Aula 5 - Heart Failure

terça-feira, 10 de abril de 2012 06:54

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1

• Uma das causas mais comuns de morte • Se não tratada 50% de mortalidade em 5 anos • Continua sendo uma das principais causas de internação por doença cardiovascular e de incapacitação ○ Definição: Quando a força de contração cardíaca está comprometida e não é mais suficiente para garantir a demanda do organismo
○ Classificação 1- Aguda 2- Crônica ○ A maior parte ocorre como causa de doença coronariana ou doença hipertensiva (subjacente)

○ Consequências da diminuição do débito → ativação neurohumoral (dois componentes)

○ Resposta rápida e resposta mais lenta (mas não menos potente) - ativação do Sistema Renina-Angio.  Isso leva a duas coisas fundamentais para aumentar o débito.  Coração pensa (rs): "Se diminui o débito, a "pressão" está baixa. Se eu aumentar a perfusão, vou aumentar o débito." – Vasoconstrição – Aumento do volume circulante ↘ Aumento da PA compensando a queda da função ejetora.  Funcionaria muito bem se fosse algo pontual, que cessasse. Mas quando não para de diminuir a função do ventrículo começa a haver consequências: – Aumenta a pré-carga (carga contra a qual o coração trabalha é aumentada) - isso contra um coração que não funciona direito – Aumenta o retorno venoso (pós-carga também aumenta)
 Isso mantém um círculo vicioso, e cada vez que não funciona coloca mais fatores compensatórios. Até certo ponto seria bem-vindo, porém depois de um momento o indivíduo vai depender dessa vasoconstrição periférica e da estimulação cardíaca visando manter minimamente a perfusão dos tecidos.  IMPORTANTE: Se indivíduo tem insuficiência cardíaca grave, se intervirmos de forma muito abrupta acabaremos cessando a força que o mantém vivo (ie sua perfusão).

 Coração: – Aumento da frequência, contratilidade, volume de ejeção, velocidade de condução, consumo de O2, contratilidade. – Circulação periférica, vasoconstrição A(rterial e venosa), renal, redistribuição de fluxo, resistência vascular. Aumento do volume sanguíneo, aumento da PA.

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Fibrose cardíaca e fibrose vascular, apoptose, remodelagem (coração e vaso) ◊ Isso leva a uma propensão maior a arritmias, falência no bombeamento. ◊ A Geometria adequada do coração é fundamental para que ocorra acoplamento entre atividade elétrica e mecânica. ◊ Dispneia, edema, fadiga, fica sem reserva cardíaca nenhuma (pode iniciar desconforto etc). Se não interferir nesse caso, 50% acaba morrendo em 5 anos.
– Aumento:  Fluxo sanguíneo renal (DIMINUI) – Melhora a qualidade de vida do paciente (lentificando a progressão da doença)  Melhora fadiga e dispneia  Diminui necessidade de hospitalização  Elimina edema e retensõa fluida – Previne (lentifica/evita)  Dano miocárdico  Dano miocárdico  Remodelagem crônica  Recidiva dos sintomas e retenção de fluidos  Hospitalização ○ Farmacoterapia

   

Agentes inotrópicos - aumentar a função do ventrículo esquerdo Betaqueadores e inibidores da ACE (débito) Diurético - atuar na retenção líquida Vasodilatadores e inibidores da ACE - atuar na resistência e no fluxo sanguíneo

○ Controle de Fatores de risco  É coerente pensar em agentes que diminuam a lipidemia  Eventualmente anti-hipertensão

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○ Lesão miocárdica inicial  Reperfusão cardíaca (?)

○ Disfunção do ventrículo esquerdo  Associação de grupos (acessórios, mas importantes, diminuir fator de risco ou para controlar os efeitos colaterais)
○ Óbito Grupos farmacológicos em uso na falência cardíaca ○ Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ○ Bloqueadores do receptor AT-1 de angiotensina II (BRA) ↘ grupo de eleição para o tratamento de Insuficiência cardíaca

○ Bloqueadores de aldosterona (alguns dos efeitos da angiotensina) ○ ○ ○ ○ ○
Bloqueadores beta-adrenérgicos (BB) Digitálicos Diuréticos Vasodilatadores Inotrópicos (em tese é o primeiro que melhoria função, mas ele é a última escolha!)

