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C a p t u l o

Tcnicas anestsicas primrias


M. Penarrocha Diago, E. Marti Bowen e J. M. Martinez Gonzlez

ESTRUTURA DOS OSSOS GNTICOS E SUA RELAO COM A ANESTESIA LOCAL

Estrutura ssea maxilar e mandibular


s caractersticas sseas dos ossos gnticos explicam as diferentes tcnicas anestsicas empregadas em cada um deles. A mandbula apresenta as corticais alveolares compactas, sendo a espessura da cortical vestibular maior no corpo mandibular, na altura dos prmolares e molares, do que na regio sinfisria, incisivos e caninos, onde mais adelgaada. A compactao da cortical na regio posterior reforada pela existncia da crista oblqua externa na face vestibular dos molares (1). Por outro lado, a cortical lingual, geralmente delgada, decresce em direo distai at o ltimo molar. Isso explica por que a difuso do anestsico atravs da cortical mandibular mediante as tcnicas infiltrativas s tem xito na regio anterior, requerendo para anestesia do setor posterior o bloqueio troncular, que aborda o tronco nervoso antes que este penetre no osso. A maxila apresenta uma disposio trabecular que lhe permite suportar grandes presses, como as do ato mastigatrio, com escassa quantidade de tecido sseo. Por isso, a maxila no requer o desenvolvimento de corticais

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espessas como as da mandbula. A espessura das tbuas sseas maior na palatina para os dentes anteriores, pela presena, nesse nvel, do pilar canino, e na regio vestibular, dos molares, devido crista zigomtico-alveolar. Assim, o lquido anestsico injetado sobre uma cortical de menos de 1 mm de espessura (na maxila) penetra

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mais rapidamente que em corticais como a da mandbula, cuja espessura pode superar os 2 mm (2). Por isso, na regio superior, suficiente o emprego das tcnicas infiltrativas para a maior parte dos procedimentos odontolgicos.

Disposio dos plexos nervosos maxilar e mandibular


Outras razes que explicam as diferentes tcnicas anestsicas em ambos os ossos gnticos decorrem da diferente topografia dos plexos nervosos em um e outro. Enquanto o plexo dentrio superior, com redes finas, se situa sobre a tbua externa da maxila, o inferior, de redes mais grossas, se estende dentro de um conduto delimitado por paredes compactas e, por sua vez, contm o tecido esponjoso da mandbula. Ambos os fatores, tanto as diferentes caractersticas sseas como a diferente disposio dos respectivos plexos dentrios, explicam os resultados positivos obtidos com a anestesia infiltrativa na maxila e os fracassos na mandbula (2).

TCNICAS PRIMRIAS
Consideram-se aquelas que cumprem uma srie de requisitos: Proporcionar suficiente grau de anestesia. Atuar o mais rpido possvel. Proporcionar uma durao suficiente para terminar o procedimento odontolgico. Causar mnimas conseqncias ao paciente (durante e depois da anestesia). Manter ntegros o periodonto e a polpa durante os procedimentos.

Anestesia tpica
O emprego de anestsicos por via tpica, alm de aliviar a dor antes da injeo, tem vrias aplicaes, como: Dessensibilizao da cavidade oral antes de moldagens. Adormecimento prvio da mucosa oral inciso de um abscesso. Controle do efeito nauseante. Alvio dos variados processos dolorosos da mucosa, como ulceraes, gengi- vites e aftas.

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Utilizao em casos de contra-indicao da tcnica de injeo convencional (como o perigo de disseminao de processos infecciosos). Extrao de dentes temporrios pouco fixados ao osso.

