Med Clin N Am 92 (2008) 1143–1161

CLÍNICAS CL NICAS DICAS MÉDICAS DE NORTEAM RICA NORTEAMÉRICA

´ Masas pelvicas
Spencer P. Barney, MDa,Ã, Carolyn Y. Muller, MDa, Karen D. Bradshaw, MDb
a

Department of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico Health Science Center, 2211 Lomas Blvd. NE, Albuquerque, NM 87131, USA b Department of Obstetrics and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Blvd., Dallas, TX 75390-9032, USA

´ La evaluacion de las masas de la pelvis femenina genera enorme temor y ansiedad, sobre todo por la posibilidad de pasar por alto una enfermedad maligna. ´ ´ ´ Las limitaciones de la exploracion fısica, la aparente invasion de la intimidad ´ durante estas exploraciones y la percepcion del riesgo de malignidad por la ´ ´ paciente pueden acentuar aun mas la ansiedad del profesional. El impacto de las ´ ´ ´ tecnicas diagnosticas invasivas sobre la fertilidad de las mujeres premenopausicas ´ ´ ˜ anade otro estrato de complejidad al dilema diagnostico. En este artıculo se revisan ´ ´ desde el sentido comun conceptos fundamentales para el diagnostico y el tratamiento de las masas de las mujeres de todos los grupos de edad. ´ Las masas quısticas de la pelvis son frecuentes en las mujeres de cualquiera edad: ´ ´ ˜ aproximadamente el 8% de las mujeres asintomaticas de 25 a 40 anos, extraıdas al ´ azar de un registro poblacional, tenıan un quiste mayor de 2,5 cm [1]. En otro ´ ´ ˜ estudio se hallo que el 18% de las mujeres de 50 anos o mas presentaban un quiste ´ ´ ´ ovarico unilocular de 10 cm o menos [2]. Segun estos datos, todos los medicos que ´ ´ ´ atiendan a las mujeres encontraran, en algun momento de su profesion, una masa ´ ´ ´ pelvica. Las masas pelvicas suelen cursar de manera asintomatica y se descubren en una visita rutinaria, durante el cribado por molestias no relacionadas o al evaluar ´ ´ ´ ´ ´ una manifestacion ginecologica especıfica. Este artıculo sera de utilidad a los ´ ´ profesionales de Atencion Primaria en la evaluacion selectiva, en el tratamiento y ´ ´ ´ en la remision adecuada de las mujeres con una masa pelvica recien identificada.

Diagnostico diferencial ´
´ El estudio inicial de una masa pelvica obliga a considerar los numerosos sistemas ´ ´ organicos presentes en la pelvis femenina y a entender adecuadamente la anatomıa

à Autor para correspondencia.

´n ´ Direccio electronica: sbarney@salud.unm.edu (S.P. Barney).
r 2009. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos. ˜

Tabla 1 ´ ´ Diagnostico diferencial de las causas habituales de masa pelvica Cuello uterino ´ y utero ´ Lesion benigna Embarazo Leiomioma Adenomioma Quiste de Nabot ´ Polipo uterino ´ Hidrometra ´ Piometra ´ Lesion maligna Trompa de Falopio ´ Lesion benigna ´ Hidrosalpinx ´ Absceso tuboovarico ´ Embarazo ectopico ´ Quiste paraovarico Ovarios ´ Lesion benigna ´ Origen no ginecologico ´ Lesion benigna ´ Lesion maligna Quiste funcional Apendicitis Endometrioma Adherencias intestinales ´ Ovarios poliquısticos Diverticulitis ´ Fibroma. la consistencia. la fiebre y cualquier cambio detectado en el ritmo ´ ´ ´ intestinal o en la miccion. La exploracion fısica se puede ´ ´ dirigir segun la informacion obtenida en la anamnesis. la calificacion y la ´ cuantificacion del dolor. ´ ´ Se documentaran. Hay que analizar la presencia de sangre en heces. fibrotecoma Retencion urinaria ´ Torsion ´ Teratomas quısticos maduros Cistoadenomas benignos ´ ´ Lesion maligna Lesion maligna ´ ´ Cancer ovarico ´ Tumor limıtrofe ´ ´sico Cancer metasta ´ Cancer colorrectal Linfoma Carcinomatosis ´ncer endometrial Cancer de las trompas ´ Ca Leiomiosarcoma de Falopio ´ncer de cuello uterino Ca ´ ´ de la misma. los nervios. En ´ ´ ´ la anamnesis se recogeran la historia menstrual.1144 BARNEY et al. asimismo. la movilidad y el . Como la mayorıa de las masas ´ pelvicas de la mujer se originan a partir de las estructuras reproductoras. Evaluacion clınica ´ ´ ´ ´ Exploracion fısica ´ ´ ´ Toda evaluacion debe comenzar por una anamnesis y exploracion fısica. la localizacion. Los organos de la reproduccion son la vagina. la vejiga. Es imprescindible una ´ ´ exploracion minuciosa del abdomen y de las estructuras pelvicas para establecer el ´ ´ ´ ´ diagnostico diferencial. el cuello uterino y ´ ´ el utero. tanto benignas como malignas. La exploracion pelvica comprende el examen con especulo ´ ´ ´ y la evaluacion de toda secrecion vaginal purulenta seguida de una exploracion bimanual y rectovaginal. las estructuras vasculares. la localizacion. Cualquier estructura anatomica localizada en la pelvis femenina puede crear una masa. En la anamnesis tambien se incluiran la edad y los ´ ´ antecedentes familiares de cancer porque son los dos factores de riesgo mas ´ ´ ´ ´ importantes para el desarrollo del cancer ovarico. las trompas de Falopio y los ovarios. si existe. En la ´ tabla 1 se ofrece una lista de las masas mas frecuentes. por lo que hay que tener en cuenta las posibles ´ ´ ´ fuentes al sopesar el diagnostico de una masa pelvica. los ganglios ´ ´ ´ linfaticos y los musculos. Los organos no reproductores situados dentro de la pelvis femenina comprenden el intestino (tanto grueso como ´ delgado). este ´ ´ artıculo se centra en el diagnostico de las masas del aparato reproductor. los ureteres.