○ A angiotensina é vasoconstritora. Pela sua vasoconstrição, ela acaba impacando na aldosterona e também na função renal.  O que não se conhecia era o efeito da angiotensina na estimulação do crescimento celular (remodelagem que ocorre na falência cardíaca, tem efeito de angio e aldosterona - aldosterona faz crescer no vaso).  Quando usamos esses medicamentos, há não apenas a lentificação da doença mas também a melhora de danos que já foram feitos (os outros seriam só lentificar a progressão da doença). Apenas esses grupos farmacológicos fazem isso. Angiotensina tem dois receptores AT1 (é o responsável por todas as vias que conhecemos de ação dela) e AT2 (é responsável por vasodilatação e ação anti-proliferativa).

Inibidor da Eca tem efeito na bradicinina (boa parte dos efeitos de Angio II é contrária da Bradicinina). Essa mesma enzima destroi esse peptídeo, o que faz com que haja prolongamento da sua meia-vida desse peptídeos (excesso de bradicinina).

AngioII - ações pró-inflamatórias, aumentar estresse oxidativo, ações na remodelagem tecidual cardíaca e vascular. Tudo que acontece que depende de angiotensina II é reduzido. Parte dessas ações podem ser feitas pela aldosterona:
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Parte dessas ações podem ser feitas pela aldosterona: – Perda de K+ e Mg2+ – Aumento da Retenção de Na+ – Redução da captação miocárdica de norepinefrina =- potencializa seus efeitos no coração – Aumento de colágeno cardíaco - enrijecimento e menor performance – Altera os canais de sódio - mexe na excitabilidade do coração. Há uma via alternativa de formação de angio II que não passa pela ECA. Essa enzima é a quimase e sua expressão parece estar aumentada em algumas doenças cardiovasculares. Ou seja, há chance de formar a angiotensina por essa via. Se bloquear o receptor, não importa de que via a angio venha venha.

Ações benéficas que justificam seu sucesso na HF (BRA compartilha melhor parte dos efeitos do iECA) 1) Redução na hipertrofia cardíaca 2) Atenuam remodelagem ventricular pós-IAM (fibrose que ocorre, a qual diminui a performance cardíaca) 3) Causam vasodilatação periférica; potencializam as ações das cininas 4) Diminuem o tônus simpáticos 5) Não produzem ativação simpática, muito menos taquicardia reflexa 6) Não geram tolerância 7) Modificam a progressão da HF (corrigem parte do dano e diminuem a progressão) Vantagens dos inibidores da ECA: □ Melhor tolerância ao exercício □ Diminuem a necessidade de diurético □ Diminuem a progressão falência cardíaca □ Reduz mortalidade em pacientes com função do VE comprometida
Benefícios clínicos □ Hipertrofia do vaso □ Do coração □ E proteção do glomérulo

