DSITINTOS PROCESOS INFLAMATORIOS Y SUS HALLAZGOS EN LAS PRUEBAS DE PATOLOGÍA CLÍNICA Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia.

Universidad Nacional Autónoma de México Departamento de Patología, área Patología Clínica MVZ EPCV MC Luis Enrique García Ortuño Correo: mvz_luisenrique@yahoo.com.mx GENERALIDADES DEL PROCESO INFLAMATORIO Cuando las células son dañadas por un estímulo que puede ser traumatismo, necrosis, agentes infecciosos, químicos, tóxicos, etc., este estímulo puede disparar una cascada bien organizada de respuesta celular, así como cambios vasculares y tisulares que en conjunto se le denomina inflamación. Estos cambios resultan en la acumulación de líquido, electrolitos, proteínas plasmáticas, acumulación de leucocitos en el tejido extravascular y clínicamente se pueden reconocer debido a que los signos presentados en la lesión corresponden a rubor, calor, aumento de volumen, dolor y pérdida de la función del tejido afectado. La inflamación es un mecanismo destinado a la protección del organismo cuyo propósito es diluir, aislar y eliminar la causa de la lesión y reparar el tejido afectado. Sin una respuesta inflamatoria adecuada, los animales no podrían sobrevivir. La respuesta inflamatoria ha sido también clasificada en aguda y crónica, cada una con características particulares. La inflamación aguda tiene una corta duración que va de horas a días y sus principales características son: extravasación de fluidos con electrolitos y proteínas plasmáticas, así como acumulación de leucocitos principalmente neutrófilos, seguido de una inmediata reparación de la lesión. La inflamación crónica se caracteriza por tener una mayor duración que va de semanas a meses, las células que predominan corresponden a linfocitos y macrófagos, se observa necrosis tisular y se acompaña de tejido de reparación (fibrosis) y de granulación. La inflamación crónica sucede a consecuencia de un proceso inflamatorio agudo que no ha sido suficiente para eliminar el origen de la lesión. El hemograma es una herramienta diagnóstica fundamental, que se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica de pequeñas especies para evaluar el sistema hematopoyético y sus patologías. A través de este se pueden detectar una amplia variedad de alteraciones que ayudan a establecer un diagnóstico o a identificar los cambios que pueden presentarse secundario a otras patologías. Uno de los hallazgos en el hemograma más frecuentes y de gran utilidad para correlacionar los datos clínicos corresponde a la identificación del proceso inflamatorio, sin embargo, resulta muy importante conocer más a detalle las diferentes respuestas celulares que pueden presentarse, debido a que nos indican características específicas del proceso inflamatorio, es decir, si es agudo o crónico, si es ligero o severo, sistémico o localizado, controlado o no controlado, inclusive podría sugerirnos si es séptico o no y por supuesto también ayuda a definir la terapia más adecuada y establecer el pronóstico.

El objetivo de este documento es dar a conocer justamente como se presentan los cambios en el hemograma de diferentes procesos inflamatorios que podrían suceder en la clínica, y de esta forma facilitar su identificación y manejo.

COMPARTIMIENTOS DE NEUTRÓFILOS Antes de hablar de inflamación es necesario conocer la cinética de los leucocitos, particularmente de los neutrófilos y 4 diferentes compartimientos en donde los podemos encontrar que se mencionan a continuación: 1) Compartimiento de neutrófilos maduros (CNM): estos neutrófilos se encuentran a nivel de médula ósea, son células que permanecen ahí por 2 a 3 días antes de salir a circulación periférica bajo estímulos quimiotácticos. 2) Compartimiento de neutrófilos marginales (CNM): Se encuentran en vasos sanguíneos y están temporalmente adheridos al endotelio principalmente de venas y capilares, estos pueden liberarse y migrar a tejidos o liberarse y distribuirse en circulación. 3) Compartimiento de neutrófilos circulantes (CNC): también se encuentran en vasos sanguíneos, pero estos neutrófilos están libremente circulando por sangre. Cuando se toma una muestra sanguínea, el total de leucocitos contados corresponde a la evaluación de este compartimiento. Los neutrófilos en sangre tienen una vida media aproximadamente de 10 horas antes de migrar a tejidos. 4) Compartimiento de neutrófilos tisulares (CNT): los neutrófilos marginales y circulantes migran hacia tejidos dirigidos por mediadores quimiotácticos como C5a, IL-8, LTB4 y FAP (factor activador de plaquetas), una vez en tejidos los neutrófilos no regresan a sangre, sino que cumplen su función y mueren por apoptosis. La vida media de los neutrófilos en tejidos va de 24 a 48 horas. Las alteraciones en las cantidades de los neutrófilos en sangre periférica dependerán entonces de la producción y liberación de médula ósea, distribución entre el CNM y el CNC y su migración a tejidos. (Figura 1)

