INTRODUCCION La tuberculosis (TB) al inicio del siglo XXI, contina siendo en todo el mundo la enfermedad infecciosa, causada por

agente nico, que produce ms muertes en humanos. Mltiples son los factores que inciden en la reemergencia de este problema de salud, entre ellos: La pobreza, las desigualdades e inequidades presentes en los diversas poblaciones, la incapacidad operativa en la deteccin y tratamiento adecuado de los casos diagnosticados, los cambios demogrficos (dentro de ellos: las migraciones) y el impacto de la pandemia de VIH. Este trabajo de investigacin sobre el programa de la tuberculosis tiene la finalidad de fortalecer los conocimientos para el diagnostico en todos los niveles de atencin, pero sobre todo en el primer nivel ya que enfermera es pilar fundamental en la prevencin de esta enfermedad.

Objetivos del Programa Objetivo general Reducir el riesgo anual de infeccin, mediante la disminucin de las fuentes de infeccin tuberculosa en la comunidad, incrementando la pesquisa de casos, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis, logrando al final la disminucin de la incidencia y mortalidad por tuberculosis. Objetivos Especficos Detectar precozmente, a los tuberculosos bacilferos, tuberculosos no bacilferos, a los infectados y la coinfeccin VIH-tuberculosis. Tratar adecuadamente, a los tuberculosos bacilferos, tuberculosos no bacilferos, a los infectados y la coinfeccin VIH-tuberculosis. Proteger a los grupos de alto riesgo de contraer la infeccin o la enfermedad. Proteger a los nios de 0 a 14 aos, de las formas graves de tuberculosis. Disminuir la Tasa de Mortalidad por Meningitis Tuberculosa en nios de 0 a 4 aos. Curar los casos que inician tratamiento. Prevenir el desarrollo de las TB resistentes.

Estrategias Generales: 1.- Promocin de la Salud, Educacin para la Salud y Participacin comunitaria en Tuberculosis. Educacin para la salud a los pacientes para prevenir abandono de tratamiento y a los familiares para que participen en el proceso del tratamiento del paciente y colaboren en la investigacin de contactos. 2.- Vacunacin BCG a los Recin Nacidos, antes de su egreso el establecimiento de salud o en su primer control post-parto. 3.-Bsqueda activa de los Sintomticos Respiratorios, mediante el interrogatorio a los Consultantes de 15 aos y ms, de los servicios generales de salud.

4.- Examen de Baciloscpia, de dos muestras de esputo, a los Sintomticos Respiratorios Identificados de 15 aos y ms, en las consultas generales. 5.- Tratamiento de todos los casos nuevos de tuberculosis, con esquemas de corta duracin, totalmente supervisado, ambulatorio y gratuito. 6.- Investigacin de los contactos de todo caso de tuberculosis, especialmente el grupo familiar que convive con el paciente. 7.- Quimioprofilaxis, a contactos menores de 15 aos con alto riesgo, a pacientes con alto riesgo (Cncer, inmunosuprimidos, trasplantes, etc.) y a pacientes coinfectados VIH-TBC. 8.- Integracin de las actividades de Control de la tuberculosis, en todos los establecimientos de salud con capacitacin y adiestramiento contino del personal. 9.- Investigaciones Operacionales para la actualizacin de parmetros de programacin y verificacin de medidas estandarizadas y simplificadas. 10- Coordinacin Inter-programtica con otros Programas de Salud: VIH/SIDA, PAI Campo de Aplicacin de la Norma Esta Norma Nacional de cumplimiento obligatorio y diseada en los aspectos tcnicos, clnicos, paraclnicos y administrativos para la prevencin, diagnostico y tratamiento de la Tuberculosis, sustentan las decisiones y acciones a nivel Regional, Distrital y Local en cada establecimiento de salud, publico y privado, de todo el pas, dirigidas a reducir la morbilidad y la mortalidad por esta causa. Los establecimientos de salud debern investigar todos los casos de Tuberculosis, cumpliendo como mnimo lo establecido en esta norma nacional. Poblacin Objeto Toda persona del pas, para promocin y educacin con acciones especficas para: 1. Vacunacin BCG: de 0 a 14 aos. 2. Localizacin de Casos Bacilferos: a) Poblacin consultante de 15 aos y ms. b) Casos VIH/SIDA, c) Contactos.

3. Quimioprofilaxis: Todas las edades segn condicin clnica. 4. Tratamiento TOTALMENTE SUPERVISADO: para toda persona, que sea diagnosticada como Caso de Tuberculosis, de acuerdo a lo establecido en estas normas. Disposiciones Generales La medida preventiva ms efectiva es evitar el contagio, esto se hace eliminando las fuentes de infeccin que se encuentran en el hogar y la comunidad, a travs del diagnostico precoz y tratamiento correcto y completo de los pacientes con tuberculosis pulmonar bacilifera. 1. La poblacin general deber estar informada sobre: Los estilos de vida saludables, que deben habitar en lo posible y de acuerdo a sus recursos econmicos en ambientes bien ventilados, que reciban la luz del sol, que la tos y expectoracin pueden ser sntomas de enfermedad, que cuando se tienen sntomas respiratorios duraderos se debe ir a consulta y que la tuberculosis se trasmite por va area y de persona a persona. 2. Todo Recin Nacido Sano debe ser vacunado con BCG. 3. A toda persona de 15 aos y ms de edad que consulte por cualquier causa, deber preguntrsele si tienen tos y expectoracin o hemoptisis. Si presenta estos sntomas desde hace dos semanas o ms, ser considerado un sintomtico respiratorio. 4. Toda persona considerada como un sintomtico respiratorio, debe registrarse como tal, y hacerle 2 exmenes de esputo para examen de BK. 5. Todas las personas que renan los criterios de Casos establecidos por la Norma Nacional, debern iniciar el tratamiento lo ms pronto posible. 6. Todas las personas que inicien tratamiento antituberculoso, lo harn bajo los esquemas normados. 7. Los esquemas normados para el tratamiento de la tuberculosis son: Rgimen N 1 para pacientes nuevos, recadas y recuperacin de abandono, de 15 aos y

ms, Rgimen N 2 para personas menores de 15 aos y Rgimen N 3 retratamiento en caso de fracaso de tratamiento. 8. A todo enfermo de tuberculosis y a su familia se le indicaran las medidas higinicas, a seguir en el hogar. 9. En caso de que existan condiciones asociadas como: 1.- VIH 2.- Hepatitis 3.- Tratamiento con inmunosupresores 4.- Insuficiencia renal 5.- Diabetes 7.- Enfermedad tuberculosa grave 8.- Silicosis 9.- Micobacteriosis No Tuberculosa 10.- Paciente con trasplante 11.- Paciente con frmaco-resistencia

6.- Embarazo 12.- Tratamiento con anti-TNF Se realizar evaluacin por especialista, en caso de requerirlo la evaluacin debe ser interdisciplinaria, entre varios especialistas. 10. A todo paciente con tuberculosis debe realizrsele la prueba del VIH y a todo paciente con serologa VIH positiva se le debe investigar Tuberculosis. Los fines de estas pruebas son epidemiolgicos, sus resultados deben ser utilizados solamente para informacin en beneficio del paciente y para llenar, las hojas de notificacin correspondientes, las cuales son confidenciales. 11. Todos los contactos de un caso de Tuberculosis deben ser evaluados para determinar la conducta especfica a seguir. 12. Todo caso de Tuberculosis deber ser denunciado y al terminar el tratamiento se debe realizar un Informe Final de Tratamiento. 13. Las Meningitis Tuberculosas deben ser notificadas, as como las complicaciones de la Vacuna BCG. 14. Las actividades de baciloscopias y cultivo, para diagnstico y la administracin del tratamiento, son indispensables para el programa y no deben ser interrumpidas bajo ningn concepto. 15. La programacin de metas, actividades y recursos se realizara de acuerdo a la metodologa establecida en estas normas.

16. La metodologa del sistema de registro, indicadores y evaluacin del programa ser la establecida en estas normas. PAUTAS Y PROCEDIMIENTOS El proceso de Diagnostico de la Tuberculosis Pulmonar en personas de 15 aos y ms, se establece en el algoritmo anexo. SNTOMAS DE LA ENFERMEDAD Produce en general tos con expectoracin, fiebre, sudoracin, perdida de peso, cansancio y debilidad general. El esputo a veces presenta sangre. FORMA DE CONTAGIO Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar bacilifera, sin tratamiento, tose o estornuda, expulsa los bacilos de la tuberculosis en las gotas de saliva. Estas gotas se secan en el aire y pueden ser aspiradas por las personas que rodean al enfermo. Lugares mal ventilados y con poca luz natural favorecen la transmisin. Esta persona recin infectada puede desarrollar la enfermedad en ese momento, o bien permanecer sin sntomas por aos, y cuando las defensas bajan, los bacilos comienzan a multiplicarse y dan origen a la enfermedad. Cuando mayor sea la cantidad de bacilos expulsados y mayor el tiempo de exposicin, mayor ser la probabilidad de infeccin. Los contactos intradomiciliarios de enfermos bacilferos sern los de mayor riesgo. FACTORES PREDISPONENTES Medio pobre. Poblacin indgena. Personas positivas Leucemia. Algunos tratamientos con inmunosupresores Otras enfermedades debilitantes. ambiente HIV Alcoholismo Diabetes. Sarampin. Silicosis Tabaco Lepra Tos ferina.

Para evitar el contagio y lograr la curacin, el enfermo debe tomar el tratamiento supervisado indicado. Se recomienda enfermo y su familia: 1. Al toser y estornudar, cubrirse la boca y la nariz con servilleta de papel, al botarla, en un recipiente, la misma debe ser rociada con abundante desinfectante (cloro o creolina). 2. No escupir en el suelo, sino en servilletas de papel que debe depositar en y un recipiente, para luego quemarlas o rociarlas con abundante desinfectante (cloro o creolina). 3. Mantener las habitaciones de la casa ventiladas y con la mayor luz del sol posible. El proceso de Diagnostico de la Tuberculosis Pulmonar en Personas de 15 aos y ms, se establece en el algoritmo siguiente: DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS PULMONAR

CONTROL DE LA TUBERCULOSIS A) VACUNACIN BCG Se aplica a: 1. Todo nio recin nacido. 2. Cualquier nio (menor de 15 aos), que no tenga cicatriz de vacuna BCG previa, que este sano y no sea contacto de un tuberculoso. Dosis: 0,1 ml, por va intradrmica, a nivel de la insercin inferior del msculo deltoides del brazo derecho. Una vez diluida la vacuna debe ser usada el mismo da. Ser protegida de la luz solar directa e indirecta, as como mantenida constantemente en nevera o termos con hielo (4 a 8C).

Precaucin Previo a la vacunacin pedir la opinin al mdico, en caso de: Recin nacido prematuro, enfermedades congnitas, trauma obsttrico, deficiencias del sistema inmunolgico, tratamiento con inmunodepresores o corticoesteroides, enfermedad grave o febril, enfermedades de la piel extensas. B) LOCALIZACIN DE CASOS IDENTIFICACIN DEL SINTOMATICO RESPIRATORIO (SR)

Sintomtico Respiratorio Es todo consultante de primera vez, de 15 aos o ms de edad, que consulta por cualquier causa en un establecimiento de salud y al interrogatorio dirigido manifiesta presentar: tos, expectoracin y/o hemoptisis de 2 o ms semanas de evolucin. El personal de salud (enfermeras, mdicos, auxiliares u otro funcionario capacitado para ello) debe realizar un interrogatorio sistemtico a todos los consultantes de 15 aos y ms de tal forma que identifique a los sintomticos respiratorios, realizando el registro correspondiente en el formato del sintomtico respiratorio y solicitarle dos muestras de esputo. A toda persona de 15 aos o ms, de edad, que consulta por cualquier causa, debe preguntrsele si tiene tos y expectoracin o hemoptisis. Si presenta estos sntomas desde hace 2 semanas o ms, ser considerado un SINTOMATICO RESPIRATORIO debiendo registrarse como tal y hacerle 2 exmenes de esputo.

