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Aula 8 - Asma

quinta-feira, 3 de maio de 2012 08:20

Kahio Kuntz MED UFSC 10.1

• Condição inflamatória crônica das vias aéreas com a contribuição de muitas células e elementos celulares
○ Estímulos variáveis podem levar a hiperresponsividade - Exercício físico, exposição ao frio, alérgenos ○ Inflamação crônica está associada a hiperresponsividade das vias aéreas que leva a episódios recorrentes de:  Sibilos,  Dispneia,  Opressão torácica,  Tosse ↘ particularmente a noite ou no início da manhã

Estes episódios em geral estão associados a obstrução variável, porém disseminada das vias aéreas que é com frequência reversível (espontaneamente ou através do uso terapêutico).

*HISTÓRIA NATURAL DA ASMA – há episódios de broncoconstrição (quanto maior a contração, maior a obstrução). Nem todos os indivíduos são iguais! Há asma leve, asma moderada, asma grave. Conforme isso passa, varia mais ou menos a constrição.

Diagnóstico e Manejo da Asma Brônquica • Atopia é comum - Predisposição genética - Estímulo do meio ambiente - alérgenos, viroses, sensibilizantes
• Hiperresponsividade transitória das vias aéreas - Inflamação Celular - Inflamação crônica - Mudanças estruturais - Hiperresponsividade permanente das vias aéreas Asma - Sintomas leves em determinados períodos, com grandes períodos do ano sem sintomas Asma leve - Sintomas basais, com exarcebações diversas ao longo do ano Asma grave - Com o tempo, pode haver perda da função pulmonar - Quando não ocorre o tratamento - O indivíduo com asma tem uma perda maior da função pulmonar em comparação a população geral

• É uma das doenças crônicas mais comuns no mundo

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• É muito comum em crianças, sendo a principal causa de faltas na escola. • A asma é responsável por 1/250 mortes no mundo, muitas dessas seriam preveníveis. ○ Brasil 3 mil pessoas/ano. Quem morre é geralmente jovem que tem sua asma mal tratada. • Prevalência no Brasil: maior que 10,1%. Brasil, EUA, Canadá, UK. ○ Lembrar que há perda da função pulmonar de forma progressiva em asmáticos.
História de diagnóstico de asma - 10 a 15%. ○ Porém: Nem tudo que sibila é asma, principalmente em crianças! ○ Em Florianópolis: 12% de prevalência.

• Impacto na qualidade de vida: sono, esportes. Impacta até na escolha da carreira. • 20% das causas respiratórias → internação por asma.
• Mortalidade: 3 mil mortes por ano ○ Número crescente de mortes. ○ Quem vai a óbito: indivíduos por volta de 40 anos de idade (para menos) que ainda possuem grande produtividade. • Componentes das Doenças das Vias aéreas ○ Limitação do fluxo aéreo variável  Inflama e desinflama → pode ou não causar remodelamento brônquico. Se faz muito isso pode ter uma limitação crônica no fluxo aéreo.  Sintomas inespecíficos, sendo a configuração com limitação do fluxo aéreo e hiperresponsividade das vias aéreas.

○ Alérgenos: inalantes; pólen, ácaro, pele de cachorro...  Sensibilizantes: respiração no ar frio, exercício. Este desidrata as vias aéreas que respondem de forma anormal.  Viroses (crianças), bactérias  Poluentes do ar ↘ Causam Inflamação ↘ Hiperresponsividade ↘ Sintomas (+Gatilhos - exercício, ar frio, SO2, Partículas) ○ Reconhecimento dos alérgenos:  Mastócitos
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 Mastócitos  Linfócitos Reconhecimento dos alérgenos
 Epitélio brônquico  Eosinófilo  Neutrófilo ↘ Substância para linfócitos. Reação antígeno anticorpo, intensifica o processo inflamatório. ○ Mediadores:  Podem ser produzidos de novo ou liberados pela célula (por exemplo o mastócito e as histaminas. Tem também gordura com leucotrieno - que são broncoconstritores importantes). ○ Efeitos:  Broncoespasmo  Exsudação plasma  Secreção de muco  AHR  Mudanças estruturais. Quando suspeitar? Anamnese ○ Sintomas de repetição, são variáveis e re-ocorrem ○ Muitas vezes vamos ter um fator precipitante ○ Gravidade dos sintomas  Muitas vezes encontra no HU algo diferente do consultório

