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Aula 1 - Infecções respiratórias

quinta-feira, 8 de março de 2012 08:08

Introdução ○ Aparelho respiratório = grande interface interagindo com o meio externo. Ou seja, se for imaginar a maior superfície de contato com o meio externo é o aparelho respiratório, mais especificamente os pulmões (70/80 m² de superfície alveolar). ○ 12 a 16 mrpm → mobilizam de 10 a 15 m³ de ar mobilizados pela ventilação Assim, a probabilidade de entrar em contato com um agente etiológico é infinita. Não necessariamente significa que vai desenvolver uma infecção. A grande maioria é de transmissão aerógena (vírus e tuberculose). ○ O pulmão possui também uma rede extensa de capilares, aumentam é possível haver a disseminação hematogênica de um agente. Um agente pode ir do pulmão para o sangue ou do sangue para o pulmão.
○ A disseminação também pode ser transmitido via aerógena (vírus e micobactérias, principalmente a tuberculose). ○ Em ambiente público (teatro, cinema etc) a probabilidade de recuperar o micobacterium é de 1% ○ Bactérias e vírus se depositam nas superfícies ○ Há também partículas orgânicas que podem causar doenças.

○ Vasos pulmonares filtram os agentes, no nível de suas terminações menos calibrosas. ○ Incidência: É o números de casos novos da doenças no tempo (doenças infecciosas, ativa e em transmissão). Se incidência muito grande → epidemia. ○ Prevalência: Número de casos total. (doenças crônicas). Mecanismos de Infecção 1- Inalação ○ Conversa com alguém que tem Tuberculose, expele gotículas quando fala.  Para haver transmissão, o contato tem que ser íntimo e prolongado. Se viajar no ônibus com um homem que tem TB → probabilidade baixa de adquirir a infecção, agora se viaja todo dia tem maior chance  Inócuo não é tão grande.
○ Vírus também pode ser: tosse, fala e espirro. ○ Micoplasma e resfriado comum → exceções (não precisa ser tão íntimo e prolongado o contato) para adquirir

2- Aspiração de pequenos grumos de secreção ○ Bactérias → principalmente as bactérias que produzem pus (piogênicas). Se localizam na VAS, se alojam em pequenos grumos de catarro e ficam na VAS. Se aspirar um pequeno grumo dessa secreção e esse pequeno grumo chegar na via aérea inferior (ou até os alvéolos), vai haver infecção. ○ Como aspira? O indivíduo tem mecanismos de defesa de forma natural, ou seja, não é de se esperar que vá para a Via Aérea Inferior, devido a esses mecanismos. A probabilidade desse grumo descer é muito pequena. ○ Em uma pessoa hígida isso ocorre, devido a esses mecanismos, a probabilidade é muito pequena. Porém, em um indivíduo com esses mecanismos de defesas prejudicados tem probabilidade muito grandes.  Pacientes de UTI (entubado, tubo orotraqueal impede reflexo glótico, reflexo de tosse).  Idoso (reflexo glótico, e mecanismo de sincronia da deglutição não tão preservados). Principalmente se teve AVC.  Anestesia - geral = Anestesia local no cirurgião dentista (aliada à cadeira que deita a pessoa e aumenta a probabilidade). IVAS → tratar antes de ir para o dentista.  Durante o Sono (limiar para acordar é menor) - todos aspiramos, mas não necessariamente vamos desenvolver infecções  Álcool / Droga  Crises convulsivas ○ Streptococcus pneumoniae - Pneumococo (LER MAIS SOBRE) Adquirida principalmente dessa forma Haemofilus influenza (LER MAIS SOBRE)
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○ Haemofilus influenza (LER MAIS SOBRE) Hib
○ Aspiração de grandes quantidades de secreção ○ Normalmente quem aspira grandes quantidades de secreção → abscesso pulmonar ○ Agentes anaeróbios (como os presentes na boca)→ se instalam no pulmão e causam abscesso pulmonar. ○ Progressão pela mucosa respiratória ○ Modo de propagação de Vírus ○ Superfície tocada por indivíduo contaminado, tocada depois por você. ○ Vírus se instala onde foi colocado, vai pela mucosa até chegar a Via Aérea Inferior. Além de via inalatória