CALIDAD DE LA MUESTRA Para que la muestra de expectoracin sea buena, debe proceder de los bronquios y no ser moco de la nariz, garganta o nicamente saliva, la cantidad de la muestra debe

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ser suficiente, no se debe llenar ms de la mitad de la capacidad del envese, porque ser ms difcil seleccionar la partcula til que se va a examinar. MOMENTO DE RECOLECCION La primera muestra ser recolectada en el momento que se identifique el paciente como Sintomtico Respiratorio durante la primera consulta. Para ellos el personal de salud (enfermeras, mdicos, auxiliares o cualquier personal capacitado), deber: Entregar el envase de esputo al enfermo colocando: 1) nombre completo, 2) si es primera o segunda muestra de diagnostico, o si es muestra de control, y 3) fecha de toma de la muestra, en las paredes del mismo. Se llenarn completa y correctamente las boletas de Solicitud de Examen Bacteriolgico (TB-01), por duplicado. Indicar al sintomtico respiratorio que se dirija al lugar establecido para la toma de muestra o, en el medio rural, a un solar amplio, y de espaldas al viento inspirara profundamente y una vez retenido el aire por unos instantes, lo expulsara violentamente hacia fuera en un esfuerzo de tos, botando la flema o gargajo dentro del envase de plstico especial destinado para tal fin. Repetir para obtener por lo menos tres esputos. Obtenida la muestra se verificara que es realmente flema y no saliva, as como en cantidad suficiente. Asegurar adecuadamente la tapa del envese. Asegurar adecuadamente la tapa del envase. La segunda muestra ser recolectada por el paciente en su casa al despertarse en la maana, en ayunas y sin lavarse la boca. PASOS A REALIZAR PARA LA TOMA DE MUESTRA - Ser recolectada en el momento que se identifique el paciente como Sintomtico Respiratorio durante la primera consulta.

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- El paciente deja la muestra obtenida en el Primer Da de Consulta Primera Muestra establecimiento de salud. En ese momento tambin se le entrega el envase para la segunda muestra, que deber recoger en su casa a primera hora de la maana del da siguiente. - El paciente lleva o enva con un familiar al Da Siguiente Segunda Muestra establecimiento de salud la muestra obtenida en la maana de ese da.

C) TRATAMIENTO DEL ENFERMO TUBERCULOSO Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el tratamiento totalmente supervisado lo ms pronto posible, es decir, el enfermo recibir los medicamentos bajo observacin directa del personal de salud del establecimiento, una sola vez al da y de forma simultanea. El tratamiento debe ser descentralizado, los ms cercano posible a la residencia o trabajo del paciente, para garantizar la administracin del tratamiento ambulatorio supervisado, los esquemas se calculan en base al tratamiento efectuado de lunes a viernes. Si el paciente esta hospitalizado en la fase intensiva, el tratamiento debe recibirlo los siete das de la semana. En casos plenamente justificados, la segunda fase del tratamiento, podr ser autoadministrada; el servicio tratante har entrega de los medicamentos necesarios en forma peridica (quincenalmente), para que el enfermo los ingiera en su domicilio. Para garantizar el tratamiento supervisado es necesario adecuar la atencin en salud a las necesidades de los pacientes y no a las necesidades el servicio, por lo tanto una de las caractersticas del tratamiento supervisado efectivo es tambin la flexibilidad.

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MODALIDADES SUPERVISADO:

DE

ADMINISTRACIN

DE

TRATAMIENTO

1. AMBULATORIA DE LUNES A VIERNES: El paciente acude al establecimiento de salud para recibir la medicacin de Lunes a Viernes en la Fase Intensiva, y los Lunes, Mircoles y Viernes en la Fase de Mantenimiento, el personal de salud observa directamente cuando el paciente toma los medicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar alimentos (en caso de recibirlos en la tarde). 2. HOSPITALIZADO DE LUNES A DOMINGO: El paciente hospitalizado recibe la medicacin de Lunes a Domingo en la Fase Intensiva, y los Lunes, Mircoles y Viernes en la Fase de Mantenimiento, (Lunes a Viernes en el caso del Esquema N 3) el personal de salud observa directamente cuando el paciente toma los medicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar alimentos (en caso de recibirlos en la tarde). 3. DOMICILIARIA DE LUNES A VIERNES: El paciente recibe la visita del Personal de Salud de los Consultorios Populares o Ambulatorios, para recibir la medicacin de Lunes a Viernes en la Fase Intensiva, y los Lunes, Mircoles y Viernes en la Fase de Mantenimiento, el personal de salud observa directamente cuando el paciente toma los medicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar alimentos (en caso de recibirlos en la tarde). 4. POR VOLUNTARIOS DE SALUD DE LUNES A VIERNES: El paciente recibe la visita del Voluntario de Salud de la Comunidad, previamente capacitado para recibir la medicacin de Lunes a Viernes en la Fase Intensiva, y los Lunes, Mircoles y Viernes en la Fase de Mantenimiento, el voluntario observa directamente cuando el paciente toma los medicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar alimentos (en caso de recibirlos en la tarde). 5. EN LOS PRIVADOS DE LIBERTAD: El paciente recibe la medicacin por el Personal de Salud, o Personal de los Centros Penitenciarios de Lunes a Viernes en la Fase Intensiva, y los Lunes, Mircoles y Viernes en la Fase de Mantenimiento, el personal observa directamente cuando el paciente toma los

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medicamentos en ayunas, o por lo menos dos horas sin tomar alimentos (en caso de recibirlos en la tarde). 6. EN EL CASO DE LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS RESISTENTE: La supervisin deber ser diaria durante la duracin de todo el tratamiento (mnimo 21 meses) segn indicaciones realizadas y monitoreadas por las coordinaciones regionales de tuberculosis, utilizando cualquiera de las modalidades expuestas anteriormente. Se recomienda evaluacin por especialista cuando exista una enfermedad o condicin asociada tal como: VIH, hepatitis, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal, diabetes descompensada, paciente con transplante, enfermedad tuberculosa grave, embarazo, micobacteriosis. No debe iniciarse el tratamiento a una mujer embarazada ni a un enfermo de tuberculosis con hepatitis sin antes ser evaluados por el mdico especialista. En poblaciones indgenas y rurales, o en poblaciones urbanas, personas voluntarias previamente capacitadas y supervisadas podrn administrar tratamiento supervisado, queda entendido en el monitoreo y control de estas actividades ser plena responsabilidad del equipo de salud, sin menoscabo de que se realicen actividades de participacin comunitaria. Estas actividades estn en concordancia con lo establecido en los documentos publicados por el programa y que exponen las estrategias a seguir en estas poblaciones. Los esquemas utilizados son los siguientes: Para enfermos de 15 aos o ms de edad se dar el rgimen de tratamiento N 1. En menores de 15 aos el rgimen N 2. Para casos de RETRATAMIENTO luego del fracaso del rgimen N 1, se aplicara el esquema N 3. ESQUEMAS NORMADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

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Rgimen N 1 Totalmente supervisado 15 aos y ms Fase 1ra Intensiva Casos nuevos, recadas y recuperacin de abandono Administrar Drogas y Dosis Frecuencia Supervisada Ethambutol 1200mg * 6 das por Isoniacida 300mg Semana **** Rifampicina 600mg Pirazinamida 2 g ** Supervisada 2da *** Mantenimiento Isoniacida 600mg Rifampicina 600mg 3 veces por semana Duracin 8 Semanas (2 meses) Total 48 tomas 18 Semanas (4 meses) Total 54 tomas

* Si no puede ser usado el Ethambutol, sustituirlo por Estreptomicina y administrar 1 gramo intramuscular diario (0,75 gr. para mayores de 50 aos) (Se requieren 48 ampollas para un tratamiento). ** En la primera fase, a las personas de peso inferior a 50 Kg., administrar solo 3 tabletas de Pirazinamida (1.500 mg). La tableta sobrante guardarla para otros tratamientos. *** Se inicia la segunda fase cuando el enfermo cumpli las 50 tomas programadas de la primera fase. **** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la semana.

CANTIDAD DE MEDICAMENTOS NECESARIOS PARA UN TRATAMIENTO Ethambutol, tabletas 400 mg.... = 150 tabletas Isoniacida, tabletas 300 mg.. = 158 tabletas Rifampicina, cpsulas 300 mg..= 208 cpsulas Pirazinamida, tabletas 500 mg..... = 200 tabletas. Si se usan Blister combinados: Fase 1:= 50 Blister Fase 2:.=54 Blister

Rgimen N 2 Tuberculosis primaria no progresiva En menores de 15 aos Supervisado

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Fase

Drogas y Dosis Isoniacida: 5mg/kg. (Rango 4-6 Mximo: 300 mg.) Rifampicina: 10 mg/kg. (Rango 8-12 Mximo: 600mg) Pirazinamida: (Rango 15-20 Mximo: 1.500 mg). Isoniacida: 10 mg/kg

Frecuencia 5 das por

Duracin 10 semanas Total: 50 tomas 18 semanas

Primera Intensiva

semana lunes a viernes*** 3 veces por semana: lunes, mircoles viernes y

Segunda ** Mantenimient o

(Rango 8-12 Mximo: 300 mg). Rifampicina: 10 mg/kg. (rango 8-12 Mximo: 600 mg).

Total: 54 tomas.

1) En las formas graves de tuberculosis y formas pulmonares con baciloscopia o cultivo positivo, se agregar un tercer o cuarto antituberculoso durante los dos primeros meses del tratamiento. Estreptomicina =15 mg/kg-peso/da (rango: 12-18) Ethembutol Pirazinamida = 15 mg/kg-peso/da (rango: 15-20) = 25 mg/kg-peso/da (rango: 20-30)

* Dosis bactericidas de Ethambutol de 25 mg/kg-peso/da se asocian con mayor incidencia de efectos txicos y no deberan darse por ms de 2 meses. En nios muy pequeos en los que no es factible detectar cambios en la visin de los colores como efectos txicos del Ethambutol, no es recomendado su uso. ** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la semana en que se encuentre. *** Si el paciente inicia el tratamiento hospitalizado debe recibirlo los siete das de la semana. Al egresar del hospital, el tratamiento ambulatorio ser en la frecuencia y dosis. Segn la fases en que se encuentre. 2) Meningitis tuberculosa y formas miliares con insuficiencia respiratoria se podr agregar, segn criterio mdico, la prednisona: 1 mg/kg/peso/da por 4 a 6 semanas o hasta la normalizacin de la proteinorraquia y posteriormente con disminucin progresiva de la dosis de Prednisona.

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CANTIDAD

DE

MEDICAMENTOS

NECESARIOS

PARA

UN

TRATAMIENTO: ( Se calcula en base a un promedio de 20 mg/kg peso para cada /nio) Isoniacida tabletas 100 mg..= 158 tabletas Rifampicina jarabe 60 ml. (100 mg/5ml)....= 18 frascos Pirazinamida tabletas 500 mg..............................................................= 50 tabletas Si se utilizan tabletas combinadas se utilizaran: 1ra Fase: 200 tabletas (R 60 mg. H 30 mg Pz 150 mg) 2da Fase: 216 tabletas (R 60 mg. H 60 mg) RGIMEN N 3 RETRATAMIENTO INICIO HOSPITALARIO Y SUPERVISADO Iniciado el: Fracaso del tratamiento previo en mayores de 15 aos (persistencia de bacteriologa positiva al quinto o sexto mes de tratamiento). Este esquema ser indicado por mdico especialista, los medicamentos estarn a nivel de las coordinaciones regionales, las cuales enviaran peridicamente a los establecimientos la cantidad de medicamentos necesaria para cada paciente segn el esquema individualizado, que podr ser modificado segn los resultados de las pruebas de sensibilidad. El tratamiento ambulatorio del Rgimen N 3 debe ser estrictamente supervisado. El paciente en tratamiento ambulatorio debe ser evaluado por mdico del ambulatorio mensualmente y por mdico especialista por lo menos cada dos meses, o si presenta complicaciones o reacciones.
Fase 1ra Intensiva Drogas y Dosis Amikacina Etionamida o Protionamida Ofloxacina Pirazinamida 2da Mantenimiento Cicloserina Etionamida o Protionamida Ofloxacina Cicloserina 5 veces por semana Frecuencia 7 das por semana Duracin 12 Semanas (3 meses) Total 84 tomas 72 Semanas (18 meses) Total 360 tomas

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Se debe hospitalizar al enfermo, al inicio del tratamiento, hasta la fase intensiva o egresar antes cuando el esputo sea negativo. Se solicitar cultivo de sensibilidad a todo paciente antes de iniciar este esquema. Se realizara baciloscopia y cultivo de control mensual hasta concluir el tratamiento. Se debern evaluar cuidadosamente los riesgos de abandono. Los pacientes con fracaso de tratamiento deben ser evaluados por mdico especialista y notificados con informe completo, e historia detallada de los tratamientos antituberculosos recibidos, al Comit Nacional de Vigilancia de la Sensibilidad con sede en el Programa Nacional de Tuberculosis y Decisiones Operativas concernientes al caso. El esquema puede ser modificado tomando en cuenta: 1. Loa antecedentes de tratamientos recibidos y su regularidad. 2. Resultados obtenidos en las pruebas de sensibilidad que se efectuaran siempre en estos casos y 3. La evolucin clnico-bacteriolgica. Esquema utilizado para las Recadas y Recuperaciones de Abandono: Las recadas o recidivas con BK+ (bacteriolgicas), luego del alta por curacin con un esquema de corta duracin (Esquema N 1). Ser tratado con el mismo esquema de casos. Recuperacin de Abandono, se aplicaran los siguientes criterios: a) Baciloscopia positiva al ingresar o caso VIH positivo: reiniciar el esquema que venia recibiendo. Realizar CULTIVO Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD. b) Baciloscopia Negativa al reingresar y formas extrapulmonares: continuar el mismo esquema de tratamiento hasta completar las dosis faltantes. Si el paciente es recuperado 6 meses despus de egresado por abandono y est asintomtico no se dar tratamiento.

