah Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rectum atau membrane janin terlihat di introitus

Selain itu untuk mengetahahui plasenta telah epas atau belum maka dapat dilakukan 3 prasat yaitu : a. b. c. Perasat Kustner Perasat Strassmann Perasat Klein

1. Mekanisme pelepasan plasenta Kala III dimulai dari menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis, selanjutnya uterus berkontraksi ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm). kemudian plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa. Selanjutnya adalah pengeluaran plasenta, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Secara klinis tidak penting apakah plasenta pertama-tama tampak pada permukaan janin yang licin/pelepasan dimulai dari tengah (mekanisme schultze) 80 % atau plasenta berputar sehingga yang terlihat permukaan maternalnya yang kasar atau lepas dari pinggir plasenta (mekanisme Mathews-Duncan ) 20

%. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya. lepasnya plasenta dari bagian sentral disertai perdarahan retroplasenta-uterus berubah dari bentuk cakram menjadi bulat-Plasenta telah sepenuhnya lepas dan memasuki segmen uterus bagian bawah-Uterus berbentuk bulatplasenta memasuki vagina-tali pusat terlihat bertambah panjang, dan perdarahan dapat meningkat-ekspulsi plasenta dan berakhirnya kala III. 2. Pengawasan pendarahan Setelah plasenta berhasil dilahirkan, bidan harus terus memantau tanda-tanda penurunan kesadaran atau perubahan pernafasan . karena adanya perubahan kardiovaskuler yang cepat (yaitu peningkatan tekanan intracranial sewaktu mengedan dan pertambahan cepat curah

jantung). Periode ini merupakan periode dimana dapat terjadi risiko rupture aneurisme serebri yang memang telah ada dan emboli cairan amnion pada paru-paru. Dengan lepasnya plasenta, ada kemungkinan cairan amnion memasuki sirkusi ibu jika otot uterus tidak berkontraksi dengan cepat dan baik.

B. Manajemen aktif kala III Manajemen aktif kala III dilakukan segera setelah bayi lahir, kemudian pastikan bahwa janin yang dilahirkan adalah tunggal dan tidak ada janin selanjutnya yang harus dilahirkan, setelah dipastikan bahwa janin tunggal, langkah selanjutnya adalah manajemen aktif kala III.Manajemen aktif kala III dilakukan untuk mencegah masalah selama proses kelahiran plasenta dan sesudahnya. Berdasarkan hasil penelitian klinis menunjukkan bahwa manajemen aktif kala III persalinan dapat menurunkan angka kejadian perdarahan postpartum, mengurangi lamanya kala III dan mengurangi penggunaan transfuse darah dan terapi oksitosin. WHO telah merekomendasikan kepada semua dokter dan bidan untuk melaksanakan manajemen aktif kala III, apabila manajemen aktif kala III dapat dilakukan

dengan benar dan sistematis diharapkan kala III dan selanjutnya akan dapat dilewati dengan aman J. Memberikan asuhan pada ibu bersalin kala IV Kala IV adalah o menit sampai 2 jam setelah persalinan plasenta berlangsung. Ini merupakan masa kritis bagi ibu, karena kebanyakan wanita melahirkan kehabisan darah atau mengalami suatu keadaan yang menyebabkan kematian pada kala IV ini. Bidan harus terus memantau keadaan ibu sampai masa kritis ibu telah terlewati.

Penanganan - Periksa apakah ada laserasi akibat persalinan atau tidak. Jika ada maka segera lakukan penjahitan sesuai dengan derajat laserasi. - Periksa fundus setiap 15 menit pada satu jam pertama, dan setiap 20-30 menit pada satu jam kedua. Jika tidak ada kontraksi lakukan massase uterus, namun jika ada selalu pantau kontraksi uterus, karena hal ini akan menyebabkan pembuluh darah terjepit dan perdarahan akibat persalinan akan perlahan lahan terhenti. - Pemeriksaan tekanan darah, nadi dan kantong kemih setiap 15 menit jam pertama dan 30 menit pada satu jam kedua.

Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. - Tawarkan ibu untuk makan minum yang disukai.

Bersihkan perineum ibu,ganti pakaian ibu dengan pakaian bersih, dan kenakan ibu tella. - Inisiasi dini harus tetap dilakukan agar bayi mendapat kolostrum ibu dan membantu uterus berkontraksi.

