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DRST / HRT / CCIH / NCIH

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

Programa de Controle de Infecção Hospitalar

Diretoria Geral de Saúde de Taguatinga Hospital Regional de Taguatinga- HRT 2009

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fisioterapeutas. constituindo uma equipe operativa de gestores (ou equipe de gestão participativa) e desenvolvendo um modelo de controle de infecção hospitalar centrado na gestão participativa. geralmente definidas em legislação e normas técnicas sobre o controle de infecção hospitalar. da análise periódica das informações da vigilância epidemiológica ou da necessidade evidente de solucionar certas situações. educação permanente. compreendendo ainda responsáveis de atividades técnicas e educativas (preceptores. 1 Chefias e responsáveis de setores e serviços. 2 . supervisão sistemática de processos e procedimentos e uso racional de antimicrobianos podem ser melhor desenvolvidas para a busca de resultados dentro de metas e cronogramas pactuados. Neste novo modelo. administradores. porém potencializados por equipes atuantes de gestores e lideranças do setor (Figura 1).DRST / HRT / CCIH / NCIH Programa de Controle de Infecção Hospitalar – ano 2009 1 . na educação permanente e no planejamento ascendente. médicos. frutos do planejamento estratégico. muitas vezes com o auxílio do NCIH. e as ações temporárias. O PCIH deve considerar as ações permanentes. que elaboram anualmente o Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) do hospital. Por meio das equipes operativas de gestores. principalmente. 2. o planejamento das mesmas está a cargo do NCIH e da CCIH. enfermeiros. técnicos de enfermagem e demais profissionais e técnicos de saúde).Estruturação e funcionamento do CIH O cerne da atuação do controle de infecção hospitalar no HRT é o estabelecimento de um pacto informal ou formal (por meio da designação de uma comissão) entre as chefias e lideranças técnicas das unidades1 e o NCIH. as atividades relacionadas à vigilância. das gerências e das equipes locais.Introdução A prevenção e o controle das infecções hospitalares exigem a aplicação sistemática de medidas técnicas e administrativas. Enquanto a responsabilidade pela aplicação dessas medidas é. orientadas por informações obtidas por meio de sistemas de vigilância epidemiológica e de monitoramento de indicadores de processos. os papeis da CCIH e do NCIH continuam existindo.

o Posto de Saúde Urbano. no campo de trabalho da CCIH e do NCIH/ HRT.DRST / HRT / CCIH / NCIH CCIH Colegiado e Grupo TécnicoOperacional NCIH Equipe operativa de gestores Vigilância epidemiológica Educação permanente Supervisão sistemática Uso racional de antimicrobiano Figura 1 Estruturas e organização do Controle de Infecção Hospitalar no HRT Dentro desse objetivo. No contexto da gestão participativa. Quadro 1: Equipes Operativas de Gestores para o desenvolvimento do PCIH / HRT. estão previstos manter e desenvolver as seguines equipes operativas de gestores no HRT (Quadro 1). para 2009. deve ser priorizada a formação de equipes operativas de gestores em cada um desses 3 . que inclui os oito Centros de Saúde. a Unidade Mista de Saúde. o CAPS-II e a Central de Radiologia de Taguatinga. Clínicas Médicas UTI adulto UTI pediátrica UTI neonatal Serviço de Diálise UTO UGO Clínicas cirúrgicas Ambulatório Bloco Cirúrgico Perinatologia e Maternidade Serviço de Emergência Gestores das Clínicas Médicas Gestores da UTI – adulto Gestores da UTI – pediátrica Gestores da UTI – neonatal Gestores da Nefrologia Gestores da Ortopedia Gestores da Ginecologia Gestores das Clínicas Cirúrgicas Comitê Coordenador do Ambulatório Comitê Coordenador do Bloco Cirúrgico Comitê Coordenador da Perinatologia Comitê Coordenador da Emergência Outra componente da atuação em CIH é a inserção sistemática dos demais estabelecimentos de saúde da DRST.