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Si presenta criterios de enfermedad tuberculosa activa, se pedir cultivo y pruebas de sensibilidad, si se pueden obtener muestras y se iniciar un tratamiento nuevo completo utilizando el mismo esquema que abandono. En ambos casos, al finalizar este tratamiento se llenar nuevamente el Informe final de Evaluacin de Tratamiento (TB-10). Indicando que es una Recuperacin de Abandono. Para cada caso que inicie tratamiento debe llenarse: Hoja de Notificacin de Casos (TB-09) Tarjeta Epidemiolgica (TB-08) Tarjeta de Tratamiento (TB-05).

CONTROL DE TRATAMIENTO Evaluacin clnica: La evaluacin mdica debe realizarse MENSUALMENTE, realizndose la primera al momento del diagnstico al comenzar el tratamiento, con nfasis a los 3 meses y al final del tratamiento. Es fundamental la comunicacin y educacin con el paciente y su familia, por parte del mdico y el personal de salud, con el objeto de detectar riesgos de abandono y aclarar las dudas del paciente. Al suministrar el tratamiento se indagar sobre los efectos secundarios de los medicamentos, estado del enfermo y convivientes. Ser una buena oportunidad para educacin en salud y Prevencin del abandono. Al presentarse intolerancia o efectos secundarios al tratamiento se recomienda evaluacin por especialista. Vigilancia del Abandono. Cuando el paciente no asiste al servicio a recibir el tratamiento, la tarjeta de tratamiento se colocar en inasistente hasta que comparezca nuevamente. A las tres inasistencias sucesivas, se visitar al enfermo en su domicilio.

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Si el paciente no es localizado o no acude al servicio, su tarjeta permanece en inasistente hasta por un mes, momento en el cual es considerado como abandono. En ese momento debe llenarse el Informe Final de Evaluacin del Tratamiento. (TB-10). Transferencias. Actividades a cumplir cuando se efectu una transferencia: 1) El servicio de salud que refiere al paciente debe: a. Darle a la paciente copia de la Tarjeta de Tratamiento (TB-05) y del Formato de Transferencia de Pacientes para que lo entregue a l servicio al cual es enviado. b. Adems enviar copia de dichos formatos a la coordinacin regional de dicho estado la cual se enviara por fax o correo. c. Elaborara y enviara a la Coordinacin Regional El Informe Final de Evaluacin del Tratamiento (TB-10). 2) El servicio que reciba al enfermo: Continuara el tratamiento y al final del mismo tambin llenar y enviar El Informe Final de Evaluacin del Tratamiento (TB-10) a su coordinacin Regional la cual deber enviar copia por fax y correo del mismo a la Coordinacin Regional que transfiri originalmente al paciente, la cual podr modificar la condicin de egreso del paciente cuando reciba la informacin correspondiente, y adems deber notificarlo al Nivel Central cuando informe la evaluacin de las cohortes, enviando copia del Informe Final de Tratamiento recibido. Evaluacin Bacteriolgica. Es fundamental en todos los casos de tuberculosis pulmonar bacilifera y determinara la conducta a seguir y los criterios de curacin. Al indicar el Esquema N 1, el primer control bacteriolgico se realizara a los tres meses iniciado el tratamiento, si es negativa, se realizara otra al finalizar el tratamiento (6 meses), aunque la calidad de la muestra no sea buena.

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Si la baciloscopia es positiva al tercer mes, se repite al quinto mes, si al quinto mes o al terminar el tratamiento a los seis meses el paciente tiene dos Baciloscopia positivas se considera Fracaso del Tratamiento y debe hacerse cultivo y pruebas de resistencia, hospitalizarse e indicarle, el Esquema N 3 de tratamiento. En el Retratamiento (Esquema N 3) se har baciloscopia de control mensual hasta negativizacin y luego bimensual hasta concluir el tratamiento.

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Control Bacteriolgico Del tratamiento Esquema N 1 3 meses Baciloscopia

Negativa

Positiva

Continuar tratamiento

Continuar tratamiento

6 meses Baciloscopia

5 meses Baciloscopia

Negativa Egreso por curacin

Positiva X 2

Negativa

Positiva X 2 Hospitalizar Esquema Tto. N 3

Hospitalizar Esquema Tto. N 3

Continuar tratamiento 6 meses Baciloscopia

Negativa Egreso por curacin

Positiva X 2 Hospitalizar Esquema de Tto. N 3

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Los frmacos esenciales (de 1ra lnea) usados en el tratamiento de la TB, generalmente son bien tolerados, algunos pacientes pueden presentar efectos secundarios o reacciones adversas que dependiendo de la severidad se pueden calcificar de Menores y Mayores. La probabilidad de RAFA esta aumentada en: Ancianos Desnutridos Gestantes Purperas Alcohlicos patologa heptica Insuficiencia renal crnica Infeccin VIH TB diseminada y avanzada Atopia Anemia Diabetes mellitus. Las Rafa menores son las ms frecuentes, algunas son transitorias y desaparecen con o sin tratamiento sintomtico, o al ajustar las dosis de los medicamentos, no ponen en riesgo la vida del paciente, por lo que no ameritan interrupcin, ni modificacin del esquema. Las RAFA mayores son poco frecuentes, requieren atencin inmediata del mdico, y evaluacin especializada y segn el caso, hospitalizacin y suspensin temporal o definitiva de uno o ms frmacos. Es importante determinar con la mayor precisin posible el los frmacos responsables, con el fin de tomar las decisiones teraputicas adecuadas, para el reinicio de la medicacin una vez controlado el cuadro clnico de la reaccin adversa. RAFA MENOR

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La conducta bsica a seguir es continuar administrando el medicamento y ajustar las dosis por kilogramo de peso. Frmaco Reaccin adversa Cefalea Insomnio Sensacin quemante en los pies Sndrome flu, Isoniacida Probablemente Responsable Piridoxina 100 mgr diarios Ajustar dosis por kg. De peso (5 mg x kg de peso) Ms frecuente en tratamiento intermitente. Con frecuencia se Rifampicina corrige al dar el tratamiento diario. Tratamiento sintomtico y vigilancia. Explicar al paciente que se debe al medicamento y no produce mayores. Artralgias Gota Hiperuricemia sintomtica Pirazinamida Administrar antiinflamatorios no esteroides. alteraciones Conducta a seguir

semejante a una gripe, y que se presenta entre el 3cer y 6to mes de tratamiento. Disnea que se asemeja al asma Orina roja anaranjada.

RAFA MAYOR

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La conducta a seguir es suspender la administracin del frmaco y referir al especialista. Frmaco Reaccin adversa Hipersensibilidad generalizada Hepatitis medicamentosa Probablemente Responsable Todas Isoniazida Rifampicina Prpura trombocitopenica Anemia hemoltica aguda Anemia GRANULOSITOSIS Trastornos vestibulares, mareos, sordera este tipo de reaccin puede hacerse permanente. Se presenta con mayor frecuencia en nios de corta edad y en personas mayores de 45 aos. Trastorno de la visin de colores Neuritis ptica retrobulbar Insuficiencia renal Nefrotoxicidad Crisis epilpticas Psicosis toxica D) ESTUDIO DE CONTACTO CONTACTO: Es toda persona que conviva con el enfermo de tuberculosis. En la Tarjeta de Tratamiento (TB-05), se anotarn los nombres de los contactos, por Ethambutol Rifampicina estreptomicina Isoniazida Estreptomicina aplsica, Pirazinamida Rifampicina Estreptomicina SUSPENDER MEDICAMENTO REFERIR ESPECIALISTA MAS POSIBLE. EL Y AL LO PRONTO Conducta a seguir

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parentesco, edad y los resultados de los exmenes realizados a cada uno de ellos, dndole prioridad a los contactos intradomiciliarios de pacientes bacilferos. Todo nio (menor de 15 aos) que sea contacto de un caso de tuberculosis y se encuentre muy enfermo, debe ser evaluado por el mdico lo antes posible. Tuberculina PPD Tcnica de Mantoux (Debe ser realizado por personal capacitado). Tipo de Procedencia: RT23 SSI-DINAMARCA. DOSIS: 2 T.U. -0,1 ml - INTRADERMICA. SITIO DE APLICACIN: Antebrazo izquierdo. Se lee el dimetro trasverso de la induracin a las 72 horas.

Contactos de 0 a 4 aos: (ver algoritmo) Deben ser evaluados para descartar enfermedad tuberculosa. Si estn enfermos recibirn tratamiento, si la evaluacin es negativa para enfermedad, se les administra Quimioporfilaxis de acuerdo a lo establecido en estas normas. Contactos de 5 a 14 aos: (ver algoritmo) S no tienen cicatriz de vacuna BCG, se aplica el PPD (tuberculina). Debe ser ledo a las 72 horas. a) Si el resultado es de 0 a 9 mm de induracin se aplica la BCG. b) Si el resultado es de 10 mm o ms, debe ser descartada la enfermedad tuberculosa mediante examen clnico, bacteriolgico y radiolgico. Si esta evaluacin demuestra la existencia de enfermedad tuberculosa dar tratamiento, caso contrario dar quimioprofilaxis. Si tiene cicatriz de vacuna BCG se le har un interrogatorio para saber si tiene sntomas que hagan sospechar tuberculosis: a) En caso de no tener sntomas se dejara en observacin.

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b) Si tiene sntomas debe ser descartada la enfermedad tuberculosa mediante examen clnico, bacteriolgico y radiolgico. Si esta evaluacin demuestra la existencia de enfermedad tuberculosa dar tratamiento, caso contrario dejar en observacin. Contacto de 15 aos o ms edad: Tenga o no cicatriz de BCG se har interrogatorio de sntomas, si tiene tos con expectoracin se practicara examen de esputo. Si esta evaluacin demuestra la existencia de enfermedad tuberculosa dar tratamiento, caso contrario dejar en observacin. E) QUIMIOPROFILAXIS Para la aplicacin de Quimioprofilaxis se deben considerar dos aspectos importantes: 1) Los grupos de mayor riesgo a desarrollar tuberculosis activa (infecciones recientes, edad menor de 5 aos, infeccin por VIH, etc.) y 2) Los factores que aumentan el riesgo de toxicidad por el frmaco a administrar (edad mayor de 35 aos, alcohol, otras enfermedades, etc. Segn lo establecido en estas normas se indicara Quimioprofilaxis en los siguientes casos: Contactos de Casos Serie P. de 0 a 4 aos con o sin BCG, y sin enfermedad tuberculosa. Contactos de 5 a 15 aos no vacunados, con PPD positivo y sin enfermedad tuberculosa. Pacientes doblemente infectados por M. tuberculosis y VIH. En base a evaluacin por especialista se indicara Quimioprofilaxis en: Silicosis. Desnutricin. Tratamientos prolongados por corticoides.