○ Via hematogênica (microembolias) ○ Entra na corrente sanguínea. ○ Tunga penetrans (bicho-do-pé)/espinho  Geralmente é tirado sem esterilização da "agulha", mas quando faz isso inocula grande quantidade de bactérias (tétano, stáfilo etc). É comum ver pessoas com pneumonia, sepse e até óbito por uma causa simples.
○ IMPORTANTE  Quando é por via hematogênica tem um aspecto diferente, pois é bem difundo. Se fosse um grumo de secreçao, seria pneumonia localizada. Na hematogênica é disseminada e normalmente bilaterail. Tipos de Infecções - Infecções virais (resfriado comum e influenza) - Pneumonias comunitárias 1- Streptococos Pneumonia (1o) 2- Vírus  Adeno  Rhino  Influenza

3- Legionela pneumófila  É bactéria que acha que é vírus (faz pneumonia virus-like)
4- Mycoplasma pneumoniae  99% dos casos são causadas por um desses 4.  Gram +

5- Klebsiela → tropismo por etilista. Escarro de geleia de framboeza.

- Pneumonias hospitalares ou nosocomiais (adquiridas em ambientes hospitalares) ○ Stafilococcus aureus ○ Pseudomonas aureoginosa ○ Acinetobacter ○ Qualquer outro gram ↘ predomínio dentro do ambiente hospitalar - Pneumopatias supurativas (abscesso de pulmão e bronquiectasias com infecção) ○ Pneumonias que produzem grande quantidade de supuração - IVAS ○ ○ ○ ○

Tonsilites Rhinosinusites Otite Traqueobronquites

- Tuberculose

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- Micoses sistêmicas ○ Histoplasma capsulado (fezes do morcego - guano): Cavernas, Paiois. ○ Paracococidiodemicose brasieliensis ("blastomicose" que não é blasto mesmo) ↘ Só em homens, mas não se sabe como é adquirida. ↘ Mulher não tem (só menopausada/ooforectomizada) ↘ Fungo ubíquo na natureza. ○ Criptococcus neoformans - criptococose ↘ ocorrem mais em imunodeprimido ○ Aspergilos fumigatans ↘ aspergilose ○ Actinomicetos - Infecções em paciente imunocomprometidos Mecanismos de defesa do aparelho respiratório

• Impedem, dentro de limites, a ação dos agentes agressores. • Primeira linha = Componentes das defesas naturais, inatas (físicas, químicas e celulares)
– Impedem a chegada do agente às porções mais distais do aparelho respiratório ou retardam a instalação de reação inflamatória.

• Segunda linha = Mecanismos adquiridos de defesa (respostas imunológicas mediadas por linfócitos)
– Respostas inflamatórias ampliadas = detém o agente, mas podem ter consequências indesejáveis.
- Primeira linha = Componentes das defesas naturais, inatas (físicas, químicas e celulares) Impedem a chegada do agente às porções mais distais do aparelho respiratório ou retardam a instalação de reação inflamatória

→ Não permite que chegue às porções mais periféricas do aparelho respiratório Se não consegue impedir a chegada, tenta impedir que ele se multiplique. - Segunda linha = mecanismos adquiridos de defesa (respostas imunológicas mediadas por linfócitos) Respostas inflamatórias ampliadas = deter o agente mas pode ter consequências indesejáveis (em algumas a resposta inflamatório é muito exagerada)
→ O mecanismo de defesa da Tuberculose forma granulomas, que tem necrose caseosa, quando ele cresce causa destruição do parênquima pulmonar, causando consolidação. Ou consegue deter o organismo, mas fica com uma fibrose.

- Dificultar a progressão - Expulsá-lo - Destruir o agente e depuração do agente agressor.
Mecanismos - Fossas nasais → ajustes de umidificação e de temperatura. Chega nas cordas vocais úmida e quente (37o).

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- Pêlos nasais que funcionam como retentores de partículas (maiores) ○ Na rinofaringe o ar se encontra a uma temperatura de 33 graus e está saturado de vapor da água - Reflexo glótico = Interrupção da ventilação ○ Resposta a estímulo nocivo (cloro, incêndio em grande quantidade). Curta duração (se estímulo for constante, abre e dá passagem).

Maiores que 10 µm = ficam na nasofaringe.

De 3 a 10 µm = ficam no compartimento traqueobrônquico.
Entre 0,5 e 3 µm = alvéolos.

Menores do que 0,5 µm = difundem-se pelo meio

Entre 0,5 e 3um → bactérias e vírus Para causar infecção de via aérea inferior
O meio para a bactéria ir é 0.5 e 3um.