En general. En este estudio se procuro eliminar cualquier dificultad. que pueden dificultar el examen de las masas pelvicas. se precisan otros estudios diagnosticos como la ´ ´ ´ ecografıa. ´ Pese a la necesidad de una exploracion minuciosa. el 64% para los residentes y el 57. como molestia o ansiedad de la paciente. no se habrıan efectuado las remisiones oportunas y la supervivencia de esa paciente se hubiese visto comprometida. incluida la fijacion. los estudios han mostrado ´ ´ ´ ´ que la exploracion fısica no es un instrumento diagnostico fiable por sı mismo. ni siquiera en condiciones optimas y ´ ´ en las manos mas experimentadas. se habrıa retrasado el tratamiento. la sensibilidad de la ´ ´ ´ ´ exploracion ginecologica alcanza solo el 51%. Padilla et al. el engrosamiento de los planos tisulares o la nodularidad. se puso de ´ ´ manifiesto la importancia de la experiencia al ejecutar la exploracion pelvica en ´ ´ ´ ˜ condiciones optimas e identicas. que se aprecia ´ ´ ´ cuando esta esta despierta. Si el diagnostico se hubiera basado solo en la TC. las cicatrices u otros ´ signos. tambien realizado por Padilla et al. la sospecha clınica de enfermedad maligna del ovario se incre´ ´ ´ mentarıa. las ecografıas transabdominal y transvaginal son necesarias . Muchos medicos ´ ´ ´ ´ se fıan de las tecnicas de imagen y solo realizan una exploracion superficial o ´ ´ ´ ninguna («la exploracion pelvica electronica»). [4].3% para los estudiantes de Medicina (se compararon los datos frente a los ´ ´ ´ ´ hallazgos quirurgicos).´ MASAS PELVICAS 1145 ´ ´ ´ ˜ tamano de cualquier masa palpada. ´ ´ Se efectuara una biopsia endometrial a toda mujer perimenopausica o ´ ´ posmenopausica que acuda con un sangrado anomalo asociado. se observo que la evaluacion uterina parecıa ´ ´ ´ mas exacta que la de los anejos. Esta ´ ´ ´ exploracion inicial ayuda a establecer el diagnostico diferencial. aun en condiciones ideales. y se evaluo la eficacia de la exploracion realizada a ´ pacientes anestesiadas antes de la cirugıa. ası como la localizacion y las caracterısticas del ´ ´ ´ dolor desencadenado al realizar la exploracion. pero si una exploracion minuciosa revelara un utero de ˜ tamano normal separado de la masa y se apreciara una nodularidad adicional en el ´ fondo de saco. Se advertira tambien la textura ´ del suelo de la pelvis. Ni siquiera este control disipa la difi´ cultad producida por variables como el habito de la paciente. que apuntaba un ´ ´ fibroma degenerativo. una masa podrıa aparentar un fibroma degenerativo en la tomografıa computarizada (TC) efectuada durante una visita al servicio de urgencias por ´ ´ dolor abdominal. Hay que biopsiar cualquier masa visible en el cuello uterino o que salga desde la vagina. ´ ´ para obtener una evaluacion mas completa de la pelvis. ya que aquella puede llevar a un diagnostico reducido y erroneo. pero la imagen no puede sustituir a ´ ´ la valiosa informacion complementaria que se obtiene durante la exploracion ´ ´ ´ clınica. La identificacion exacta del tamano y del contorno ´ uterinos y de las lesiones de los anejos durante exploraciones pelvicas bajo anes´ ´ tesia general alcanzo el 70. ´ En un estudio similar. Ecografıa ´ ´ Las ecografıas transabdominal y transvaginal sigue constituyendo la modalidad ´ ´ de eleccion para visualizar la anatomıa de la pelvis femenina y examinar las masas ´ ´ pelvicas. [3] demostraron que. utilizada en paralelo con la historia y con la exploracion fısica iniciales. Por ´ ´ ejemplo. Asimismo. Dado que la exploracion pelvica no resulta siempre ´ exacta para examinar las lesiones de la pelvis.2% para los ginecologos.

facilita una informacion mas ´ detallada de las estructuras y de las masas pelvicas. Las masas malignas. de paredes finas. lo que generalmente se consigue visualizando el ovario ´ ´ ´ ´ ´ ´ Figura 1. ´ como los quistes hemorragicos. un incremento de la vascularizacion y un ´ ´ aumento del lıquido pelvico o ascitis franca (v. mientras que la ´ ´ ´ ´ transvaginal. Las masas benignas suelen tener un contorno mas liso y muestran un ´ ´ ´ unico quiste. con mınima vascularizacion (v.1146 BARNEY et al. sin embargo. componentes ´ ´ ´ solidos del tipo de nodulos murales. los endometriomas y los teratomas maduros. La ecografıa transabdominal ´ ´ ˜ ofrece una idea general del tamano y de la anatomıa de los organos. ´ ´ muestran sus caracterısticas particulares en la ecografıa. suelen presentar paredes o tabiques gruesos. tabicaciones o bordes irregulares son mas carac´ terısticas de las lesiones malignas. con la mayor resolucion de sus imagenes. ´ Despues de visualizar la masa de forma general. figura 2). . La estructura quıstica unica sin ningun componente solido es mas caracterıstica de una masa benigna. ´ ´ Figura 2. Las masas con componentes solidos. Otras masas no malignas. hay que determinar si es ´ ´ intraovarica o extraovarica. ´ ´ para realizar una adecuada evaluacion de los anejos. Muchos hallazgos caracte´ ´ rısticos que se ven en la ecografıa ayudan a diferenciar las masas benignas de las ´ malignas. figura 1).

