Evaluacin electrofisiolgica del msculo deltoides despus mnimamente El tratamiento invasivo de las fracturas de hmero proximal - una observacin

clnica

Resumen: El enfoque de mnima acromial anterolateral ofrece un acceso menos invasivo para el hmero proximal. Funcional deterioro despus de este procedimiento puede ser causado por paresia del msculo deltoides como resultado de una lesin iatrognica al nervio axilar. Se analiz si la electromiografa (EMG) del msculo deltoides da evidencia de la axila lesin del nervio en asociacin con el enfoque de un mnimo de acromial anterolateral. Veintitrs pacientes (14 hombres, 9 mujeres, edad promedio 58 aos) con fracturas de hmero proximal fueron incluidos en este la observacin clnica. El seguimiento se llev a cabo de 6 semanas (6 W), 6 meses (6m) y 12 meses (12m) despus de la operacin. EMG cambios que o bien la lesin del nervio axilar o trauma muscular directa fueron distinguidos en "aguda", "crnica" y "Combinado" y semicuantificado en "leve", "moderado" y "grave". Los pacientes fueron examinados clnicamente (de serie examen neurolgico y Puntuacin Constante). Tres casos de lesin incompleta del nervio axilar con deterioro funcional limitada fueron detectados. Subclnicas signos EMG de deterioro neuronal en el msculo deltoides se observa con frecuencia (6w, N = 8; 6 m, n = 8; 12m, N = 7). Funcional los resultados no mostraron una asociacin con el Grupo de Gestin Ambiental. La mayora de los pacientes presentaron subclnica y muy probablemente relacionados con el trauma de las lesiones neurognicas el msculo deltoides siguiendo el enfoque acromial anterolateral. A pesar del hecho de que el nervio axilar no funciona normalmente siguiendo este enfoque menos invasivo para la fijacin de fracturas de hmero proximal, esto no parece afectar a la clnica resultado. Los estudios prospectivos con muestras ms grandes son necesarios para determinar el efecto de la retraccin del nervio axilar en el enfoque ms comnmente utilizado deltopectoral. Palabras clave: hmero proximal, nervio axilar, fractura, EMG mnima invasiva. INTRODUCCIN La necrosis avascular (NAV) y no sindicalizados son comunes complicaciones de las fracturas de hmero proximal, causada por insulto vascular para el suministro de sangre crtico del hmero la cabeza por el mismo trauma y / o diseccin quirrgica [1]. Las tcnicas tradicionales que utilizan planchas quirrgica grande enfoques con amplia manipulacin de tejidos blandos promover la este problema de la lesin vascular, causando desvascularizacin a los fragmentos de la fractura con la posterior cicatrizacin retardada o AVN de la cabeza del hmero [2, 3]. Mnimamente invasiva (MI) se han desarrollado tcnicas para resolver este problema por evitar la interrupcin importante del suministro sanguneo local [4-7]. Varios estudios reportan tasas de hasta tres veces ms bajas de NAV en MI comparacin con las tcnicas quirrgicas para abrir [8-10]. Cuanto antes utilizar cerrada o percutnea reduccin de la fractura que provoca una menor afectacin en el suministro de sangre del periostio. Sin embargo, no todas las fracturas es elegible para la reduccin percutnea [11-13]. El enfoque de mnima acromial anterolateral permite un acceso menos invasiva a la fractura de hmero proximal de MI el tratamiento [5]. Debido a la relacin