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Tratamientos inmunosupresores. Pacientes con trasplantes de rganos. Enfermedades autoinmunes. Personas que reciban tratamiento AntiTNF y que presenten infeccin tuberculosa. Personas de grupos de alto riesgo determinados por evaluacin de especialista. Previo a la administracin de Quimioprofilaxis es necesario tener presente las

siguientes recomendaciones: Excluir enfermedad tuberculosa activa. Excluir aquellos casos que hayan recibido un tratamiento completo con la droga. Contraindicaciones para su administracin en pacientes con enfermedad heptica aguda de cualquier etiologa, enfermedad heptica previa, o antecedentes de reacciones adversas severas a la Isoniacida. Es importante la comunicacin directa con el paciente durante su administracin. Informando sobre eventos adversos, que pudieran acentuarse ante la presencia de ingesta de alcohol, hepatopatias previas, neuropatas perifricas, diabetes mellitus. Para todos los casos se efecta con Isoniacida durante un ao, a dosis de 5 mg/kg-peso/da (mximo: 300 mg diarios), autoadministrada, con entrega quincenal del medicamento. Al indicar la quimioprofilaxis se llenar la Ficha Epidemiolgica y la Tarjeta de Tratamiento. RECUERDE SE DEBE TENER LA SEGURIDAD QUE: epidemiolgica, clnica y bacteriolgicamente no existe enfermedad tuberculosa activa con el fin de evitar la aparicin de resistencia al tratamiento Quimioprofilaxis con Isoniacida.

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CONDUCTA A SEGUIR EN NIOS DE 0 A 4 AOS CONTACTOS DE ENFERMOS CON TUBERCULOSIS PULMONAR BACILIFERA. Nias de 0 a 4 aos con o sin BCG

Evaluacin Clnica Radiolgica y PPD Para descartar Enfermedad Tuberculosa

Enfermedad Tuberculosa

No Enfermo

Tratamiento

Quimioprofilaxis

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INVESTIGACIN DE TUBERCULOSIS EN POBLACIN DE 5 Y MAS AOS, CONTACTOS DE ENFERMOS CON TB PULMONAR BACILIFERA. Contacto Intradomiciliario (sin HIV positivo)

5 a 14 aos

15 aos y ms

BCG Interrogatorio sin sntomas

Sin cicatriz

Con cicatriz

Aplicar PPD Asintomtico Sintomtico

0-9 mm

10 y ms Examen clnico Bacteriolgico y Radiolgico Examen clnico Bacteriolgico y Radiolgico

Aplicar BCG

Negativo

Positivo Negativo Positivo

Quimioprofilaxis

Tratamiento

Tratamiento

F) COINFECCION TUBERCULOSIS-VIH

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A.- Diagnostico. A todo paciente con tuberculosis debe realizarse la prueba del VIH y todo paciente con VIH positivo debe ser estudiado exhaustivamente para descartar enfermedad o infeccin tuberculosa: PACIENTE VIH POSITIVO

Historia Clnico Examen Fsico Radiografa Bacteriologa PPD

Hallazgos Anormales SI Detencin Enfermedad Tuberculosa NO Tratamiento de Tuberculosis Esquema N 1

Hallazgos Normales

Resultado PPD

PPD 0-4 mm Evaluacin por especialista y Observacin

PPD 5 y ms Quimioprofilaxis Con Isoniacida

B.- Tratamiento. Cuando los pacientes no estn recibiendo tratamiento antirretroviral, los esquemas de tratamiento sern los mismos para pacientes con o sin VIH positivo.

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En pacientes que reciben inhibidores de la proteasa del VIH, se debe tener precaucin con el uso de Rifampicina por sus importantes interacciones. El especialista decidir el esquema ms conveniente en estos casos. Se recomienda que a todo paciente VIH positivo se realice cultivo y pruebas de resistencia. Al concluir el esquema de tratamiento el paciente permanecer bajo control trimestral por servicio, de forma indefinida. Recuperacin de Abandono: Reiniciar el esquema que venia recibiendo. Hacer prueba de resistencia si hay cultivo positivo. C.- Quimioprofilaxis en pacientes con VIH positivo. Para todos los casos se efecta con Isoniacida durante un ao, a dosis de 5 mg/kg-peso/da (mximo: 300 mg diarios), autoadministrada, con entrega quincenal del medicamento. G) TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES Tal como lo establece esta Norma Oficial, en situaciones especiales es necesaria la evaluacin por un mdico especialista, para que identifique el tratamiento correspondiente, en este apartado solo se expondrn lineamientos de orientacin general para el Primer Nivel de Atencin. Uso de esteroides en pacientes con Tuberculosis: Solamente se administraran corticoesteroides en tuberculosos cuando el paciente este recibiendo medicamentos antituberculosos eficaces. Se puede usar prednisona a un mg/kg/da hasta 60 mg por un mes y disminuir progresivamente en:

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Meningitis. Pericarditis. Formas miliares agudas y graves. Reacciones de hipersensibilidad.

Embarazo: Siempre se debe interrogar a las pacientes con diagnostico de TB sobre: a. Si piensa que esta embarazada. b. Fecha de la ultima menstruacin y c. Si utiliza algn mtodo anticonceptivo y antes de iniciar el tratamiento verificar si esta embarazada, con el objeto de referirla al especialista para que indique el esquema teraputico adecuado si esta embarazada. No se deben utilizar aminoglucsidos (Estreptomicina, Amikacina, etc.). Lactancia: Los medicamentos de primera lnea para el tratamiento de la tuberculosis son compatibles con la lactancia materna. Las madres, pueden continuar amamantando a sus hijos durante el tratamiento con medicamentos indicados en el Rgimen N 1. Anticonceptivos Orales: La Rifampicina interacta con los anticonceptivos orales disminuyendo la eficacia teraputica de los mismos y aumentando el riesgo de embarazo. Debe aconsejarse a la paciente la utilizacin de medicamentos con alta dosis de estrgeno o el cambio de mtodo anticonceptivo de acuerdo a los antecedentes de la paciente y la indicacin del mdico especialista.

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Enfermedades Hepticas: Es importante verificar los antecedentes de los pacientes (alcoholismo, hepatitis, insuficiencia heptica) ya que se pueden presentar reacciones adversas a frmacos con ms frecuencia que en otros pacientes sin problemas hepticos, y puede ser necesaria su referencia al mdico especialista para que indique el esquema teraputico adecuado. Insuficiencia Renal: La Estreptomicina y el Ethambutol son excretadas por va renal por lo tanto no deben administrarse, salvo por indicacin del mdico especialista con dosis ajustadas mediante la realizacin de pruebas de funcin renal y/o medicin de los niveles de los medicamentos en sangre. H) TUBERCULOSIS EN EL NIO Desde el punto de vista de salud publica podra ser considerado no prioritario debido a su baja contagiosidad, pero la misma puede ser un indicador de la situacin de la TB en la comunidad, ya que la fuente de contacto en los nios es generalmente un adulto o adolescente con TB que tenga la enfermedad. El diagnostico de TB en nios debe ser realizado por especialista en Pediatra y/o Neumologa. Salvo en zonas rurales dispersas o en poblaciones indgena donde no tengan acceso a especialistas, en estos casos el Programa Nacional ha establecido una serie de criterios a aplicar en estas condiciones.

RECUERDE: Que la TB en nios es una consecuencia de la TB Bacilifera en el Adulto, al Nio infectado o enfermo de TB debe realizarse un estudio CUIDADOSO de sus contactos para identificar el caso ndice.

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Diagnostico: La TB en el nio se presenta como una patologa difcil de diagnosticar, ya que la infeccin suele ser asintomtica y permanece latente, la sintomatologa clnica y los signos radiolgicos no son especficos, por lo tanto, el diagnostico de TB en el nio debe basarse en la evaluacin conjunta de los siguientes criterios: 1. Epidemiolgico. 2. Clnicos. 3. Radiolgicos. 4. Reaccin a la Tuberculina. 5. Anatomopatolgicos (cuando fuere posible hacer biopsias). 6. Microbiolgicos (recordar que generalmente son paucibacilares). Los siguientes elementos indican probabilidad que Ud. este ante un caso de tuberculosis infantil: Historia familiar de tuberculosis conocida o probable. Enfermedad que dura varias semanas. Sntomas respiratorios de ms de tres semanas que no responden a antibiticos de amplio espectro. Nios enfermos crnicamente y no en forma aguda. Pocos signos fsicos. Test de Tuberculina positivo (en caos graves pueden ser negativo).

Se debe pensar en tuberculosis en nios que presentes: Dificultad para aumentar de peso por ms de 4 semanas. Prdida de nimo y de peso por ms de tres meses. Adems de los dos hallazgos anteriores tos y sibilancias escasas. Fiebre. Adenopatas con abscesos. Ganglios aumentados de tamao. Diarrea crnica. Cefalea e irritabilidad.

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Eritema nodoso.

ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA LO SIGUIENTE: La interpretacin de las radiografas debe realizarse con relacin a las otras evidencias clnicas. La tuberculosis y la malnutricin van juntas. Las infecciones crnicas de nariz y pulmones pueden estar presentes al mismo tiempo que la tuberculosis. La Tuberculosis y la Malaria pueden estar presentes concomitantemente. En los nios es difcil comprobar el diagnostico mediante la deteccin del Bacilo de Koch. Los nios no expectoran, si los mayores lo hacen se debe procesar las muestras de esputo para directo y cultivo, tambin el mdico especialista puede realizar lavado gstrico, el cual se debe procesar para cultivo antes de las cuatro horas de recogida la muestra. LAVADO O CONTENIDO GASTRICO PARA DIAGNOSTICO DE

TUBERCULOSIS Si bien es posible hacer un examen microscpico directo del material obtenido por lavado gstrico, este tiene poco valor debido al escaso nmero de bacilos y a la alta frecuencia de contaminacin con micobacterias no patgenas, por lo cual se recomienda cultivar siempre este tipo de muestra. Instrucciones a seguir: Nmero de muestras: tres. Envese estril: de 50 a 100 ml de capacidad. Momento de la extraccin: por la maana, estando el paciente en ayunas. En lactantes se har en el momento previo a su ingestin de leche. Tcnica: sondeo gstrico con sonda nasal, o bucal adecuada y aspiracin con una jeringa de 50 ml. En caso de no obtenerse material, inyectar por la sonda entre 10 y 50 ml de agua estril o solucin salina estril y aspirar inmediatamente.

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Conservacin: la muestra debe enviarse inmediatamente al laboratorio para que sea procesada dentro de las 6 horas siguientes, conservar en refrigeracin. Si la demora es de ms de 6 horas, ser necesario neutralizar con carbonato de sodio al 10% (el cual debe ser suministrado por el laboratorio). Tratamiento: Ser el establecido en estas Normas en el Rgimen N 2, y debe ser al igual que en los adultos supervisado y en forma ambulatoria, en un establecimiento lo ms cercano posible a su domicilio. Deben ajustarse las dosis de los medicamentos por kilogramo de peso, para disminuir las posibles reacciones adversas a medicamentos. Se debe pesar al nio cada semana para realizar el ajuste de dosis correspondiente. CUANDO SOSPECHE UN CASO DE TUBERCULOSIS EN NIO, DEBE SER EVALUADO POR UN MEDICO ESPECIALISTA QUE ESTABLEZCA EL DIAGNOSTICO, E INDIQUE EL TRATAMIENTO SEGN LA NORMA DEL PROGRAMA. I) EL LABORATORIO EN EL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS RED DE BACTERIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS Consiste en una organizacin funcional en la cual varios laboratorios, que trabajan en diferentes niveles de complejidad de atencin, estn unidos por los objetivos comunes. La unidad se caracteriza principalmente por un conjunto de normas, sistemas de informacin, suministros y garanta de calidad. La red de laboratorios no significa una estructura especial para el Programa de Control de la Tuberculosis (PCTB), sino que es parte de la Red de Laboratorios de cada Municipio y Estado a Nivel Nacional. Desde el punto de vista funcional la red de laboratorios se organiza de acuerdo a su complejidad tcnica y operativa en los siguientes niveles:

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Laboratorio de Referencia Nacional. Laboratorios de Referencia Regionales y/o Intermedios. Laboratorios Municipales y/o Distritales y Locales. Centros de Recepcin de Muestras.