Menores que 0,5um → entram com a inspiração, mas fica em suspensão pois é muito pequena. - A árvore respiratória é ditocomizada, e em cada unidade tem uma carina (bifurcação), que permite que se separe. ○ Quando inala uma partícula, ela não assume a característica de turbilhão. Se a partícula que entra com o ar progride, ela progride como um turbilhão e é grande a probabilidade de se chocar-se na parede de cada bifurcação. Fungar e assoar → limpeza da aérea superior Espirrar → mecanismo reflexo desencadeado pela irritação da mucosa nasal Pigarrear → elimina secreções da orofaringe Tosse ○ JAMAIS deve ser suprimida. A causa da tosse geralmente é infecciosa. Em infecção, usar anti-tussígeno é um crime.

- Muco ○ Fator de proteção ○ Pseudo-estratificado, cilíndrico e ciliado. → Produção de 150mL de muco por dia de forma fisiológica, o qual é deglutido.
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→ Produção de 150mL de muco por dia de forma fisiológica, o qual é deglutido. - Transporte mucociliar Fatores que prejudicam a atividade ciliar - Tubos endotraqueais - Infecções bacterianas e virais (algumas virais chegam a eliminar os cílios do epitélio) - Álcool - Anestésicos locais ou gerais - Temperaturas extremas (abaixo de -10 ou muito quente) - Ar seco - Poeiras, fumaças - Desidratação (ressaca o muco e os cílios não batem direito) Mecanismos de destruição do agente agressor - Fagocitose alveolar = macrófagos * Principal destruição → Bactérias e micobactérias Citotoxicidade Imunoglobulinas Produtos de oxigênio Formação de granulomas em doenças granulomatodas (myco, fungo, sarcoidose) - forma um granuloma.

FATORES DE RISCO IMPORTANTES PARA INFECÇÕES
Fagocitose Defeituosa
Disfunção Imune

Idade Avançada

Institucionalização

Risco de Infecção

Alcoolismo

Co-morbidade Fumo

Nutrição deficiente

Huchon G et al. Eur Resp Rev. 1998;8:391-426. Koivula I et al. Am J Med. 1994;96:313-20. Baik I et al. Arch Intern Med. 2000;160:3082-8.

Fumo → atrapalha o batimento ciliar Comorbidades - Diabetes, ICC Disfunção da imunidade -> Transplantados, AIDS etc Manifestações clínicas - Tosse produtiva e purulenta (em viral não precisa necessariamente ter) - Febre - Dor torácica ventilatório-dependente (acometimento pleural - parietal) - Dispneia → Comprometimento do parênquima pulmonar (relativamente grande do parênquima ou da troca gasosa) - Sintomas sistêmicos ○ Astenia, mialgia, cefaleia... ↘ Dependentes do agente causal Presídios, asilos, creche (começa a desenvolver uma serie de infecções)

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Influenza
quarta-feira, 4 de abril de 2012 18:53

Influeza A - H1N1 (2009)
- 25 de abril de 2009 - nova cepa do vírus Influenza. - H1n1 - elementos de genes virais humanos, aviários e suínos → adquiriu a capacidade de infectar humanos a partir do contato com porcos contaminados - A partir do momento em que houve mutação, não eram os porcos que transmitiam, sendo a transmissão ocorrida entre os humanos. - Vírus Influenza = Vírus RNA, ortomixovírus ○ Tipos A, B e C ○ O tipo A é o mais susceptível à mutabilidade ○ A mutabilidade é grande e a vacina não dá conta de prevenir. - Período de incubação do vírus de 2 a 7 dias - Transmissibilidade: ○ Um dia antes até 7 dias depois do início dos sintomas (em crianças até 14 dias). Ou seja, antes mesmo do indivíduo adoecer (com sinais e sintomas), ele já está transmitindo. ○ Carga viral nas crianças é maior e o tempo para depurar essa carga viral também é maior. ○ O escarro coletado deve ser mantido refrigerado. Em uma gripe/resfriado comum não há coleta do vírus para fazer diagnóstico. Em alguns centros são coletadas amostras. Na época, todas as pessoas coletaram o escarro para ver se era H1N1 ou não. Na técnica para cultura de escarro, para bactéria, micobactéria ou fungo, não deve ser refrigerado. Já para vírus, se não refrigera, as bactérias proliferam e contamina - Fatores de Risco para H1N1 1- Gestantes é um grande fator de risco (mortalidade 10x maior) 2- Pessoas menores que 2 anos ou maior que 60 (extremos etários) 3- Doença crônica pulmonar, cardiovascular, renal, hepática, hematológica, neurológica, neuromuscular, metabólica (obesidade [IMC > 40] e DM) 4- Imunodeprimidos (AIDS, transplantados e em tratamento crônico com imunosupressor). Suspeita Gestante: menor imunidade (?) - Quem vacinar contra influenza? ○ Fazer a administração no outono, antes da temporada da gripe ○ Duração da imunidade: aproximadamente de 1 ano. ○ A cada ano sai uma composição com as cepas do ano anterior, o que faz com que a resposta imune não seja ideal, porém a gravidade seja mais branda. ○ A OMS recomenda vacilação para  Indivíduos com fatores de risco □ Mais de 60 anos □ Institucionalizados □ Imunodeficientes □ Portadores de patologias crônicas  Pessoas com contato com indivíduos □ Profissionais de saúde
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□ Profissionais de saúde □ Provedores de cuidado domiciliar □ Familiares de indivíduos de risco (incluindo crianças)