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A anestesia tpica da regio da mucosa a ser infiltrada uma tcnica habitual que, bem realizada, pode diminuir a sensao de penetrao da agulha, sensao que, com as atuais seringas de anestesia, realmente pequena. Normalmente, sua utilizao indicada em crianas e em pacientes especialmente apreensivos com agulhas. Esse tipo de aplicao deve limitar-se a quantidades mnimas e a regies pequenas, para evitar manifestaes txicas. Deve-se levar em conta que, se uma quantidade suficiente de anestsico tpico absorvida, a dose mxima permissvel do anestsico por infiltrao que seja administrada depois menor (3). Os principais mtodos de aplicao so: enxges, pastilhas, pastas ou solues, nebulizadores e aerossis de frio. Seu emprego requer a secagem prvia da mucosa, isolando-a da saliva. Para a analgesia tpica por frio (crioanestesia), habitualmente por nebulizadores, emprega-se o cloreto de etila. Quando ocorre a evaporao do cloreto de etila, o calor dos tecidos desaparece, ficando a superfcie tissular branca, como se estivesse congelada. H que se ter cuidado para que o paciente no inale o cloreto de etila, assim como os dentes sensveis ao frio no sejam afetados. Sua ao extremamente rpida, porm a durao do efeito anestsico muito curta. Dona- do (4) desaconselha o uso do cloreto de etila, por ser altamente inflamvel e por seus efeitos de anestesia geral, preferindo o emprego do tetrafluordicloroetano, que no apresenta esses inconvenientes. A apresentao dos anestsicos em aerossol fcil de utilizar, porm o produto se estende por toda a cavidade oral, o que provoca uma intensa salivao e diminui seu potencial de ao. Quando no queremos que o anestsico se estenda por toda a boca, recomendvel utilizar as apresentaes em pomadas ou pastas de lidocana ou benzocana de aplicao direta sobre a mucosa. So aplicadas em funo de sua consistncia, pincelando a regio da mucosa oral que vai ser anestesiada ou aplicando o material com um cotonete. Foi demonstrado recentemente que as aplicaes tpicas em forma de creme de lidocana so mais efetivas que as de benzocana, em relao diminuio da sensao da picada (5). Meechan e cols. (6) compararam a eficcia dos anestsicos tpicos aplicados previamente injeo intraligamentar, constatando que a EMLA (mistura de lidocana e proca- na) em creme era mais efetiva que a lidocana. Para ser efetivo, qualquer anestsico tpico deve atuar um tempo mnimo, entre 30 segundos e 2 minutos, para conseguir penetrar at as terminaes nervosas e alcanar uma analgesia suficiente para que a penetrao da agulha no seja sentida.

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uutra alternativa proposta seria a do mtodo de "seringa sem agulha", na qual o lquido anestsico penetra no tecido subcutneo mediante uma injeo sob alta presso. Uma mola integrada no injetor produz a fora elstica necessria para liberar o volume anestsico estabelecido, atravs de um microporo na ponta da

uraento odontoia anestesia). :entos.

ampola. Seu uso recomendado para a tcnica infiltrativa, tanto superior como inferior, e como pr-anestesia nas tcnicas tronculares (7).

Anestesia infiltrativa
Tambm chamada terminal ou perifrica, obtm a supresso da sensibilidade nos rgos receptores e ramos terminais perifricos de maneira pouca extensa, para o osso Com ela se osso, do pe entre a mu que obtm ramos tem Sua ao

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Seu efeito obtido pela injeo da soluo muito prximo a regio a sei xotada. No caso dos dentes, a soluo se distribui nos tecidos moles adjacentes e chega a anestesiar as fibras nervosas sensitivas que saem pelo pice. Ao contrrio, nos bloqueios regionais, pretende evitar a passagem dos impulsos nervosos que transmitem a dor ao longo do nervo, deixando a soluo anestsica em regies em que o ramo nervoso encontra-se desprotegido do osso, o que proporciona uma rea de anestesia mais extensa (Fig. 6.1). Na anestesia infiltrativa, so includas como tcnicas primrias a submucosa supraperistica e a subperistica, e como suplementares a intraligamentar e a intra-ssea, incluindo aintra-septal. J)

E Tcnica periapical ou supraperistica


a mais indicada dentro das tcnicas de infiltrao. realizada na regio apical do dente, no fundo do vestbulo; a agulha colocada com o bisel direcionado

FIG. 6.1 Tipos de anestesia. A, anestesia regional; B, anestesia infiltrativa; C, anestesia tpica.

para o osso, sem tocar o peristeo, injetando lentamente a soluo e sem presso.