○ ○ ○ ○

Exame físico Anormalidades do tórax Nas crises há facilidade, mas fora das crises é difícil diagnosticar. Rinoscopia - rinite alérgica (70 a 80% dos pacientes tem os dois) Outras manifestações atópicas

Capacidade vital diminuída ○ O Exame padrão ouro é a espirometria ○ Pletismógrafo - bom para diferenciar asma e DPOC (coloca o paciente na cabine) Eosinofilia cutânea, pai/mãe com asma... Tem mais 2.
Sintomas compatíveis com asma ○ De quanto em quanto tempo ocorre ○ Frequência e intensidade dos sintomas ○ Duração dos sintomas ○ Como fica fora da crise - sintomática ou não? ○ Resposta à terapêutica

Sintomas pioram à noite ou no início da noite → durante a madrugada o cortisol tem um nadir (BC, Enfisema, DPOC) ○ Informações que aumentam a probabilidade ○ Fatores precipitantes ou agravantes ○ Limitação às atividades (físicas) = Gravidade dos sintomas  Difícil medir com a asma leve  Tem um questionário que avalia em 4 níveis (28 questões) □ Afere a dificuldade de se relacionar com o meio-ambiente. Quando suspeitar de asma Uma ou mais crises recorrentes de sibilos
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○ ○ ○ ○

Uma ou mais crises recorrentes de sibilos Tosse noturna Tosse ou sibilos após exercício Tosse ou sibilo ou opressão torácica após exposição a alérgenos inalados ou poluentes (Crises intermitente -resfriado- quando frequenta algum lugar) ○ Resfriado com aumento da secreção pulmonar com duração superior a 10 dias. Palavras chaves da asma: Variabilidade, Desencadeamento, Piora dos sintomas (noite), Melhora com uso de medicação para a asma ou melhora espontânea.
A partir da suspeita, o que fazer? ○ Indicação de avaliação por espirometria, tendo em vista que o exame físico do asmático geralmente é bem inespecífico. ○ A presença de sibilos é indicativa de obstrução ao fluxo aéreo, contudo, pode não ocorrer em todos os pacientes.

Sintomas e sinais são inespecíficos ○ Asma sem sibilos e dispneia ○ Asmáticos reconhecem mal os sintomas de asma ○ Há vários indivíduos que não estão controlados; também não se mede direito quando se mede a asma. Medidas objetivas 1- Resposta broncodilatadora 2- Resposta broncoconstritor 3- (exceção inflamação da via aéreas) 1- A grande maioria dos asmáticos tem asma leve (70%; 20% é moderada e 10% grave - 2% desses com asma muito grave)  A grande maioria terá uma espirometria normal (fora de crise). Com uso de broncodilatador, pode-se em muitos casos revelar uma resposta significativa.  Fazer medida objetivas no paciente que tem sintomas ○ Melhorou o VF1 mais que 12% com broncodilatador ou 200mL→ considera-se uma resposta significativa, e sugestiva de asma  Watch out! No texto da Sociedade Brasileira de Pneumologia - resposta significativa e indicativa de asma é quando:  VF1 com pelo menos 200mL a mais e (o professor falou em aula como OU) 12% de seu valor prébroncodilatador;  ou pelo menos 200mL a mais do valor pré-broncodilatador e 7% do seu valor previsto.

○ A curva normal seria azul. Com essa barriga do amarela é anormal. Quando mais baixa a barriga (amarela e tracejada), mais grave é o acometimento. 2- A responsividade das vias aéreas está alterada no paciente. Ou usamos um agente específico, derma de gato, pólen, dermatofagoides ou no dia-a-dia o mais comum é utilizarmos um estímulo inespecífico.
Ação direta - Histamina e metacolina Ação indireta - exercício, AMP, ou uma inalação de água e sal (excelente maneira de causar
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Ação indireta - exercício, AMP, ou uma inalação de água e sal (excelente maneira de causar broncoconstrição).