IMPORTANTE SABER INFLUENZA ○ Influenza é uma doença respiratória aguda causada pelos vírus influenza. A doença afeta as vias respiratórias superiores e/ou inferiores e geralmente consiste em sinais e sintomas sistêmicos, como a febre, cefaleia, mialgia e fraqueza. ○ Prostrante ○ Doença aguda (com duração de máxima de 5 dias), apresentando febre (ainda que essa seja apenas referida), acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnóstico. ○ A morbidade e mortalidade causadas pelos surtos de influenza ainda são significativas. A maioria dos indivíduos que morrem tem doenças preexistentes que os colocam sob alto risco. ○ Os fatores mais importantes associados a um risco elevado são:  Doenças cardíacas  Doenças pulmonares  Idade avançada

Doenças renais, doenças metabólicas crônicas e algumas doenças imunossupressoras também são elevadas, embora menores do que as taxas detectadas em doenças em doenças cardiopulmonares crônicas
○ Patogenia e imunidade:  Infecção inicialmente do epitélio respiratório pelo vírus adquirido pelos aerossóis (tosse e espirro).  Acomete células do epitélio colunar ciliado, mas também outras do trato respiratório: alveolares, das glândulas mucosas e macrófagos.  Vírus replica dentro de 4 a 6 horas.  A gravidade da doença correlaciona-se com a quantidade de vírus disseminado nas secreções.  Em geral a disseminação do vírus termina dentro de 2 a 5 dias depois do aparecimento dos primeiros sintomas, ocasião em que as respostas dos anticorpos séricos e locais geralmente não são detectadas antes. ○ Clínica:  Descrita como doença de início súbito de sinais e sintomas sistêmicos, tais quais: - Cefaleia - Estado Febril - Calafrios - Mialgia ou mal estar

+
- Manifestações simultâneas no sistema respiratório:  Tosse  Inflamação da garganta  Gama de casos pode ir desde branda (início súbito ou gradativo) a uma doença com prostração grave e relativamente poucos sinais e sintomas respiratórios.  Febre: entre 38 e 41oC (elevação rápida nas primeiras 24h, com redução gradativa ao longo de 2 a 3 dias). Relatos: frio/sensação febril (raramente é referido como calafrio)

Infecções inespecíficas do trato respiratório superior (IRA) ○ São um grupo de doenças definido que constitui a principal causa de consultas ambulatoriais. ○ Não tem sintomas e localização definido. São designadas por várias expressões descritivas, como rinite infecciosa aguda, rinofaringite/nasofaringite agudas, coriza aguda e inflamaÇão catarral nasal aguda, além do nome genérico de resfriado comum Pode haver infecções bacterianas secundárias (por exemplo, rinossinusites, otite média, e
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○ Não tem sintomas e localização definido. São designadas por várias expressões descritivas, como rinite infecciosa aguda, rinofaringite/nasofaringite agudas, coriza aguda e inflamaÇão catarral nasal aguda, além do nome genérico de resfriado comum ○ Pode haver infecções bacterianas secundárias (por exemplo, rinossinusites, otite média, e pneumonia). Isso ocorre em 0,5 a 2% dos casos, sobretudo nas populações com risco elevado (crianças, idosos e pacientes cronicamente enfermos). ○ Sem quadro de febre importante ○ Sem febre ○ Mialgia e fadiga pode ocorrer nas infecções por influenza e parainfluenza. ○ Presença de conjuntivite -sugere infecções por adenovírus ou enterovírus. ○ Em geral quando há infecção bacteriana secundária há evolução prolongada e maior gravidade do quadro e localização dos sinais e sintomas. Não se utiliza antibióticos para tratamento das IRA inespecíficas. Se não há evidência de infecção bacteriana, o tratamento deve ser apenas sintomático. Pode fazer uso de descongestionantes, antiinflamatórios não esteroides.

