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JAAA

Historia Clnica

Fecha:____________

Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre ______________________________________ Edad____ Sexo _____ Raza ______________
Nacionalidad _________________ Edo. Civil ____________ Ocupacin _________________________
Lugar de Origen ________________ Lugar de residencia__________________ Domicilio ____________
_________________________________Persona responsable _______________________________
Religin _____________ Piso (servicio) _____________ Cama ______ fecha de ingreso______________
Confiabilidad__________________ Informacion por___________________________

Sintoma Principal:___________________________________________________________________________________

Historia de la Enfermedad Actual; Porque ah venido al hospital?, Que lo obligo a consultar un medico?, Cronologa(de este dolor que tiene
ahorita, lo haba tenido antes, o este dolor que tiene ahora, lo provoco otra cosa antes), Sitio, Calidad(punsante o ardor), Cantidad(leve o
moderado, frecuencia, # de veces en el dia del dolor, volumen(si es urinario), si se le extiende el dolor para otro lado, duracin de ese dolor, dolor
deteriora con algo k el hace o con que mejora, que produce el dolor(si se agita, si esta acostado o parado), que le quita el dolor( si se sienta, o se
acuesta o si toma algo)

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Funciones Orgnicas Principales


Antes

Despus

Relacin

Apetito
Sed
Miccin
Defecacin
Sueo

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Interrogatorio por rganos, Aparatos y Sistemas


SNC; Estado Emocional, Depresin,
Alucinacin, Alt. Sueo, Parestesias,
Parusas, Vrtigo, Parlisis,
Temblores, Tics, Marcha, Convulsin,
Traumas, Mareo, Sincope

Cabeza; Cefalea, Traumatismos,


Alopecia, Masas, Ectoparsitos

Ojos; alteraciones de la visin,


anteojos o lentes de contacto, ojo
rojo, fosfenos, puntos negros,
fotofobia, daltonismo, diplopa,
ambliopa, amaurosis, trauma,
inflamacin, secreciones, prurito,
dolor, glaucoma, cataratas,
escotomas, epfora, edema palpebral,
lacrimeo

Nariz; olfato, alergia, rinorrea,


trauma, prurito, epistaxis,
obstruccin, resfriados frecuentes,
sinusitis, prurito

Odos;

audicin, acfenos o
tinnitus, otalgia, otorrea, trauma,
deformaciones, operaciones, dolor
de mastoides, uso de dispositivos
auxiliares, mareo, vrtigo

Boca y Faringe; disfagia,


odinofagia, queilitis, queilosis,
condiciones de los dientes, prtesis,
ltimo examen dental, encas,
gingivorragia, ulceracin lingual, boca
seca, faringitis, amigdalitis, ronquera,
disfona, halitosis
Cuello; dolor, rigidez, masas, bocio

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Respiratorio; tos, expectoracin
(color, cantidad), hemoptisis, disnea,
cianosis, dolor pleurtico, sibilancias,
pleuresa, bronquitis, asma,
bronquitis, efisema, neumona,
tuberculosis

Mamas; dolor o molestias, trauma,


masas, secrecin por el pezn,
ulceraciones, prcticas de
autoexploracin

Cardiovascular; ortopnea, disnea


paroxstica nocturna, palpitaciones,
dolor precordial, edema declive,
claudicacin intermitente, vrices,
soplos, dolor torcico,

Gastrointestinal; pirosis,
nauseas, vmitos, hematoquezia,
intolerancia alimenticia, anorexia,
hematemesis, tamao de heces,
diarrea, estreimiento, tenesmo,
dolor con la deposicin, distensin
abdominal, tumores, ascitis, acolia,
melena, proctorragia, hematoquezia,
dolor abdominal, eructos, flatulencia
excesiva, hemorroides, sialorrea,
ictericia

Urinario;

miccin
(chorro,
frecuencia, cantidad), anuria, oliguria,
poliuria, nicturia, disuria, hematuria,
piuria, poliaquiuria, enuresis, color,
iniciacin, tenesmo, urgencia, goteo
terminal, globo vesical, incontinencia,
edema matutino generalizado, dolor
en
fosas
lumbares,
dolor
suprapbico, clculos, dolor uretral,
titubeo

Genitales; ITS, secreciones,


lceras, hernias, prurito. H: secrecin
uretral, lesiones del pene, tamao,
trauma, dolor y aumento de volumen
testicular, funcin y satisfaccin
sexuales, mtodos anticonceptivos.
M: alteraciones menstruales
(volumen, frecuencia, duracin),
dismenorrea, leucorrea, dispareunia,
frigidez, bartolinitis