O pressuposto é ele ter uma curva azul (normal). Fazemos uma prova broncoconstritora - metacolina, histamina ou fazemos exercício. Espirometria, inala e brônquio começa constringir imediatamente.  Por definição, vemos a quantidade de broncoconstritor administrada para que o indivíduo contraia mais de 20% no VF1.  Se essa resposta for com uma quantidade de metacolina menor que 8mg/mL → ASMA.
Quanto mais grave o indivíduo → menor a quantidade que precisa dar para contrair.

Ela é bastante específica, mas pouco sensível. Na grande maioria não está presente,. Característica mas não exclusiva da asma.
IMPORTANTE: Se o indivíduo já tem constrição brônquica, não fazemos esse teste. Como a relação muda com a 4 potência do raio, não fazemos, pois grande parte da constrição será devido à própria constrição pré-existente.

 Pode estar ausente mesmo em presença de inflamação eosinofílica. Não quer dizer que quanto mais inflamação tenha mais hiperresponsividade. Ou seja, não estão atrelados necessariamente (a inflamação é heterogênea)  Exige treinamento e acurácia.
Variação do Pico (Pico de Fluxo expiratório)  Amplitudes - manhã e noite maior que 20% de variação  Possui uma facilidade para ser realizado: faz medidas matinais e vespertinas do PFE obtidas durante duas semnas. Depois a diferença entre os valores matinais e vespertinos é dividida pelo maior valor e expressa em potencial.  Avalia grandes vias aéreas, é esforço dependente e produz medidas de má qualidade, e seus
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 Avalia grandes vias aéreas, é esforço dependente e produz medidas de má qualidade, e seus valores variam entre diversos aparelhos.
Exercício Quando atinge o pico da FC, tem resposta da asma.

Medida do estado alérgico (avaliação da atopia)  Anamnese cuidadosa e confirmação da sensibilização alérgica por meio de testes cutâneos ou quantidade de IgE sérica específica. Controle clínico da asma ○ Sintomas diurnos ausentes (ou mínimos)*- no máximo 2 vezes por semana ○ Ausência de limitações às atividades - não deixa de fazer nada do que gosta de fazer ○ Ausência de sintomas noturnos - nenhum sintoma noturno (asma) ○ Ausência (ou mínima necessidade para medicação de alívio) sem uso de medicação de resgate (no máximo 2 jatos de Salbutamol, BACA (Aerolin®) por semana) ○ Função pulmonar normal (VEF1) ○ Ausência de exacerbações (crises) Controle do risco atual - voltado para  Sintomas  Medicação de Resgate  Atividades normais  Função pulmonar Redução de risco futuro  Piora (Instability worsening)  Exacerbações  Perda da função pulmonar com o passar dos anos  Efeitos adversos no tratamento ○ Tabela para avaliar  Asma controlada □ Nada disso  Parcialmente controlado - tem duas disso  Três ou mais é não controlada

○ Perguntar sobre exacerbação (considerar normal não ter crise! Mas se tiver, toleramos até uso de 2x medicação de resgate por semana); perguntar sobre efeitos colaterais do medicamento

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→Geralmente, em pacientes que vão iniciar o tratamento, deve-se fazê-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomático, iniciar pela etapa 3.

O que usa  Corticoide, BALA e Leucotrieno.