Em quem usar? □ Todos os pacientes com falência cardíaca □ Pacientes com disfunção sistólica, mesmo sem ICC □ Previne o desenvolvimento de ICC em pacientes com função VE preservada (fração de ejeção > 40%)
Efeitos indesejáveis: □ Hipotensão severa pode ocorrer nas doses iniciais (não parece estar relacionado com seus efeitos, mas sim devido à desestabilização da ativação neurohumoral) □ Tosse seca (5-20%) e mais comum em mulheres □ Gravidez → CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA  Mexe na expressão gênica do coração doente (mas também durante a formação fetal). A angio ajuda em alguns aspectos do desenvolvimento fetal.  SEMPRE AVISAR: se desconfiar que está grávida, imediatamente suspender essa medicação □ Outros: reações alérgicas (angioedema); insuficiência renal; hipotensão severa; hipercalemia Bloqueadores de receptores AT1 de angiotensina II (BRA) □ Xxxsartan □ Losartan, valsartan, candersartan □ Não há evidências de que eles sejam mais eficazes que os inibidores da ECA. □ Não devem ser utilizados ANTES do inibidor da ACE e não devem substituir os iACE em paciente que os estejam tolerando bem: □ Apresentam a mesma incidência de:  Hipotensão Insuficiência renal
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 Insuficiência renal  Hiperpotassemia □ Alternativa para os inibidores da ECA:  Tosse intratável  Angioedema
Diuréticos:  Indicados para todos os pacientes com FC e retenção hídrica  Diurético de alça é uma importante opção. Paciente com falência cardíaca tem bastante edema. □ São efetivos mesmo com RFG baixo □ Ver aula anterior

Antagonista do receptor da aldosterona  Diurético  Efeito no receptor da aldosterona (no vaso), onde tem efeito de remodelamento (hiperplasia)  Diurético de alça + bloqueador de aldosterona (minimiza efeitos da angio II)
Bloqueadores Beta-adrenérgicos  Indicados para todos os pacientes com classe II e III (nos extremos não vale muito a pena, o paciente está tão dependente da ativação neurohumoral)  Paciente tem falência cardíaca e tem atiação do sistema renina angio e também do SNS. □ Isso vai aumentar o débito

 Porque eles funcionam na falência cardíaca? □ Níveis de receptores Betaadrenérgico - Condição normal - Receptor β 1 80% e β 2 20% - Falência Severa - Receptor β 1 60% e β 2 40%
- B1R é seletivamente regulado negativamente pelos altos níveis de catecolaminas (simpático aumentado, esconde receptores beta 1) - β2R continuam inalterados ↘ menos oportunidade da nor estimulada pelo simpático.

Na prática aumenta a chance que a nor aumente a ação no coração (inotropismo). Se começa a alterar o débito diminuindo... Altera o balanço e cessa o ciclo vicioso - Drogas de Escolha: Carvedilol - precauções: paciente deve estar saudável, ajustar a dose lentamente e controle clínico frequente. Bloqueia β 1, β 2 e bloqueia de certa forma o receptora α 1 (não tanta vasoconstrição) e ocorre então uma melhora da falência.

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 Digitálico - são os únicos agentes verdadeiramente inotrópicos

 Cálcio que entra é importante porque aumenta a quantidade de cálcio (sai pelo trocador ou ATPase de membrana), fazendo com que a concentração de cálcio fique de volta para o valor basal). Se bloqueia NA-K-ATPase → bloqueia a saída de cálcio. Sobra um pouco de cálcio da contração passada.
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cálcio da contração passada. ◊ O pouco que sobra aumenta a proporção de contração ligeiramente. Com o tempo há uma certa concentração de cálcio, aumentando com o tempo a contratilidade do coração. Efeito com terapia crônica:  Sobrevida similar ao placebo  Menos admissões hospitalares  Maior frequência de arritmias  Maior frequência de IAM  Meia-vida é grande, e segurança terapêutica é baixa (acima de 2ng/mL faz efeito ruim que é arritmia). É como se fosse um ponto terapêutico.

Efeito máximo com níveis séricos entre 1,4 e 1,8ng/mL
Agentes inotrópicos positivo  Inibem a destruição de ampcíclico  Com aumento desse ampcíclo aumenta a contratilidade cardíaca  Seu uso por mais de alguns dias prolongados está associado a aumento da mortalidade  Usa em eventos agudos, não tendo muito efeito para falência cardíaca crônica.

Agentes vasodilatadores  Nitratos orgânicos (mono e dinitrato de isossorbida) ◊ Doação de NO ◊ Venodilatação, vasodilatação coronária

 Hidralazina (canais de potássio ativados?) ◊ Vasodilatação arterial por mecanismo incerto ◊ Aumenta também o inotropismo ◊ Prescrição 3-4x/dia ◊ Vasodilatação não muito potente como o α1, fica reservado quando não teve sucesso com NADA de antes. ◊ Faz o tratamento com combinação de hidralazina-dinitrato de isossorbida se nenhum foi tolerado: iECA, AT1...