Síndrome Respiratória Aguda Grave ○ Tem síndrome gripal e essa evolui ○ Febre elevada, acompanhada de tosse OU odinofagia, que é acompanhada ou não de manifestações Gastrointestinais (notadamente diarreia, mas também náusea e vômito); ○ E dispneia ou outro sinal de gravidade (taquipneia maior que 25mpm, hipotensão, leucocitose ou leucopenia (mais comum nos quadros virais), infiltrado no Rx de tórax, etc (cianose, coma, parada cr, a evolução para quadros mais graves) Neutrófilos (seria nos quadros bacterianos) ○ Pode ocorrer pela presença do vírus ou co-infecção bacteriana (superinfecção - viral + bacteriana). Tem que ser tratada de forma diferente ambas as infecções e separar essas duas infecções não é muito fácil. - São elegíveis para tratamento (antiviral) da H1N1 ○ Indivíduos com doença respiratória aguda grave e seus contatos próximos que também apresente essa doença respiratória aguda grave salvaguardando o período de 48h do início dos sintomas. Tem que iniciar nas 48h iniciais do início dos sintomas. ○ Posteriormente, no surto que ocorreu em 2009, começou-se a tratar todos os indivíduos para diminuir transmissão. ○ Indivíduos com fatores de risco para o desenvolvimento de síndrome respiratória aguda grave. - Tratamento: ○ O Oseltamivir (tamiflu) impede a replicação do vírus por inibição da Neuraminidase (responsável pela liberação do vírus das células infectadas). Neuraminidase é uma enzima que faz com que a célula rompa e que libere o vírus. Impedindo a replicação do vírus por inibir isso, a doença é contida e a transmissão diminuída. ○ No tratamento, toma-se 75mg duas vezes ao dia por 5 dias ○ Deve ser iniciado dentro das primeiras 48 horas ○ Casos leves e moderados: sintomáticos e hidratação ○ Com fator de risco: Oseltamivir ○ Sinais de gravidade: estabilizar hemodinamicamente, remover para hospital de referência + Oseltamivir. ○ Florianópolis: hospital de referência é o Nereu Ramos. - Quimioprofilaxia: ○ Em quem sabidamente teve contato com o vírus ○ Contato em laboratório e sem uso de EPI Profissional da área da saúde com manipulação de secreção ou procedimento invasivo sem uso de
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○ Profissional da área da saúde com manipulação de secreção ou procedimento invasivo sem uso de EPI ○ Oseltamivir: 75mg duas vezes ao dia por 10 dias (dobra o TEMPO de uso). ○ Altamente efetiva (+ 90% dos indivíduos que a fazem não desenvolvem doença ou desenvolvem-na mais brandamente) - Reações adversas ○ Náuseas, vômitos ○ Reações cutâneas (usa anti-histamínico) Infecções de vias aéreas superiores - Exceto gripe e resfriado comum - Viral x Bacteriana ↘ primordial para que trate adequadamente - Virais (sem ser influenza H1N1), tratamento é sintomático - Bacteriana (indicação para uso de antimicrobiano) ↘ Na prática, se tem dúvida assume que é bacteriana e trata. ↘ Se der, às vezes faz acompanhamento (quando o paciente parece poder ser seguido) - Temos que cuidar com o paciente em que não se pode/consegue dar seguimento E TAMBÉM com a seleção de organismos resistentes. - Infecção viral x Infecção Bacteriana: ○ Sintomatologia mais curta (até 5 dias), além de 5 dias tem que suspeitar que seja infecção bacteriana. ○ Secreção purulenta e amarelada (purulenta) → provavelmente é bacteriano (valor preditivo forte). ○ Febre alta. No asmático pode ser amarelo, devido a ter: bactérias e grande número de leucócitos sem que seja infecção bacteriana. ○ Quadros mais arrastados, e com expectoração mais amarelada. ○ Sintomatologia branda, se não melhorar (ou piorar) em 5 dias, tratar como se fosse bacteriana.