S/N exacerbação - Aerolin (beta-agonista de ação rápida - BACA) ETAPA 2  Começa com baixa dose de CI (melhor tratamento - inalado);  Corticoide Inalatório de baixa dose - 60% responde bem com essa conduta! □ Antileuco seria via oral - para pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou para aqueles que tem efeitos colaterais adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório.
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aqueles que tem efeitos colaterais adversos intoleráveis com o uso de corticoide inalatório. □ É adequado instituir controladores alternativos, como os modificadores de leucotrienos (EVIDENCIA A), para pacientes que não desejarem utilizar corticosteroides inalatórios. ETAPA 3  Associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um B2 agonista inalatório de ação prolongada é a primeira escolha → para adultos e adolescentes  LABA - medicação de 12 em 12h.  Para crianças → aumentar para uma dose média de corticoide inalatório (EVIDÊNCIA A). Crianças abaixo de 5 anos não se recomenda o uso de BALA porque os efeitos colaterais não estão adequadamente estudados.  IMPORTANTE: USO DE BALA não deve ser monoterapia! ETAPA 4  Escolha de preferência é combinação de corticoide inalatório em doses médias ou altas com um β2 agonista de ação prolongada.  Sempre que possível, referir a um médico com experiência no manejo da asma ETAPA 5  Grupo pequeno de indivíduos que vai para a etapa 5 - corticoide oral regularmente; ou pode usar um anti-IgE (inejção subcutânea - Omalizumab).
 Sempre que avaliarmos o asmático: □ Avaliar o controle da Asma □ Tratar para alcançar o controle □ Monitorar para manter o controle.

 O recomendado é sempre seguir de perto esse asmático, orientando o auto-manuseio da doença. Ter certeza que está controlado (medir). □ Discutir as metas do tratamento □ Concordar com o tratamento □ Concordar com o tratamento
 ACT asma control teste (ver acima) - questionário que avalia quantas exacerbações tem, quantas vezes na semana precisa de medicação de resgate, quantas vezes acorda na noite, quantos sitnomas diurnos tem, se atividades diárias são limitadas ou não e também o VEF1 (se está acima de 80%) No SUS □ Tem-se a Beclometazona - 250mg - spray (corticoide inalatório)

□ Salbutamol (aerolin) □ Remédio para rinite - budesonida Outras drogas:

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Outras drogas:

Dispositivos inalatórios - é sempre o preferencial □ Nebulização não é recomendado - Berotec - 50% fica dentro da boca (sem efeito na musculatura brÔnquica).
Dispositivo inalatório (spray) 10 - 15% deposita no pulmão.  IMPORTANTE: Saber que não tem genérico para muitas dessas medicações, somente similar (efeito não é COMPATÍVEL! Por isso não é genérico...)!!

Fazer controle ambiental: melhorar a qualidade do ambiente de vida dos asmáticos é fundamental para o seu manejo seguro e efetivo  Irritantes respiratórios  Aeroalérgenos (pelo de animais, poeira doméstica)  Evitar medicamentos, alimentos e aditivos que causem sintomas (sabidamente)  Asma ocupacional - abolir  Infecções virais Gravidade da doença é dada pelo quanto que eu preciso tratar. Ou seja, se já exacerbação não podemos falar o que tem ou que não tem.

Nesse caso, etmos uma asma não controlada (3 critérios).

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Etapa 1 - Salbutamol (aerolin)→ passamos para etapa 2 (baixa dose de corticoide inalatório). Beclometazona. Usar de 200 a 500.