RESPUESTA INFLAMATORIA EN EL HEMOGRAMA El hallazgo más importante que nos ayuda a identificar un proceso inflamatorio en el hemograma corresponde a la presencia de neutrófilos inmaduros en sangre periférica a lo que comúnmente se le denomina desviación a la izquierda. En un proceso inflamatorio inicialmente se liberan los neutrófilos maduros del compartimiento medular, si estos no son suficientes para combatir la causa y el estímulo continúa, se liberan los neutrófilos inmaduros de médula ósea presentándose así la desviación a la izquierda, por lo tanto, estas células aparecen cuando existe una demanda tisular de neutrófilos por el proceso inflamatorio. En el hemograma deben considerarse varios aspectos que nos dan información adicional e importante sobre el proceso inflamatorio. Grado de inmadurez de las células En proceso inflamatorios ligeros a moderados pueden verse únicamente bandas, si el proceso inflamatorio es moderado a severo pueden verse bandas y metamielocitos y en casos de inflamación muy severa pueden verse bandas, metamielocitos e inclusive mielocitos.

Magnitud de la desviación a la izquierda El valor de referencia de las bandas para perros y gatos es de 0 a 0.3 X109/L. Se considera que hasta 1.0 X109/L es una desviación a la izquierda ligera, de 1 a 10 X109/L, moderada y más de 10 X109/L severa y por supuesto esto está relacionado con el grado de severidad del proceso inflamatorio

Cantidad de neutrófilos maduros Desviación a la izquierda con neutrofilia: Si la desviación a la izquierda viene acompañada de neutrofilia, se considera que en ese momento hay una respuesta adecuada de médula ósea a la demanda de neutrófilos, por supuesto esto se tendrá que correlacionar también con datos clínicos y hallazgos morfológicos de los neutrófilos Desviación a la izquierda y neutropenia: Si la desviación a la izquierda en vez de acompañarse de neutrofilia, los neutrófilos están normales, o inclusive hay neutropenia, a este hallazgo se le denomina inflamación no controlada debido a que la médula ósea ha sido incapaz de responder adecuadamente a la demanda tisular de neutrófilos. Esto ocurre durante un proceso inflamatorio agudo y severo frecuentemente asociado a bacterias Gram negativas. Esta neutropenia ocurre debido a que las endotoxinas causan el rápido movimiento de neutrófilos del compartimiento circulante al compartimiento de neutrófilos marginales, este efecto dura entre 13 horas aproximadamente. Las endotoxinas también inducen la liberación de mediadores inflamatorios FNT y IL-1, que promueven la adhesión de los neutrófilos a las células endoteliales. Las citocinas, también estimulan la granulopoyesis, sin embargo, esta no se observa en sangre periférica sino hasta después de dos días. En estos casos se recomienda realizar hemogramas en lapsos no mayores a 24 horas, esto con la finalidad de evaluar la cinética de los neutrófilos y respuesta de médula ósea al proceso inflamatorio.

Presencia de neutrófilos tóxicos El citoplasma de la mayoría de los animales domésticos suele ser casi incoloro, cuando incrementa la basofilia, granulación, vacuolización o son de mayor tamaño de lo normal, se dice que son neutrófilos tóxicos. Estas anormalidades morfológicas en el citoplasma representan defectos en la maduración que se forman en médula ósea como consecuencia de una producción incrementada de neutrófilos asociado a procesos inflamatorios severos siendo las infecciones bacterianas la causa más frecuente, particularmente ocasionadas por bacterias Gram negativas. Los cambios tóxicos debieran informarse tanto en el número o porcentaje de neutrófilos afectados así como su gravedad, mientras mayor sea el número de neutrófilos tóxicos y más grave su morfología, el pronóstico será también más reservado (ver tabla 1).