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Farmacologia da IC
sexta-feira, 27 de abril de 2012 20:13

Kahio Kuntz Medicina UFSC 10.1 (menos completo, vale a pena olhar Goodman!)

• Tratamento farmacológico da Insuficiência cardíaca ○ As anormalidades da estrutura e da função miocárdicas que originam a insuficiência cardíaca muitas vezes são irreversíveis. ○ Fármacos que reduzem o estresse na parede ventricular ou inibem o sistema reninaangiotensina (como vasodilatadores selecionados, inibodres da ECA e antagonistas da aldosterona) ou o sistema nervoso simpático (antagonistas beta-adrenérgicos) podem diminuir a remodelagem ventricular patológica, atenuar a progressão da doença e reduzir a mortalidade em pacientes com a insuficiência cardíaca causada pela disfunção sistólica. ○ Embora os diuréticos não ofereçam benefícios quanto à mortalidade, a sobrecarga de volume claramente permanece um componente central da síndrome clínica e, com frequência, é o fator que leva ao diagnóstico inicial ou à hospitalização para o tratamento das exacerbações aguda (ou seja, está relacionado à qualidade de vida). ○ Antagonistas do sistema renina-angiotensina:  O sistema renina angiotensina tem um papel central na fisiopatologia da insuficiência cardíaca.  A angiotensina gerada é um potente vasoconstritor arterial, bem como mediador importante da retenção de sódio graças a seus efeitos sobre a pressão de filtração glomerular e a secreção de aldosterona.  Ela também potencia a liberação neural de catecolaminas pela medula da adrenal, é arritmogênica, promova hiperplasia vascular e hipertrofia miocárdica patológica, bem como estimula a morte dos miócitos.  A maioria das ações clínicas conhecidas da Angio II, incluindo seus efeitos deletérios na insuficiência cardíaca, é mediada através do receptor da Angiotensina AT1.  iECA: seu uso é feito no tratamento da insuficiência cardíaca de qualquer intensidade, incluindo a coorte de pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática. – Doses costumam ser aumentados ao longo de vários dias (hospital) e semanas (ambulatório), com observação cuidadosa da pressão arterial e dos níveis séricos de eletrólitos. – Considerações: – Nos pacientes com redução do fluxo sanguíneo renal, os iECA, ao contrário de outros vasodilatadores limitam a capacidade renal de auto-regular a pressão de perfusão arteriolar eferente. Considerar troca de droga se não for possível tratar a estenose da artéria renal. – Trocar também se ocorrer angioedema devido à inibição da ECA. – Hiperpotassemia leve - dieta pobre em potássio deve ser adotada, mas pode ser necessária adequação da dose. – Redução de 16% da mortalidade sob tratamento com enalapril. – Parecem prevenir a progressão da insuficiência cardíaca após IAM ao prevenir uma remodelagem ventricular adversa.  BRA: – Melhor adesão do que com ECA. Nos pacientes que não toleraram ECA, uma porção significativa (83%) conseguiu tolerar BRA. – Benefícios comparáveis ao iECA quanto à mortalidade. – Alterações renais semelhantes ao iECA. – Conclui-se que: os antagonistas dos receptores de AT1 são bem tolerados no tratamento da hipertensão e da ICC.

