INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 14. CASO CLINICO NUMERO 1.

MOTIVO DE CONSULTA: Femenino de 29 aos de edad que acude a consulta por deseo de embarazo. AHF: Preguntados y negados. APP: Grupo sanguneo O positivo, cuadro inmunologico completo, niega alergicos, traumaticos, quirurgicos y tranfucionales. APNP: Originaria y residente de Cancn Q. Roo, ama de hogar, casada desde hace 10 aos, religin catlica. Habita casa rentada, piso cemento, techo concreto, cuenta con 1 cuarto, con todos los servicios de urbanizacin, alimentacin pobre en protenas, rica en grasas saturadas. AGO: Menarca a los 13 aos, ciclo menstrual 28 x 5das, regular, IVSA 18 aos, NPS1, DOC hace un ao, G:0, A:0, C:0, P:0, FUM 02/03/09, MPF: ninguno. PADECIMIENTO ACTUAL: Acude por presentar galactorrea desde hace 3 aos, oligomenorrea desde hace 1 ao, con ciclos de 35x3 (opsomenorrea), hisurtismo de 3 aos de evolucin, acne en lnea mandibular y cuello, cefalea punzante de 3 meses de evolucin,
EXPLORACIN FISICA: peso 75 Kg., talla 1.50mt, temperatura 36.5c, Fc 78x, Fr 18x, IMC: 25.3, TA 100/ 60 mmHg. Conciente, orientada en sus tres esferas neurolgicas, buena coloracin de tegumentos, mucosas hidratadas, orofaringe sin alteraciones evidente, ruidos cardiacos rtmicos y de buena intensidad, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, abdomen globoso ha expensas de tejido adiposo, depresible no doloroso a la palpacin, peristalsis presente, miembros plvicos con hisurtismo, Tv omitido, resto de la exploracin sin patologa aparente.

Dra. Josefina D. Calixto Garcia MF

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LABORATORIOS: QS: Glucosa: 88mg/dl, colesterol 160 mg/dl, Triglicridos:

136mg/dl. EGO: Bacteriuria (+++), Clulas epiteliales (+), bacterias (+), leucocitos 2-4 campo, filamento mucoide (+). BH: Hb 13.5 g/dl, Hto 42.5, Plaquetas 372 mil, leucocitos 8.6 x mil. Perfil ginecolgico: T. captacin 1.13 TBi, HL 2.9 Mui/ml, HFE 0.6 Mui/ml, estradiol 361.9 Pg/ml, prolactina 40.1 Ng/ML, Progesterona 12.1 Ng/ml, T4 libre 1.19 Ng/di, T3 1Ng/dl, T4 7.8 cg/dl, TSH 1.71 miu/ml, T3 libre 2.65 pg/ml. USG Plvico: tero AV 79x43x49 mm, endometrio central de 12mm secretor, ovario derecho 30x20 mm, ovario izquierdo de 30x21 mm, de apariencia normal, no se observan alteraciones evidentes.

A) Segn el caso clnico conteste Falso o Verdadero y Porque.

1. Las posibilidades diagnosticas en esta paciente serian? a) Esterilidad primaria :

verdadero. La pareja no ha podido concebir a pesar de la cohabitacin y exposicin al embarazo por un perodo de 2 aos. previamente, pero no logra hacerlo subsecuentemente.

b) Esterilidad secundaria: Falso. Se refiere a la pareja que ha concebido

c) Enfermedad plvica inflamatoria :

se caracteriza por dolor plvico, fiebre, malestar general, y colporrea con cultivo positivo de la secrecin vaginal. edad reproductiva se les encuentra una malformacin de genitales, de las principales causas se encuentran : Agenesia de vagina, Hipoplasia uterina, tero bicorne, tero Bidelfo.

d) Malformaciones uterinas: Falso. Solo el 10 al 15% de las mujeres en

e) Sndrome de Ovario Poliquistico: Verdadero.

Se producen varias alteraciones funcionales, entre las que se encuentran aumento de LH( LH/FSH). La LH estimula la teca, produciendo hiperplasia tecal y aumento de la sntesis de andrgenos, fundamentalmente la androstenediona, se sintetiza en ovario como en la glndula suprarrenal Verdadero. La causa mas frecuente de hiperprolactinemia, en el 90% de los casos, se puede acompaar o no de Hipotiroidismo, los adenomas hipofisiarios pueden ser micro o

f) Prolactinoma:

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macroadenomas. Sus principales caracteristicas diagnosticas son : Galactorrea, cefalea, alteraciones visuales e insomnio.
2. Son FR para esterilidad en esta paciente? a) Edad Avanzada: Verdadero. Disminucin de la calidad de los ovocitos y

reduccin de la cantidad de folculos.

b) Enfermedad

plvica inflamatoria: Verdadero. Es una causa enfermedad tubrica relacionada con infertilidad, ya que desencadena un proceso inflamatorio en las trompas de Falopio lo nos condiciona a una disminucin de la movilidad de la trompa y este nos lleva a una disminucin de la tasa de fertilidad.

de se que con

c) Operaciones Plvicas: Verdadero. Las cirugas plvicas condicionan a

la formacin de adherencias en 75% de las mujeres, por tal motivo se debe de concientizar a los mdicos cirujanos a realizas cirugas cuando sean necesarias ya que esto disminuye las posibilidades de embarazo.
d) Obesidad: Verdadero.