Avaliar se paciente não está em exacerbação também!  Piora abrupta dos sintomas, também um VEF menor que 50 após o broncodilatador. Se dá broncodilatador e não melhora.  Aí corticoide passa para prednolozona (30 mg, 7 dias, 10 dias no máximo). Efeitos colaterais corticosteroides:  Inalatórios □ Ação rápida □ Baixa dose para maioria dos pacientes □ Pode ser utilizado por longo tempo □ Não retarda crescimento (pequena supressào) □ Candidíase se não enxaguar bem a boca □ Tentar reduzir dose gradualmente após o controle, a cada 3 meses, até chegar na menor dose requerida para controle* (cf abaixo)  Sistêmico □ Uso somente em casos graves ou nas exacerbações (mas não em todas!) □ Pode causar perda óssea □ Supressão do crescimento □ Em curto prazo, usam-se cursos de 3 a 10 dias. Indicativos da gravidade da crise  Entubações prévias e uso de UTI  Hospitalizações anteriores  Visitas prévias aos SEM  Uso prévio de corticoesteroides  Exposição a agentes desencadeantes Reduzindo o tratamento quando controle for obtido  Quando os pacientes estão utilizando só o corticoide inalatório, em doses médias ou altas, uma redução de 50% da dose pode ser tentada a cada 3 meses  Quando o controle é alcançado com corticoide inalatório e BALA, reduz-se em 50% a dose de corticoide inalatório, mantendo-se o BALA com a mesma dosagem. □ Se o controle for mantido, faz uma nova redução na dose de CI, até que a menor dose seja alcançada. □ Quando isso ocorre, suspendemos o BALA
 Quando utilizamos outros medicamnetos associados que não o BALA, devemos reduzir a dose de CI em 50% até que a menor dose de CI seja alcançada □ Quando isso ocorre, se suspende a combinação, mantendo-se apenas o CI.

INFORMAÇÕES ADICIONAIS ○ β2-agonistas inalatórios de ação prolongada – FORMOTEROL – SALMETEROL
○ Modificadores dos leucotrienos (ANTILEUCOTRIENOS) – MONTELUCAST – ZAFIRLUCAST – ZILEUTOM ○ Corticostéróides sistemicos ○ Teofilina ○ Cromonas ○ β2-agonistas orais de ação prolongada
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○ β2-agonistas orais de ação prolongada ○ Anti-IgE

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Aula 10 - Exacerb. Asma
terça-feira, 8 de maio de 2012 10:07

Kahio Kuntz MED UFSC 10.1

A principal causa de morte → indivíduo com asma leve/moderada → mal controlada → não trata • Caso 1, masc, 28 anos de idade, não tem histórico de tabagismo • Piora progressiva do quadro do paciente, quadro similar a virose há 4 dias, expectoração mucoide em pequeno volume • Uso de budesonida + formoterol (6x200mg) • Sem melhora do quadro clínico na maioria das vezes que usava o salbutamol 10 jatos/dias • Última exacerbação há 3 anos - prednisona por sete dias

• Exame físico: asculta com MV bilateralmente diminuído, sem sibilos, taquipneico (28 mprm) • Espirometria com distúrbio obstrutivo grave (VEF1 = 32% pós bronco, ou seja, obstrução grave -menor que 40%) 60 e 80% moderada ○ Tem que fazer espirometria para saber o que ele tem!! Tratamos com base na espirometria. ○ Não se pode afirmar 100% que esse indivíduo tem asma, apesar de estar com caso característico. ○ Ou seja, em Crise → ○ Não podemos descartar asma pela não resposta a broncodilatador  Há o desaparecimento dos receptores Beta 2 devido à inflamação. Em uma emergência é possível não funcionar a resposta broncodilatadora.  Depende do que usou antes também (pode ter utilizado muito beta2 previamente)
• Aerolin em uso há 15 dias vazio • A intensidade dos sintomas não mostra gravidade da crise. - Exacerbação de asma (não é o mesmo que asma grave!)