anatmica cerca del nervio axilar se corre el riesgo de lesin del nervio con los informes en la literatura que la acromial anterolateral mnimo enfoque podra causar una afectacin de la porcin anterior del msculo deltoides, como resultado de una lesin a la axilar del nervio [14-16]. En esta observacin clnica, se investig si el examen neurolgico y EMG muestran sntomas y los signos de lesin en la porcin anterior del deltoides MI muscular siguiente tratamiento de las fracturas con la mnima abordaje anterolateral y lo que es el deterioro funcional causado por ella. MATERIAL Y METODOLOGA Tcnica quirrgica del paciente y colectiva Los pacientes que haban sufrido una fractura de hmero proximal tratados mediante el uso del enfoque de mnima acromial anterolateral y que se sometieron a un examen neurolgico como EMG durante el seguimiento de rutina fueron evaluados (Figura 1) [15]. El consentimiento informado para recopilar los datos existentes se obtuvo. Junto con la condicin clnica del individuo paciente, la indicacin de ciruga se basa en la Neer criterios, es decir, de la dislocacin fragmento de> 1 cm o mayores de 0,5 cm de la tuberosidad mayor, el desplazamiento del eje de> 10 mm, desplazamiento angular de> 45 , la destruccin de la media columna de la metfisis, y un paso fuera de intraarticular de> 2 mm [17, 18]. Los pacientes con fracturas patolgicas, fracturas abiertas y enfermedades neurolgicas o metablicas no se incluyeron. Las fracturas fueron tratadas con reduccin percutnea y placas de bloqueo (BCN-PH , Zimmer EN EE.UU.) [5]. Conforme a los criterios expuestos anteriormente, hemos sido capaces de analizar los datos de 23 pacientes (12 mujeres y 11 hombres, con un promedio de 58 aos, rango 28-90) que fueron operados entre octubre de 2005 y julio 2007 (22 meses). De acuerdo con la Orthopaedic Trauma Association (OTA) sistema de clasificacin no fueron N = 7 tipo A, N = 9 tipo B y N = 7 fracturas de tipo C [19]. La los datos de cada diez pacientes (7 mujeres y 3 hombres, con una edad promedio de 67 aos, rango 42 - 89) con tratamiento conservador hmero proximal fracturas y que tambin se sometieron a evaluacin neurolgica en particular, debido a la lesin del nervio axilar supone EMG durante seguimiento de rutina sirvi como grupo control (n = 6 OTA tipo de B, N = 4 OTA tipo A). Seguimiento Los datos de diez postoperatorias las visitas de seguimiento despus de 6 semana (6 W), 6 (6 m) y 12 (12m) meses, respectivamente, fueron evaluado. Los datos del grupo de control se obtuvieron de una visita de seguimiento de 6 semanas despus del trauma. En cada punto de tiempo, como parte de la rutina de seguimiento, el los pacientes fueron investigados clnicamente y por EMG, es decir examen estandarizado neurolgica incluyendo el motor y la la funcin sensorial se llev a cabo (JK, ADS). El Mdico Research Council (MRC) se utiliz la escala con el fin de graduar la fuerza muscular [20]. EMG del deltoides los msculos luego de estandarizar los procedimientos clnicos fue realizado por un neurlogo certificado (MULTILINER, Wrzburg, Alemania) - para la localizacin de la aguja, por favor, cf. tambin fig. (2). Con respecto a la presentacin y la medida de los resultados, cambios en el EMG fueron descritos como "aguda" y "Crnicos" los cambios neurognicos y semi-cuantificados en "Leve", "moderada" y "graves" [21, 22]. Global valoracin funcional del hombro afectado fue realizada mediante el test de Constante [23]. Analgica visual

escala (EVA) se utiliz para evaluar el resultado subjetivo de dolor (10 puntos = mximo) y movilidad (10 puntos = funcionamiento ptimo) [5]. RESULTADOS Grupo quirrgico En 6w, EMG mostr signos de deterioro neurognica de diferente gravedad en todos los pacientes (leves, n = 6; moderada, N = 4). En dos pacientes con insuficiencia leve, clnicas examen pone de manifiesto hipoestesia en el nervio axilar rea, paresia del msculo deltoides del MRC 4/5 y (en un caso) comienza la atrofia muscular. Estos casos fueron consistentes con incompleta de la lesin del nervio axilar. En 6m, haba nueve casos con anomalas EMG (ligera, n = 6; moderada, N = 2; grave, N = 1), entre los cuales uno de los pacientes con incompleta de la lesin del nervio axilar a las 6s presenta ahora mejora de hipoestesia (EMG: denervacin ligero). La paciente con signos severos de la denervacin (aguda y crnica) presentan signos clnicos de un nervio axilar incompleta lesin (hipoestesia, 1-2/5 MRC y la atrofia muscular). En 12m, hubo siete casos patolgicos con EMG resultados (leve, N = 4; moderada, N = 2; grave, N = 1). La investigacin clnica de la funcin sensomotoras del nervio axilar fue completa en todos estos pacientes. En resumen, hay tres casos de nervio axilar incompleta lesin confirmada por la investigacin clnica y EMG (Tabla 1). Los pacientes sin ninguna seal de EMG de neurognica deterioro de valor (N = 4) no tena una hipoestesia y normal la funcin muscular. Subclnicas seales EMG se observaron en N = 21 los pacientes. Un paciente (66 aos de edad, mujeres), que se quej sobre el dolor (VAS 6 y 5) tena MRC de 3-4/5, tanto de su las citas de seguimiento (6W y 6m). La atrofia muscular fue encontrada en siete pacientes en el grupo de pacientes con EMG anomalas. Sin embargo, esto tambin se observ en tres pacientes sin signos de deterioro EMG neurognica (Tabla 1). Fuera de todas las investigaciones del EMG de la ciruga los pacientes tratados (n = 30), 18 mostraron un deterioro tanto en el anterior y la porcin posterior del msculo deltoides. En siete pacientes, EMG demostrado anomalas exclusivas de la porcin anterior, mientras que la porcin posterior estaba intacta. Un impedimento aislado de la porcin posterior se encontr en un paciente. La evaluacin longitudinal se obtuvo en siete casos con las citas de dos de seguimiento. Aqu, seales de EMG alteracin neurognica mejorar o incluso resolver por completo (N = 3) o pasado de aguda a crnica de la misma gravedad (N = 3). Entre la anterior era uno de los pacientes con incompleta de la lesin del nervio axilar, en los que sensomotoras signos de funcin y EMG resuelto por completo (25 y la investigacin 26, Tabla 1). Un paciente present neurognica aguda deterioro de la misma gravedad (ligero), tanto en seguimiento citas. Este fue otro paciente con incompleta lesin del nervio axilar que muestra hipoestesia a las 6s investigacin, que luego se haba reducido a la investigacin 6m (Investigacin de 28 y 29, Tabla 1). Puntuacin de Constante no mostraron una clara asociacin con EMG conclusiones, pero una tendencia a una menor puntuacin total con incremento de la severidad de la denervacin. A pesar de la persistencia signos patolgicos EMG, se produjo una mejora en la Puntuacin constante en el tiempo (fig. 3). El resultado subjetivo por EVA mostr una disminucin del dolor y una mejora de movilidad en el tiempo.