Evaluasi dan Penatalaksanaan Uterus Setelah lahirnya placenta : 1. Lakukan rangsangan taktil (pemijatan) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi

2. Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau lebih bawah. Misalnya,jika 2 jari bisa diletakkan dibawah pusat dan di atas fundus uteri maka disebut 2 jari di bawah pusat . 3. perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan 4. periksa perineum dari perdarahan aktif (misalnya apakah dari laserasi atau episiotomi) 5. Periksa kondisi ibu secara umum 6. Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama kala empat persalinan di halaman belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan. Jadi tindakan pertama bidan setelah kelahiran plasenta adalah mengevaluasi konsistensi uterus dan melakukan massase uterus sesuai kebutuhan untuk memperkuat kontraksi. Pada saat yang sama,derajat penurunan servik atau uterus ke dalam vagina dapat dikaji. Kebanyakan uterus yang sehat dapat berkontraksi dengan sendirinya. Apabila bidan menetapkan bahwa uterus relaksasi atau atonik,penyebab nya harus dikaji dan penatalaksanaan untuk sepenuhnya membantu kontraksi uterus segera dimulai. Kegagalan mengatasi masalah atonik dapat mengakibatkan perdarahan pasca partus.

Faktor-faktor yang dipertimbangkan sebagai berikut : 1. konsistensi uterus ; uterus harus berkontraksi efektif,teraba padat dank eras 2. potensial untuk relaksasi uterus ,termasuk hal-hal berikut : 1. Riwayat atonia uterus pada kehamilan sebelumnya 2. Ststus ibu sebagai grand multipara 3. Distensi berlebihan pada uterus,misalnya pada kehamilan

kembar,polihidramnion dan makrosemia 4. Induksi atau augmentasi persalinan 5. Persalinan presipitatus 6. Persalinan memanjang

3. Kelengkapan placenta dan membrane pada saat inspeksi 4. Status kandung kemih 5. ketersediaan orang kedua untuk membantu konsistensi uterus dan aliran lochea 6. kemampuan pasangan ibu dan bayi untuk pemberian ASI Inspeksi dan Evaluasi Servik,Vagina dan perineum

Indikasi untuk pemeriksaan tersebut mencakup kondisi berikut : 1. aliran menetap atau sedikit aliran perdarahan pervaginam berwarna merah terang,dari bagian atas tiap laserasi yang diamati,setelah kontraksi uterus dipastikan 2. persalinan cepat atau precipitatus 3. manipulasi serviks selama persalinan 4. dorongan maternal (mengedan) sebelum dilatasi servik lengkap 5. kelahiran pervaginam

Memperkirakan kehilangan darah Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap di handuk,kain atau sarung. Tidak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat dengan menghitung sarung karena ukuran sarung bermacammacam dan mungkin diganti jika terkena sedikit darah atau pada saat benarbenar basah oleh darah. Meletakkan wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulkaan darah bukanlah cara yang efektif untuk mengukur kehilangan darah dan bukan merupakan cerminan asuhan sayang ibu; berbaring di atas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusui bayinya. Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan cara melihat darah tersebut dan memperkirakan berapa banyak botol berukuran 500 ml yang bisa dipenuhi arah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah. Jika darah bisa mengisi setengah botol, ibu

kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu.

Memeriksa perineum untuk perdarahan aktif Evaluasi laserasi dan perdarahan aktif pada perineum dan vagina. Nilai perluasan laserasi perineum. Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan.

K. Memberikan asuhan pada bayi segera setelah lahir padamasa Asuhan Pada Bayi Segera Setelah Lahir Memberikan asuhan pada bayi segera setelah lahir pada masa: 1. Adaptasi fisiologis BBL terhadap kehidupan diluar uterus Transisi dari kehidupan di dalam kandungan ke kehidupan luar kandungan merupakan perubahan drastis, dan menuntut perubahan fisiologis yang bermakna dan efektif oleh bayi, guna memastikan kemampuan bertahan hidup. Adaptasi bayi terhadap kehidupan diluar kandungan meliputi : a. Awal pernafasan Pada saat lahir bayi berpindah tempat dari suasana hangat dilingkungan rahim ke dunia luar tempat dilakukannya peran eksistensi mandiri. Bayi harus dapat melakukan transisi hebat ini dengan tangkas. Untuk mencapai hal ini serangkaian fungsi adaptif dikembangkan untuk mengakomodasi perubahan drastis dari lingkungan di dalam kandungan ke lingkungan diluar kandungan (Myles, 2009). b. Adaptasi paru Hingga saat lahir tiba, janin bergantung pada pertukaran gas daerah maternal melalui paru maternal dan placenta. Setelah pelepasan placenta yang tiba-tiba setelah pelahiran, adaptasi yang sangat cepat terjadi untuk memastikan kelangsungan hidup. Sebelum lahir janin melakukan