Diagnóstico do problema - exacerbação de asma ○ É um risco futuro da asma (um outro domínio, totalmente diferente) ○ São episódios de aumento progressivo da falta de ar, associados a tosses, sibilos e opressão torácica (devemos ensinar ao doente como identificar) ○ Diminuição de fluxos expiratórios que podem ser quantificadas pela espirometria ou picos expiratórios ○ São potencialmente letais (!) e o tratamento requer cuidado médico supervisionado
Pela definição da SBPT - exacerbação é um episódio agudo, ou subagudo de piora progressiva da falta de ar, chiado, tosse, aperto no peito → Não leva em conta se o tratamento que está fazendo é adequado. Exacerbação grave ○ Hospitalização, vista ao serviço de emergência; Necessidade de corticoide sistêmico por pelo menos 3 dias por piora da asma (médico considera que tem que usar corticoide); ○ Diminuição do PFE ou VEF1 ○ Hoje se sabe que as exacerbações são um nível à parte da doença, não necessariamente sendo uma sequência do descontrole. Sabe-se que podemos ter um indivíduo bem, mas que de repente tem piora do quadro clínico. Pertence a um domínio diferente. ○ IMPORTANTE: Normalmente a exacerbação começa 7 dias antes do indivíduos procurarem a emergência (pode ter alguma coisa que era diferente do normal, mas não percebeu) ○ O indivíduo exacerba devido a aumento da inflamação das vias aéreas, sendo que o processo inflamatório aumenta muito.  O que pode fazer? □ Vírus (Diminui o Clearance e predispõe a bactérias), bactérias, alérgenos
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□ Vírus (Diminui o Clearance e predispõe a bactérias), bactérias, alérgenos □ Ocupacionais, ambientais, drogas (aspirina ou anti-inflamatório não hormonal) □ Miscelânia - polimorfismo de receptor beta Terapêutica inicial ○ Saber se o indivíduo já teve muitas exacerbações no passado, admissão no serviço de emergência sempre que possível obter prontuário e ver ○ Experiência ○ Medicações mais eficientes Objetivos: rápida diminuição (minutos ou poucas horas) da obstrução. ○ Primeira medicação: broncodilatador  Porque não deu efeito antes? → às vezes o indivíduo não está fazendo direito.  Utilizar de preferência com aerocâmara ou espaçador (aumenta a deposição pulmonar, sendo mais efetivo) ○ ○ ○ ○ Administração de beta-2 agonista inalado Introdução precoce de corticoide sistêmico Oxigênio suplementar Monitorização continua da função pulmonar

Tratamentos primários - β 2 agonistas inalados: ○ Salbutamol 4-8 jatos (100mcg cada jato), repetir até 3 vezes no prazo de uma hora. Como fazer? Faz 4 jatos, espera mais 10 minutos, 4 jatos esperar mais 20 min → assim, em 40 minutos tem-se 12 jatos  Conferir se o indivíduo está utilizando corretamente (!!)  Supervisionar uso de Beta 2 ○ Nebulização - 2,5-5mg de salbutamol gotas + SF (3ml) a cada 15 ou 20min. ○ Nebulização contínua: 10-15mg/h Outra: ○ Beta2 agonistas + ipratrópio inalados: 4 jatos a cada 15 min (para casos mais graves, com VEF1 entre 50 e 70% do previsto; VEF1 < 50%). Cada jato tem 0,020mg/jato.  Faz 4 jatos a cada 20minutos, depois 4 jatos a cada 2-4 horas  Pct com VEF1 abaixo de 50% tem que observar bem! (ver abaixo) ○ Prednisona: 30-40mg via oral por 7 dias. Como na crise grave tem muita inflamação, precisamos utilizar na inflamação. Oral = Iv = IM (7 a 10 dias, não há mais efeito se for usado por mais de 10 dias). Em casos mais leves pode utilizar o inalatório. 55% VEF1 → dobrar a dose de corticoide inalatório.  Adulto: 1mg/kg de prednisona ou prednisolona  Adulto: 60-125mg; 6h/6h de metilpredinisolona (Injetável) → Vai sair com prescrição de predinisona ou prednisolona, salvo nas exacerbações muito leves. A dose é de 1mg/kg/dia (máximo 60mg/dia), preferencialmente pela manhã → 5 a 10 dias adulto; criança → 3 a 5 dias. - Magnésio: não se sabe se é terapêutica eficaz. Se sabe que não é lesivo à saúde, baixo custo e segurança (2g IV) é recomendado se já usou dose máxima bd e esteroide sistêmico. - Oxigênio serve para corrigir a hipóxia. Para avaliar a dispneia precisa bronco dilatar. ○ Adultos: manter SpO2 ≥ 92%; ○ Para gestantes/pct com doenças cardiovasculares/crianças: manter SpO2 ≥ 94-95% Uso de anticolinérgico ○ Quando se utiliza as duas drogas na asma aguda, se o indivíduo tem exacerbação grave (VEF1 menor que 50%). Se utilizar junto com broncodilatador, tem alta mais rápido e necessidade de internação menor.
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menor. ○ Berotec + atrovent (os dois de ação rápida)  Obstrução grave → a cada 6 que trata → 1 se beneficia  Obstrução leve → a cada 20 que trata → 1 se beneficia - Receptores Beta 2 - mais nos alvéolos - M3 - vias aéreas maiores Ou seja, a nebulização não deposita no alvéolo (traqueia e vias aéras mais centrais), onde se encontra a maior parte dos receptores.