DRST / HRT / CCIH / NCIH estabelecimentos.Atividades fundamentais As atividades fundamentais do Programa de Controle de Infecção Hospitalar do HRT são divididas em quatro conjuntos principais. com vista ao desempenho das atividades de Controle de Infecção Hospitalar. 3 . que se relacionam entre si e com possibilidade de reforço a partir do envolvimento das equipes e da intensidade da participação: • • Vigilância (sistema de informação: indicadores de processos e resultados) Educação permanente (inclui elaboração de normas / protocolos e discussão de casos clínicos) • • Uso racional de antimicrobiano Supervisão sistemática de estruturas e processos Programa de Controle de IH .2009 Educação permanente Vigilância (Sistema de Informação) Uso racional de antimicrobiano Supervisão sistemática Figura 2 : Atividades interligadas do Controle de Infecção Hospitalar no HRT 4 .

a consolidação. Nefrologia e Emergência. • Priorizar a identificação e a discussão de casos clínicos ou situações epidemiologicamente importantes junto às equipes. deve ser fundamentada em objetivos específicos. Clínica Médica. aos sítios. um dos objetivos estratégicos é redimensionar as atividades de vigilância para adaptação ao novo quadro de pessoal do NCIH e em vista da prioridade do desenvolvimento das demais atividades: • • Estabelecer o acordo prévio com os gestores (equipe operativa de gestores) Manter visitas médicas e de enfermagem nas UTIs e torna-las mais freqüentes nos setores: Cirurgia. Ortopedia. a análise dos dados e a divulgação são basicamente da responsabilidade do NCIH. Em 2009.1 . sensibilizar profissionais de saúde e administradores sobre a necessidade do controle e avaliar as medidas implantadas. gerando co-responsabilização pelos resultados. Ginecologia e Obstetrícia. O Programa de Vigilância do NCIH/HRT conta com um manual de procedimentos que especifica e detalha as ações de VE (Quadro 2). utilizamos uma estratégia que combina várias modalidades de vigilância (Figura 2): 1) longitudinal: dirigida aos setores.DRST / HRT / CCIH / NCIH 3. • Desenvolver a participação das equipes e aproximar as informações da vigilância de infecção do trabalho das equipes. identificar surtos. • • Priorizar a vigilância transversal e otimizar a coleta de dados Manter a supervisão sistemática de estruturas e processos 5 .A vigilância de infecção hospitalar Vigilância de infecção hospitalar é a observação sistemática e ativa da ocorrência e distribuição da infecção na população de pacientes internados e dos eventos ou condições que aumentam ou diminuem o risco de sua ocorrência. A vigilância para o controle das IH. e também a agentes específicos 2) transversal: aplicada globalmente ou seqüencialmente em alguns setores de internação O planejamento. aos procedimentos reconhecidamente de maior risco para infecção. portanto. a análise e a divulgação dos mesmos devem servir de base para estabelecer níveis endêmicos. A colheita de dados. a execução. No HRT.

conjuntivite. estudo transversal seqüencial Busca ativa (BA).2009 Setor Evento vigiado Característica da VE Busca ativa. desde 2006.Programa de Vigilância de Infecção Hospitalar. Infecções relacionadas ao acesso Busca ativa/passiva para hemodiálise e reação pirogênica Oftalmologia Banco Leite Emergência Cardiologia Infecção do sítio cirúrgico Mastite Qualquer infecção Qualquer infecção Busca ativa/passiva Busca ativa/passiva BA. Neonatal pneumonia. estudo transversal seqüencial BA. inf. mastite Nefrologia de Saúde. Ortopedia Infecção do sítio cirúrgico BA internados + Ambulatório de Egressos.adulto. Obstetrícia Infecção puerperal: sítio cirúrgico. sepse neonatal e pneumonia em UTI. Também.DRST / HRT / CCIH / NCIH Quadro 2 .infantil Pneumonia Infecção da corrente sangüínea Infecção trato urinário Busca ativa. o HRT participa do Sistema de Vigilância Epidemiológica da SES / DF. longitudinal por um período limitado impetigo. estudo transversal / longitudinal por um período limitado UTI . urinária.Sepse neonatal precoce e tardia. BA internados + notificação pelos Centros endometrite. estudo transversal seqüencial BA. estudo transversal / longitudinal por um período limitado Cirurgia geral Infecção do sítio cirúrgico BA internados + Ambulatório de Egressos. UTI . Síntese das atividades. o HRT participa do Programa SINAIS e da Rede de Monitoramento de Bactéria 6 . estudo transversal seqüencial BA. Ginecologia Infecção do sítio cirúrgico BA internados + Ambulatório de Egressos. estudo transversal Clínica Médica Qualquer infecção Pediatria Global BMR Qualquer infecção Qualquer infecção Infecção ou colonização por Vigilância laboratorial (Setor de bactérias multirresistentes Microbiologia / NPC/ HRT) Adicionalmente. enterocolite. estudo transversal / UTI e UCI . etc. NCIH/ HRT .adulto Pneumonia Infecção da corrente sangüínea Infecção trato urinário Busca ativa. notificando desde janeiro de 1998 os casos de infecção do sítio cirúrgico em cesarianas e em cirurgias limpas.