Com ela se obtm a anestesia da polpa dentria, do ligamento periodontal, do osso, do peristeo e da mucosa vestibular (4). A soluo anestsica depositada entre a mucosa e o peristeo. Trata-se de uma anestesia terminal ou perifrica que obtm a supresso da sensibilidade no mbito dos rgos receptores e dos ramos terminais perifricos. Sua ao limitada, no muito extensa, e utilizada especialmente na maxila e na regio anterior da mandbula, por suas caractersticas sseas (porosidade e cortical delgada) (Fig. 6.2). E empregada em todos aqueles procedimentos conservadores, como a realizao de cavidades, esculturas ou desvitalizaes, recordando que, para as exodontias, ser necessrio complementar a tcnica com anestesia palatina. ! if'

Tcnica subperistica > v

Injeta-se o anestsico na fibromucosa aderente vestibular, prximo regio cervical do dente. Posiciona-se a agulha obliquamente, e depois esta inclinada at que fique paralela ao osso, de tal maneira que penetre entre o peristeo e a cortical externa do osso. Deve-se injetar muito lentamente, para evitar um descolamento do peristeo, que seria bastante doloroso (4). E muito efetiva, porm favorece a produo de alveolite seca e necrose da fibromucosa palatina. raro que, com a potncia dos anestsicos locais, haja falha em uma anestesia suprape- ristica; isso e a dor causada pela tcnica justificam a no utilizao da mesma. Uma das ocasies em que quase impossvel no haver descolamento do peristeo na realizao de infiltraes palatinas anteriores (9) (Fig. 6.3).

Anestesia troncular
Tambm chamada regional, terminal ou de conduo, atua no tronco nervoso sensitivo (troncular) ou em seus ramos secundrios (regional), e por isso a regio anestesiada ser mais extensa do que a obtida nas tcnicas infiltrativas. E bastante til e a mais empregada na mandbula, pelas caractersticas especiais desse osso (4). A anestesia troncular indicada naquelas situaes em que a anestesia terminal no pode ser aplicada, como nos processos inflamatrios na rea de puno e, em geral, quando a regio na qual se vai intervir requeira uma anestesia extensa, como em extraes mltiplas ou leses extensas dos ossos gnticos (2).

Maxila

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De acordo com regio anatmica, distinguem-se as seguintes tcnicas: s1 vr fv ^cT ^ / Anestesia retrotuberositria: recomendada para o bloqueio do nervo alveolar posterior superior (Fig. 6.4). Anestesia o terceiro, segundo e primeiro molares, salvo a raiz mesial deste, quando h dentrio mdio. O ponto de injeo o orifcio situado na tuberosidade da maxila, a 2-3 cm acima do plano oclusal do terceiro molar, quando este se encontra erupcionado (10). A agulha entrar da mesial do primeiro molar superior e dever ser dirigida para a distai da apfise zigomtica, at alcanar o fundo de vestbulo do segundo molar superior. A agulha penetra uns 16 mm e sua inclinao forma um ngulo de 45 em relao ao plano oclusal (30 em crianas). Anestesia infra-orbitria: permite o bloqueio do dentrio anterior e mdio, quando este XiSfeTlcanando-se uma anestesia pulpar profunda (Fig. 6.5). O ponto de injeo o fundo de vestbulo, buscando a chanfradura do fo- rame infra-orbitrio. uma anestesia incmoda para o paciente, porque tambm anestesia os ramos terminais do infraorbitrio, que so o nervo

FIG. 6.5 Anestesia do nervo infra-

orbitrio.

FG. 6.4 Anestesia retrotuberositria do nervo alveolar superior posterior.

FIG. 6.6 (A e B) Anestesia do nervo nasopalatino de Scarpa.

palpebral inferior, nasal lateral e labial superior (o paciente sente adormecidas a asa do nariz e a plpebra inferior), e no raro o desenvolvimento de fenmenos isqumicos pelos vasoconstritores. utilizada para cirurgia de tecidos moles e de acesso vestibular anterior. Anestesia nos forames palatino anterior e posterior: bloqueia os nervos nasopalatino (Figs. 6.6 A e B) e palatinos maiores (Figs. 6.7 A e B), respectivamente. Para anestesiar o nervo nasopalatino, coloca-se a agulha na papila palatina ou retroincisal, coincidindo com a linha mdia do palato. Para evitar danos ao paciente, o ideal realizar a anestesia pelo mtodo indireto, em que se anestesia primeiro a papila interincisiva pela vestibular e depois se realiza a anestesia na papila retroincisiva. Para anestesiar o nervo palatino anterior, introduz-se a agulha no forame palatino posterior, situado 1-1,5 cm da margem gengival e entre o segundo e o terceiro molar superior. uma tcnica bastante incmoda e com risco de causar necrose da fibromucosa quando se injeta grande quantidade de anestsico sob presso (11).