Laboratorio Nacional de Referencia de la Tuberculosis (LNRTB): Es el responsable de organizar y coordinar en relacin directa con el PCTB las funciones de su nivel a fin de asegurar que la red de diagnostico tenga una adecuada supervisin, garanta de calidad y capacitacin de su personal. Funciones: Tcnicas: + Realizar tcnicas y mtodos para aislamiento, identificacin y pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias. + Servir de Referencia para el pas en lo antes mencionado. + Realizar la Garanta de calidad a los laboratorios de Referencia Regionales y/o Intermediarios. + Validacin de mtodos y tcnicas en el rea de bacteriologa de la tuberculosis. Programa: + Asesora en el rea de bacteriologa de la tuberculosis. + Supervisar los laboratorios de Referencia Regionales y/o Intermedios para verificar el cumplimiento de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis. + Capacitar y adiestrar al personal de los laboratorios de Referencia Regionales y/o Intermedios en las tcnicas, mtodos y en aspectos administrativos a nivel de laboratorio. + Participar en la elaboracin de manuales, instrumentos, formatos, afiches, etc., relacionados con las actividades del Programa del Control de la Tuberculosis.

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+ Asesorar a los laboratorios de Referencia Regionales y/o Intermedios en la comprar de equipos, materiales y reactivos. + Monitorear y evaluar las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis. Investigacin: + Participar en la organizacin de la investigacin de sensibilidad en el pas y otras relacionadas con la especialidad. Laboratorios Regionales y/o Intermedios: Son los laboratorios con infraestructura adecuada y personal profesional capacitado, su finalidad es la conduccin de la red de laboratorio de su jurisdiccin. Funciones: Tcnicas: + Realizar baciloscopia, cultivo e identificacin. + Realizar garanta de calidad a Nivel Regional. + Realizar las estadsticas de las muestras procesadas para baciloscopia, cultivo y adems actividades del Programa del Estado. + Asesorar en el envo de cepas para las pruebas de sensibilidad. + Preparar reactivos para baciloscopia y medios de cultivos. Programa: + Supervisar los laboratorios Municipales y/o Distritales, Locales y centros de recepcin de muestras, para verificar el cumplimiento de las actividades del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis. + Adiestrar al personal del Programa, en servicio, en tcnicas bsicas: baciloscopia y cultivo. + Asesorar a otros laboratorios de Nivel Regional que lo solicite. +Asesorar en la adquisicin de reactivos y materiales. + Enviar los extendidos para garanta de calidad de las baciloscopias al laboratorio de Referencia Nacional de Tuberculosis.

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+ Realizar talleres de capacitacin para el personal de salud: Mdicos, Bioanalistas, Enfermeras u otro personal de salud. Investigacin: + Participar en proyectos de investigacin a Nivel Regional y Nacional. Laboratorio Municipal y/o Distrital y Local: Establecimientos con laboratorios para baciloscopia. Constituidos por laboratorios de ambulatorios, clnicas y hospitales que cuenten con ambiente fsico adecuado, personal capacitado, equipos y materiales necesarios para realizar la actividad. Funciones: Recepcin y procesamiento de las muestras procedentes de los establecimientos sin laboratorio. Recepcin, observacin microscpica de los extendidos y envo de los resultados a los establecimientos sin laboratorio. Recepcin y procesamiento de las muestras recibidas en el establecimiento. Envo de laminas para la garanta de calidad de las baciloscopias al laboratorio de Referencia Regional. Recoleccin, procesamiento y envo de la informacin al laboratorio de referencia Regional. Centro de Recepcin de Muestras: Establecimientos sin laboratorio para baciloscopia, estos centros son receptores de muestras correspondiente a su rea de influencia y las derivan de la manera ms rpida al laboratorio local. En caso donde existan dificultades para derivar las muestras, debern efectuar el extendido, previa capacitacin en los aspectos tcnicos y de bioseguridad. Funciones:

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Recepcin de muestras de esputo (para la localizacin de casos y para control de tratamiento). Almacenamiento, conservacin y envo de las muestras al laboratorio de Referencia Municipal y/o Distrital y Local a travs de la Red de Bacteriologa de la Tuberculosis.

Si no se pueden enviar las muestras, y no tienen nevera para conservarla por un mximo de siete das, se debe elaborar el extendido en lmina y enviarlo al laboratorio local cumpliendo con las medidas de Bioseguridad.

Cada establecimiento de Salud y con el cada Laboratorio, estar integrado a la Red de Bacteriologa de la Tuberculosis, contribuyendo con la eficiencia, eficacia y efectividad de los servicios prestados. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD DEL LABORATORIO DE

BACTERIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS. BIOSEGURIDAD: Es un conjunto de medidas preventivas que deben cumplirse en el laboratorio destinadas a proteger la salud de los trabajadores y la comunidad frente a riesgos por agentes biolgicos, qumicos y fsicos, as como la eliminacin de desechos. Medidas de bioseguridad de los laboratorios que realizan baciloscopia. No se ha documentado que la realizacin de microscopia de frotis directa resulte en la transmisin de M. Tuberculosis (suponiendo que no se utiliza la centrifugacin) La microscopia de frotis directa puede realizarse con seguridad en un gabinete abierto. Ni medidas de control ambientales ni proteccin respiratoria personal son necesarias durante la preparacin de frotis Condiciones generales en el rea de trabajo: 1. Debe ser ventilada e iluminada. 2. Debe estar alejada de la puerta de entrada del laboratorio. 3. Se dispondr en ella solo el material y equipos necesarios para el trabajo.

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4. las paredes, pisos y mesones deben ser lavables. 5. Al concluir el trabajo debe desinfectarse el rea contaminada con algunos de estos desinfectantes: fenol, lisol, cresol al 5% o Hipoclorito de sodio al 2% (cloro industrial, conservado en frasco mbar y protegido de la luz solar). 6. Se recomienda colocar el smbolo internacional de riesgo biolgico en la puerta de entrada. Precauciones en el trabajo: 1. No se permitir la entrada a personas ajenas al servicio. 2. Solo permanecern en el rea el personal encargado de realizar esta actividad. 3. Usar batas mangas largas bien cerradas y mascarillas de proteccin. 4. Al preparar el rea contaminada mantener hmedo con desinfectante el campo de trabajo. 5. Est prohibido fumar, comer, beber, etc. en el laboratorio. 6. En caso de trabajar con guantes, usarlos correctamente. 7. Al concluir el trabajo, lavarse las monos con abundante agua y jabn. 8. El envase utilizado para enviar la muestra debe ser con tapa de rosca. 9. Dejar en reposo durante 10 minutos la muestra antes de abrirla para su procesamiento. 10. Usar palillos de madera para elaborar el extendido. 11. Realizar el extendido por detrs del mechero. 12. Disponer de un recipiente con desinfectante para descartar el material contaminado. 13. No dejar extendidos sin colorear.

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En caso de accidentes por derrame de una muestra en el piso o en el mesn, rociar con fenol, lisol, cresol al 5% o hipoclorito de sodio al 2% (cloro industrial), luego cubrir con papel peridico empapado en el desinfectante, salir del sitio durante 30 minutos a 1 hora y despus limpiar. ELIMINACIN DEL MATERIAL UTILIZADO EN EL PROCESAMIENTO DE LA BACILOSCOPIA. De acuerdo al centro de salud y los recursos existentes se adoptar una de las siguientes medidas: 1. Esterilizacin en autoclave (121C de temperatura y 15 libras de presin, por 30 minutos). 2. Uso de marmita u olla de presin. 3. Uso de desinfectantes adecuados: derivados fenlicos, cresol al 5% o hipoclorito de sodio al 2% (cloro industrial). 4. Incinerar el material contaminado: Una vez concluido el trabajo todo el material usado se descarta dentro de una bolsa plstica, se coloca en un recipiente metlico adecuado y se incinera en un hornillo. Esta ltima medida se aplicara en caso estrictamente necesario, cuando no exista otra alternativa y sea permitido por las autoridades ambientales. NORMAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN 1. Limpieza diaria de mesones y pisos con el desinfectante adecuado. 2. Limpieza diaria de los pisos, coletear con desinfectante adecuado, (no se recomienda barrer). 3. Limpieza semanal de estantes, paredes, superficies planas, etc. 4. Limpieza semanal de luz ultravioleta (cuando exista en el laboratorio) con algodn humedecido en alcohol al 70% (estando apagadas). 5. Si el laboratorio tiene cabina de bioseguridad con filtro biolgico, se debe hacer un chequeo mensual para comprobar su eficacia. 6. El material utilizado debe eliminarse segn las normas establecidas.

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7. En caso de algn accidente con muestras o cualquier material contaminado, se colocara una toalla de papel absorbente o peridico impregnado con desinfectante durante 30 min. a 1 hora salir del sitio y luego limpiar.

Para la bioseguridad lo fundamental es realizar cuidadosamente cada tcnica, ninguna medida, ni siquiera un excelente equipo, puede sustituir el orden y las precauciones con el que cada persona ejecuta su trabajo.

NORMAS PARA LA REALIZACIN DE LA BACILOSCOPIA. RECUERDE: Todo tipo de muestra procesada en el laboratorio debe ser manipulada como si fuera de Alto Riesgo Biolgico. Cada establecimiento de salud y con el todos los laboratorios estarn interrelacionados a travs de Red de Bacteriologa de la Tuberculosis. Mediante esta red se podrn realizar, adems de baciloscopia de esputo, el cultivo y pruebas de resistencia normada por el Programa.

Desde el punto de vista Epidemiolgico La Baciloscopia es una Emergencia.

LA MUESTRA DE ESPUTO Es solicitada, recibida, almacenada y enviada al laboratorio por el mdico y la enfermera de las consultas. Caractersticas: A.- Nmero y Toma de la Muestra. 1. Para Diagnostico: A todo asintomtico respiratorio (SR) se harn 2 exmenes de esputo para tuberculosis (Baciloscopia).

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La primera muestra de expectoracin (esputo) debe tomarse en el momento de la consulta. La segunda muestra la tomar el enfermo en su casa en la maana del da hbil siguiente y la llevar el servicio de salud o la enviar con un familiar. 2. Para Control de Tratamiento. Para control de los casos nuevos de la Serie O. se pedir una muestra al tercer mes y si esta es positiva se repite al quinto mes; si la baciloscopia al tercer mes es negativa se realizara al finalizar el tratamiento (6 meses). La muestra ser tomada por el enfermo en la maana del mismo da que la llevara al establecimiento de salud. Para tener certeza de que el paciente con tuberculosis pulmonar bacilifera se curo y es NEGATIVO, se realizara SIEMPRE una baciloscopia al concluir el tratamiento, aun cuando por falta de expectoracin, la cantidad de la muestra no sea suficiente. Si al 5to o 6to mes de tratamiento el paciente tiene 2 baciloscopias positivas, se considera FRACASO DEL TRATEMIENTO y debe hacerse cultivo y pruebas de resistencia. En el RETRATAMIENTO (Esquema N 3) se efectuar una baciloscopia mensual hasta su negativizacin, luego cada 2 meses hasta finalizar el tratamiento. B.- Calidad de la Muestra Una buena muestra de esputo es la que proviene del rbol bronquial, recogida despus de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene exclusivamente de la faringe o por aspiracin de secreciones nasales o saliva solamente. Para lo cual el Personal de Enfermera o el Mdico deben dar las instrucciones adecuadas al paciente sobre la recoleccin de la muestra. C.- Cantidad de Muestra. Tres esputos o ms. No llenar el envase ms de su mitad. D.- Almacenamiento