Nesta situação.DRST / HRT / CCIH / NCIH Multirresistente da ANVISA / MS. temas de 7 . o NCIH passou a contar com um Laboratório Didático instalado em suas próprias dependências e um dos objetivos em 2009 é intensificar a utilização desse Laboratório para desenvolvimento de treinamentos com aulas práticas em controle de infecção hospitalar. são planejados conjuntamente os processos de atualização de normas e rotinas. visando mudanças no processo de trabalho para a qualidade e o aperfeiçoamento contínuo da equipe de saúde. O programa de educação permanente de cada unidade ou setor deve prevê-lo em seu cronograma e ele é aplicado em parceria envolvendo as equipes locais. auxilia o desenvolvimento dessas atividades junto às Chefias Médicas. é uma atribuição das gerências setoriais. 2. controle de bactérias multirresistentes. de infecção urinária. prevenção de infecções relacionadas a cateteres vasculares. em trabalho coordenado com o NETS. O NCIH. biossegurança) e precauções adicionais ou isolamento hospitalar. o NCIH e o NEPS. 3. Supervisores de Enfermagem e Chefes de Setores.2 . Este bloco é desenvolvido conforme o programa de educação permanente de cada unidade ou setor e adquire maior efetividade quando sustentado pela equipe operativa de gestores. Este treinamento. em pequenas equipes e é dividido em dois blocos: 1. são realizadas (Quadro 3). barreiras técnicas. oferecendo o Treinamento em Controle de Infecção Hospitalar. dentro de um Programa de Educação Permanente. de pneumonia. além do treinamento. Em 2008. com a emissão de dados e relatórios de forma sistemática. infecções cutâneas). Básico: precauções antiinfecciosas universais ou básicas (limpeza das mãos. voltado para o nível médio ou superior. outras atividades coordenadas direta ou indiretamente pelo NCIH.A educação permanente em Controle de Infecção Hospitalar O desenvolvimento regular e sistemático de atividades educativas. Adicionalmente. Este bloco constitui o treinamento mínimo obrigatório que todos os setores envolvidos com a assistência ao paciente devem desenvolver. Específico: conforme a necessidade de cada equipe (por exemplo: processamento de artigos e superfícies. é aplicado setorialmente. de avaliação e de supervisão sistemática.