○ Aerocâmara - aumenta a quantidade depositada (geralmente dobra a deposição pulmonar). ○ Diminui a impactação na boca (não é um jato, e sim uma nuvem!)
○ Apesar disso (passado em aula), a SBP no texto sobre manejo de asma considera a ação semelhante para inalador pressurizado acoplado a espaçador (valvulado ou não) ou nebulizadores. Vai depender do lugar aonde se está. ○ IMPORTANTE: em pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento usual, considerar o uso de nebulização contínua. - Corticoide - efeitos na fase subaguda e crônica da doença. ○ Geralmente oral ou sistêmico ○ Nem todos que tem exacerbação grave tem resposta a prednisona.  Tratamento foi melhor nos indivíduos que possuíam mais eosinófilo do que neutrófilos  Uma semana depois de prednisona - diminuiu os eosinófilos, mas não os neutrófilos.  Asma eosinofílica → melhora de 40% do VEF1 em 1 semana 0.64L. Melhora do ACQ (clinicamente significante para controlar)  Asma neutrofílica → melhora de 9% do VEF1 em 1 semana 0.15L. Melhora do ACQ (clinicamente insignificante para controlar)  PORÉM, por enquanto a recomendação é a administração precoce de prednisona nas exacerbações (administrar ainda na 1a hora). Eles são essenciais no tratamento.  Segundo o texto da SBP (2012), não há evidências suficientes que suportem a utilização de corticoides inalatórios em substituição aos orais ou parenterais no tratamento das exacerbações, tanto em adultos quanto em crianças □ Crianças: 1-2mg/kg (máximo de 60mg) □ Adultos: 1mg/kg ○ Classificação da intensidade da exacerbação em crianças e adultos Achado Leve a moderada Grave Muito grave (insuficiência respiratória)

Impressão clínica
Estado mental Dispneia Fala

Sp
Sp Ausente ou leve Frases completas

Sp
Sp ou agitado Moderada Frases incompletas No lactente: choro curto, dificuldade alimentar

Cianose, sudorese, exaustão
Agitação, confusão, sonolência Intensa Frases curtas ou monossilábicas No lactente: dificuldade alimentar Retrações acentuadas Ausente com MV diminuído

Musculatura acessória Sibilância

Retrações ausentes ou leves Ausente com MV normal, localizados ou

Retrações acentuadas Localizados ou difusos

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normal, localizados ou difusos FR FC PFE SpO2 PaO2 PaCo2 Normal ou aumentada ≤ 110 > 50 > 95% Normal < 40 Aumentada > 110 30-50 91-95% Ao redor de 60 < 45

diminuído Aumentada ≥ 140 OU bradicardia < 30 ≤ 90% < 60 ≥ 45

A oximetria de pulso deve ser adotada em todas as faixas etárias para avaliação acurada da gravidade, mas nunca deve ser interpretada de maneira exclusiva e isolada do contexto clínico, principalmente na população pediátrica. Identificação do risco de evolução quase fatal ou fatal da exacerbação no adulto  Exacebação prévia com necessidade de UTI  3 ou mais visitas à emergência ou duas ou mais internações por asma no último ano  Uso frequente de corticoide sistêmico  Uso de 2 ou mais frascos de BACA por mês (salbutamol)  Baixo acesso à saúde  Variação do PEF ou VEF1 de mais de 30% (variação acentuada da função pulmonar)  Má percepção do grau de obstrução por parte do paciente

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