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Enviar la muestra lo antes posible para su procesamiento, si no puede ser transportada en el momento, se guardar en la nevera por un mximo de 7 das para baciloscopia y 3 das para cultivo a partir del momento de la recoleccin de la muestra para baciloscopia. Si no hay nevera se guardar en un lugar fresco y protegido de la luz por un mximo de 48 horas. Cuando no se pueda enviar la muestra dentro de estos lapsos, deber hacerse el extendido en lmina, siguiendo las instrucciones adecuadas. Aquello establecimientos ubicados en reas dispersas, que no cuenten con medios de transporte, deber elaborar los extendidos el mismo da de su recoleccin, el extendido de la lamina ser elaborado por el personal (Auxiliares de Enfermera y Medicina Simplificada) previamente capacitado por el Bioanalistas. (Si la muestra va a ser procesada solo por baciloscopia y se deba conservar por algunos das, se le puede agregar 5 gotas de fenol al 5%) E.- Trasporte de la Muestra Debe elegirse el medio de transporte que garantice mayor rapidez y confianza de entrega. Las muestras estarn protegidas del excesivo calor y de la luz solar. Los envases de esputo estarn bien cerrados (si es necesario se sellarn con adhesivo o tirro) y colocados en cajas de madera, metal, cartn grueso o cualquier material desechable, de tal forma que no se volteen. Los envases estarn bien identificados con el nombre del paciente en sus paredes. Se enviar tambin las boletas de examen de SOLICITUD DE EXAMEN BACTERIOLGICO DIRECTO correctamente llenadas. Se verificar que la direccin de destino sea correcta. F.- Recepcin de la muestra por parte del Laboratorio: Las muestras sern llevadas al laboratorio por el personal de salud asignado, quien las recibe de las consultas de los sintomticos respiratorios o casos en tratamiento. El personal del laboratorio deber:

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a. Revisar la adecuada identificacin de las muestras y el llenado completo de las boletas. b. Observar la cantidad y calidad de la muestra. c. Registrar la informacin en el Registro Diario de Actividades de Laboratorio. d. Realizar la baciloscopia. ELABORACIN DE EXTENDIDOS PERSONAL RESPONSABLE 1.- En la poblacin rural dispersa, estar a cargo de las Auxiliares de Enfermera y Medicina Simplificada, previamente capacitadas por un Bioanalista. 2.- En la poblacin urbana, estar a cargo de un Bioanalista o un Auxiliar de Laboratorio previamente capacitado por el Bioanalista. ELABORACIN DE EXTENDIDOS POR LAS AUXILIARES DE

ENFERMERA Y MEDICINA SIMPLIFICADA 1) Preparar el lugar de trabajo: colocar directamente sobre la mesa o en una bandeja de metal, papel absorbente o peridico que cubra un rea aproximada de 40 x 30 cm y humedecerla con fenol, cresol lisol al 5% al 10% cloro industrial. 2) Identificar las lminas con el nmero correlativo anual y la fecha de elaboracin. 3) Dejar en reposo 10 minutos. 4) Destapar el envese de esputo. 5) Agregar 5 o 10 gotas de fenol, cresol lisol AL 5% 10% 1 ml de cloro y dejar por 30 a 60 minutos. 6) Dividir el aplicador de madera en 2 partes. 7) Elegir la partcula til que es la parte ms purulenta o densa del esputo, enrollarla en uno de los aplicadores. 8) Colocar la partcula sobre el portaobjetos y extenderla.

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9) Flamear con llama del mechero los bordes del portaobjetos y colocarlo sobre la gradilla, dejando secar al ambiente. 10) Fijar la lamina mediante 2 3 pasos rpidos sobre la llama. 11) Desechar el papel absorbente o peridico, los aplicadores y los envases de esputo cerrados, en el recipiente de incineracin o en un recipiente que contenga desinfectante, destinado para tal fin. A los enveses de esputo debe aadirse 2 ml de desinfectante en el interior antes de desecharlos. 12) Desinfectar le mesa de trabajo con una esponja o algodn humedecido con fenol, cresol lisol al 5% 10% o cloro industrial. 13) Lavado de manos con agua corriente y jabn. 14) Envo de las lminas y las boletas al laboratorio de referencia. Nota: Si no puede incinerarse el material de desecho, rocelo cuidadosamente con fenol, lisol cloro antes de desecharlo. REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIRSE EN EL ENVO DE LAS LMINAS. 1.- Enviar las lminas con sus respectivos formatos. 2.- Comprobar que los nmeros de cada lmina correspondan con el nmero y resultado de los pacientes registrados en el libro o cuaderno. 3.- Registrar todos los datos solicitados en el formato correspondiente. 4.- Limpiar cuidadosamente las lminas con xilol para quitarle el aceite. 5.- Envolver cada lmina por separado, colocarlas en una caja para su envo. 6.- Escribir claramente la direccin del laboratorio al cual va dirigido. Colocar en lugar visible la palabra FRAGIL. PARTICIPACIN SOCIAL COMUNITARIA En este capitulo aportaremos una serie de orientaciones para la ejecucin de esta estrategia que se debe aplicar de acuerdo al contexto social y cultural de cada comunidad.

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La tuberculosis pulmonar lleva implcito factores condicionantes como son la pobreza y hacinamiento, reflejado esto por situaciones de extrema pobreza. Esto nos ha llevado a que los enfermos y comunidad en general sean un factor contribuyente activo en el control de la tuberculosis pulmonar. La nica garanta para que la comunidad se comprometa a participar, consiste en brindar una buena calidad de atencin en los servicios de salud local, siendo imprescindible la efectividad en la Atencin Primaria de Salud (APS). En dcadas pasadas, el trabajo social con los pacientes era con una visin paternalista, donde la actitud del paciente y el grupo familiar era pasiva a la enfermedad. Recientemente se plantea la necesidad de incorporar a la comunidad en una participacin activa en beneficio del paciente y de su reinsercin a la productividad. Para una eficiente accin comunitaria en el control de la tuberculosis, el personal de salud (mdico, enfermera, promotor social y bioanalistas en todos los Niveles de Atencin) debe desarrollar las siguientes acciones: Integrarse a la vida de la comunidad, es decir, conocer el entorno geogrfico, econmico, social, cultural y poltica de salud en la que se desenvuelve. Trabajar en equipos multidisciplinarlos los que deben conocer los principios bsicos del programa y aspectos epidemiolgicos que favorecen el desarrollo de la enfermedad. Conocer las diferentes formas de organizacin existentes en la comunidad. Informar a la comunidad sobre las acciones de control de tuberculosis a travs de estrategias de informacin, educacin y comunicacin (IEC) con el objeto de motivar a la comunidad para que consulten oportunamente a las instituciones de salud, de tal forma de tomar las medidas de prevencin primaria y secundaria.

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Segn la organizacin Mundial de la Salud (OMS), la participacin de los ciudadanos es la clave para la resolucin de numerosos problemas de salud, por lo que es prioritario estimularla, mediante la prevencin, promocin y cooperacin multisectorial.

RECUERDE: Nada puede concebirse sin la comunidad y por supuesto sin la participacin de sus integrantes en las actividades cotidianas que conducen al verdadero desarrollo. QU ES LA PROMOCIN DE LA SALUD? Es la estrategia que a su vez se define como Proceso de reflexin, accin, para la toma de decisiones y participacin dirigida a desarrollar las capacidades y potencialidades de la persona, su familia y comunidad en la satisfaccin de sus necesidades primarias y de desarrollo humano y social. Se pondr nfasis en aquellas personas que tengan factores de riesgo para contraer Tuberculosis, mediante: educacin para la salud, promocin de la participacin social y comunicacin educativa. Objetivo: Propiciar la participacin social de los diferentes actores en el control de la tuberculosis enmarcada en la poltica de salud en atencin integral y fortalecimiento de los servicios locales de salud (Atencin Primaria). Componentes: El componente de informacin educacin comunicacin, es una estrategia de trabajo en el control de la tuberculosis, que permitir al personal de salud y la poblacin general, acceder a informacin, de conocer sus exigencias y se involucre en los diversos procesos de toma de decisiones.

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Actualmente se propone una TRIPLE ALIANZA DE ESTRATEGIAS, donde se consideran tres elementos primordiales para la Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC). INFORMACIN - Investigar. Ambientar. Difundir. Socializar. EDUCACIN Orientar. Aconsejar. Desarrollar capacidades destrezas. Se ha observado que la simple informacin, no es suficiente para el logro de una participacin activa, debido a la pasividad de los involucrados. Por dicha razn se ha hecho necesario incorporar aspectos educativos ya que estos constituyen el instrumento que hace funcionar la participacin, permitiendo desarrollar capacidades y destrezas en el individuo, familia y comunidad y de esta manera lograr un cambio de actitud que les permita discriminar sus necesidades bsicas de salud. Dentro de esas estrategias la Educacin para la Salud es aquella mediante la cual se logra la internalizacin de conocimientos, desarrollar actitudes y habilidades que permite un cambio hacia la adopcin de estilos de vida saludables. El nuevo enfoque de las polticas de salud busca implicar responsablemente al personal de salud con la comunidad en acciones de promocin y prevencin de la tuberculosis, mediante educacin para la salud, la cual no produce resultados inmediatos. Para que esto sea posible se requiere un cambio de actitud por parte del personal de salud el cual debe socializar sus conocimientos y evitar dar una informacin incomprensible. RECUERDE: Para el logro de un verdadero cambio de actitud en relacin con el autocuidado de su salud, es necesario que el trabajador de salud comparta sus conocimientos, escuche, dialogue y aprenda de los miembros de la comunidad. COMUNICACIN - Crear procesos. y Actitud positiva. Motivar. Movilizar.

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Objetivos Comunicacionales de un Programa de Salud: Deben estar definidos a partir del diagnstico. Ordenados de acuerdo a su importancia. Consecuentes en el tiempo. Deben estar dirigidos a cada grupo de poblacin. Deben describir los resultados que se esperan. Comunicacin Educativa: Es la estrategia que se sustenta en el desarrollo de esquemas novedoso y creativos de comunicacin educativa, basados en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, desde los ms sencillos como dpticos y volantes hasta los que incluyen mensajes radiofnicos y de televisin. Esto requiere que se proceda de manera sistemtica y acorde a una metodologa para el desarrollo de las siguientes acciones: Detectar las necesidades de informacin, planeacin cronograma de actividades, ejecucin, seguimiento y evaluacin. Dentro de la estrategia de comunicacin educativa se debe elaborar un plan que incluya medios de comunicacin grfica, interpersonal, audiovisuales y otros alternativos. Los medios de comunicacin grficos ms conocidos son: carteles, volantes, revistas, boletines, folletos, trpticos, los audiovisuales y electrnicos son: videos, audio mensajes de radio o televisin, como medios alternativos, podemos emplear los peridicos murales, cintillos promocionales, mensajes en camisetas y gorras, ferias y eventos especiales entre otros. Objetivos de IEC en Tuberculosis:

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Generar y definir mensajes sobre el control de la tuberculosis, para despertar la conciencia, con el propsito de influir en los niveles de decisin (polticos, acadmicos y pblico en general).

Colocar en un medio de comunicacin masiva como tema de discusin de control de la tuberculosis. Sensibilizar a la poblacin a travs de campaas y difusin de mensajes para la prevencin y control de la tuberculosis. Motivar a las personas a que adopten nuevas actitudes y comportamientos. Incentivar a la poblacin informarla para que tome decisiones relacionadas a la proteccin contra la enfermedad. Existen diversas modalidades grupales para llevar a cabo la Promocin para la

Salud: Sistema de Vigilancia de la Comunidad: Conjunto de acciones e intervenciones que la poblacin organizada realiza para identificar la tuberculosis como problema local. Su propsito ser implementar la red de vigilancia en la comunidad.

Unidad Local de Vigilancia: Corresponde al mbito local, tales como asociaciones de vecinos, club de madres, asociacin de representantes, etc., y sus actividades son: Capacitacin por parte del personal profesional, tcnico y administrativo en el manejo del programa, en las actividades en las cuales se va a participar. Aplicacin de estrategias de participacin comunitaria. Capacitar a las organizaciones de base, promotores de salud y lderes de la comunidad en las acciones del programa. Implementar la Red de Vigilancia en la comunidad.