figura 3). 1. La medicion de la franja ´ endometrial suele revestir poco valor antes de la menopausia. Las cinco masas mas frecuentes que se ven en el ovario son los quistes funcionales simples.5 cm [6]. muestran un bajo ındice de resistencia (IR) en el estudio del flujo de la ´ ´ masa mediante tecnica Doppler. Entre los que experimentan una desaparicion ´ ´ espontanea (69%).3% (1/296) de estos eran malignos. los endometriomas. Los nuevos ´ vasos asociados a las enfermedades malignas poseen musculo liso en la pared ´ arterial. Cualquier ´ndice inferior a este numero aumenta la ı sospecha de malignidad. a ´ menudo.75 Â 0. ´ ´ ´ El utero tambien se puede visualizar en la ecografıa que ayuda al estudio del ´ ´ ´ ´ sangrado anomalo o posmenopausico o a la evaluacion y caracterizacion de supuestos fibromas. ´ ˜ Muchos de estos quistes conservan el mismo tamano o desaparecen espontanea´ mente al cabo de mucho tiempo. solo el 0. pero casi todas las masas intraovaricas son benignas.8]. El tamano del ovario en caso de quistes ´ ´ uniloculares (quistes unicos sin tabiques ni componentes solidos) no se correlaciona bien con el riesgo de enfermedad maligna. Se trata de una distincion importante porque la mayorıa de las masas ´ ´ ´ extraovaricas son benignas [5]. son masas habitualmente redondas. el cuerpo luteo y los quistes hemorragicos [5].5 Â 2 Â 1. En cambio. En general. ´ ´ ´ estructuras papilares o areas solidas denotan mas veces malignidad que los quistes ´ simples con un contorno liso.´ MASAS PELVICAS 1147 ´ ´ ipsilateral. ´ ˜ Aparte del tamano. Los estudios revelan que los ´ quistes ovaricos uniloculares de menos de 5 a 10 cm no presentan datos que revelen ´ malignidad en la ecografıa y resultan probablemente benignos o con un ´ potencial maligno reducido. incluso entre las pacientes posmenopausicas [2. porque varıa mucho ´ a lo largo del ciclo menstrual. los quistes benignos no suelen presentar esta misma neovasculariza´ ´ cion. El IR se define como la diferencia entre la maxima ´ ´ ´ velocidad de flujo sistolico y la maxima velocidad de flujo telediastolico por ´ ´ los vasos arteriales. sobre ´ ´ todo las de las mujeres premenopausicas. Los quistes que poseen tabiques. dan un IR mas bajo. ´ La vascularizacion es otro aspecto de una masa que se puede caracterizar en la ´ ´ ´ ecografıa. otro aspecto de la masa pelvica que puede evaluarse en la ´ ecografıa es su consistencia. la mayorıa remiten en 3 meses. En nuestra institucion utilizamos un valor de corte de 0. mientras que el 8% (20/229) de los clasificados como multiloculares resultaron malignos.4 para examinar el ´ ´ IR de las masas ovaricas. entre las mujeres con ´ quistes uniloculares. y los fibromas despliegan a veces alteraciones degenerativas. con un patron ´ ´ de flujo sanguıneo circunferencial (v. Los estudios mas recientes han confirmado este dato. Un ovario posmenopausico con un tamano doble ˜ del contralateral resulta preocupante [7]. Los fibromas muestran un aspecto ecografico ´ ´ caracterıstico. el grosor o la franja endometrial de las pacientes ´ ´ posmenopausicas mide menos de 5 mm (v. es decir. que los quistes uniloculares e incluso ´ los multiloculares sin componentes solidos suelen ser benignos [10. bien delimitadas. En un estudio de una poblacion mixta de pacientes ´ ´ ´ premenopausicas y posmenopausicas se comprobo que. ofrecen menos resistencia al flujo y. excrecencias. incluidas . dividida por la velocidad maxima del flujo sistolico. Las enfermedades malignas presentan mas veces neovascularizacion y. los teratomas maduros (der´ ´ moides).5 cm. figura 4). Los ´ ´ tumores multiloculares con componentes solidos y los tumores solidos son muchas ´ ´ ´ mas veces malignos que aquellos sin componentes solidos [9]. un ovario posmeno´ ´ ˜ pausico.5 Â 0. Estas caracterısticas pueden variar. en consecuencia. ´ Un ovario premenopausico normal mide 3.11]. La mayorıa de las enfermedades pelvicas malignas ´ ´ nacen del tejido ovarico.

A veces es difıcil distinguir los fibromas serosos de las masas ovaricas. Los fibromas submucosos y los polipos ´ endometriales se visualizan mejor con la ecohisterografıa. a menos que pueda verse bien el ovario ipsilateral separado de la masa o que se ´ adviertan vasos que tienden un puente entre el utero y la masa. ´ ´ ´ calcificaciones o degeneracion quıstica. La franja endometrial es una medida del «espesor» del endometrio. Los fibromas grandes ´ suelen verse y medirse mejor con la ecografıa transabdominal. figura 5). Su ´ ´ ecogenicidad varıa desde una imagen hipoecoica (flechas solidas) hasta otra hiperecoica (flechas huecas). ´ Figura 4. delimitadas por las marcas. Los fibromas mas pequenos se ´ pueden visualizar y cartografiar con la ecografıa transvaginal. casi siempre en el momento de la ovulacion. casi siempre un espacio virtual. Su aspecto varıa . como se ilustro en la imagen anterior. La franja endometrial se determino en la ´ figura anterior en dos areas diferentes. Figura 3. dada la escasa ´ profundidad de penetracion del transductor transvaginal. ´ Los quistes hemorragicos ocurren cuando se produce una hemorragia en un ´ ´ quiste funcional. en la que se instila una ´ solucion salina en la cavidad endometrial para visualizar mejor el espacio ´ ´ (v. que disminuye su eficacia ´ para el estudio de las grandes masas. Los fibromas suelen estar bien circunscritos. Esta degeneracion y necrosis se manifiesta ´ ´ ˜ cuando los fibromas desbordan su vascularizacion.1148 BARNEY et al. Se considera que el ´ espesor esta formado por dos capas porque contiene las dos caras del endometrio que rodean ´ la cavidad endometrial.

La diferencia es ´ ´ que los quistes hemorragicos casi siempre remiten de forma espontanea en un ´ ´ breve perıodo de 2 a 8 semanas (v. ´ ´ Figura 6. La imagen de la izquierda muestra el ´ segmento uterino inferior antes de la instilacion salina. El aspecto de estos quistes varıa . Las ´ tabicaciones suelen tener un numero limitado. Ante estos datos iniciales. En ese momento se apreciaba ´ ´ un ovario normal con multiples folıculos. Los quistes hemorragicos cambian con el tiempo a medida que se organiza el coagulo y luego se reabsorbe. La imagen de la derecha corresponde al ´ ´s ´ mismo utero despue de haber introducido una solucion salina en el conducto endometrial. ´ mucho. (B) Ecografıa realizada justo 4 dıas despues. La diferencia entre los tabiques y las bandas de ´ ´ ´ fibrina depende del numero apreciado y de sus caracterısticas ecograficas. mientras que las bandas de fibrina ´ abundan. ´ ´ fibromas submucosos o hiperplasia endometrial focal. los quistes hemorragicos pueden ´ confundirse con masas neoplasicas —como sucede en ocasiones—. Un ecohistograma es usado para identificar lesiones como polipos endometriales. Puede obser´ ´ ´ procedentes del coa ´ varse ya la diferencia entre las regiones donde el coagulo ha empezado a reabsorberse. figura 6) [12]. En la figura anterior se instilo una solucion ´ ´ salina en el utero para visualizar mejor un polipo endometrial.´ MASAS PELVICAS 1149 ´ Figura 5. A medida que se organiza el coagulo. (A) Dentro del quiste se ven bandas de fibrina ´gulo organizado. Estas suelen ser mucho mas finas y transitan sobre una distancia menor ´ que las tabicaciones. forman bandas de fibrina que pueden confundirse con tabicaciones. La ´ ´ ˜ flecha blanca senala un polipo endometrial que probablemente causo el sangrado uterino. como se ilustra en esta serie. (C) Ecografıa de control 3 meses despues. formando ´ ´ ´ areas anecoicas mayores.