UMS. ECG. Odontologia.Higiene das mãos Especial II . Hemodiálise. é necessária a elaboração ou a atualização das Normas Técnicas conjuntas de setores e serviços estratégicos.Programa de Educação Permanente em Controle de Infecção Hospitalar: Recomendações e Normas Técnicas elaboradas pelo NCIH / HRT Módulo Básico I.Enfermagem Especial I . NCIH NCIH Coordenação NCIH Para os objetivos da educação permanente. NCIH / HRT Atividade Curso Introdutório ao CIH Alvo Servidores de uma forma geral. Laboratório. CRT. Em 2009. Anatomia Patológica. CAPS.Programa de Educação Permanente em Controle de Infecção Hospitalar: Síntese de Atividades. Quadro 4 . Banco de Leite.Introdutório ao CIH Básico I . sobretudo os recém-admitidos e os gestores setoriais Curso de CIH para médicos Residentes e preceptores e enfermeiros residentes Curso de CIH para setores de apoio diagnóstico e terapêutico do HRT Curso de CIH para Unidades da DGST Técnicos de Radiologia.DRST / HRT / CCIH / NCIH Quadro 3 . completar o processo de divulgação dessas recomendações e normas técnicas em CIH por meio das visitas setoriais (Quadro 4).Exposição ao risco biológico Especial V .Biossegurança em tuberculose Especial III . internos e estagiários que freqüentam o hospital na dinâmica da educação permanente. O NCIH possui um grande conjunto de Normas.Cirurgia Básico III .Coleta de material Ano Revisão 2004 2003 Em revisão 2007 2006 Revisão 2007 2007 Revisão 2008 Internet sim sim não sim sim sim sim sim não Especial VI – Controle e Prevenção de Em revisão Bactérias Multirresistentes Outro desenvolvimento no aspecto educativo é a inserção dos grupos de alunos. Protocolos e Recomendações Técnicas. Banco NCIH de Sangue. muitas já disponíveis em meio eletrônico. As 8 .Controle de pragas Especial IV . Enfermeiros e administradores dos CST.

com elaboração de material didático e divulgação de protocolo específico junto aos setores do HRT. Em 2008. 3.Uso racional de antimicrobianos 9 . sob a orientação técnica do NCIH e do NAG. Em 2009. O Curso de Higienização Hospitalar para os funcionários da limpeza é realizado pela empresa contratada de limpeza.DRST / HRT / CCIH / NCIH Normas para Estágios Curriculares e Alunos do HRT prevêem dispositivos que obrigam uma maior participação dos estabelecimentos de ensino neste processo. Aspectos estruturais. foi estruturada e lançada a Campanha: “Reforçando as Precauções Básicas a Partir da Equipe”. a proposta é reforçar a Campanha a partir das atividades já descritas e. pouco a pouco.4 . O objetivo é estabelecer junto á Diretoria administrativa um critério de avaliação dos cursos realizados. sobretudo dos espaços coletivos destinados à internação. também deverão ser revistos para adaptação às medidas de saneamento inseridas no protocolo de precauções básicas e adicionais. inserir a mudança cultural que a Campanha enseja.

devem ser desenvolvidos projetos de avaliação de processos e procedimentos de maior interesse para os objetivos do CIH. foram elaborados programas de supervisão sistemática com a possibilidade de construção de indicadores de processo voltados para serviços contratados (Quadro 5). O monitoramento dos indicadores de processo deve nortear ações de gestão e de educação com o objetivo de aumentar a adesão às normas e recomendações técnicas. direta ou indiretamente. concorrendo para tal a participação de setores da Diretoria Regional de Saúde envolvida. porém. e não mais como ação isolada. No HRT. em 2009. na administração hospitalar e na gestão técnica. é imprescindível estabelecer um protocolo de ação envolvendo a Direção e os gestores relacionados ao setor e/ou ao tipo de problema detectado. sobretudo na gestão de pessoal.Programa de Supervisão Sistemática em Controle de Infecção Hospitalar: Síntese de Atividades.3 – Programa de Supervisão Sistemática de Estruturas e Processos A supervisão sistemática na qualidade de pilar do PCIH. com o controle de infecção hospitalar são coordenados por grupos de trabalhos ou comissões formalmente designadas (Quadro 6). O objetivo. devido a complexidade e diversidade dos problemas geralmente descritos nos relatórios das visitas técnicas realizadas pelo NCIH. NCIH / HRT Atividade Serviço contratado / executor Funcionamento das unidades de limpeza das mãos Limpeza geral/ DA / NAG Higienização Hospitalar Controle de pragas Qualidade da água e conservação dos reservatórios Limpeza geral/ DA / NAG Limpeza geral/ DA / NAG Limpeza e manutenção sistema de água diálise/ DA / NAG / Nefrologia As visitas técnicas também fazem parte desta estratégia. geralmente por várias chefias ou gerências e possuem o 10 .DRST / HRT / CCIH / NCIH 3. Dentro da perspectiva de evolução dos trabalhos das equipes operativa de gestores. é tornar produtiva esta atividade. 4 – Programas especiais relacionados ao controle de infecção hospitalar Os programas especiais voltados para o desenvolvimento de um conjunto de ações relacionadas. adquiriu um caráter de continuidade e com tendência a expansão. Quadro 5 . em 2009. Essas comissões são compostas.

