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Aula 4 - Tuberculose

quinta-feira, 29 de março de 2012 08:30

Patologia - junto (??)

A melhor referência para estudos da Tuberculose é Brasileira. Novas diretrizes de abordagem em 2010. Características individuais e sociais associadas à tuberculose: • Renda familiar baixa; Educação precária; Difícil acesso a Saúde; Serviços de Saúde Precários • Habitação ruim/inexistentes • Famílias numerosas; Aglomeração humana • Desnutrição • Etilismo e outros vícios • Infecções associadas

Riscos atuais da Tb no Mundo • Co-infecção - Tb-Hiv/Aids • Cepas Multidroga resistentes História natural da Tuberculose - ligada ao complexo Mycobacterium tuberculosis • Micobacterium tuberculosis • Micobacterium bovis • Micobacterium africanum • Micobacterium microti Características: Bacilos que não esporulam (imóveis) ○ Tem uma Cápsula lipídica ○ São Aeróbicos e Parasita celular facultativo (dentro ou fora) ○ Crescimento lento (esperar 60 dias para dizer que a cultura é negativa) ○ Podem ficar em Latência por longos períodos de tempo ○ Resistente a agentes químicos (não adianta passar álcool, lavar) ○ Porém são Sensível a agentes físicos - como raios violentas (luz solar, arejar) Principais características da Tuberculose • Transmissão pela via aerógena (bacilos são eliminados na forma de aerossóis - depende do vigor da tosse) • Ocorrência típica de aglomeração humana ○ Precisa estar próximo do foco ○ Tem que haver continuidade de contato • Ambiente propício ○ Alta relação com subnutrição Transmissão pessoa a pessoa - dificulta o controle da tuberculose

O contágio na tuberculose

Foco
Forma pulmonar Bacilífera (BAAR+) Vigor da tosse

Contato
Proximidade Continuidade Ambiente

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O processo de transmissão do bacilo
Partículas:
Levitantes com grumos de bacilos Ressecadas - Gotículas-núcleo (de Wells) Maiores se depositam no solo
Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos

Foco ou Caso Index

Contato

 A transmissão é exclusivamente aerógena, ou seja, as partículos saem pela tosse e dai podem infectar outro indivíduo. Há partículas levitantes (que podem infectar alguém), as gotículas (ou partículas ressecadas, que são consideradas a forma infectantes) e as partículas maiores, que são depositadas no solo. O contato deve aspiras várias gotículas, com múltiplos bacilos, os quais devem chegar à via aérea inferior.  Distância entre contato e foco tem que ser menor que um metro.  Se as partículas forem expostas ao sol, os bacilos podem ser mortos.

□ O sistema muco-ciliar já elimina algumas. Porém algumas delas conseguem chegar até os alvéolos (não são retidas pelo mucociliar).

Eliminação de grumos com muitos bacilos pelo sistema muco-ciliar.

□ Ocorre a Nidação alveolar → organismo começa a tentar eliminar esse microorganismo.
Nidação alveolar

 Imunidade na tuberculose □ Imunidade natural - Barreiras físicas - Sistema muco-ciliar - Velocidade de desenvolver imunidade adquirida
□ Imunidade adquirida - Imunidade humoral é inexpressiva - na tuberculose a maior defesa é celular. Alguns vão se multiplicar fora da célula, mas alguns vão ser fagocitados pelo macrófagos. Ela é absolutamente necessária para a imunidade adquirida. - Mediada por células - macrógagos/linfócitos T (CD4, CD8, gama-delta, NK).

De dentro da célula pode haver disseminação hematogênica. É como uma doença sistêmica e aí podem vir as forma extrapulmonares.  Maior atividade para eliminar o bacilo é a defesa dentro do alvéolo.

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 Maior atividade para eliminar o bacilo é a defesa dentro do alvéolo. □ Ocorre a fagocitose pelo macrófago alveolar □ Esse processo ocorre em todas as pessoas em que o bacilo entra em contato com o alvéolo. □ Ocorre então migração de polimorfonucleares □ Haverá processo exsudativo - inflamação inespecífica □ Disseminação hematogênica intracelular. □ Migração de monócitos e macrófagos □ Maior atividade inicial contra o bacilo □ Disseminação hematogênica itnra-monócito
 IMPORTANTE:

Disseminação hematogênica intra-celular

Implante do bacilo

Disseminação por contiguidade (alveolo-alveolo/pleura/órgãos) e linfo-hematogênica

Ação do bacilo

Processo Inflamatório

Imunidade Adquirida

Imunidade
(organização)

Hipersensibilidade (imunidade exacerbada)

Reação granulomatosa

(ação bactericida)

(liquefaçao do cáseo)

 O que faz o indivíduo ter lesão ou não??

N . V . Hi L
Rn . Ra
Hi - Hipersensibilidade - quanto organismo reage.
 Uma vez nidado no alvéolo - pode ter lesão de variadas formas. Vai ter reação linfonodal - linfonodo aumentado. □ Disseminação por contiguidade - causando derrame ou espessamento pleural.

 Importante □ Nada é da doença em si e sim é uma reação do nosso corpo. Tuberculose primária - contato e se desenvolve até 5 anos.  Nem sempre é possível estabelecer o contato, mas é até 5 anos

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 Síndrome do lobo médio - atelectasia no lobo médio que é causada pelo aumento do linfonodo. É muito raro em adulto mas é muito comum em criança (criança tem menos cartilagem).  Quando tem TB miliar (disseminada) - disseminação linfohematogênica.  Uma das formas mais graves de tuberculose primária é a forma miliar, conseqüente à disseminação hematogênica, e que apresenta lesões granulomatosas muito pequenas e difusas, que atingem não apenas os pulmões, mas muitos órgãos. Outra é a meningoencefalite tuberculosa, que acomete o sistema nervoso central. Essas duas formas clínicas representam risco de morte elevado.