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○ Diuréticos:  Reflete o importante papel que o rim possui na IC, sendo fundamental nas respostas hemodinâmicas, hormonais e autonômicas à insuficiência miocárdica.  Há compensação que leva à retenção de sódio e água, bem como expansão do volume hídrico extracelular, permitindo que o coração opere em volumes diastólicos finais mais altos e, assim, mantenha o volume sistólico do VE. – Isso contudo leva a aumento das dimensões da câmara ventriicular, estresse da parede e eleva as pressões de enchimento diastólicas finais, que podem levar à progressão da ICC.  É bom utilizar nos pacientes que tem sintomas congestivos, tendo em vista que eles tendem a operar na fase de platô da curva de Starling; assim, a redução da pré-carga pode ocorrer sem a redução concomitante do DC. – Evitamos o seu uso em pacientes com disfunção assintomática do VE, bem como empregamos as dose mínima necessária para manter a euvolemia em pacientes com sintomas relacionados com a retenção de volume.  Apesar de serem eficazes no controle dos sintomas congestivos e na melhora da capacidade de exercício, seus uso (exceto no caso dos antagonistas da aldosterona) não diminui a mortalidade na insuficiência cardíaca.  Em geral, instituimos furosemida 40mg 1-2x/dia nos pacientes com retenção hídrica evidente. Fazemos isso para reduzir o edema e alcançar a euvolemia. Uma vez na euvolemia, reduzimos a dose até o mínimo que seja necessário para tal fim.  Diuréticos de alça: amplamente utilizados na ICC; entre eles está a furosemida, bumetanida e a torsemida. – Como atuam? Eles inibem o simportador triplo, de sódio, potássio e cloreto na membrana apical das células epiteliais renais no ramo ascendente da alça de Henle. – Sua eficácia depende do flxuo plasmático renal suficiente e secreção no túbulo proximal para que eles alcancem seu local de ação. – Outras ações:  Podem causar efeitos vasculares diretos. A furosemida em particular induz aumento agudo da capacitância venosa sistêmica, diminuindo a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo.  Diuréticos tiazídicos: são mais utilizados na HAS, tendo um papel mais restrito na ICC – Atuam no co-transportador sódio-cloreto das células epiteliais do túbulo contorcido distal. – São ineficazes com taxas de filtração baixa (abaixo de 30mL/min), daí não serem utilizados em pacientes com disfunção renal significativa. – Podem ser utilizados em alguns casos juntamente com os diuréticos de alça, devido à sinergia de uso de ambos. Usa-se isso nos pacientes que parecem retratários aos diuréticos de alça (porém, deve-se ter certeza de aumentar a dose de furosemida antes de considerá-la ineficaz!). Perda de potássio com isso será bem maior!  Diuréticos poupadores de K+: fracos diuréticos, ineficazes para reduções de volume – Atuam ou no ducto coletor do néfron e inibem os canais de condutância de Na+ na membrana apical – Ou como antagonistas da aldosterona  Hoje se sabe que os antagonistas da aldosterona aumentam a sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca, por um mecanismo que independe da diurese.  As concentrações plasmáticas em um paciente com ICC podem chegar a
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 As concentrações plasmáticas em um paciente com ICC podem chegar a 20x o normal. Uso clínico da espironolactona na ICC: pacientes com classes III e IV de ICC da NYHA diminuíram de forma significativa a mortalidade (diminuição de 30%).  Quem se beneficia? Pacientes mais graves, classes III e IV. ◊ Ter cautela em pacientes com disfunção renal significativa ◊ Tratamento instituído com 12,5 a 25mg/dia. Evitar doses altas é importantes, pois pode provocar hiperpotassemia, principalmente quando co-administrados com inibidor da ECA. ◊ Medir potássio após o início do tratamento e observar interações medicamentosas em potencial.  O que a aldosterona faz?? ◊ Remodelamento cardíaco, ◊ Diminui a captação de nor-epinefrina (potencializando-a, levando a remodelamento e arritmogênese), ◊ Aumenta a fibrose (estimulando a proliferação de fibroblastos), ◊ Altera a expressão de canais de sódio (aumenta excitabilidade e contratilidade dos miócitos) e também a retenção de sódio e água (edema e aumento da pressões de enchimento do coração)