Control de Grupo En el grupo tratado de forma conservadora, dos pacientes (56 aos de edad y los aos 89, tanto en mujeres) mostraron leves o moderados (crnica) seales EMG de deterioro neurognica. Excepto atrofia muscular en el paciente de edad avanzada, la evaluacin clnica neurolgica fue sin complicaciones. En el resto de los pacientes del grupo control, tanto EMG y el examen clnico revel hallazgos normales. DISCUSIN La relacin anatmica del nervio axilar en MI tratamiento quirrgico de las fracturas de hmero proximal mediante la mnima enfoque acromial anterolateral est cerca, y hay el riesgo de lesin del nervio [15]. Los estudios clnicos que investigan los pacientes tratados con este procedimiento reportada, el hombro de deterioro y postul que este podra ser el resultado de una lesin iatrognica del nervio axilar [5, 14, 16]. A nuestro conocimiento, se presenta la primera observacin clnica con una investigacin de la funcin del nervio axilar tanto cliniconeurologically y electro-fisiolgicamente despus de un IM fracturar el tratamiento del hmero proximal utilizando un mnimo abordaje anterolateral del acromion verificar o refutar esta hiptesis. Hubo tres casos de nervio axilar incompleta lesin en la muestra. Uno de estos pacientes mostraron la mejora, otro mostr la plena restitucin de la clnica y / o seales de EMG durante el seguimiento. Nuestros resultados demostrar que las anormalidades axilares nerviosas son comnmente causada por la mnima enfoque acromial anterolateral durante el tratamiento IM de fracturas de hmero proximal, pero no parece haber poca evidencia clnica de que esto afecta a la larga resultado a largo plazo. Dos estudios recientes informan que no hay caso de axila nervio lesin despus del tratamiento IM de hmero proximal fracturas con la evaluacin clnica nica [6, 16]. Dos estudios multicntricos reportan 2 - 3% de las tasas de lesin del nervio despus de la tanto infarto de miocardio y el tratamiento quirrgico abierto, de nuevo utilizando slo investigacin clnica [24, 25]. La baja sensibilidad de la clnica evaluacin de la funcin del nervio axilar se ha descrito antes de [26]. Adems, en pacientes con hmero proximal fractura la situacin postoperatoria con el dolor y la incomodidad tiene que ser considerado, as como el hecho de que estos los pacientes suelen ser de edad avanzada. Como consecuencia, no puede puede excluir que la evaluacin clnica de los casos de falla axilar lesin del nervio, y ms uso de la EMG como una alta sensibilidad mtodo por lo tanto revela tasas ms altas. Los estudios que utilizan EMG para evaluar el nervio axilar funcin despus de fractura de hmero proximal o en el hombro la dislocacin son raras e incluyen tratados de forma conservadora los pacientes slo [21, 22, 26]. Los autores informan de las tasas de alteracin neurognica del msculo deltoides entre 53 y 58%, como consecuencia del trauma sostenido. Tambin considerar la mayora de las anomalas observadas EMG ms bien como un relacionada con el trauma deterioro de los msculos de una iatrognica lesin del nervio axilar siguiendo el procedimiento quirrgico. Esto es apoyado tanto por la mayora de nuestros pacientes mostrando alteraciones subclnicas de EMG, y el grupo de tratamiento conservador en el que nos encontramos con dos casos (20%) con signos EMG de deterioro muscular neurognica. Por otra parte, 19 de los pacientes tratados quirrgicamente presentan con el deterioro de la porcin posterior del deltoides muscular, lo que no est