5.DRST / HRT / CCIH / NCIH caráter permanente. para consolidar as ações da Educação Permanente. Apoiar e participar sistematicamente do Treinamento em Controle de Infecção Hospitalar dentro dos Programas de Educação Permanente de cada Unidade ou Setor 3. a Biossegurança e prevenção de acidentes com material perfurocortante e a Gerência de Risco adquirem o “status” de eixos programáticos especiais e serão trabalhados em programas específicos. Comissão responsável pelo PGRSS. utilizando das visitas setoriais para efetivar a adesão e a pactuação de protocolos. manutenção predial) Coordenação Comissão Multiprofissional de Terapia Nutricional. de educação e de supervisão em controle de infecção hospitalar e de uso racional de antimicrobianos 2. Entre esses programas. NCIH / HRT Programas Nutrição Parenteral e Enteral Resíduos Sólidos Controle de Pragas e Controle ambiental (qualidade da água. Aumentar o volume de atividades práticas no Laboratório Didático. da higienização hospitalar. 4. Divulgar recomendações. na qualidade de estratégia de intervenção nos setores mais críticos e de espaço necessário para o adequado desenvolvimento dos programas de vigilância. do ar climatizado. Diretoria administrativa. O NCIH e membros da CCIH participam ativamente desses grupos ou comissões e executam ações de sua competência. 11 . com foco na discussão de casos e implantação de protocolos clínicos. Manter e desenvolver as Equipes Operativas de Gestores. em parceria com o NEPS e as chefias setoriais.Principais pontos programáticos 1. Quadro 6: Programas especiais relacionados ao controle de infecção hospitalar: Síntese de Atividades. por meio do NAG e NUMARE 5. normas e protocolos técnicos elaborados pelo NCIH. Desenvolver ações educativas para o uso racional de antimicrobianos junto às equipes médicas.

Reestruturar a elaboração e a divulgação dos dados epidemiológicos em controle de infecção hospitalar. Otimizar os processos de vigilância. Nesse contexto. 12 . Desenvolver e expandir a Campanha “Reforçando as Precauções Básicas a Partir da Equipe”. 8.Perspectivas de novos desenvolvimentos As políticas de humanização e de educação permanente na forma como estão sendo propostas e inseridas na realidade do Sistema Único de Saúde estão constituindo um forte estímulo para o desenvolvimento de uma nova cultura institucional que coloca as pessoas (profissionais de saúde e usuários) como protagonistas dos processos de planejamento estratégico. especialmente do Grupo Técnico-Operativo e do Colegiado. 9. 6.DRST / HRT / CCIH / NCIH 6. dentro do princípio de “informação para participação”. a própria informação gerada pelos sistemas de vigilância ou pelos indicadores de processos pode ser direcionada para incentivar a co-responsabilização e a participação de todos em função da qualificação da assistência e do ensino. 7. em conformidade com o novo Regimento Interno. alcançar a certificação “hospital de ensino”. Reativar o ambulatório de egressos pós-cirúrgicos que funcionou no HRT por 15 anos (1993-maio 2008) e foi interrompido por dificuldade de pessoal. eficiente e humanizada e. 10. em conseqüência. da educação permanente e da gestão participativa. redimensionando sua carga e estabelecendo como ponto inicial do círculo de atividades. Reforçar a atuação da CCIH. Em meio às dificuldades. existe potencial para a realização da missão do hospital e de toda a regional de saúde de oferecer uma assistência de qualidade.