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Gripe
quinta-feira, 8 de março de 2012 09:43

Anualmente 5 a 10% da população mundial é acometida por uma gripe (400 a 600 milhões de pessoas/ano). • Muitas pessoas que contraem a influenza são extremos etários (idosos, crianças) e nesses extremos a mortalidade é bem maior. ○ Gripe → infecção bacteriana secundária → pneumonia → insuficiência respiratória e mortes

• Mortes/ano - mundo: 1,5 a 2 milhões de pessoas • Mortes por SIDA nos últimos 20 anos: 25 milhões de pessoas
• De tempos em tempos (20 a 40 anos) há uma mutação grande no vírus (antigenic shift), para qual não há defesa e causa mortes. ○ Anualmente há epidemias de caráter anual (pequenas mutações ocorrem). ○ A vacina é elaborada com as cepas mais comuns do ano anterior, ou seja, ocorrem mutações para a gripe vigente. Assim, a vacina não previne a gripe, mas a atenua bastante ○ Administração no outono, antes da temporada de gripe ○ Revacinação deve ser anual.

Doença cardiovascular (ICC) - 104/100 mil casos. Doença pulmonar (asma, dpoc, etc): 240/100 mil Doença cardiovascular e diabetes: 481/mil Doença cardiovascular e pulmonar: 870/mil

Freqüência de complicações da gripe de acordo com a faixa etária

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

% Complicações

40-49

50-59 60-69 Faixa etária

>70

Há um incremento de quase 80% após 70 anos.

Em quem fazer? ○ 60 anos ○ Indivíduos institucionalizados ○ Adultos e crianças portadores de patologias crônicas ○ Adultos e crianças portadores de imunodeficiência ou em uso de tratamentos imunossupressores ○ Profissionais de saúde e estudantes de saúde ○ Cuidadores de indivíduos de risco ○ Familiares (inclusive crianças) de indivíduos de risco

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Infecções Causadas por vírus respiratórios de DNA e RNA
quinta-feira, 5 de abril de 2012 17:37

Harrison - LER

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Rinossinusites
quarta-feira, 4 de abril de 2012 18:54

- Seios paranasais: maxilares, etmoidais, frontais e esfenoidais. Embora a maioria dos casos acometa mais
de um seio, o maxilar é o mais afetado, seguido pelos etmoidais, frontais e esfenoidais.

- Apenas 0,5 a 2% são bacterianas (embora geralmente se prescreva antimicrobianos, pois há bem maior procura na emergência de casos com complicação -bacterianos.) - Fator predisponente mais comum = infecção viral das vias aéreas superiores. - Essa infecção diminui resistência sistêmica e local, aumentando a predisposição a infecção bacteriana. Esse é um outro motivo pelo qual muitos médicos iniciam antimicrobiano. - Classificação (intervalos são mais longos): - Aguda = 4 semanas (normalmente cursa como quadro agudo). Normalmente dura isso, se passa disso é bacteriano. □ É importante destacar que a maioria dos diagnósticos de rinussinusite aguda ocorre no ambulatório, ocorrendo principalmente como consequência de uma IRA viral precendente. □ A diferenciação entre a sinusite aguda bacteriana e viral a partir dos achados clínicos é difícil. - Subaguda = de 4 a 12 semanas - Crônica = mais de 12 semanas - Recorrente= mais de 4 episódios por ano, com duração de 7 a 10 dias, com resolução completa entre as crises (são episódios agudos). □ Normalmente é bacteriana ou fúngica, sendo bastante útil identificar! - Complicada: □ As complicações podem ser locais ou sistêmicas, ocorrendo em qualquer fase do acometimento. □ Local: necrose óssea, osteomielite de face, meningite (2mm próximos), abscesso cerebral, otite, conjuntivite, abscesso periorbitário ou orbitário, □ Sistêmica: sepse, morte, pneumonia, infecção em qualquer local do organismo. Quase sempre é bacteriana (ou fúngica). Se a condição evoluir de aguda para subaguda/crônica. Pode evoluir para vários problemas. - Etiologia: - Streptococcus peumonia e Haemophilus influenzae = compõe juntos mais de 70% dos casos (A eles que visa a antibioticoterapia) - Crônica = Pseudomonas, anaeróbias e fungos (exceção)*. - Nos poucos estudos realizados, os vírus mais encontrados a partir de aspirados sinusais foram o rinovírus, o parainfluenza e o influenza. - Nos casos bacterianos, tem-se o S. pneumoniae e o Haemophylus influenzae não tipável como agentes mais comuns, sendo responsáveis por 50 a 60% dos casos. - A moraxella catarrhalis é responsável por uma proporção maior em crianças, mas não é tão comum em adultos (em crianças é cerca de 20%). * os casos de sinusite devido a fungos ocorrem na sua maioria em pacientes imunocomprometidos e, quando se verificam, são normalmente infecções que ameaçam a vida. IMPORTANTE - Para a rinossinusite aguda, os sintomas são pouco específicos na diferenciação entre causa viral ou bacteriana. O sintoma mais sugestivo de etiologia bacteriana é a persistência ou piora dos sintomas após 7 a 10 dias. O diagnóstico na maioria das vezes é clínico.