los fibromas y ´ ´ los canceres de endometrio o de ovario.3%). ´ Los endometriomas constituyen otro ejemplo de una masa pelvica que puede ´ adoptar varios aspectos ecograficos. ´ mucho a medida que prosigue su reabsorcion. La TC ayuda como medida de ´ ´ segunda lınea para la evaluacion en profundidad del abdomen y de la pelvis si se ´ sospecha una lesion maligna. La TC depende menos del tecnico que la ecografıa y suele estar ´ disponible durante todas las horas del dıa. La TC se reconoce inicialmente mas ano´ ´ ´ ´ malıas pelvicas y se esta convirtiendo cada vez mas en una herramienta de primera ´ lınea para el estudio de pacientes que acuden al servicio de urgencias con diversos ´ ´ ´ sıntomas [14]. Afectan a mujeres ´ de un amplio intervalo etario y suelen estar presentes durante largos perıodos. lo cual no sucede con el aparato eco´ ´ ´ grafico. areas con ecos internos heterogeneos o areas de calcificacion central [13]. La mayorıa de los endometriomas se ´ ´ visualizan en la ecografıa como ecos difusos homogeneos de escasa intensidad. normal. figura 7). ´ ´ salvo que se extirpen en el quirofano. Si la masa presentaba un aspecto ´ ´ diagnostico o caracterıstico. ´ ´ Muchos de estos trastornos. dada la comodidad de los ginecologos con la ecografıa. estas ´ ´ imagenes TC eran vigiladas. los teratomas quısticos. la endometriosis. por lo demas. Los estudios de TC deben ser solicitados por el ´ especialista al que se le remita el caso. Puede observarse cierto solapamiento ´ ´ entre el aspecto ecografico de los endometriomas y el de los quistes hemorragicos. Las bandas de fibrina desaparecen y ´ ´ el trombo retractil se ve como una estructura solida en la pared lateral de un quiste ´ ´ con un aspecto. a veces innecesariamente. la enferme´ ´ dad pelvica inflamatoria. ´ ´ Tradicionalmente. 17 de los 58 endometriomas confirmados ´ ´ ´ ´ en el quirofano (29. Muchos de los hallazgos de la TC solicitada por manifestaciones ´ ´ extrapelvicas son casuales y otros pueden causar dolor pelvico u otras manifes´ taciones que motiven la realizacion de la TC inicial. Esta variacion subraya la utilidad de un ´ ´ nuevo examen y de una nueva exploracion con imagen de las masas pelvicas ´ confusas tras un perıodo de 6 a 8 semanas. entonces no era necesario repetir la prueba de imagen. muchas anomalıas ginecologicas. los hallazgos ecograficos que resultaron atıpicos consis´ ´ ´ ´ ´ tieron en coagulos retraıdos que aparecıan como componentes solidos sin ningun ´ ´ ´ ´ ´ flujo sanguıneo. ´ algunos endometriomas contienen un componente solido aparente producido por ´ la fibrina o el coagulo. Tomografıa computarizada ´ ´ La TC no suele recomendarse para el estudio inicial de las masas pelvicas. no habıan sido incluidos ´ ´ como endometriomas o quistes hemorragicos en el diagnostico diferencial pros´ ´ ´ pectivo. Estas masas a veces se asocian a endome´ triosis. son evaluadas inicialmente por TC (v. que medıan mas de 2 cm. ´ En ocasiones. daban manifestaciones que se reconocıan de una manera fiable en la TC (v. En un estudio. figura 8) [15]. que nor´ ´ malmente se estudiarıan mediante ecografıa. En este artıculo. Debido a su disponibilidad. como los quistes ovaricos hemorragicos.1150 BARNEY et al. mediante ecografıa. pero esta no se aprecia de manera fiable en la ecografıa. estas masas varıan de aspecto y contienen tabicaciones o focos hiperecoicos en la pared y nodularidad [5]. ´ Patel y Dubinsky [16] describieron tres casos en los que la repeticion del estudio de . ya que ´ ´ ´ la ecografıa resulta mas barata e idonea para el estudio de masas de origen gineco´ ´ ´ logico y no produce exposicion a la radiacion.

. (A) TC inicial de una paciente que acudio al servicio de urgencias por dolor abdominal ´ atribuido a una diverticulitis. Se describio una «ecoge´ ´ nicidad focal aumentada con formacion de sombra». ´ ´ Figura 8.´ MASAS PELVICAS 1151 ´ Figura 7. . Estos datos confirmaron el diagnostico del quiste dermoide. revelo que la ´ ´ ´ estructura multiquıstica se componıa de cuatro porciones anecoicas. Se identifico la masa marcada con la flecha blanca y se ´ describio como «grasa . Todos los ındices de resis´ tencia se hallaban dentro de lımites aceptables. (B) La ecografıa transvaginal de control. Los datos eran compatibles ´ ´ ´ con un quiste dermoide. (B) Se procedio a un seguimiento ecografico. En la TC se aprecio un quiste tabicado en el anejo izquierdo ( flecha ´ ´ ´ blanca). (A) Esta paciente acudio al servicio de urgencias con dolor en la fosa ilıaca derecha y se le ´ ´ realizo una TC para descartar apendicitis. . efectuada 3 semanas mas tarde. con componentes de tejido blando mural».