contemplada en el abordaje quirrgico. La baja tasa de deterioro muscular neurognica en nuestro control grupo en comparacin con la literatura se podra explicar en primera lugar por el tamao pequeo de la muestra y la seleccin del paciente (es decir, el trauma indirecto del hombro en todos los casos debido a una cada en la se extenda sobre todo el brazo). Adicionalmente, los pacientes fueron investigado un poco ms tarde (seis semanas) que en el estudio referencia (3-4 semanas) [22]. No puede excluirse que una cierto grado de recuperacin se lleva a cabo durante este perodo de tiempo. En cuanto a los resultados funcionales de los afectados hombro (Constant-Score), ninguna asociacin con el Grupo de Gestin Ambiental podra Se observ, es decir, pacientes con niveles normales EMG no hizo necesariamente los mejores resultados funcionales. Factores como la el tipo de fractura, la calidad de la reduccin de la fractura y la colocacin del el implante que puede influir en la funcin del hombro tienen que ser considerados. Se encontr tambin que, a pesar persisten los signos de deterioro EMG neurognica de la deltoides de la misma gravedad de los resultados del Puntuacin constante mejora en el seguimiento. Esto pone de relieve el carcter subclnico de la mayora de las anomalas de EMG en nuestro muestra. Recuperar el funcional y no dependen del tiempo Por supuesto, es decir, el perodo de tiempo entre la ciruga y el seguimiento, mejores sern los resultados funcionales es, como un conocido y con frecuencia se describe en el hecho de la literatura ortopdica [5, 7, 24, 25]. El transcurso del tiempo tiene tambin un impacto en la EMG por de reinervacin como se ve en la mayora de los pacientes en nuestro estudio con seguimiento longitudinal. Con respecto a la asociacin entre la falta Puntuacin constante y los resultados EMG, tiene que ser considerado que este resultado se evala la funcin global del hombro lo que obviamente puede ser afectada por un nmero de factores como detallado anteriormente. Por lo tanto, las puntuaciones adicionales, es decir, DASH Puntuacin, se debe realizar en estudios futuros. En el presente Con carcter preliminar, sin embargo, los autores utilizan la Puntuacin constante ya que es comnmente utilizado en los estudios sobre las fracturas proximales de hmero, que por lo tanto, se consider para aliviar una comparacin con la literatura. Otras limitaciones incluyen el bajo nmero de pacientes en ambos grupos. Tamao de la muestra tiene que ser ampliado para atraer ms conclusiones definitivas de los resultados y aclarar si existe una correlacin entre el procedimiento quirrgico, el GGA resultados, y los resultados funcionales. Adems, la influencia del fractura tipo en las mediciones de los resultados utilizados en el presente estudio tiene que ser abordado en una muestra de mayor tamao ya que es bien sabido que ms complejos patrones de fractura con frecuencia como resultado un mal resultado funcional sin ningn tipo de lesiones concomitantes, POR EJEMPLO, lesiones de los nervios, debido a la gravedad de la lesin sea. La evaluacin longitudinal podra ser obtiene solamente en un nmero muy limitado de pacientes y el perodo de seguimiento fue muy corto por lo que la exacta impacto del curso del tiempo, la rehabilitacin es decir, en la axilar funcin de los nervios no pudo ser totalmente aclarado en el presente estudio.

CONCLUSIN La mayora de los pacientes presentan subclnica y traumarelated ms probable es que alteracin neurognica del msculo deltoides en el Grupo de Gestin Ambiental siguiendo el enfoque acromial anterolateral de mnima tratamiento de las fracturas invasiva del hmero proximal que se habitualmente no se ve en un grupo de control tratado de forma conservadora. Slo los casos de lesin incompleta del nervio axilar con la limitada deterioro funcional y el potencial de la plena restitucin clnica y electro fisiolgica se observaron. A pesar del hecho de que el nervio axilar no funciona Normalmente, siguiendo un enfoque menos invasivo para la fijacin de fracturas proximales de hmero, esto no parece afectar a la el resultado clnico. Estudios adicionales ser necesario determinar el efecto de retraccin sobre el nervio axilar en el ms comnmente utilizados enfoque deltopectoral.