Tuberculose pós-primária  Não consegue mais manter o bacilo no granuloma → reinfecção/queda de imunidade  Não saberemos ao menos se tiver uma questão de queda de imunidade, como a AIDS.  Focos latentes começaram a se estourar.  Cavidade do polo superior - é a pós primária.  Pode ter pneumonia caseosa - gânglio rompe e joga o cáseo denrto do lobo médio. Pode ter qualquer lobo acometido.  Imagem mais clássea é a liquefação. Se for conseqüente a uma nova infecção, na qual o sistema de defesa não foi capaz de deter sua progressão, será chamada tuberculose de reinfecção exógena. Na maior parte das vezes, as formas clínicas extrapulmonares são decorrentes da disseminação dos bacilos pelas correntes sanguínea e/ou linfática, a partir do foco de inoculação inicial no pulmão. Mais freqüentemente, as formas de reinfecção comprometem o pulmão. Com base na imunidade adquirida, em geral, as lesões são circunscritas, têm evolução mais arrastada e maior reação inflamatória do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose. É mais comum nos ápices pulmonares, devido à maior concentração tecidual de oxigênio, necessário ao desenvolvimento do bacilo. A lesão cavitária é conseqüência da liquefação e drenagem do conteúdo caseoso de uma lesão granulomatosa. A drenagem dá lugar a uma cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa.

Queda imunitária normal  Via endógena □ Queda da imunidade local □ Queda da imunidade sistêmica  Via exógena □ Muito bacilo □ Queda de imunidade com nova exposição a bacilos As formas extrapulmonares são resultado da disseminação do BK pelo organismo através de quatro vias possíveis: via linfohematogênica - responsável pela maioria das formas extrapulmonares da doença, uma vez que é o caminho natural do bacilo após sua entrada no organismo: tuberculose ganglionar, renal, adrenal, óssea, menigoencefálica, genital feminina; via hematogênica - quando há ruptura da lesão diretamente no vaso, podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doença; por contigüidade - responsável pelas formas pleural, a partir do pulmão; pericárdica, a partir de gânglios mediastinais; peritoneal, a partir de gânglios mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos
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mediastinais; peritoneal, a partir de gânglios mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertículos) e algumas formas de tuberculose cutânea; intra-canalicular - comprometimento de diferentes locais do pulmão, através da árvore brônquica; trato urinário inferior e sistema genital masculino, a partir do rim; endométrio e peritôneo, a partir das trompas.

Diagnóstico de tuberculose  Todo o indivíduo com diagnóstico confirmado pela baciloscopia ou cultura ou com base em dados clínicoepidemiológicos e no resultado de exames complementares, o médico firma o diagnóstico de tuberculose. ○ Cultura positiva de Mycobacterium tuberculose. Em países com alta prevalência da doença aceita-se o diagnóstico com 2 baciloscopia + para a doença. Se tiver isso trata como tuberculose, mas se tiver resposta ao tratamento - faz-se a cultura. ○ Podem ser mycobacteria não tuberculose ○ Nocardia (?)
Cultura tem vantagem de poder fazer teste de sensibilidade ○ Identificação (2) ○ Baciloscopia ○ Cultura

○ Considerar A busca de rastros do bacilo ○ Clínica ○ Radiologia ○ Teste tuberculínico ○ Histopatologia ○ Clínica ○ Tosse seca ○ Emagrecimento ○ Sudorese seca ○ Febre vespertina ○ Exames simples ○ Bacteriologia - RX ○ T. Tuberculínico
○ No caso de difícil diagnóstico ○ Exames complexos ↘ Encaminhar para o Nereu Ramos

1) Antecedentes epidemiológicos (contágio):
Cerca de 20 a 40% dos doentes adultos.

2) Sintomas Gerais:
Febre vespertina, sudorese noturna, perda de

apetite e de peso.
3) Sintomas respiratórios:

Tosse inicial seca, depois produtiva, dispnéia,
dor torácica, hemoptise e rouquidão.
○ Hemoptise - não é levado em consideração no diagnóstico inicial (ocorre quando está mais avançado) - cavidade com erosão de vasos. ○ Rouquidão - comprometimento do laríngeo recorrente/ tuberculose laríngea ○ Dor torácica - comprometimento pleural Baciloscopia ○ Ziehl-Neelsen ○ Classifica em cruz - quanto mais cruzes, mais bacilos dentro do pulmão

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Cultura -meio sólido (DEMORA 60 dias) ○ Lowensten-Jensen ○ É o recomendado

A im p o r tâ n c ia d a b a c ilo s c o p ia
E fe tiv a e d e b a ix o c u s to M é to d o fá c il, r á p id o e s e g u r o B o m p a r a o c o n tr o le d o tr a ta m e n to C o n h e c im e n to e p id e m io ló g ic o : C o n t r o le d o s c o n t a t o s e p la n e ja m e n t o
Tendência de tratamento controlado por Cultura, mas ainda tem discussão. Cuidados para coletar escarro ○ Para a tuberculose temos que ainda observar o cuidado com a Luz Solar.

Teste tuberculínico na tuberculose (I) ○ Técnicas intradero reação de Mantoux □ 0 - 4 mm → Não reator (não infectados/anérgicos) □ 5 - 9 mm → reator fraco, mycobacteria não tuberculosa, indivíduos vacinados por BCG) □ 10 mm → reator forte (infectados, doente ou não, BCG) ○ Não ser para diagnóstico de tuberculose - é um indicador, mas não é um teste diagnóstico □ É mais útil na viragem (era negativo e positivou etc). ○ Falso negativo - grande maioria dos casos.

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