[17] definieron algunos casos en los que la RM se mostro util tras la ´ ´ ´ evaluacion ecografica. incluidos ciertos trastornos no ´ ´ ginecologicos y los episodios ovulatorios fisiologicos. como la evaluacion de grandes masas que no se ven bien en ´ ´ la ecografıa transvaginal o de masas pelvicas indeterminadas. pueden incrementar el . Esta tambien ayuda a evaluar pequenas masas encontradas en los tejidos blandos. Como muchas enfermedades benignas. el coste relativo y la dispo´ ´ ´ nibilidad de la ecografıa convierten a esta en la tecnica de eleccion para el estudio ´ del dolor pelvico posiblemente producido por adenomiosis. Patel [12] declaro que los signos ´ anexiales que no pueden clasificarse de una manera fiable exigen revision mediante ´ ˜ RM. Si el ecografista tiene una experiencia adecuada. para la evaluacion de masas posiblemente malignas. 2) aclaracion de la ´ ´ vascularizacion de la masa. Resonancia magnetica ´ Al igual que la TC. En la mayorıa de las ´ demas circunstancias no es necesario repetir la prueba de imagen mediante eco´ ´ ´ grafıa si se reconocen anomalıas en la TC. Sirve. ´ ´ ´ una glucoproteına serica que aumenta en el 80% de las mujeres con cancer epitelial de ovario [19]. dado que ´ ´ durante el mismo se debe evitar la exposicion a las radiaciones y la palpacion y ´ ´ ´ ´ visualizacion ecograficas resultan difıciles. El seguimiento por imagen (evaluacion ´ ´ ecografica en algun momento posterior para revisar las alteraciones) de estas ´ ´ anomalıas puede seguir estando clınicamente indicado. como el ´ ´ embarazo o el seguimiento de un posible embarazo ectopico. cuyo origen no se ´ ´ puede establecer en la ecografıa. esta aplicacion sigue ´ resultando adecuada. no se ha encontrado un solo marcador tumoral (ni siquiera el CA-125) que resulte fiable para el cribado. los marca´ dores tumorales se utilizan como instrumento para medir la probabilidad de cancer ´ de ovario de una mujer con una masa sospechosa. Los estudios actuales revelan que la ecografıa transvaginal ´ ´ ´ tambien dispone de una resolucion adecuada para el diagnostico de las adeno´ miosis siempre y cuando el ecografista posea experiencia y formacion suficientes [18].1152 BARNEY et al. ´ ´ ´ ´ ´ ´ imagen con ecografıa resulto util despues de detectar signos pelvicos anomalos en ´ ´ la TC: 1) estudio de una masa relacionada con el tejido ovarico. la RM puede ayudar a caracterizar mejor la masa y evaluar si resulta seguro esperar hasta el parto para intervenir. sobre todo despues de la menopausia. ´ ´ Chang et al. Tradicionalmente. La RM ayuda a evaluar una masa anexial durante el embarazo. como masas palpadas a lo largo de la pared lateral de la vagina que no se ´ ´ caracterizan bien en la ecografıa. En cambio. como la TC. Como la intervencion quirurgica durante el embarazo se reserva para las complicaciones agudas o la sospecha de enfermedades malignas. De forma similar. y ´ 3) estudio en indicaciones especialmente adaptadas para la ecografıa. Sin embargo. los anejos se desplazan de la pelvis y no se pueden evaluar satisfactoriamente con una ´ ´ ´ ecografıa transabdominal. A medida que avanza la gestacion. la RM ha constituido la tecnica ´ ´ de eleccion para aclarar signos uterinos como la adenomiosis. la RM posee poca utilidad para el estudio inicial de las masas ´ ´ pelvicas. Marcadores tumorales ´ ´ El marcador tumoral mas utilizado para el cancer de ovario es el CA-125. sobre todo en las imagenes de TC sin contraste.

que se ha asociado mucho a tumores de tipo mucinoso. Por otro lado.9 [22]. La rafaga de medidas de investi´ ´ ´ gacion genomica y proteinomica traslacional ha aportado biomarcadores alenta´ ´ dores para la deteccion precoz del cancer de ovario. El analisis de esta ultima es ´ imprescindible para descartar un embarazo. Tratamiento ´ El tratamiento inicial de una masa pelvica depende de la edad de la paciente. salvo que el profesional sepa interpretar los resultados. la mesotelana. Es importante ´ ´ ´ determinar que masas requieren cirugıa y cuales no. Algunas masas pueden precisar tratamiento adicional por un especialista. es conveniente medir la lactatodeshidrogenasa. ası como de los datos obtenidos en la ´ ´ ecografıa y en las pruebas de laboratorio. Ciertos estados ´ como la enfermedad pelvica inflamatoria. la menstruacion y los quistes funcionales pueden aumentar las cifras ´ sericas del CA-125. la endometriosis. las calicreınas y el receptor soluble del factor ´ ´ ´ de crecimiento epidermico [23]. el ´ embarazo. su utilidad para las mujeres premenopausicas es limitada y no debe medirse. del ´ ´ ˜ tamano y de las caracterısticas de la masa. en estos ´ momentos se realizan estudios activos de validacion para definir un panel que ´ proporcione perfiles optimos de sensibilidad y especificidad con el fin de mejorar el ´ ´ diagnostico precoz del cancer de ovario. Se han investigado otros marcadores tumorales. ´ ´ Si se sospecha un tumor de celulas germinales ante una masa solida de una mujer ´ premenopausica. Hasta la mitad de las enfermedades malignas tempranas y ´ ´ del 20 al 25% de los canceres en estadio tardıo cursan con cifras normales del CA-125 [20]. siempre asociada ´ ´ ´ ´ a la situacion clınica y a la evaluacion del riesgo de cancer.´ MASAS PELVICAS 1153 ´ CA-125.3 [21]. entre ellos el CA-15. bien intrauterino o ectopico. En esta ´ ´ ´ seccion se explora el tratamiento de las masas anexiales —despues de su evaluacion inicial— estratificado por edades. como ´ causa de una masa pelvica. el acido lisofosfatıdico. que revelan una gran especificidad y un valor predictivo positivo. una torsion o una rotura. la ´ ´ ´ osteopontina. ´ ası como el CA-19. ´ ´ El maximo provecho del CA-125 reside en examinar la eficacia de la cirugıa y de ´ ´ otros tratamientos o vigilar las recidivas del cancer ovarico cuando se conoce el ´ ´ diagnostico histologico. un resultado negativo del CA-125 no descarta un ´ cancer de ovario. pero muchas masas o quistes se ´ pueden tratar de forma medica o conservadora en una consulta general. Los resultados ´ elevados y los normales requieren una interpretacion prudente. ´ Ninguno de estos marcadores —ya sea por separado o en combinacion con el CA´ ´ 125— incrementa significativamente la deteccion del cancer combinando el ´ ´ ´ ´ CA-125 con la exploracion fısica y la ecografıa. como el He-4. Adolescentes ´ Hay que medir las cifras de la gonadotropina corionica humana de toda ado´ lescente o mujer en edad fertil para descartar un embarazo como primera causa de ´ una masa pelvica. Aunque no esten listos para su uso clınico. la adenomiosis. la alfa-feto´ ´ ´ ´ proteına y la gonadotropina corionica humana. Esto es especialmente cierto si en la entrevista inicial se recogen . La evaluacion inicial debe centrarse en ´ descartar una enfermedad maligna.