Favorece la anovulacin por retroalimentacion

inadecuada. Aumento de LH en relacin con la estimulante del foliculo (FSH) favorece la produccin Androstenediona y testosterona lo que nos ocasiona aumento de peso y alteraciones menstruales. Androstenediona va a sufrir una aromatizacin dando como resultado estrona y por ultimo estradiol. Por este mecanismo se encuentra inhibido la hormona 17 hidroxiprogesterona lo que favorece anovulacin, alteraciones menstruales, hisurtismo y obesidad exogena, con lo que se favorece una disminucin para poder un embarazo.
e) Estrs. desencadena anovulacin, aumenta la produccin de prolactina

y disminuye la frecuencia de la secrecin pulsatil de GnRH con la supresin de la secrecin de gonadotropinas.

3. Son datos a favor para el diagnostico de esterilidad en esta paciente?

f) a)

Obesidad inadecuada.

Favorece

la

anovulacin

por

retroalimentacion

Aumento de LH en relacin con la estimulante del foliculo (FSH) favorece la produccin Androstenediona y testosterona lo que nos ocasiona aumento de peso y alteraciones menstruales.

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Androstenediona va a sufrir una aromatizacin dando como resultado estrona y por ultimo estradiol. Por este mecanismo se encuentra inhibido la hormona 17 hidroxiprogesterona lo que favorece anovulacin, alteraciones menstruales, hisurtismo y obesidad exogena, con lo que se favorece una disminucin para poder un embarazo.

g) b) EPI: Verdadero. Es una causa de enfermedad tubrica relacionada

con infertilidad, ya que se desencadena un proceso inflamatorio en las trompas de Falopio lo que nos condiciona a una disminucin de la movilidad de la trompa y con este nos lleva a una disminucin de la tasa de fertilidad.

h) c) Estrs: desencadena anovulacin, aumenta la produccin de

prolactina y disminuye la frecuencia de la secrecin pulsatil de GnRH con la supresin de la secrecin de gonadotropinas.

g) d) Prolactinoma: Prolactinoma: Verdadero. La causa mas frecuente de

hiperprolactinemia, en el 90% de los casos, se puede acompaar o no de Hipotiroidismo, los adenomas hipofisiarios pueden ser micro o macroadenomas. Sus principales caracteristicas diagnosticas son : Galactorrea, cefalea, alteraciones visuales e insomnio.

4. Qu estudio de Gabinete sera de utilidad en esta paciente? a) USG plvico: El el medio de gabinete de mas utilidad, ya que con el podemos descartar varios padecimientos como: sndrome de ovarios poliquisticos, miomatosis uterinos entre otros. b) Rx Crneo (Town): El el metodo de eleccin para descartar calcificaciones a nivel de la silla turca. c) IRM: es el estandar de oro para poder diagnosticar prolactinomas ya sean micro o macroadenomas. d) Densitometra sea: es un metodo de utilidad para descalcificacin que tienen estas pacientes pero a largo plazo. valorar la

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5. Cul seria el tratamiento de eleccin para este paciente? a) Bromocriptina: Es una agonista dopaminergico, su mecanismo de accin consiste en inhibir la secrecin de prolactina. Su dosis recomendada es de 1.25 a 20 mg al da por via oral. Tiene una eficacia del 80 al 90%, 12 al 25 % de efectos adversos, de los que se encuentran nauseas, vomito, insomnio. Dentro de las recomendaciones medicas se debe tomar por las noches con algn alimento b) Carbegolina: Derivado Cornezuelo. Es un medicamento nuevo y entre las ventajas de su uso se encuentra que tiene mayor eficacia y menos efectos adversos que la Bromocriptina, pero su utilidad se ve reducida con el costo de este. La dosis inicial recomendada es de 0.25 mg al da por va oral por una semana y posteriormente se debe administrar 2 veces a la semana, posteriormente se debe administrar 0.5 mg dos veces a la semana, con lo que se pretende crear una mejor tolerancia del medicamento. Su dosis maxima es de 1.5 mg va oral, 2 veces a la semana. Su efecto adverso mas estudiado es la insuficiencia valvular mitral, no se conoce con exactitud el mecanismo, ya que se encuentra en estudio. c) Pergolidad: La dosis inicial es de 0.125 a 2 mg da por va oral, sus desventajas es que tiene muchos mayores efectos adversos que la Bromocriptina y la carbegolidad, por lo que se restringe el uso de este medicamenteo, adems los resultados se pueden apreciar hasta el tercero al sexto mes de tratamiento continuo. d) Quinagodina: Este medicamento es un agonista Dopaminergico, y su uso queda restringido para aquellos pacientes que han presentado una intolerancia o resistencia a los tratamiento convencionales. Su dosis inicial es de 25 mg al da, los tres primeros das, posteriormente se aumenta la dosis a dos comprimidos al da, por los siguiente tres das, y al sptimo da se aumenta a 75 mg al da por va oral. Recomendaciones medicas es ingerirse por la noche con los alimento, para reducir as sus efectos adversos.

e) Ocreotide: Es un derivado Dopaminergico, pero no se encuentra indicado en prolactinemia. Sus usos principales es en pacientes con diarrea crnica, se encuentra contraindicado en Diabeticos ya que su principal efecto adverso es Hipoglucemia.

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BIBLIOGRAFIA:

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15.- Gibney J et al: The impact on clinical practice of routine screening for macroprolactin. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3927. 16.- Haddad PM: Antipsychotic-induced hyperprolactinemia: mechanisms, clinical features and management, Drugs 2004;64:2291

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION QUINTANA ROO. UNIDAD DE MEDICNA FAMILIAR NO 14.

CASO CLNICO NUMERO 1.

DRA: MARIA ESTHELA RAMOS LAZOS

DRA. JOSEFINA D. CALIXTO GARCIA

MEDICO RESIDENTE DE PRIMER GRADO DE MEDICINA FAMILIAR.

CANCUN, QUINTANA ROO MARZO DEL 2008.

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