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Sndrome do Imobilismo Segundo Klemic in Mackenzie (1988), os riscos da imobilizao so freqentemente negligenciados ou nem considerados importantes o suficiente para

serem objeto de discusso, embora a imobilizao seja conhecida por alterar a funo fisiolgica normal de quase todos os sistemas do homem. Esta imobilizao prolongada pode gerar complicaes no tecido conjuntivo, sseo e articular; sistema cardio-respiratrio, metablico e gastrointestinal, bem como alteraes no estado emocional do indivduo (MOLZ, 1993; ARTILES e cols., 1997; OLIVEIRA, 1999; ROWLAND, 2000; KRASNOFF, 1999; HANSON, 2002).19 Para Frownfelter (2004), a restrio ao leito afeta o estado fisiolgico e est associado com uma reduo na contagem de anticorpos e tem como conseqncia um aumento no risco de infeco. Os pacientes podem se tornar depressivos, com privao sensorial ou desenvolver uma psiconeurose. Os efeitos imediatos da imobilidade observados so aqueles associados com o decbito, sendo acompanhados dentro de 24 a 48 horas por alteraes no sistema cardiopulmonar e msculo esqueltico. Os efeitos deletrios desta postura tm sido documentados, quanto mais severa for a doena do paciente, mais confinado o indivduo estar no leito e maior ser o risco de complicaes multissistmicas (FROWNFELTER, 2004). Pacientes criticamente doentes podem sofrer srias complicaes respiratrias devido reteno de secrees que tendem a acumular perifericamente nas posies dependentes da gravidade, provocando fechamento de pequenas vias areas (KLEMIC,1988). O decbito prolongado favorece a reduo dos volumes e capacidades pulmonares, particularmente da capacidade residual funcional (FROWNFELTER, 2004). A associao do dficit do mecanismo de tosse e do movimento ciliar pode causar um padro respiratrio superficial, dificultando a eliminao de secrees e criando um terreno propcio para o desenvolvimento de infeces como traquetes, e pneumonias e consequentemente atelectasias (OLIVEIRA, 1999, KRASNOFF, 1999), e quando pode ser agravado pela pouca ingesta de lquidos, desidratao ou uso de medicamentos que podem deixar secrees mais espessas ou interferirem no movimento respiratrio. Conforme DeLisa (1993), durante o imobilismo, no que diz respeito a volume de ar corrente, volume minuto, capacidade respiratria mxima, capacidade vital e capacidade de reserva funcional, podem sofrer uma reduo de 25 a 50%. Krasnoff (1999), relata que aproximadamente 600cc de fluido extracelular pode ser perdido nas trocas intracelular e extracelular e diurese a partir do segundo dia de repouso na cama e tanto quanto 15% a 20% de perda de volume em duas semanas. Os msculos respiratrios debilitados podem impedir expanso da parede do trax e podem impedir a troca adequada de ar. O oxignio celular reduzindo pode inibir a sntese de colgeno necessrio para cicatrizao do tecido (KRASNOFF, 1999). A ventilao deficiente durante o perodo de imobilizao pode aumentar a concentrao de dixido de carbono venoso ou arterial, podendo ocasionar uma acidose respiratria. Sem interveno, a acidose respiratria pode levar a falncia respiratria ou cardaca e a morte. Oliveira, (1999), ressalta que durante o imobilismo h um predomnio do catabolismo com balano negativo de nitrognio, clcio, fsforo, enxofre, sdio e potssio. A perda diria de nitrognio de 2g/dia para o indivduo sadio, sendo que esta taxa aumenta com repouso prolongado, pois h um estado de hipoproteinemia. O aumento desta perda inicia no 5 e 6 dia de imobilizao, sendo mxima na 2 semana. Os efeitos da imobilizao no sistema cardiovascular com mais freqncia so:

diminuio do volume total de sangue, do volume de plasma e da massa de glbulos vermelhos e da concentrao de hemoglobina. H tambm uma diminuio do consumo mximo de oxignio e na tolerncia ortosttica. As freqncias cardacas basal e mxima elevam-se durante a imobilizao (KLEMIC, 1988; FROWNFELTER, 2004). Com o comprometimento do desempenho do sistema cardiovascular h um aumento da freqncia cardaca de repouso, onde o pulso aumenta um batimento por minuto a cada 2 dias. Aps 3 semanas, so necessrios de 26 a 72 dias de atividade continua para retornar o nvel prvio ao repouso, o que corresponde a uma reduo de 25% do desempenho cardiovascular. (OLIVEIRA, 1999). Alm disso, h uma elevao da presso arterial sistlica pelo aumento da resistncia perifrica, e o tempo de ejeo sistlico absoluto e de distole encurtado, diminuindo o volume sistlico (OLIVEIRA, 1999; ROWLAND, 2000). A hipotenso ortosttica e a taquicardia podem resultar como tentativas do corao compensar a queda deste volume. A inativao dos barroreceptores, localizados dentro da artria cartida e aorta e mecanoceptores na parede do corao tentam compensar estas alteraes contribuindo para a instabilidade hemodinmica (KRASNOFF, 1999). Oliveira (1999),ressalta ainda que em longos perodos de imobilidade h uma reduo progressiva do volume sangneo plasmtico, tendo a mxima reduo em torno do 6dia de imobilizao, com um aumento da viscosidade sangnea e maior risco de fenmenos trombo-emblicos. Como Medidas de preveno das complicaes tromboemblicas, esse autor cita o uso profiltico de heparina, compresso externa intermitente dos membros inferiores, envoltrios elsticos, exerccios ativos e mobilizao precoce. Os efeitos da imobilizao no sistema msculo esqueltico incluem, a diminuio da massa ssea e na fora muscular, mudanas no tecido conectivo periarticular e intra articular e perda da densidade ssea (KLEMIC in MACKENZIE, 1988). Essas alteraes foram confirmadas por Frownfelter (2004), que afirmaram que com apenas poucos dias de restrio ao leito, os msculos esquelticos atrofiam resultando em fraqueza, incoordenao e dificuldade de equilbrio. A reduo da fora muscular, segundo MacNeil (2002) e Oliveira (1999), pode ser de 10 a 15% por semana, reduzindo assim o torque e incoordenao pela fraqueza generalizada, resultando em m qualidade de movimento. Em um estudo realizado por Videira et al (2004), com o objetivo de quantificar a perda de massa muscular em pacientes internados numa unidade de terapia intensiva e avaliar seu impacto na recuperao aps alta da mesma o autor concluiu que houve uma expressiva diminuio de massa muscular, apesar dos pacientes receberem fisioterapia diariamente. Mas no foi possvel estabelecer uma correlao entre a perda de massa muscular e o impacto na recuperao das atividades motoras aps a alta da Unidade de Terapia Intensiva. Booth (1982),cita como efeito da imobilizao a reduo da sntese protica, que pode ser observada j na sexta hora de imobilizao. Este autor ressalta ainda que esta provavelmente a primeira causa de atrofia muscular. Frownfelter (2004), fez referncia s leses de pele e lceras de decbito que ocorrem mais comumente em proeminncias sseas, tais como o sacro, trocnter, cotovelos, escpulas e calcneos. Esta referncia confirma os achados de Klemic in Mackenzie (1988), que diz que uma forte presso sobre uma rea onde a pele est intimamente superposta ao osso pode causar necrose do tecido. Isto pode levar formao de lceras de decbito, que no somente resulta em leso da pele, do msculo e de at do osso, mas tambm em infeco.

2.3. Interveno Motora - Fisioterapia A mobilidade dos pacientes retidos no leito no to restrita como se imagina. Os leitos hospitalares permitem que os pacientes sejam posicionados passivamente de vrias maneiras, ao serem utilizados os mecanismos para flexionar o joelho, para levantar ou baixar a cabeceira. Quando a mudana de posio da cama estiver combinada com a mudana de decbito do paciente (de dorsal para ventral), uma srie de movimentos torna-22 se acessvel (KLEMIC in MACKENZIE, 1988). As intervenes em pacientes restritos ao leito podem diminuir as mudanas fisiolgicas desfavorveis e complicaes geradas pela imobilidade. A hidratao adequada, atividades fsicas dirias so algumas das medidas que podem prevenir descondicionamento musculoesqueltico e complicaes de pele. Muitas destas intervenes, como exerccios para membros inferiores, podem beneficiar vrios sistemas ao mesmo tempo, pois afetam tanto os ossos longitudinais, como ajuda a promover o tnus muscular e melhora a condio cardiovascular e, ainda, ajudam na reduo da perda de clcio (Krasnoff , 1999). Melo e cols (2004), demonstram a necessidade de administrar um programa de exerccios direcionado s caractersticas individuais de cada paciente, pois vai colaborar significativamente no processo de atrofia (muscular e funcional); alm de diminuir as sensaes de dor, o que produz no paciente uma melhora na qualidade de vida no s no processo recuperao; mas tambm melhoram as caractersticas fsicas e funcionais para a reincorporao s atividades na sociedade. Todos os dados descritos sobre os efeitos do imobilismo deixam claro o quanto imobilizao complexa e necessita de cuidados preventivos e intensivos para evitar ao mximo o desenvolvimento das diversas complicaes. Uma forma preventiva de complicao durante o perodo de imobilizao a realizao de exerccios para manter o alongamento e flexibilidade global, melhorar o condicionamento cardiovascular geral, a fora muscular, auxiliar na reduo da gordura corporal e relaxamento (MOLZ e cols., 1993; HANSON, 2002; KRASNOFF, 1999). Todas as atividades propostas aos pacientes imobilizados devem ser realizadas de acordo com as possibilidades de cada indivduo e sempre respeitando os limites da dor e da doena de base. Oliveira (1999),ressalta que a fraqueza muscular por desuso relativamente simples de se prevenir atravs de contraes musculares isomtricas dirias de 20 a 30% da tenso mxima por vrios segundos associados a uma contrao de 50% do mximo por um segundo. MacNeil (2002), Artiles e cols. (1997) e DeLiza (1992), sugerem que se deve realizar diariamente exerccios para alcanar o arco normal do movimento, at o limite do paciente em todos os segmentos corporais. Estes autores ressaltam ainda que a utilizao de exerccios e alongamento podem reverter s contraturas, mas eventualmente as contraturas podem envolver tendes, ligamentos, e cpsula articular, sendo necessrio uma interveno cirrgica ou mecanismos prolongados de alongamento; Para prevenir as redues volumtricas, prevenindo assim a TVP, Oliveira (1999), ressaltaram que os exerccios isotnicos so quase duas vezes mais eficientes que os isomtricos, alm de exerccios submximos induzirem ao ganho lquido de protenas plasmticas, auxiliando na estabilizao volumtrica. Os exerccios de relaxamento so benficos para reduzir a ansiedade, hiperatividade, tenso muscular, minimizando assim o stress do perodo de internao ou da imobilizao, melhorando sua qualidade de vida do paciente, mesmo aps sua alta hospitalar.