Debido a esta dificultad. si se procede a una vigilancia expectante. es la torsion. La torsion puede causar una obstruccion venosa del ovario con ´ ´ ´ ingurgitacion y finalmente isquemia debido a la disminucion del flujo sanguıneo. que consiste en la rotacion del ovario alrededor de su soporte ´ ´ ligamentoso. ´ ´ ´ que son mas frecuentes entre las mujeres jovenes en edad fertil. La ´ torsion suele provocar un dolor agudo intermitente. Si no se ´ ´ aprecia ninguna resolucion a los 3 meses o si la masa ha crecido o parece mas ´ ´ ´ compleja. Como el riesgo de malignidad es bajo en este grupo etario. y la tasa de desaparicion de los quistes ´ ´ ´ despues de su aspiracion no difiere estadısticamente de la de los quistes sometidos a una vigilancia expectante [26. ´ ´ ´ Una vez descartado el embarazo se procede a la exploracion fısica y a la ecografıa. El diagnostico del cancer basado en los datos ´ ´ citologicos carece de la sensibilidad necesaria para justificar la aspiracion rutinaria ´ ´ como parte del estudio de las masas pelvicas. La endometriosis. ´ antecedentes de menstruaciones irregulares o de alguna falta. el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda tomar un valor del CA-125 superior a 200 U/mL ´ como umbral para remitir a una mujer premenopausica con un riesgo normal al ´ ´ ´ ginecologo especializado en oncologıa. El estudio debe empezar con ´ ´ ´ ´ una exploracion pelvica y con una ecografıa para evaluar el flujo sanguıneo del . ´ ´ La aspiracion con aguja fina de los quistes es otro metodo tradicional de trata´ ´ ´ miento que no ha resultado util. Uno de los riesgos de los quistes grandes. El uso del CA-125 en la adolescencia ´ posee poca utilidad dada su naturaleza inespecıfica. o los teratomas quısticos maduros. entonces esta justificada la remision del caso a un ginecologo. casi siempre son benignos [28]. Generalmente. El embarazo ectopico puede poner la vida de la mujer en peligro si no se diagnostica a tiempo. la mayorıa de ellas ´ siguen siendo benignas. muchas masas se pueden vigilar de manera expectante. ´ Todo quiste de mas de 10 cm o que manifieste tabicaciones o componentes ´ solidos precisa un estudio complementario. la enfer´ ´ medad pelvica inflamatoria. La mayorıa de estos ´ quistes remite por sı solo. Los quistes dermoides. la ecografıa de control a los 2 o 3 meses parece ´ ´ razonable para verificar la resolucion o el cambio en la masa quıstica. quiste sino con la esperanza de que la medicacion evite la aparicion de ´ nuevos quistes mientras se resuelven los ya existentes. ´ ´ ´ ˜ Durante la epoca fertil. o de cualquier masa voluminosa del ´ ´ ovario.27]. si bien se ha demostrado que su uso carece de ´ ´ ´ efectos en los quistes ovaricos.1154 BARNEY et al. ´ Toda masa quıstica simple menor de 10 cm requiere una vigilancia expectante. hagan pensar en una torsion. el embarazo e incluso los quistes ovaricos funcionales pueden elevar los valores del CA-125. Algunos pro´ fesionales administran anticonceptivos orales a las mujeres con quistes ovaricos no ´ ´ para tratar el. Aunque las masas solidas resulten pre´ ´ ocupantes y a menudo requieran tratamiento quirurgico. a ´ ´ menos que los sıntomas. el 70% de los quistes de este tamano remiten esponta´ neamente [24]. El uso de la pıldora anticonceptiva oral en esta indicado si no se ha estudiado bien. En una revision de Cochrane de 2006 se concluyo ´ que «el tratamiento con anticonceptivos orales de combinacion no aceleraba la ´ ´ ´ remision de los quistes funcionales sin ningun ensayo» [25]. como un dolor intenso. El American College of Obstetricians and ´ ´ Gynecologists advierte de que «el analisis del CA-125 no se ha revelado util ´ ´ ´ en la mayorıa de las circunstancias para las mujeres premenopausicas con sıntomas» [20]. significativo. ´ La prescripcion de anticonceptivos orales para tratar a las mujeres con quistes ´ simples es una practica frecuente. y el deseo de preservar la fertilidad.

Sin embargo. ´ La incidencia con que se diagnostican las masas pelvicas durante el embarazo ha ´ aumentado con el uso cada vez mayor de la ecografıa en el primer trimestre y con la ´ ´ mejor sensibilidad del equipo ecografico. la sospecha de malignidad tambien suele elevarse en forma proporcional. Los antecedentes de embarazo ectopico situan este ´ ´ diagnostico en un puesto alto de la lista de diagnosticos diferenciales hasta que se descarte el embarazo o hasta que se confirme un embarazo intrauterino. Puede ocasionar abscesos tuboovaricos y adherencias y ser motivo de infertilidad prolongada si no se diagnostica y trata tempranamente. El riesgo de malignidad de una ´ masa ovarica hallada durante el embarazo oscila entre el 2 y el 3% [30]. despues del estudio. ´ el riesgo de cancer de ovario aumenta conforme las pacientes envejecen. rotura u obstruccion del parto [30]. se sigue sospechando firmemente una lesion ´ maligna. ´ ´ El riesgo de embarazo ectopico aumenta tambien con el envejecimiento de las pacientes. Hay que obtener cultivos para gonococos y clamidias ´ durante el estudio de la enfermedad pelvica inflamatoria porque suelen ser las causas principales. El aspecto ecografico combinado con el tamano del tumor son los . ası pues. la masa es grande (W10 cm) o produce sıntomas. A medida ´ que se acerca la menopausia. ´ Mujeres premenopausicas ´ ´ Los principios que guıan el tratamiento de las masas pelvicas de las adolescentes ´ ´ ´ rigen tambien para la mayorıa de las mujeres premenopausicas. para salvar el ovario y preservar su funcion. se aplicara la ecografıa para caracterizar la lesion. Rara vez ayuda el analisis ´ ˜ del CA-125. lo que producirıa ´ ´ cicatrizacion alrededor de las trompas de Falopio. La mayorıa de las masas remiten de ´ ´ forma espontanea en el segundo trimestre [29. hay que prestar ´ ´ ´ atencion a esta posibilidad. ademas de la fertilidad. Si las masas pelvicas persisten hasta el segundo trimestre. debido a la mayor probabilidad de que hayan presentado una enfer´ ´ medad pelvica inflamatoria o hayan sido operadas de la pelvis. finalmente. ´ ´ Las mujeres acuden. el estudio comienza ´ por una prueba de la gonadotropina corionica humana para descartar el embarazo.30]. Sin embargo. Como ocurre en la adolescencia. La operacion posiblemente este ´ ´ indicada si. la cicatrizacion y la obstruccion tubarica si no se aplica un tratamiento oportuno. se conside´ ´ ´ ´ rara la necesidad de intervenir quirurgicamente. La infeccion y la respuesta inflamatoria explican los ´ ´ ´ abscesos y. Como ´ ocurre con otras masas pelvicas. la ecografıa no resulta infalible en el diagnostico de ´ ´ ´ ´ la torsion. por lo comun. o cabe el riesgo de ´ ´ torsion. En la mayorıa de los casos no ´ ´ esta indicado el tratamiento quirurgico precoz. ´ ´ cuando proceda. con dolor pelvico y una historia de fiebre o secreciones vaginales purulentas o ambas. se puede invertir la rotacion de los vasos y ´ preservar el ovario. ´ ´ Si la paciente no esta embarazada y se ha reconocido una masa en la exploracion ´ ´ ´ ´ ´ fısica. por lo que la evaluacion debera guiarse por la sospecha clınica. Hay que ´ realizar enseguida los estudios y proceder al tratamiento quirurgico urgente. ´ ´ ´ La enfermedad pelvica inflamatoria tambien es mas habitual en la adolescencia ´ y en la juventud. Si se aplica la cirugıa ´ ´ ´ poco despues de descubrir la torsion. el potencial maligno se puede evaluar con las ´ mismas directrices ecograficas que se aplican a las mujeres no embarazadas: los ´ ´ tumores solidos con una vascularizacion irregular acarrean un mayor riesgo de ´ malignidad.´ MASAS PELVICAS 1155 ´ ´ ovario afectado. Muchas presentan leucocitosis secun´ daria a un proceso infeccioso.