H Mandbula
Anestesia do dentrio inferior: alcana o nervo no forame mandibular, na altura da espinha de Spix, antes de sua entrada no canal mandibular. Esse

Fig. 6.7 (A e B) Anestesia do nervo palatino maior ou posterior.

forame se situa (em adultos) 1 cm acima do plano oclusal e na metade da dimenso ntero-posterior do ramo
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ascendente da mandbula. Utiliza-se uma agulha longa (30 mm) para evitar riscos, como sua fratura no ponto de unio com a rosca. Em

crianas, a FG. 6.9 Anestesia do nervo bucal, variao anatmica faz com que esse forame se situe caudal, aproximadamente mesma altura do plano oclusal. Anestesia do nervo lingual: necessria em exodontias de dentes inferiores. Obtm-se aps anesitesiar o nervo dentrio inferior, ao retirar a agulha 0,5-1 cm da espinha de Spix. Para atuar em regies localizadas em partes moles, recorre-se infiltrao do nervo ao longo de seu trajeto pelo assoalho bucal (Fig. 6.8). Anestesia do nervo bucal: complementa as anteriores em exodontias de molares inferiores. E realizada no trgono retromolar ou tambm no fundo de vestbulo na regio molar (Fig. 6.9). Anestesia do nervo mentoniano: permite atuar sobre as partes moles ntero- inferiores. O forame mentoniano abordado no sentido pstero-anterior (11), na regio entre os pices radiculares dos pr-molares (Fig. 6.10).
FIG. 6.8 Local de depsito da soluo anestsica. A, nervo dentrio inferior; B, nervo bucal longo; C, nervo lingual.

TCNICAS ESPECFICAS

Maxila
Incisivos e caninos
Os incisivos e caninos, sua gengiva vestibular e o peristeo so inervados pelo nervo alveolar superior anterior. A gengiva palatina, a mucosa e o peristeo so

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inervados pelo nasopalatino, que emerge do osso atravs do forame palatino anterior. Esses nervos se anastomosam na linha mdia. A injeo aplicada em um ponto mesial do dente, e a agulha introduzida prximo ao osso no sentido axial para a regio apical, para depositar a soluo o mais prximo possvel do pice Fig. 6.10 Anestesia do nervo mentoniano. (Fig. 6.11). A raiz do canino mais longa e ligeiramente curvada para a distai, o que dever ser levado em conta para depositar corretamente a anestesia. Quando a ponta da agulha toca o osso, retira-se 1 mm e deposita- se lentamente 1-2 ml de soluo. Para realizar uma restaurao ou uma en- dodontia, essa tcnica pode ser suficiente. No caso em que seja colocado um dique de borracha ou em que uma extrao seja praticada, h que se anestesiar a gengiva palatina. Para minimizar os danos, no momento em que se vai injetando o anestsico, interessante exercer presso com o dedo sobre a regio prxima colocao da agulha. Para anestesiar a gengiva Fg. 6.11 Anestesia do incisivo central superior. palatina, a mucosa e o peristeo, bloqueia-se o nervo nasopalatino. Quando a analgesia j foi obtida aps a injeo da soluo anestsica pela vestibular, insere-se a agulha na papila interincisiva central pela vestibular, deixando que a anestesia se estenda para a palatina. Depois se coloca a agulha na papila interincisiva pela palatina, at tocar o osso. Retira-se a agulha 0,5-1 mm e se injeta 0,2 ml de soluo.

Pr-molares
So inervados pelo plexo dentrio superior, que formado pelos ramos nervosos que chegam a partir dos nervos dentrios posteriores e anteriores. Quando existe o dentrio mdio, este ser encarregado da inervao dos pr-molares. A anestesia realizada por infiltrao na prega vestibular, prximo aos dentes. Depois da puno da agulha, avana-se no sentido axial e se deposita 1-1,5 ml de soluo na regio apical dos pr-molares (Fig. 6.12).