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- Edema periorbital, eritema facial, dor facial importante, febre alta, alterações visuais e deterioração do estado mental podem indicar complicações e devem ser tratados prontamente. - Para a rinussinusite crônica (aquela que persiste por mais de 12 semanas independentemente de tratamento prévio), diz-se que é relacionada à doença de vias aéreas (principalmente asma e atopia) ou doença odontológica, sendo que os casos de doenças de vias aéreas predominam. □ Não há uma etiologia bem estabelecida, mas inclui bactérias envolvidas nas infecções agudas (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, outros bacilos gram-negativos, anaeróbios e fungos). - Na rinussinusite crônica, há sintomas de inflamação sinusal com duração maior de 12 semanas. Associada mais comumente a fungos e bactérias, sendo na maioria dos casos muito difícil de se obter a cura clínica (podem ter patógenos resistentes) - Diagnóstico: - Obstrução nasal + rinorreia (secreção purulenta). Coriza seria (mucosa) - A persistência e a gravidade dos sintomas indicam etiologia bacteriana, sendo que quando a etiologia é viral a duração é em média 5 a 7 dias - Tosse - haliose - cacosmia - cefaleia - dor facial (mais em adultos do que em crianças) IMPORTANTE - Febre mantida e elevada (>39 graus) associada à purulência da secreção nasal sugere quadro mais grave e provavelmente bacteriano. - Subaguda ou crônica = obstrução nasal e tosse. - Dor de garganta: ocorre normalmente pela respiração bucal, que resseca a mucosa e causa dor. - Rinorreia mucopurulenta anterior associa ou quando há secreção posterior (a qual escorre/pinga na nasofaringe). Chamamos a última de gota nasal posterior. - Edema e hiperemia da mucosa nasal - Orofaringe hiperemiada com aumento dos folículos linfoides (tonsilite) IMPORTANTE - Pode haver dor à palpação dos seios da face. Não tem valor preditivo forte, nem está associado com evolução do quadro. - O Melhor exame é sentar o paciente e pedir para ele inclinar para frente. Se tiver inflamação dos seios da face, é um sinal muito grande de rinossinusite. - A maioria dos casos de sinusite aguda ocorre antes de ou junto com uma IRA inespecíficas, podendo ser difícil diferenciar os quadros clínicos. - Entre os sinais e sintomas comuns à apresentação nos pacientes com sinusite estão: □ Corrimento e congestão nasal ○ Corrimento nasal espesso/purulento/de cor alterada não é necessariamente um sinal de sinusite, podendo ocorrer também precocemente nas infecções virais como o resfriado comum. □ Dor facial à compressão ○ Muitas vezes tem a mesma localização do seio acometido, e pode piorar quando o paciente se curva ou se deita. □ Cefaleia □ Outras inespecíficas: tosse espirro e febre. □ Dor nos molares superiores e halitose → associadas à sinusite bacteriana □ Sinusite Fúngica aguda: sintomas devido à pressão, principalmente quando há extensão para as órbitas e seios cavernosos. Sinais como edema e celulite orbitários, proptose, ptose e diminuição dos movimentos extra-oculares são comuns, bem como dor retro-orbital ou peri-orbital. Exames complementares - Exame endoscópico da cavidade nasal = secreção nos meatos. Só é feito quando tiver rinite complicada/recorrente. Se for feito veremos secreção nos meatos. - Rx de seios da face= AP + perfil + Occipito-mental (opacidade completa do seio, podendo essa ser por agenesia de seio), (presença de nível hidroaéreo / 1 para mil - marcado espessamento e mucosa) 4 incidências.

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□ NUNCA SE ESQUEÇA: O DIAGNÓSTICO DE RINOSSINUSITE É CLÍNICO! - Não se recomenda radiografia devido à alta prevalência de alterações encontradas nos casos de etiologia viral. □ O raio X tem falsos positivos e falsos negativos, pois sua interpretação é difícil, pois não fornece dados precisos. □ TC = história clínica de sugestiva de doença crônica (pode estar associada a fungo). - TC de seios da face é recomendado em casos complicados, crônicos, recindivantes E após falha do tratamento. - Suspeita de complicações (orbitais ou intracranianas) = 1:100 mil casos (raras). - Estudos pré-operatório IMPORTANTE - O RAIO-X não acrescenta nada ao diagnóstico de rinossinusite. A tomografia sim, sendo considerada o padrão ouro para o diagnóstico de rinossinusite. Tem falsos positivos, mas raramente falsos negativos. Antes de pedir qualquer exame → se o exame vier alterado, muda conduta/ Se vier normal, pensar se tem algo de diferente para fazer. Se não mudar a conduta se não ver ou ver algo, tem que ser repensado. - RM - suspeita de sinusite por fungos, neoplasias e complicações intracranianas. É melhor que a tomo, muito boa para tecido nervoso - Não Complicada □ Amoxacilina OU Amoxacilina-Clavulanato → DEZ dias Alérgico a derivados de penicilina: Macrolídeo - Azitromicina/Claritromicina - 5 dias Cefprozil 10 dias Cefuroxime 10 dias Cefpodoxima 10 dias