La morfología de los neutrófilos tóxicos se describe a continuación: 1) Basofilia difusa: resulta por retención o persistencia de grandes cantidades de retículo endoplásmico rugoso y poliribosomas durante la maduración y estos están distribuidos difusamente por el citoplasma. 2) Cuerpos de Döhle (basofilia focal): son inclusiones citoplasmáticas basófilas compuestas por agregados retenidos de retículo endoplásmico rugoso. Estos representan una toxicidad ligera y pueden verse en gatos inclusive no enfermos 3) Granulación tóxica: se refiere a la presencia de gránulos citoplasmáticos color magenta. Estos corresponden a los gránulos primarios retenidos que se observan en el promielocito en médula ósea. La presencia de esta granulación sugiere toxemia severa, sin embargo es poco frecuente verlos en perros y gatos. 4) Neutrófilos gigantes: son neutrófilos de mayor tamaño que tienen asincronía en la maduración celular, probablemente debido a que se salta divisiones celulares en la neutropoyesis. 5) Neutrófilos vacuolados: La vacuolización sucede debido a la dispersión de los organelos, es importante hacer la diferencia con cambios in vitro por muestras envejecidas.

OTROS PROCESOS INFLAMATORIOS

Inflamación crónica Este tipo de respuesta inflamatoria se da después de aproximadamente una semana durante la cual los mediadores inflamatorios estimulan el desarrollo de hiperplasia granulocítica en médula ósea. En estos casos cuando el compartimiento de neutrófilos segmentados ha incrementado, se liberan de médula ósea mayor cantidad y la desviación a la izquierda disminuye o desaparece, por otro lado, en inflamación crónica se establecen otros mecanismos inmunes y por lo tanto la necesidad de neutrófilos puede disminuir. Otros hallazgos que pueden observarse en inflamación crónica corresponden a monocitosis, linfocitos reactivos e hiperproteinemia. Es frecuente también encontrar anemias ligeras no regenerativas.

Reacción leucemoide (leucocitosis extrema) El término rección leucemoide se refiere a un leucograma que recuerda una leucemia granulocítica, pero en este caso se trata de un proceso secundario y no a leucemia. La reacción leucemoide se caracteriza por una leucocitosis por neutrofilia marcada que va entre 50 y 100 X109/L neutrófilos, acompañada de una desviación a la izquierda marcada que se presenta en forma ordenada y se puede extender hasta mielocitos, inclusive promielocitos. Los cambios tóxicos en neutrófilos pueden o no estar presentes. Las causas incluyen infecciones supurativas y focales (piotórax, pielonefritis, peritonitis séptica, piómetra, neumonía absedativa, hepatitis), enfermedades inmunomediadas (AHIM, glomerulonefritis, vasculitis) síndromes paraneoplásicos (carcinoma tubular renal, fibrosarcoma metastásico, adenocarcinoma metastásico pulmonar y pólipo rectal adenomatoso) y necrosis tisular (traumatismo, pancreatitis, trombosis). El término leucoeritroblastosis puede utilizarse también cuando la reacción leucemoide viene acompañada de eritrocitos nucleados.

Procesos inflamatorios con y sin respuesta en el leucograma La neutrofilia se espera si hay una inflamación de tejido subcutáneo o tejidos internos como vías respiratorias, páncreas, cavidades abdominal, pleural, útero, hígado o intestino, esto debido a que los mediadores pueden entrar rápidamente a circulación sanguínea y estimular la médula ósea, sin embargo, en inflamación por ejemplo de encéfalo, médula espinal, lesiones cutáneas superficiales, y tracto urinario bajo, podría no observarse neutrofilia debido a que los mediadores inflamatorios se pierden por ejemplo por piel u orina, o podrían permanecer secuestrados en el órgano o lesión.

Indicadores de pronóstico desfavorable en el proceso inflamatorio Como se mencionó anteriormente, una desviación a la izquierda con leucopenia y neutropenia es un signo de mal pronóstico, de igual forma una reacción leucemoide es una respuesta atípica e inesperada a la afección inflamatoria que indica enfermedad grave, una producción insuficiente de células en médula ósea o problemas que interfieren con una respuesta efectiva o una combinación de estos factores se deben considerar como aspectos negativos (ver tabla 2). La linfopenia es un signo de estrés, si es grave o persistente indica también estrés grave o constante. La magnitud del cambio en la respuesta celular y las tendencias en los hemogramas diarios, son factores importantes para determinar el pronóstico. La leucopenia y neutropenia son signos de pronósticos desfavoarbles. Estos hallazgos sugieren que la médula ósea es incapaz de producir un número suficiente de neutrófilos, que el consumo tisular de neutrófilos es excesivo o ambas situaciones. La neutropenia tanto primaria como secundaria predispone al paciente al desarrollo de infección y septicemia. Una reacción leucemoide indica mal pronóstico ya que a pesar de los abundantes neutrófilos, la enfermedad inflamatoria no está siendo corregida (ver tabla 2).

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