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Para anestesiar os tecidos moles palatinos, aplica-se anestesia suplementar na mucosa palatina adjacente aos pr-molares. Essa injeo substitui o bloqueio do nervo palatino maior.

Molares
Os molares superiores so inervados pelo nervo dentrio posterior. Os ramos passam por baixo da tu- berosidade maxilar. Realiza-se a infiltrao por injeo e depsito da anestesia junto ao dente. Introduz-se a agulha na mesial do dente, e depois se avana com a agulha no sentido ascendente e para trs, para a regio distai do pice. Uma vez em contato com o osso, retira- se discretamente a agulha e injet-se 1-2 ml de soluo anestsica. Se, por alguma razo, necessria a injeo na tuberosidade, palpa-se a crista infrazigomtica e introduz-se a agulha pela distai do segundo molar, e se avana junto tuberosidade maxilar para dentro, para trs e para cima, aproximadamente 2 cm, a 45 em relao superfcie oclusal, girando a seringa para fora. Deposita-se 1-2 ml de soluo. Deve-se ter especial cuidado na aspirao, por estar muito prximo o plexo venoso pterigideo (Fig. 6.13). Para bloquear o nervo palatino maior, a agulha inserida em um ponto localizado entre 0,5 e 1 cm para a palatina do segundo molar, na regio onde se observa a depresso da fossa que produz o forame palatino anterior.

molares superiores.

Mandbula
A mandbula tem na regio de molares e pr-molares uma lmina ssea espessa e compacta que impede a difuso da anestesia do vestbulo para os pices. Na regio correspondente a incisivos e caninos, a lmina ssea relativamente mais delgada e, atravs das porosidades, a anestesia pode encontrar uma via para se difundir da vestibular para os pices dentrios.

lares superiores.

Incisivos e caninos
O ramo distai intra-sseo do nervo dentrio inferior inerva os incisivos e caninos. Estes so anestesiados por infiltrao na prega vestibular, altura do pice dentrio. A introduo de 1 ml de soluo assegura uma anestesia adequada das

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polpas dentrias e do osso nessa regio. Se o osso forte e compacto, o que ocorre algumas vezes em adultos, impede uma difuso adequada. Nesses casos, devero ser utilizadas tcnicas de bloqueio regional: mandibular ou mentoniano. Quando se efetua um bloqueio regional, necessrio levar em conta que os ramos direito e esquerdo do nervo se anasto- mosam ligeiramente na linha mdia e complementar o bloqueio com uma infiltrao contralateral (Fig. 6.14). Tm sido realizados estudos em que se demonstra que essa inerva- o cruzada afeta os incisivos centrais e laterais, e no afeta (ou o faz em menor extenso) os caninos, posto que nesses dentes ocorrero diferenas significativas nos bloqueios unilaterais e bilaterais do nervo dentrio inferior (12). Previamente s extraes devem-se anestesiar a gengiva lingual e o peristeo. Isso se realiza infiltrando o nervo lingual imediatamente abaixo da gengiva inserida, prximo ao dente Fie. 6.14 Anestesia de incisivos inferiores. desejado.

Os pr-molares e molares inferiores so inervados pelo alveolar ou dentrio inferior; a gengiva vestibular correspondente, pelo nervo bucal, e a lingual, pelo nervo lingual. A anestesia no pode ser efetuada por difuso, sendo necessrio o bloqueio mandibular ou mentoniano. Em caso de realizao de um processo operatrio sobre o primeiro pr-mo- lar, pode-se tentar um bloqueio do mentoniano. O forame mentoniano situa-se abaixo e geralmente entre os pices dos pr-molares. A direo do canal sseo ascendente para trs. Insere-se a agulha em ngulo com o canal sseo no forame mentoniano, para no entrar no canal e no lacerar o nervo e os vasos sanguneos. Aspira-se e depois se injetam 1-1,5 ml; o nervo lingual bloqueado injetando 0,5 ml de soluo imediatamente abaixo da gengiva inserida lingual do pr-molar. Para anestesiar o segundo pr-molar ou os molares, realiza-se um bloqueio mandibular. Conseguiremos uma rea de anestesia dos nervos das polpas de todos os dentes mandibulares, do peristeo vestibular e do osso desde o primeiro bicspide at a linha mdia, da gengiva vestibular desde o primeiro bicspide at a linha mdia, e da mucosa e da pele do lbio inferior homolateral. Pode-se utilizar uma agulha de 27 mm de comprimento, ainda que alguns autores prefiram agulhas mais longas, de 30 mm, com a finalidade de retirar com