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De

igual

manera

incorporar

el

concepto

de

PARTICIPACION

COMUNITARIA, que continuara EL EMPODERAMIENTO (internalizacin) de las personas o grupos de una comunidad, a los que se les transmite conocimientos y capacidades para que se transforme en un agente activo de su desarrollo y asuma la responsabilidad de su salud. Es importante considerar que la misma involucra aspectos de compartir la toma de decisiones ya que la participacin es un proceso que puede ir de menos a ms y no un acto nico, en el nivel ms bajo estara la participacin individual informativa y pasiva, y en el ms alto la toma de decisiones compartida. Esto da lugar a diferentes tipos de participacin: pasiva o activa, selectiva o global. Directa e indirecta. Institucional e informal, espontnea o inducida, y voluntaria o no involuntaria, segn sea la identidad de los participantes, la localizacin del poder y el funcionamiento de los mecanismos de participacin. Prioridades de la Participacin Comunitaria: Promover la responsabilidad social por la salud. Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar a los miembros de la comunidad. Consolidar y ampliar las alianzas en pro de la salud. Reconocer y respetar los derechos de las personas. Pueden distinguirse diferentes tipos de de participacin comunitaria en Atencin Primaria de Salud: Segn la naturaleza de la accin sanitaria: participacin en la curacin, prevencin, promocin, reinsercin o rehabilitacin. Segn la condicin de los participantes: de enfermos en cada enfermedad, de enfermos y familiares, de enfermos, familiares y miembros de la comunidad interesados en la enfermedad: de miembros de la comunidad interesados en tareas concretas (alimentacin, diagnostico de salud, educacin para la salud): de grupos

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de riesgo (nio sano, educacin sanitaria, etc.): de personas representativas de grupos organizados, de profesionales del equipo de atencin primaria, de representantes de la administracin sanitaria o de representantes del a administracin publica. Segn la estructura de participacin abierta a cualquier aporte (de opinin) formada por representantes de organizaciones sociales de la zona, con predominio de profesionales del equipo de atencin primaria y representantes de organizaciones (de decisin) con predominio de representantes de organizaciones con voluntad en poltica de salud de la poblacin a travs del consejo de la salud por parte de la poblacin integrado por y con representantes de organizaciones y profesionales de la salud y de la administracin. Segn los objetivos de la participacin adquirir conocimientos sanitarios, ejecutar orientaciones emanadas de expertos, asesorar a los expertos en la toma de decisiones, participacin del a poblacin en la toma de decisiones junto con el equipo de atencin primaria, promover la transformacin social. Segn el mbito conceptual y sanitario dirigido a enfocar a la Tuberculosis como un problema de Salud Publica. En todo proceso de Promocin de Salud, la participacin de la comunidad se hace necesaria para el logro de sus objetivos. Uno de los aspectos claves en la planificacin de la participacin comunitaria lo constituye la Socializacin consiste en informar a todo el personal del establecimiento de salud sobre la estrategia de Participacin Comunitaria en el Control de la Tuberculosis. Otro aspecto, consiste en la Sensibilizacin de la comunidad, hacerles plantearse interrogantes tales como: Qu haremos? Cmo? Con qu?

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Cundo? Con quien se contar? Cmo se evaluar? La Coordinacin y Concentracin son estrategias imprescindibles que

formalizan y garantizan las acciones entre diferentes organismos pblicos, privados y sociales, para desarrollar programas, acciones y proyectos, con el fin de impulsar la comunicacin y el intercambio de informacin de experiencias y resultados as como favorecer la ampliacin de cobertura y la optimizacin de recursos, evitando duplicidad de acciones. Una de las estrategias que se interrelaciona con la educativa, lo constituye la Capacitacin, ya que incorpora conocimientos actualizados y practicas, as como mtodos y tcnicas didcticas que permitan al personal de salud y a los recursos humanos comunitarios, modificar hbitos, actitudes y comportamientos de la poblacin, con el propsito de lograr una mejor calidad de vida. Por ultimo se hace imprescindible poner en prctica la Investigacin como estrategia que se realiza en forma sistemtica sobre mtodos y tcnicas de capacitacin, as como de comunicacin educativa, que permitir impulsar el desarrollo e impacto de los programas operativos de Promocin de la Salud.

ASPECTOS PARA LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS.

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PLANIFICACIN CONCENTRADA PLANIFICACIN DE PRIORIDADES CONCENTRACIN

DIAGNOSTICO PARTICIPATIVO

CONVOCATORIA
SENSIBILIZACIN

Estructura del Programa Nivel Central Gerencia - Normativo. Radica en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Constituido por un Mdico Coordinador con un Equipo multidisciplinarlo que sern responsables de este nivel. Debido al carcter horizontal y descentralizado del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis las relaciones entre el Nivel Central y el Nivel Regional son estrictamente necesarias como punto de confluencia entre lo gerencial normativo y lo gerencial operativo, dentro de la funcin rectora del Ministerio. Nivel Regional Gerencia Operativo. Representado por el Equipo Coordinador de Salud Respiratoria, Programa de Tuberculosis y conformado por: Mdico con formacin en Salud Publica (por lo menos Curso Medio), preferiblemente Neumonlogo, con Curso Nacional de Tuberculosis. Bioanalistas con Curso Nacional de Tuberculosis, y Curso Nacional de Bacteriologa de la Tuberculosis. Enfermera con formacin de Salud Publica y Curso Nacional de Tuberculosis. Puede incluir otro personal de salud como Trabajadores Sociales, Inspectores de Salud Publica, etc., previamente capacitados.

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Si el Mdico Coordinador no es Neumonlogo, debe existir un especialista de esta rama que trabaje en conjunto con la Coordinacin para la evaluacin de los casos que requieren manejo a Nivel Regional. El Equipo Coordinador debe tener su sede en la Direccin Regional, y estar

incorporado al equipo directivo regional, de acuerdo a la organizacin establecida por las autoridades regionales, en sus funciones no se incluyen las asistenciales.

Nivel Distrital Municipal Operativo. Nivel clave para el manejo de la atencin primaria en salud. Las autoridades sanitarias distritales municipales, tendrn la responsabilidad de vigilar la adecuada ejecucin del programa tanto en cumplimiento de normas, pautas y procedimientos como metas y actividades programadas. De acuerdo a la magnitud del problema deber designarse un Equipo Coordinador de Salud Respiratoria, Programa de Tuberculosis del distrito y/o municipio conformado por mdico, enfermera y bioanalistas a tiempo completo o parcial, tambin podrn participar en el equipo otros miembros del equipo de salud de acuerdo a las necesidades operativo-epidemiolgicas. Nivel Local Ejecutor: A este nivel corresponde la ejecucin del programa. Conformado por los establecimientos de salud y los rganos representativos de la comunidad. Es el nivel bsico y fundamental para la ejecucin del programa. Las funciones segn niveles son las siguientes: FUNCIONES DEL NIVEL CENTRAL 1. Hacer el diagnostico de situacin. 2. Establecer las normas, pautas y procedimientos. 3. Determinacin de los recursos e insumos necesarios para el programa.

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4. Evaluacin. 5. Establecer el sistema registro y vigilancia. 6. Supervisin. 7. Coordinacin intrainstitucional. 8. Coordinacin con otras instituciones. 9. Establecer los criterios para la capacitacin. Realizar la capacitacin del personal de coordinacin. 10. Recomendaciones en la adecuacin de los pensum de estudios bsicos y especializados en las instituciones que forman personal de salud. 11. Participar en los programas binacionales de fronteras y suministrar informacin a nivel internacional. 12. Fomentar la realizacin de proyectos de investigacin. 13. Participar en la docencia de pre y posgrado.

FUNCIONES DEL NIVEL REGIONAL (Equipo Coordinador del Programa) 2. Hacer el diagnostico de situacin de la tuberculosis y otras enfermedades pulmonares a nivel del Estado, y formular las recomendaciones necesarias a las autoridades estadales de salud para establecer prioridades y estrategias. 3. Consolidar las metas y actividades previamente establecidas conjuntamente con las autoridades distritales/municipales y de cada establecimiento de salud. Simultneamente determinar los recursos necesarios para la ejecucin de los programas en base a las normas, situaciones epidemiolgicas y su distribucin Distrital/Municipal.

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4. Implantar el Programa en todos los establecimientos, aplicando y difundiendo las Normas, Pautas y Procedimientos establecidos. 5. Evaluacin operacional, epidemiolgica y tcnica de los programa. 6. Aplicar en coordinacin con Epidemiologa y Estadstica Estadal, el Sistema de Registro y Vigilancia Epidemiolgica, manteniendo el Registro Central de Casos (Recibir la informacin de los servicios locales a travs del Distrito o Municipio y consolidarla. Elaborar y analizar los Informes para el Nivel Central). 7. Supervisin de la ejecucin de los Programas. 8. Coordinacin intrainstitucional con Epidemiologa y Estadstica Vital, Docencia e Investigacin, Promocin Social para la Salud, Ingeniera Sanitaria y otros programas(PAI, Lepra, SIDA-ITS, Oncologa y otros) 9. Coordinacin con otras instituciones e institutos Autnomos: IVSS, IPASME, Gobernaciones, Sanidad Militar. Ministerio de Justicia (crceles), Instituto Nacional de Higiene y establecimientos privados de Atencin Mdica. 10. Planificar y ejecutar en coordinacin con Docencia e Investigacin, de acuerdo a los lineamientos del Programa la capacitacin y adiestramiento de personal. Seleccionar y proponer el personal que tenga responsabilidad de coordinacin de los programas para su capacitacin en el Nivel Central. 11. Participar en la docencia de pre y posgrado. 12. Participar, a travs de los organismos competentes, en los programas binacionales de fronteras. 13. Fomentar la realizacin de proyectos de investigacin (Clnica, teraputica, epidemiolgica, tcnica y operacional) orientados a aportar informacin til para el mejoramiento y desarrollo de los programas. Disear, organizar y realizar proyectos de investigacin operativa. 14. Otras que surjan de la ejecucin de los programa, previa aprobacin de la Direccin Regional de Salud y del Nivel Central... FUNCIONES DEL NIVEL DISTRITAL

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1. Hacer el diagnostico de situacin de la Tuberculosis y otras Enfermedades Pulmonares a Nivel del Distrito o Municipio, y formular las recomendaciones necesarias a las autoridades estadales de salud para establecer prioridades y estrategias. 2. Establecer conjuntamente con el Equipo Coordinador del Programa y con cada establecimiento de salud del Distrito o Municipio las metas y actividades, calculando los recursos necesarios y su distribucin a los diferentes establecimientos del mismo. 3. Implantar el Programa en todos los establecimientos de salud de su entidad. 4. Evaluacin del Programa en su rea de influencia. 5. Vigilar la adecuada aplicacin del sistema de registro y vigilancia, recibir y consolidar la informacin de los servicios. Elaborar y analizar los Informes para el Nivel Regional. 6. Supervisin del Nivel Operativo. 7. Coordinacin intrainstitucional. 8. Coordinacin con otras instituciones. 9. Planificar y ejecutar en coordinacin con el Equipo Coordinador del Programa y Docencia e Investigacin, de acuerdo a los lineamientos del Programa, la capacitacin y adiestramiento de personal. 10. Participar en la docencia de pre y posgrado. 11. Realizar, conjuntamente con el Equipo Coordinador del Programa, Docencia; Proyectos de Investigacin. 12. Otras que surjan de la ejecucin de los programad. Previa aprobacin del Equipo Coordinador Regional. Nivel Local Los establecimientos de salud, a efecto del Programa de Tuberculosis estarn clasificados en tres niveles de atencin segn su complejidad. b. Minima Complejidad (Primen Nivel de Atencin). c. Mediana Complejidad. (Segundo Nivel de Atencin).