Los antecedentes familiares de cancer resultan determinantes para evaluar a estas mujeres. Los valores del CA-125 de las mujeres preme´ nopausicas pueden elevarse por diversas causas no malignas. Estas directrices ´ ´ se aplican a las mujeres premenopausicas sin un riesgo aumentado de cancer de ´ ovario. Si aparecen celulas ´ ´ malignas en la biopsia endometrial. Si el CA-125 es normal ´ (o21 U/mL o o35 U/mL. siguiendo las directrices anteriores. aunque no suelen resultar malignas para las ´ ´ ´ mujeres premenopausicas. Hay que evaluar tambien el flujo sanguıneo del inte´ ´ rior de la masa.4 se asocia a neovascularizacion ´ y aumenta la sospecha de una lesion maligna. se pueden tratar por vıa qui´ ´ rurgica y deben remitirse a un ginecologo. Aquellas con un riesgo hereditario alto de cancer de ovario antes de la ´ menopausia y una masa pelvica deben ser remitidas para un estudio a fondo de esta posibilidad. ´ ˜ dependiendo del tamano y del numero de fibromas. como el de las mujeres premenopausicas. La decision de remitir el caso a un gine´ ´ ´ cologo especializado en oncologıa depende de otros factores que se comentan mas ´ adelante en este artıculo. Estos quistes deben ´ evaluarse en principio mediante ecografıa y CA-125. ´ elementos que mejor predicen la malignidad en las mujeres premenopausicas. como incontinencia. El potencial maligno de un quiste unilocular de una mujer posmeno´ ´ pausica. el sangrado asociado a ´ los fibromas se puede tratar con anticonceptivos orales o ablacion endometrial. Las mujeres con mutaciones conocidas de BRCA2 o BRCA1 corren un ´ ´ ´ riesgo de padecer cancer ovarico a lo largo de su vida del 26 al 50%. pero no es ası. Se realizara una biopsia endometrial a cualquier mujer mayor de 35 anos con ´ ´ sangrado anormal para descartar un cancer endometrial. ´ Todos los quistes con tabicaciones complejas o componentes solidos de las ´ ´ ´ ´ mujeres posmenopausicas requieren exploracion quirurgica. ´ ´ Despues de la menopausia. ´ ´ Las masas pelvicas que supuestamente se deben a fibromas uterinos segun los ´ ´ ´ datos de la ecografıa o de la TC no precisan evaluacion con el CA-125. al igual que los antecedentes ´ ´ personales de cancer de mama premenopausico. por lo que en este grupo etario este no resulta un marcador fiable de la malignidad. Una vez descartado el cancer. Los fibromas grandes que ´ ´ causan dolor u otros sıntomas. entonces se remitira el caso a un ginecologo ´ ´ especializado en oncologıa. suelen requerir una intervencion quirurgica. y justifican ´ ´ la remision a un ginecologo. ayuda a saber si la masa la puede .1156 BARNEY et al. entonces se efectuara un ´ ´ ´ control ecografico del quiste. dependiendo del laboratorio). es bajo [2. el CA-125 combinado con el aspecto ecografico pronostica mejor la malignidad [31]. ´ Las masas anexiales solidas. Un ındice de resistencia inferior a 0. Estas recomendaciones se aplican a las mujeres pre´ ´ menopausicas sin un riesgo aumentado. el analisis del CA-125. De nuevo. ´ Mujeres posmenopausicas ´ ´ Anteriormente se sostenıa de manera habitual que los ovarios posmenopausicos ´ ´ ´ no producıan quistes. Muchos fibromas comienzan a remitir ´ despues de la menopausia y se puede efectuar un seguimiento expectante hasta ´ entonces si la mujer no desea la cirugıa o si esta se considera poco segura para el ´ estado clınico de la paciente.8]. La mayorıa ´ de los fibromas pueden revisarse de forma expectante si los sıntomas se toleran ´ ˜ bien. que varıa entre ´ ˜ el 3 y el 23% antes de los 50 anos [32]. Gracias al uso creciente de la ecografıa se ´ han incrementado los diagnosticos de quistes uniloculares entre pacientes posme´ nopausicas.