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mais facilidade a poro metlica da agulha, no infreqente porm possvel caso de rompimento durante a manobra anestsica. Restando uma parte visvel no interior da cavidade oral, muito mais fcil retir-la. O ponto de penetrao na mucosa pode variar ligeiramente dentro do tringulo formado pelo ligamento pterigomandibular. A agulha deve penetrar na regio posterior do msculo bucinador, bem adiante ou junto rafe pterigopalatina. Em determinadas ocasies, a agulha atravessa as fibras do msculo pterigideo interno, produzindo uma ligeira resistncia e danos ao paciente. Isto no pode ser prevenido ou evitado (Fig. 6.15 A). As tcnicas so semelhantes para os lados esquerdo e direito do paciente.

Mtodo direto. O paciente deve manter a boca completamente aberta para a visualizao e referncias das estruturas. Palpa-se a chanfradura coronide com o indicador esquerdo e a margem anterior da mandbula. A partir da regio pr- molar do lado oposto insere-se a agulha, nos adultos, 1 cm acima da superfcie

Artria Artria e veia alveolares cartida inferiores Nervo dentrio inferior externa retromandibular Nervo facial Glndula partida Ramo mandibular Msculo masseter Veia Ligamento esfenomandibular Msculo constritor superior Msculo pterigideo interno Nervo lingual Rafe pterigopalatina Msculo bucinador MNeiobucal

,# ....m :

Fie. 6.15 A) Esquema anatmico do bloqueio do nervo dentrio inferior. B) Tcnica direta, primeiro passo. C) Tcnica direta, segundo passo.

oclusal dos molares (Figs. 6.15 B e C) (na linha horizontal que divide a unha em duas metades), medial ao dedo indicador e lateral s pregas pterigomandibulares (une distai palatina do molar superior com o terceiro molar inferior). O paciente no deve manter uma abertura muito forada para que o msculo pterigideo interno no esteja muito tenso, o que poderia interferir na progresso correta da agulha. A agulha vai sendo introduzida 1,5-2 cm por dentro do ramo mandibular, estando sempre em contato com o osso. Ao encontrar resistncia, retira-se 1-2 mm, aspira-se e depois se injeta lentamente 1,5 ml da ( > soluo para bloquear o nervo alveolar inferior. Para bloquear o nervo < lingual, retira-se a metade da agulha e a seringa girada para o lado c ; paralelo s faces oclusais, deixando 0,5 ml de soluo na crista temporal mandibular, em um ponto a 0,5 cm da ln- gula. Para o? anestesiar o nervo bucal, introduz-se a agulha imediatamente acima da prega vestibular do terceiro molar, introduzindo horizontalmente a agulha para o t ramo mandibular e deixando 0,5 ml. pgi 3 ^ gH

Mtodo indireto (1-3). Palpa-se a margem anterior do ramo mandibular (linha oblqua) com o dedo indicador e introduz-se a agulha pelo ponto j descrito para a tcnica direta. Depois de contactar com o osso, mantendo a seringa na posio inicial, introduz-se a agulha 1,5 cm, avanando ao longo do lado mesial gt, do ramo mandibular. Depois se coloca o extremo distai da seringa sobre os pr- o molares e se aprofunda mais. Quando se contacta com o osso, injeta-se a soluo. g Os nervos lingual e bucal so bloqueados do modo descrito para o mtodo direto - (Figs. 6.16 A, B e C). Saborido (13), na Espanha, descreveu uma variao dessa tcnica, conhecida como Bu-lin-dent, para o bloqueio bucal-lingual-dentrio inferior em uma s injeo, sem necessidade de introduzir o dedo na boca, com a nica referncia do espelho dental apoiado na borda anterior do ramo ascendente da mandbula (Fig. 6.17).

Tcnica de Gow-Gates. Foi descrita pelo Dr. George Gow-Gates em 1973, com o objetivo de reduzir a percentagem de falhas no bloqueio do nervo alveolar inferior. Deposita-se a soluo anestsica no colo do cndilo mandibular, abaixo da insero do msculo pterigideo lateral.