Conforme Maxey (2003), o processo de reabilitao nas fraturas do colo do fmur pode ser descrito em trs fases: a hospitalar, a de cuidados domiciliares e a ambulatorial. Na maioria dos casos, dependendo das demandas do estilo de vida, o paciente pode passar por somente uma ou duas das trs fases. fundamental para uma boa reabilitao tentar readquirir o mximo possvel do arco normal do movimento que est afetado. Quanto mais prximo ele estiver do normal, menores sero as modificaes na biomecnica articular. Conforme Maldijan e cols. (1999), as fraturas simples tratadas com reabilitao ambulatorial, se distingue da reabilitao das fraturas tratadas por osteossntese com apoio precoce e das fraturas tratadas mediante artroplastias. O fisioterapeuta verifica a pele do paciente diariamente para controlar lceras de presso, especialmente as de calcneo. O posicionamento apropriado no leito previne a tendncia de deitar em uma posio com o quadril em rotao e flexo lateral extrema (MAXEY, 2003). Os exerccios de fortalecimento do quadrceps so importantes para ajudar a neutralizar foras rotacionais (HOPPENFIELD, 2001). Realizar exerccios isomtricos para os grupos do quadrceps e glteos, alm de abdutores, flexores, e extensores do quadril que tambm devem ser fortalecidos com exerccios isomtricos intermitentes ou isotnicos. Massagens manuais e vibratrias melhoram a circulao ou ordenham os edemas, constituem formas de estmulo mecnico s contraes isomtricas, assim como, mobilizaes passivas so necessrias para a manuteno e para a recuperao das amplitudes de movimento. Elas permitem testar a articulao sem carga, avaliar os defeitos mecnicos ligados morfologia da articulao e avaliar o dficit de extensibilidade muscular, principalmente do quadrceps femoral, do solear e do tensor da fscia lata (HEBERT, 2003).24 Os movimentos do tornozelo so os primeiros exerccios designados ao paciente para prevenir coagulao sangnea e reduzir edemas nas pernas (MAXEY, 2003) ajudando no bombeamento do sangue da extremidade inferior, e minimizando o risco de tromboflebite e trombose venosa profunda (HOPPENFIELD, 2001). 2.4. Fisioterapia Respiratria Para facilitar a soluo de problemas pulmonares, fisioterapeutas administram tratamentos para melhorar a ventilao e aumentar a oxigenao, diminuir o consumo de oxignio, melhorar a eliminao de secrees, maximizar a tolerncia ao exerccio e reduzir a dor (IRWIN, 1994). A drenagem postural, que geralmente se denomina drenagem bronquial, consiste em colocar o paciente em uma posio que promova a drenagem das secrees, facilitada pela gravidade. Portanto, a drenagem pode melhorar a relao ventilao/perfuso nas vias areas obstrudas. Os exerccios respiratrios geralmente se denominam controle respiratrio ou reeducao respiratria. Compreendem exerccios de excurso costal lateral e diafragmtica. Os principais objetivos consistem em facilitar a eliminao de secrees, o relaxamento e aumentar a mobilidade da caixa torcica e o volume corrente (KLEMIC in MACKENZIE, 1988). Para Kisner (1998), exerccios de respirao diafragmtica podem ser usados para melhorar a eficincia da ventilao, diminuir o trabalho de respirao, aumentar a excurso do diafragma e melhorar a troca de gases e oxigenao.

Exerccios de respirao diafragmtica so tambm usados para mobilizar as secrees pulmonares na drenagem postural.