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Nome:______________________________________________________
Nome
ou
diminutivo
usado
em
casa:___________________________________________
Data de Nascimento:______/_____/______
Naturalidade:_________________________
Morada:______________________________________________________
Telefone Residncia:_____________________
Me:_______________________________________________________
Idade:_______
Habilitaes Acadmicaes ________________________________________
Profisso:____________________________________________________
Local de Trabalho:______________________________________________
Telemvel :__________________________
Telefone emprego:_______________________
e-mail:____________________________________________
Pai:___________________________________________________________
Idade:_______
Habilitaes Acadmicas s ________________________________________
Profisso:___________________________________________________
Local de Trabalho:___________________________________________
Telemvel :__________________________
Telefone emprego:_______________________
e-mail:____________________________________________________
Avs
Paternos______________________________________________________
e____________________________________________________________
Avs
Maternos:_____________________________________________________e
_____________________________________________________________
Agregado familiar: ( assinalar com X quem faz parte do agregado familiar
direto)
Me__ Pai__
Irmo(a) ___
Nomes:_______________________________________________)
Padrasto____(nome:____________________________________________)
Madrasta____ (nome:____________________________________________
Av(s)
___
Outros
_____
nomes
parentesco____________________________________________________
Situao
familiar
pais
separados,
pais
falecidos,
etc.)_________________________________
Doenas que j teve:______________________________________________
Problemas de sade :_____________________________________________
Medicao permanente que toma: ______________________________Em que
ocasies?______________________________________________________
Dificuldades : auditivas:___ Visuais___ Fala:____ Motoras:_____
Alergias:_____________________________________________________
Alimentos que no pode comer:_____________________________________
Alimentos que no gosta___________________________________________
Tem Necessidades Educativas Especiais? _____ Qual?________________
seguido pela Interveno Precoce ou outro profissional?_____________
Usa Chupeta?___ Quando?_____ Dorme sesta? _______
Usa fralda? ___Quando?_____
Lava os dentes sozinho?_____
Brinquedos favoritos?___________________________________
Brincadeiras favoritas?_______________________________________
V televiso?___O que mais gosta de ver?____________________________
Histrias preferidas?_________________________________
Musicas favoritas?___________________________________
Tem dificuldades em algum som ou palavras? ______ Quais?______________
Quem pode vir buscar a criana Instituio:
Nome___________________________________Contacto______________
Nome___________________________________Contacto______________
Nome___________________________________Contacto______________
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