FIG. 6.16 A) Tcnica indireta, primeiro passo. B) Tcnica indireta, segundo passo. C) Tcnica

indireta, terceiro passo.

Essa tcnica descreve alguns pontos de referncia extra-orais e intra-orais: Extra-oral: a) o ponto mais caudal do trago auricular (o ponto exato seria o centro do meato auditivo externo; entretanto, o trago tem maior referncia visual); b) a comissura labial; e c) o ngulo do ouvido mais prximo face. A unio desses trs referentes extra-orais em um plano indicaria o stio em que se encontra a regio lateral do colo do cndilo mandibular. Intra-oral: a) a cspide mesiopalatina do segundo molar superior, e b) a injeo da agulha devem-se dirigir para a distai em direo ao trago e depois sobrepassar essa cspide. O ponto de injeo situa-se cranial em relao ao utilizado nas tcnicas anteriores. Deposita-se, aps aspirar, um carpule de 1,8 ml. Injetando o volume em um s ponto, obtm-se a anestesia de todos os ramos do nervo mandibular (14, 15) (Fig. 6.18). Os autores demonstram uma srie de van- F|& 61 g ponto de depsito do anest. tagens dessa tcnica em relao ao bloqueio sico na tcnica de Gow-Gates. do nervo alveolar inferior, como uma maior porcentagem de xito na anestesia completa dos dentes mandibulares, de 98% frente a 84% (16), e incluso, 96% frente a 65% (17-19).

Tcnica de Akinosi. Nessa tcnica, o bloqueio mandibular realizado com a boca fechada, o que permite anestesiar pacientes com dificuldade para abrir a boca, ou que no cooperam, como o caso das crianas (8, 20) (Figs. 6.19 e 6.20). Prats e cols. (21) apresentaram uma avaliao clnica das tcnicas de anestesia troncular mandibular convencional de Gow-Gates e de Akinosi em 60 pacientes submetidos a extraes cirrgicas dos terceiros molares inferiores. Os resultados obtidos, valorizando distintos parmetros de eficcia, rapidez e dor, foram significativos entre as diferentes tcnicas empregadas.

Outros autores (22), em um estudo comparativo entre o bloqueio mandibular direto e a tcnica de Akinosi, concluram que, embora esta possa ser utilizada

6.17 Anestesia dos molares inferiores com a tcnica Bu-lin-dent. FIG.

FIG. 6.19 Tcnica de Akinosi com a boca

fechada.
FIG. 6.20 Local de depsito da soluo com

as tcnicas de Gow-Gates, bloqueio mandibular direto.

Akinosi

para extrao dos terceiros molares mandibulares, a anestesia por bloqueio mandibular direto mais eficaz e segura.

OUTRAS TCNICAS
Tcnica de Cow-Gates Tcnica de Akinosi

Sistema computadorizado (WAND)


Descrito por Friedman e Hochman em 1997 (23), consiste em um sistema de anestesia local mediante ordenador. Um microprocessador controla o volume e a presso constante da soluo anestsica em funo da resistncia presente no tecido onde a injeo est sendo efetuada. Esses mesmos autores descreveram distintas localizaes em que essas tcnicas tm importantes vantagens frente s tcnicas infiltrativas (24, 25). Nusstein e cols. (26) propem esse sistema para realizar anestesia intraligamen- tar em dentes mandibulares posteriores com pulpite irreversvel, onde o bloqueio mandibular torna-se insuficiente para obter uma anestesia pulpar profunda.

Bloqueio mandibular direto

BIBLIOGRAFIA
1. Berini L, Gay C. Anestesia odontolgica. Madrid: Avances Mdico-Dentales; 1997. p. 73-85.

2. Figun ME, Garino RR. Anatomia odontolgica funcional y aplicada. Buenos Aires: El Ateneo; 1984. 3. Andrs-Trelles F, Timoneda FL. Anestsicos locales. En: Esplugues J, Morcillo EJ, de Anfrs-Trelles F (eds.). Farmacologia en Clnica Dental. Barcelona: JR Prous Editores; 1993. p. 81-108. 4. Donado M. Ciruga bucal. Tcnicas de anestesia local. En: Donado M (ed.). Ciruga bucal. Patologia y tcnica. 2.a ed. Madrid: Masson; 1998.