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d. Alta complejidad. (Tercer Nivel de Atencin). a. Minima Complejidad Los Consultorios Populares, Ambulatorios Urbanos y Rurales I y II, Centros de Atencin Integral, etc. Caractersticas: Sin laboratorio para baciloscopia y en algunos casos cultivo Con o son medico permanente, en algunos casos adems especialistas Equipo de radiografas Actividades a Realizar: Localizacin de casos. Identificacin de sintomatologa respiratoria. Toma de muestra de esputo, su almacenamiento y envo al laboratorio de referencia a travs de la Res de Bacteriologa de la Tuberculosis. Si no es factible el envo de muestra se elaborara el extendido en lmina. Registro: investigacin y tratamiento de contactos. Tratamiento supervisado de casos. Vacunacin BCG. Referencias de paciente al nivel superior para su evaluacin, cuando sea necesario. Educacin en Salud. Establecer conjuntamente con el Equipo Coordinador del Programa y del Distrito las metas y actividades, calculando los recursos necesarios para su ejecucin. Participacin en investigaciones. Registro y envo de informacin al nivel Distrital/Municipal.

b. Mediana Complejidad

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Clnicas Populares, Centros Diagnsticos, Ambulatrios Tipo III, Hospitales Tipo I. Caractersticas: Con laboratorio para realizar baciloscopia y en algunos casos cultivo. Con mdico permanente, en algunos casos adems especialista. Equipo de radiografas. Actividades a Realizar: Las mismas del nivel anterior ms: + Procesamiento de las muestras de esputo procedentes de los establecimientos sin laboratorio de su rea de influencia. + Toma de muestras para HIV y su procesamiento. + Supervisin del nivel de minima complejidad. c. Alta Complejidad Hospitales del Pueblo, Hospitales Tipo II, III y IV, algunos Hospitales Especiales. Caractersticas: Con laboratorio para realizar bacilscopia y cultivo. Con mdico neumonlogo. Equipo de radiografas. Actividades a Realizar: Las mismas de los niveles anteriores ms: + Diagnostico diferencial. + Tratamiento de casos especiales. + Supervisin al Nivel de Minima y Mediana Complejidad. + Capacitacin del personal. +Docencia. SISTEMA DE REGISTRO DE DATOS E INFORMACIN

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Este sistema est destinado a proveer la informacin que permita evaluar los componentes epidemiolgicos, operativos y tcnicos del Programa, alimentar el sistema de vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis en el pas y consecuentemente ofrecer elementos bsicos para la toma de decisin por parte de la autoridad de salud. La configuracin de este sistema presenta cuatro niveles bien individualizados: I. Nivel de Produccin de Informacin: Corresponde a los establecimientos de salud, de cualquier tipo, que realicen actividades programadas de control de tuberculosis II Nivel de Registro, Concentracin y Anlisis Distrital y/o Municipal de Informacin: Corresponde a la coordinacin, sea distrital o municipal, del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis, conjuntamente con el Epidemilogo del Distrito o Municipio Sanitario. III. Nivel de Registro, Concentracin y Anlisis Regional de Informacin: Corresponde a la coordinacin del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis conjuntamente con el Departamento de Epidemiologa y Estadstica del Estado. IV. Nivel de Procesamiento, Anlisis Nacional y Decisin: Corresponde al nivel central del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis. Las actividades del Programa Integrado de la Tuberculosis, realizadas en el nivel de produccin de la informacin de los diferentes establecimientos de salud, sern registradas en los siguientes formatos e instrumentos: Formatos: 1. Solicitud de examen bacteriolgico directo. (TB-01) y/o solicitud de cultivo, identificacin y pruebas de resistencia (TB-01-CR). 2. Registro diario de actividades de laboratorio. Baciloscopia (TB-02). 3. Registro diario de actividades de laboratorio. Baciloscopia y cultivo (TB-03). 4. Informe de la Visita Domiciliaria. Resumen (TB-04). 5. Tarjeta de Tratamiento (TB-05).

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6. Registro diario de actividades. (TB-06). 7. Informe mensual de actividades de laboratorio. (TB-07). 8. Tarjeta Epidemiolgica. (TB-08). 9. Hoja de Notificacin de Casos. (TB-09). 10. Informe Final de Evaluacin de Tratamiento. (TB-10) 11. Ficha de investigacin de meningitis. (TB-11). 12. Hoja de notificacin de complicaciones de vacuna BCG (TB-12). 13. Notificacin de reacciones adversas a frmacos antituberculosos (RAFA). Solicitud de examen bacteriolgico directo: Se debe llenar la solicitud de examen con los datos correspondientes. Solicitud de cultivo, identificacin y pruebas de sensibilidad: Se debe llenar la solicitud del examen con los datos correspondientes, de acuerdo al examen solicitado. Informe de la visita domiciliaria: Todo caso de TB una vez diagnosticado e iniciado el tratamiento, se le dispensar una visita en su domicilio, debe realizarse en los primeros 5 das hbiles, sucesivos al inicio del tratamiento. Tiene la finalidad de: Confirmar la direccin de residencia suministrada por el paciente en el momento de la entrevista, sensibilizar a la familia a fin de que brinde apoyo y estimulo para evitar interrupciones del tratamiento y verificar el nmero de contactos. Esta debe repetirse cuantas veces sea necesaria, si el paciente presenta 3 o ms inasistencias o presente riesgo de abandono. Una vez realizada la visita debe llenarse el informe correspondiente, el cual debe archivarse en la historia clnica. Ficha epidemiolgica: La tuberculosis es una enfermedad de notificacin obligatoria, todo caso de TB una vez diagnosticado debe llenrsele el respectivo formato, independientemente de la categora a que corresponda: nuevo, recadas, fracasos y crnicos (segn definiciones establecidas en la norma).

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Informe final de evaluacin de tratamiento: Debe llenarse a todo caso TB, independientemente de la serie, una vez finalizado el esquema de tratamiento indicado, debe enviarse al nivel central del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis. Ficha de investigacin de meningitis: Este formato recoge datos adicionales a los contemplados en la ficha epidemiolgica, imprescindibles para el reporte de meningitis TB. Indicador excelente para medir transmisin reciente. Debe notificarse inmediatamente a la Coordinacin Regional y esta a su vez debe enviar el respectivo formato junto a la ficha epidemiolgica, durante los 5 das sucesivos, al nivel central del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis. Hoja de transferencia: Debe llenarse cada vez que se derive un caso de tuberculosis de una entidad federal a otra, la responsabilidad de llenarla es del mdico tratante hasta ese momento. Este instrumento permitir el seguimiento del caso hasta la culminacin del tratamiento. Historia de tratamientos recibidos (pacientes resistentes): Recoger toda la informacin relacionada con tratamientos anteriores, permitir evaluar las monoterapias reales o encubiertas que ha recibido el enfermo en el pasado y facilita la elaboracin del esquema de retratamiento. Notificacin de complicaciones de la vacuna BCG: Este formato recoger informacin sobre el biolgico (lote y fecha de vencimiento), tipo de lesin (local, regional y general), estudios realizados, resultados y evolucin de la misma. Notificacin de reacciones adversas a frmacos antituberculosos: Debe llenarse cada vez que aparezca cualquier evento adverso y enviarse al nivel central del Programa Integrado de Control de la Tuberculosis.

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TARJETERO CALENDARIO DE TRATAMIENTO Tiene como finalidad organizar y facilitar el manejo de la tarjeta de tratamiento, por lo que debe ser implementado en todo establecimiento de salud que administre tratamiento a ms de 5 pacientes a la vez. Para su elaboracin se empleara: Una caja de madera o cartn que conserve las medidas de la tarjeta y un juego de rtulos impresos colocados dentro de la caja, en el siguiente orden de adelante hacia atrs: MES EN CURSO PROXIMO MES INASISTENCIAS ABANDONOS HOSPITALIZACIONES TRANSFERENCIAS CURACIONES DIFUNCIONES FRACASOS En los compartimientos MES EN CURSO y PROXIMO MES se colocaran separadores que lleven impresos el da (fecha) consecutivos del mes (ejemplo: 01, 02, 03, 04, 05 etc. hasta el ltimo da del mes, bien sea: 28, 29, 30 o orden arriba mencionado. 31). Solo estos 2 compartimientos llevan separadores, el resto se colocara al final de la caja, en el

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El tarjetero calendario debe permanecer en la sala donde se administre el tratamiento al paciente. Debe revisarse al final de la jornada diaria a fin de identifica los inasistentes. Si el paciente no asisti a la cita se deber separar la tarjeta para las medidas de bsqueda y archivarla en el separador de inasistente. Esta tarjeta permanecer en este tem hasta que el enfermo comparezca o hasta que califique como abandono, es decir, despus de 30 das de inasistencia. En los casos de hospitalizacin, traslado, curaciones, defunciones, las tarjetas ocuparn los respectivos apartados a partir de la fecha en que se reciba la informacin. El reporte de los controles bacteriolgicos debe realizarse de acuerdo a la Norma. Al terminar el tratamiento los datos registrados en la tarjeta de tratamiento permitirn elaborar el formato informe final de evaluacin de tratamiento.

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CONCLUSION Un programa de salud es un conjunto de acciones implementadas por un gobierno con el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la poblacin. De esta forma, las autoridades promueven campaas de prevencin y garantizan el acceso democrtico y masivo de los centros de atencin integral. Un Programa de salud consiste generalmente en una serie de actividades coherentes, organizadas e integradas destinadas a alcanzar unos objetivos concretos y definidos previamente para mejorar el estado de salud de una poblacin.

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El control de la Tuberculosis depende en Venezuela del Instituto Nacional De Tuberculosis, cuyo Coordinadores el Doctor Alexis Guilarte. La direccin de este Instituto es la siguiente: Av. Principal del Algodonal. Antmano; Caracas 1100. Distrito Capital; Telfonos: 58 - 212-4724258. / 58 - 212-4729824. Las normas de control de la tuberculosis en Venezuela estn en concordancia con la estrategia DOTS o TAES de la OMS-OPS, y la Unin Internacional de Lucha Contra la Tuberculosis (desde 1982) e incluye el suministro gratuito de los frmacos necesarios a los pacientes con tuberculosis (6.500 a 7.000 casos nuevos cada ao). El objetivo general de la estrategia es reducir el riesgo anual de infeccin, por disminucin de las fuentes de infeccin tuberculosa en la comunidad, aumentando la pesquisa de casos, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis, logrando al final la disminucin de su incidencia y mortalidad. Estrategias generales del programa: Promocin de Salud, Educacin Sanitaria y Participacin, comunitaria en TBC, Vacunacin BCG a los Recin Nacidos, antes de su egreso del establecimiento de salud o en su primer control postparto o Se busca que toda la poblacin de menores de 15 aos tenga vacunacin BCG, Bsqueda activa de Sintomticos Respiratorios entre los consultantes menores de 15 aos en los servicios generales de salud. Tratamiento de casos nuevos de TBC, con esquemas de corta duracin, totalmente supervisado, ambulatorio y gratuito. Investigacin de los contactos de todo caso de TBC. Quimioprofilaxis, a contactos menores de 15 aos con alto riesgo, y a pacientes coinfectados VIH-TBC. Educacin para la salud a los pacientes y familiares (prevencin de abandono). Integracin de actividades de control de la tuberculosis en todos los establecimientos de salud. Actualizacin de parmetros de programacin y verificacin de medidas estandarizadas y simplificadas. Esta Norma es de cumplimiento obligatorio a todo nivel (regional, distrital y local) en cada establecimiento de salud, pblico o privado. Este programa de tuberculosis, contemplan tres esquemas bsicos que son: Esquema N 1: pacientes

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nuevos, recadas y recuperacin de abandono, de 15 aos y ms. Esquema N 2: para personas menores de 15 aos, Esquema N 3: retratamiento en casos de fracaso de tratamiento. Al diagnosticar un caso de tuberculosis debe iniciarse el tratamiento totalmente supervisado lo ms pronto posible, es decir, el enfermo recibir los medicamentos bajo observacin directa del personal de salud del establecimiento, una sola vez al da y simultneamente. En casos plenamente justificados, la segunda fase podr ser autoadministrada, hacindose entrega de los medicamentos necesarios quincenalmente.

BIBLIOGRAFIA 1.- Programa Integrado de Control de la Tuberculosis. Normas Pautas y Procedimientos Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Venezuela. 1.982 2.- Programa Integrado de Control de la Tuberculosis. Normas del Primer Nivel de Atencin. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Venezuela. 1.996. 3.- Norma Oficial Venezolana del Programa Integrado de Control de la tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. Venezuela. 1.998.

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4.- Manual de Normas y Procedimientos Tcnicos para la bacteriologa de la tuberculosis. Parte I. Nota Tcnica N 26/Rev. 1 Organizacin Panamericana de la Salud. 1.988. 5.-Gonzles A., Garca J., Lobo O. Tuberculosis 2da. Edicin Desinlimed. Caracas 2002. 6.- Normas para prevencin de tuberculosis en los establecimientos de asistencia sanitaria en condiciones de recursos econmicos limitados. WHO/CDS/TB/2002.269. 7.- Restrepo Helena, Mlaga Hernn. Promocin de la Salud como construir una Vida Saludable. Editorial Panamericana. Ao 2001.