las mujeres con cancer de ovario evolucionan mejor y ´ ´ ´ sobreviven mas si la cirugıa inicial la practica un ginecologo especializado en ´ ´ ´ oncologıa [20.36].´ MASAS PELVICAS 1157 ´ ´ estudiar un ginecologo general o debe remitirse a un ginecologo especializado en ´ ´ ´ oncologıa para el tratamiento quirurgico o por sospecha de un posible cancer de ´ ´ ovario. Por eso.21. El seguimiento de estas directrices de remision per´ ´ ´ ´ mitio detectar el 70% de los canceres ovaricos de mujeres premenopausicas y el ´ ´ ´ 94% de los canceres ovaricos de mujeres posmenopausicas [38].33. ´ Este mismo estudio revelo que el cumplimiento riguroso de las directrices de ´ ´ remision tendıa a remitir por exceso a pacientes que posteriormente presentaban ´ ´ Cuadro 1. ´ resulta de vital importancia remitir el caso al medico adecuado. Directrices para la remision a un ginecologo ´ especializado en oncologıa ´usicas Mujeres premenopa  Valores muy elevados de CA-125 (W200 U/mL)  Ascitis  Presencia de metastasis abdominales o a distancia ´  Antecedentes familiares de uno o mas parientes en primer grado ´ ´ con cancer de ovario o de mama ´usicas Mujeres posmenopa  Valores elevados del CA-125 (W35 U/mL)  Ascitis  Masa pelvica nodular o fija ´  Presencia de metastasis abdominales o a distancia ´  Antecedentes familiares de uno o mas parientes en primer grado ´ ´ con cancer de ovario o de mama . Hay que recordar que el 50% de los canceres ovaricos incipientes dan valores normales del CA-125.37]. modificando de este modo las recomendaciones de tratamiento y la ´ ´ probabilidad de supervivencia [35. la cirugıa ´ citorreductora adecuada que determina una enfermedad residual microscopica. El American College of Obstetricians and Gynecologists ha elaborado unas directrices para ´ ´ ´ ayudar a la remision [20]. Estas varıan mınimamente para las mujeres premeno´ ´ pausicas y para las posmenopausicas. seguida de la quimioterapia pertinente. por lo que el riesgo presunto de malignidad depende ´ ´ ´ ´ de la evaluacion clınica. Directrices para la remision del caso ´ ´ Como norma general. El cumpli´ ´ miento de cualquiera de estos criterios justifica la remision al ginecologo ´ ´ especializado en oncologıa. En los casos mas avanzados. La estadificacion quirurgica adecuada de las enfermedades ´ ´ malignas de ovario en estadio incipiente estadifica al alza el cancer en mas del 30% de los casos. de los datos de la exploracion y de las caracterısticas ´ ´ ecograficas de la masa ovarica junto con los datos de laboratorio. como se indica en el cuadro 1. mejora la supervivencia [34.34].

Algoritmo para la remision de las pacientes segun los hallazgos iniciales de la masa anexial. masas benignas. En la figura 9 se ofrece ´ ´ ´ un algoritmo basico para la remision de las pacientes segun los hallazgos iniciales de la masa anexial. *Las directrices del American College of Obstetricians and Gynecologists especifican este ´ ´ ´ valor para la remision a un ginecologo especializado en oncologıa.8% antes de la menopausia ´ ´ y del 59. Resumen ´ Inicialmente. de sus antecedentes personales o de la presencia de cancer de mama antes de la menopausia o de un estado portador de mutaciones de BRCA con ´ ´ sıntomas o una masa anexial han de ser tratadas por un ginecologo especializado en ´ oncologıa. con un valor predictivo positivo del 33.5% despues. Estas directrices presentadas en este artıculo se refieren ´ a mujeres sin un riesgo aumentado de cancer de ovario. Todos los profesionales deben saber que las mujeres conside´ radas con alto riesgo de cancer de ovario en virtud de sus fuertes antecedentes ´ familiares.1158 BARNEY et al. En nuestra institucion empleamos un valor de corte de 21. el estudio de toda masa pelvica comienza por una anamnesis y ´ ´ ´ ´ exploracion fısica minuciosas que deben incluir una exploracion pelvica para . no obstante. el valor depende del ´ laboratorio. Masa anexial en la exploración física Ecografía Premenopáusica Posmenopáusica Quística (simple) Sólida (compleja) Sólida (compleja) Quística (simple) < 10cm > 10cm Remisión > 10cm > 5cm < 10cm Seguimiento ecográfico a los 2-3 meses > 35* CA-125 < 5cm < 35* Seguimiento ecográfico a los 2-3 meses ´ ´ Figura 9.

y a Benjamin ´ ´ Brooks. Benign diseases of the female reproductive tract: symptoms and signs. [6] Adams Hillard PJ. El tratamiento depende de los hallazgos y ´ ´ ´ varıa segun la edad de las pacientes. la ´ cual ayuda a definir mejor las caracterısticas de la masa y a evaluar su poder ´ maligno.23(2):87–105.´ MASAS PELVICAS 1159 ´ ´ ˜ determinar la localizacion. los ´ marcadores tumorales como el CA-125 no ayudan al estudio de una masa pelvica ´ ´ de pacientes premenopausicas. Accuracy of the pelvic examination in detecting adnexal masses. el tamano y las caracterısticas de la masa. por su ayuda con las imagenes ecograficas y de TC. Limitations of the pelvic examination for evaluation of the female pelvic organs. [11] Valentin L.88(1):84–8. In: Berek JS. Reginald PW. La ´ ´ ´ mayorıa de las masas de las mujeres premenopausicas son benignas y.96(4):593–8. Si se sospecha una enfermedad maligna. Ueland FR. Milad MP. Transvaginal sonographic ovarian findings in a random sample of women 25–40 years old. Radosevich DM. editor. PhD. En general. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997.44(6):879–99. Int J Gynaecol Obstet 2005. Obstet Gynecol 2000. p. Ultrasound Q 2007. Novac’s gynecology. pero pueden ser utiles ante aquellas que son pos´ ´ menopausicas con una masa pelvica. [8] Nardo LG. despues de ´ una evaluacion adecuada. subjective evaluation of the color Doppler image and measurement of blood flow velocity for distinguishing benign and malignant tumors of suspected adnexal origin.35(2):139–44. Radosevich DM. Bibliografıa ´ [1] Borgfeldt C. [9] Granberg S. [10] Valentin L. [5] Brown D. Jansson I.36(2): 375–83. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. . Pavlik EJ. Obstet Gynecol 2003. Milad MP. Agradecimientos Expresamos nuestro agradecimiento a Rebecca Hall. Hay que excluir siempre el embarazo de una mujer en edad fertil. La primera ´ ´ modalidad de imagen para el estudio de cualquier masa pelvica es la ecografıa. 13th edition. Gray scale sonography. MD.14(4):273–83. Ultrasound Obstet Gynecol 1999. Wikland M. A practical approach to the ultrasound characterization of adnexal masses. [2] Modesitt SC. se pueden tratar de forma conservadora. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. respectivamente. 351–420. Prospective cross-validation of Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses. [12] Patel M. Radiol Clin North Am 2006. Kroon ND.102(3):594–9. [3] Padilla LA. Clin Obstet Gynecol 1993. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.102(3):589–93. Andolf E. [4] Padilla L.13(5):345–50. Sonographic patterns of ovarian tumors. entonces hay que ´ ´ remitir el caso a un ginecologo especializado en oncologıa para incrementar la probabilidad de supervivencia de la paciente. [7] Herrmann UJ. 2002. Toda masa que precise tratamiento quirurgico ´ ´ se remitira al ginecologo. Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: is there a place for expectant management? Obstet Gynecol 2003. et al. Practical approach to the adnexal mass.72(1):63–72. Gynecol Oncol 1989.

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