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- Uso recente de ATB (5 dias/ 15 dias antes): - Não deu certo porque? □ Diagnóstico errado □ Outro agente □ Complicação (tomo) - Novas quinolonas respiratórias □ Levofloxacino 10-14 dias (14) □ Gatifloxacino 7-14 dias (14) □ Moxifloxacino 7-14 □ Telitromicina 5- 10 - Complicada □ Ceftriaxone IM ou EV 10-14 dias □ Ceftriaxone + Clindamicina 10-14 Complicações graves associadas = INTERNAÇÃO! Mesmo que seja celulite. - Quando tratar?? □ Sintomatologia muito exuberante (peso demais, trancado, melhorar muito a sintomatologia). □ Não adianta de nada dar antiinflamatório. □ Pode ser associado com corticoide: prednisona 20 mg ao dia (por curto período - até 5 dias, pois se não esta abaixa a imunidade) ou tópico (beclometasona, budesonida, fluticasona ou triancinolona) + solução salina (sorine, sem vasoconstritor). □ 2 doses sistêmicos podem ser úteis, tendo em vista que a terapia tópica demora a fazer efeito.
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□ 2 doses sistêmicos podem ser úteis, tendo em vista que a terapia tópica demora a fazer efeito. Pode dar direto no consultório. Reduz processo inflamatório → Sistêmico ou tópico. □ Rinite alérgica de base = associar anti-histamínico □ Aguda: cirurgia somente com complicação orbitária ou intracraniana. □ Crônica ou recorrente: cirurgia quando há alteração anatômicas - desvio de septo, pólipos nasaisnão resposta ao ATB, polipose maciça, fungos e concomitância de doenças sistêmicas (sempre endoscópica).

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Faringo Tonsilites
quarta-feira, 4 de abril de 2012 18:55

Processo inflamatório-infeccioso das faringes e das tonsilas Classificação - Agudas - São as mais comuns - Recorrentes: □ 5 a 7 em 1 ano, ou 4 ou por ano em dois anos consecutivos - Crônicas: □ Relacionadas as formas obstrutivas (hipertrofia do tecido amigdaliano) ou críptica (com formação crônica de cáseo) Recorrentes ou crônicas às vezes tem indicação de retirada das tonsilas. Etiologia - 75% virais são por adenovírus - Das bacterianas, o Streptococcus pyogenes é o mais comum. Daí vem a formação de placas brancas. - Repetição: H. influenzae, S. aureus, Streptococcus Beta-hemolíticos do grupo A (lemb rar-se da sua associação com febre reumática e com glomeronefrite pós-estreptocócica)

MUITO IMPORTANTE! - Se tem placa → Bacteriana - Se não tem → não quer dizer que não seja de etiologia bacteriana ↘ se tiver placa, o tratamento já é como se fosse bactéria Sintomatologia - Odinofagia - febre alta - calafrios - comprometimento do estado geral - astenia - mialgia cefaleia - artralgia - otalgia reflexa - linfoadenomegalia cervical - hipertrofia de linfonodos, principalmente: Submentoniano, submandibular e cervicais anteriores).

Temos sempre que avaliar: - O comprometimento do estado geral - Se há ou não condições de retorno desse paciente para reavaliação (em alguns casos pode-se utilizar sintomáticos).
Tratamento: - Benzetacil (Penicilina benzatina) - opção excelente para quem não vai tomar a medicação- OU amoxicilina 10 dias - Alternativas: azitromicina 5 dias (mesmas da rinussinusite) - Falhas terapêuticas ou recorrentes: associa clavulanato a amoxicilina (falha é por betalactamase) - Sintomáticos - analgésicos e antipiréticos, nunca anti-inflamatório. - Abscesso periamigdaliano = punção = purulento = drenagem (dá alívio ao paciente)

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