pernapasan dan menyebabkan paru matang, menghasilkan surfaktan, dan mempunyai alveolus yang memadai untuk pertukaran gas. Sebelum lahir

paru janin penuh dengan cairan yang diekskresikan oleh paru itu sendiri. Selama kelahiran, cairan ini meninggalkan paru baik karena dipompa menuju jalan napas dan keluar dari mulut dan hidung, atau karena bergerak melintasi dinding alveolar menuju pembuluh limve paru dan menuju duktus toraksis (Myles, 2009). c. Adaptasi kardiovaskular Sebelum lahir, janin hanya bergantung pada placenta untuk semua pertukaran gas dan ekskresi sisa metabolik. Dengan pelepasan placenta pada saat lahir, sistem sirkulasi bayi harus melakukan penyesuaian mayor guna mengalihkan darah yang tidak mengandung oksigen menuju paru untuk direoksigenasi. Hal ini melibatkan beberapa mekanisme, yang dipengaruhi oleh penjepitan tali pusat dan juga oleh penurunan resistensi bantalan vaskular paru. Selama kehidupan janin hanya sekitar 10% curah jantung dialirkan menuju paru melalui arteri pulmonalis. Dengan ekspansi paru dan penurunan resistensi vaskular paru, hampir semua curah jantung dikirim menuju paru. Darah yang berisi oksigen menuju kejantung dari paru meningkatkan tekanan di dalam atrium kiri. Pada saat yang hampir bersamaan, tekanan di atrium kanan berkurang karena darah berhenti mengalir melewati tali pusat. Akibatnya, terjadi penutupan fungsional foramen ovale. Selama beberapa hari pertama kehidupan, penutupan ini bersifat reversibel , pembukaan dapat kembali terjadi bila resistensi vaskular paru tinggi, misalnya saat menangis, yang menyebabkan serangan sianotik sementara pada bayi. Septum biasanya menyatu pada tahun pertama kehidupan dengan membentuk septum intra atrial, meskipun pada sebagian individu penutupan anatomi yang sempurna tidak pernah terjadi. d. Adaptasi suhu Bayi memasuki suasana yang jauh lebih dingin pada saat pelahiran, dengan

cepat pada bayi saat cairan amnion menguap dari kulit. Setiap mili liter penguapan tersebut

memindahkan 560 kalori panas. Perbandingan antara area permukaan dan masa tubuh bayi yang luas menyebabkan kehilangan panas, khususnya dari kepala, yang menyusun 25% masa tubuh. Lapisan lemak subkutan tipis dan memberikan insulasi tubuh yang buruk, yang berakibat cepatnya perpindahan panas inti ke kullit, kemudian lingkungan, dan juga mempengaruhi pendinginan darah. Selain kehilangan panas melalui penguapan, kehilangan panas melalui konduksi saat bayi terpajan dengan permukaan dingin, dan melalui konveksi yang disebabkan oleh aliran udara dingin pada permukaan tubuh.

Langkah-langkah yang tidak boleh dianjurkan : langkah-langkah menepuk pantat bayi menekan dada menekan perutnya membuka spincter anusnya menggunakan panas/dingin atau air meniupkan oksigen atau dingin pada tubuh atau wajah bayi memberi minuman air bawang membuang waktu, karena tindakan resusitasi yang tidak efektif pada saat yang kritis (Sumber : Pusdiknakes, 2003) Pada asfiksia ringan, apnea merupakan gejala klinik utama. Pada kasus-kasus yang berat bayi baru lahir tampak lunglai dan pucat dengan tekanan darah rendah dan denyut jantung lambat. kaki bayi ke alasan tidak dianjurkan trauma dan cedera patah bagian merusak (fraktur), pembuluh pneumothorax, darah dan gawat nafas, kematian kelenjar pada hati/limpa, perdarahan merusak atau melukai spincterani hipothermia udara hipothermia

bungkusan membakar/menimbulkan

Tujuan resusitasi menurut Myles (2009) yaitu : 1. menetapkan dan mempertahankan kebersihan jalan nafas, dengan ventilasi dan oksigenasi 2. memastikan sirkulasi efektif 3. mengoreksi asidosis 4. mencegah hipotermia, hipoglikemia dan perdarahan