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Vascular-Perifrico; claudicacin
intermitente, calambres piernas,
varices venosas, edema en pantorrilla
o pies, cambio de color en en punta
de los pies durante el frio,
tumefaccin con edema o dolor,
Coagulos Ant. Venas
Locomotor; artralgia, mialgia,
fuerza muscular, artritis, tofos,
lumbalgias, dolores de espalda,
calambres (Si existen, describir
localizacin,
inflamacin,
enrojecimiento, dolor, sensibilidad,
rigidez, debilidad o limitacin del
movimiento o actividad, horario,
duracin y cualquier antecedente de
trauma), dolor muscular o articular,
rigidez en piernas, artritis, artrosis,
gota

Psiquitrico; estabilidad
emocional, introspeccin o juicio,
depresin, nerviosismo, tensin,
estado de nimo, intentos de
suicidio, alucinaciones, alteraciones
del sueo, irritabilidad, fobias,
obsesiones, manas, amnesia,
alteraciones de la lbido y del
orgasmo

Neurolgico; cambios est. Animo,


atencin o habla, camb orientacin,
memoria, introspeccin o juicio,
cefaleas, mareos, vrtigo, desmayos,
desvanecimientos, convulsiones,
debilidad, paralisis, hormigueo o
temblor
Hematolgico; anemia, palidez,
equimosis, hemorragias, petequias,
transfusiones y reaccin a ellas,
facilidad para sangrar

Endocrino; temblor fino,


intolerancia al calor, intolerancia al
frio, polifagia, polidipsia, poliuria,
ronquera, deformacin de la silueta,
aumento en nmero de zapatos o
guantes, cambios en distribucin
pilosa, enfermedad de tiroides,
ovarios, testes, suprarrenal, hipfisis,
diabetes, obesidad, sed o hambre
excesiva

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Sintomas Generales
Astenia
Adinamia
Anorexia
Fiebre
Perdida de Peso

Antecedentes
a) Heredo Familiares

Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Carcinomas
Cardiopatas
Hepatopatas
Nefropatas
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematolgicas
Sfilis

Inv. Etiologia(origen) y Edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyugues,


hermanos.

b) Personales Patolgicos

Enf. Infecciosas de la infancia


_____________________________
Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonas,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas, Pad. Articulares
__________________________________________________
Intervenciones Quirrgicas
______________________________ ___________________
Hosp______________________________________________

Niez:
Tos Ferina__, Difteria__, Escarlatina__,
Varicela__, Rubeola__, Sarampion__,
Parotiditis__

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Traumatismos (acc)
___________________________________ ______________
Perdida del conocimiento
________________________________ _________________
Intolerancia a medicamentos
__________________________________________________
Transfusiones ______________ _______________________

c) Personales No Patolgicos
Hbitos personales. bao ___________defecacin ___________ lav. dientes ___________
Tabaquismo (cig/da/aos) _______________________
Alcoholismo (beb/frec) ______________________ Toxicomanas (esp/da/aos) __________________
Alimentacin (f/ tipo) _________________________________res_____pollo______fruta_____ cerdo ______
Deportes (act. Fsica/f) _______________ _____________________________________
Escolaridad ___________ ___________________________________________________
Inmunizaciones ___________ _______________________________________________
Hipersensibilidad / alergias _______________________________ Trabajo/Desc ________
Pasatiempos ________________________________________________________________________________

Medio Ambiente:
Casa (Propia o Alquilada)
Pared (Tipo)
Piso
Techo
# de Habitaciones
# de Camas
# de Puertas
# de Ventanas
# de Adultos
# de Nios
Basura(Pasa tren de aseo o tira en otro lado)
Agua
Luz
Excretas
Tipo de Estufa
Animales

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d) Gineco-obstetricos
Menarca _______________ Desarrollo Sexual ________________
Ritmo Menstrual (frec/dura/regularidad)___________________________________________________
FUM ____________________ FPR_________________ Vida sexual _______________FPP __________________
FUP ________________ Mat_____________ Menp _______________ Clim _______________ Partos __________
Abortos ____________ Cesreas ____________ Mtodo Anticonceptivo __________________ CV __________

Exploracin Fsica
1. Signos Vitales
1. Frec.Card.________________
2. Frec.Resp.________________
3. Tempe.__________________
4. Peso Actual.______________

5. Peso Anterior._____________
6. Peso Ideal.________________

2. Exploracion General

3. Exploracion Regional (inspeccin, palpacin, percusin, ascultacion, comb.)


Cabeza

Cuello

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Torax

Abdomen

Miembros

Genitales

Otros