○ Betabloqueadores  A insuficiência cardíaca também se caracteriza por hiperativaçào simpática, um estado neuro-humoral que reflete as respostas biológicas que podem ser ao mesmo tempo compensatórias e mal adaptativas.  Apesar das evidências clínicas e experimentais de que os betabloqueadores podem prejudicar o desempenho inotrópico do ventrículo, percebeu-se que eles: – Melhoram os sintomas, tolerância aos exercícios e as medidas de função ventricular ao longo de vários meses – Diminuição transitória na função sistólica, sendo que ela se recupera após 2-4 meses e até melhora com relação aos níveis iniciais.  Carvedilol: é um antagonista não-seletivo dos receptores β e antagonista α-1 seletivo que foi aprovado pelo FDA para o tratamento da ICC leve a grave. – Pacientes clínica e hemodinamicamente estáveis: redução significativa (65%!) da mortalidade por todas as causas – Esse efeito foi independete da idade, sexo, etiologia da IC e da fração de ejeção. – Redução das hospitalizações por exacerbações em 27% – Benefício em pacientes com infarto recente do miocárdio (3 a 21 dias antes) e disfunção sistólica (fração de ejeção menor que 40%). Associação com redução significativa do desfecho combinado de mortalidade por todas as causas e infarto do miocárdio não fatal. – Benefício em pacientes com IC sintomática (em repouso) e disfunção sistólica (FE < 25%), havendo também diminuição da mortalidade por todas as causas 35%  Uso clínico dos betabloqueadores: recomendado para uso rotineiro em apcientes com fração de ejeção < 35% e sintomas das classes II ou III da NYHA, juntamente com inibidores da ECA/BRA e diuréticos quando for necessário atenuar os sintomas. – Há diversos antagonistas β e não se pode presumir que todos exercerão efeitos semelhantes  Considerações: – Iniciar com doses baixas, em geral menos de 1/10 da dose-alvo final
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– Iniciar com doses baixas, em geral menos de 1/10 da dose-alvo final – Aumentar a dose de forma lenta e gradativa, sendo supervisionado de forma estreita. Se fizer instituição de doses de forma rápida, pode haver descompensação! Mesmo quando a terapia é feita da forma correta, há tendência maior à retenção de líquido, sendo necessário ajuste no diurético – Experiência sugere que uso nas classes IIIB e IV possa ser positiva, porém deva ser assistido com cautela – Não fazer uso em pacientes que descompensaram recentemente, até que eles estejam estabilizados por vários dias ou semanas.x

○ Glicosídios cardíacos (digoxina)  O advento de terapias alternativas que atenuam os sintomas e prologam a sobrevida levou a um papel mais restrito dos glicosídios cardíacos na farmacoterapia da ICC.  Mecanismo de ação: inibição da Na+-K+-atpase cardíaca.  Ações: reduz a automaticidade e aumenta o potencial de membrana em repouso diastólico máximo nos tecidos atriais e no nó AV, devido a um aumento do tônus vagal e redução da atividade do sistema nervoso simpático.  Farmacocinética: meia-vida de eliminação é de 36 a 48 horas, com função normal ou quase normal. Uso em doses diárias.  Deve-se usá-lo com muita cautela em pacientes com disfunção renal e em idosos  Calcular dose com base na massa corporal magra estimada, pois a distribuição da droga se faz nesse tecido. Não adianta fazer hemodiálise para tirar digoxina!

 Benefício nos pacientes classe II e III e disfunção ventricular sistólica (fração de ejeção ventricular sistólica esquerda < 35%): melhoram sintomas da ICC e toleram melhor esforços.
Atualmente, recomenda-se que a digoxina seja reservada aos pacientes com ICC que estejam em Fibrilação atrial, ou aqueles com ritmo sinusal que permanecem muito sintomáticos, apesar do tratamento máximo com iECA e Betabloqueador.

Sempre que tivermos um paciente em uso de glicosídios cardíacos com arritmia e sintomas neurológicos e gastrintestinais → considerar intoxicação como diagnóstico diferencial.
Imunoterapia antidigoxina se houver intoxicação.

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