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Aula 6 - Bronquiectasia

quarta-feira, 18 de abril de 2012 09:03

• Dilatações permanentes do brônquios causadas por ○ Infecção destrutiva da parede brônquica ou ○ Por defeito de sua formação. • Ou seja, deve haver tecido lesado para que ele se dilate. Essa dilatação é por infecção ou por alterações da formação Obstrutiva - acúmulo Não obstrutiva - pequena parte dos pacientes que não há obstrução mas que há alteração. Decorrente de infecção da parede brônquica ou tração de tecido pulmonar adjacente por atelectasia ou fibrose Aspectos macroscópicos • Dilatação bronquiolar - normalmente não se vê brônquio na superfície pleural, quando tem bronquiectasia ele está afastado na radiologia Destruição de toda a parede, inclusive da cartilagem (pode estar erodida ou lesionada). → Dá pra saber que é bronquiectasia mas que ainda tem cartilagem.

Fig 1: Pulmão cortado em vários pedações, até quase a superfície pleural o brônquio fica dilatado O brônquio fica mais afastado, e dá para saber que é um brônquio devido à cartilagem; a dilatação é tortuosa/varicosa e parece um saco. • É uma parede mais dilatada de um brônquio, em um lobo. Há muco igual, esse paciente fica coletando esse material infectado. O brônquio é ativo em secreção e aumenta a possibilidade de ocorrer infecção. O paciente tosse e fica sempre com esse cheiro de infecção. • No abscesso é mais restrito, na bronquiectasia é um abscessão e tem uma comunicação com a via. Retém secreção. Não em como tratar, por isso tem que ser operado (se houver condições de operabilidade). Em criança a causa mais comum para pensarmos é a broncoaspiração. Sempre é um processo obstrutivo. Neoplasia pode obstruir, infecções persistentes e severas.

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• Bronquite crônica e enfisema são duas causas que cursam junto. Se o paciente tem uma dispneia mais importante, é um processo mais enfisematoso - tratar pensando em enfisema (esta hiperinsuflado mas não consegue fazer troca). Se predomina a tosse com expectoração o processo mais predominante é de bronquite (muco cheio de neutrófilos). • Bronquite crônica - hiperplasia da glândula mucosa, hiperplasia das Globet Cells e aumento da parede. • Enfisema aumento do espaço aéreo distal Bronquiectasia - alteração morfológica da parede do brônquio, causada pela obstrução infecções persistentes ou severas, que obstruem cada vez mais a parede. • Sintomas: simulam um abscesso.

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Doenças Pulmonares Obstrutivas - Robbins
sexta-feira, 6 de abril de 2012 12:49

• Em suas formas prototípicas, há características anatômicas e clínicas distintas.

Termo Clínico

Local Principais alterações patológicas Anatô mico
Brônqu Hiperplasia de glândulas mucosas, io hipersecreção Brônqui Dilatação e cicatrização das vias aéreas o

Etiologia

Sinais/Sintomas

Bronquite Crônica Bronquiectasia Asma
Enfisema

Fumaça de cigarro; poluentes do ar Infecções persistentes ou severas

Tosse, produção de escarro Tosse, escarro purulento, febre Sibilos episódicos, tosse e dispneia
Dispneia

Brônqui Hiperplasia de músculo liso, excesso de Causas imunológicas ou o muco e inflamação indefinidas
Ácino Aumento do espaço aéreo, destruição da parede Fumaça do cigarro

Doença das pequenas Bronquí Cicatrização Inflamatória/obliteração vias aéreas, olo Bronquiolite

Fumaça de cigarro, poluentes do ar, diversos

Tosses e dispneia

• Enfisema e bronquite crônica com frequência são consideradas como um único grupo e referidas como DPOC, uma vez que essas características se sobrepõe: lesões em nível acinar (enfisema) quanto em nível brônquico (bronquite). O cigarro é um gatilho comum de ambas.

• Há sobreposição também com a asma: pacientes apresentam doença das pequenas vias aéreas (enfisema - destruição do alvéolo; hiperinflação - e bronquite crônica - tosse produtiva e inflamação das vias aéreas) juntamente com a asma (que tipicamente é uma hiperreatividade brônquica desencadeada por alérgenos, infecção). Nesse caso, alguns pacientes podem apresentar asma com componente irreversível. ○ É comum rotular o paciente como portador de DPOC/Asma. E em um estudo recente foi constatado que a sobreposição entre esses 3 distúrbios é substancial. • IMPORTANTE: apenas uma minoria dos fumantes desenvolve DPOC, sendo o motivo disso desconhecido. • A DPOC é um problema de saúde pública. É a 4a principal causa de morbi-mortalidade nos EUA.

Enfisema
• O enfisema é uma condição caracterizada por: ○ AUMENTO IRREVERSÍVEL DOS ESPAÇOS AÉREOS distalmente ao bronquíolo terminal ○ Acompanhado por destruição de suas paredes sem fibrose óbvia
• Incidência: Em estudo, houve uma incidência combinada de 50% de enfisema panacinar e centroacinar em necrópsia e a doença pulmonar foi considerada responsável pela morte em 6.5% desses pacientes.

• Tipos de enfisema: É classificado conforme sua distribuição anatômica. Um lobo é um agrupamento de ácinos, sendo essas as unidades respiratórias terminais. • Existem 4 classificações: 1- Centrolobular (centroacinar): as partes centrais ou proximais dos ácinos, formadas por bronquíolos respiratórios são afetadas, enquanto os alvéolos distais são poupados.  Ocorre predominantemente em fumantes inveterados, sendo comum a associação com bronquite crônica  Mais comum e graves nos lobos superiores (segmentos apicais) 2- Pan-acinar (panlobular): ácinos uniformemente aumentados, desde o bronquíolo Afetado até os alvéolos em fundo cego terminais.  IMPORTANTE: o prefixo pan é para o ácino e não para o pulmão!  Ocorre com mais frequência nas zonas mais baixas e anteriores, sendo mais grave nas bases.  Está associado à deficiência de α-1 antitripsina. 3- Acinar distal (parasseptal): neste tipo, a porção proximal do ácino está normal e a Parte distal está predominantemente envolvida.  A área adjacente à pleura está envolvida, próximo ao septo (daí paraseptal)  Ocorre em áreas adjacentes a áreas de fibroses, cicatrização ou atelectasia, e geralmente é mais grave na metade superior dos pulmões.
4- Aumento do espaço aéreo com fibrose (enfisema irregular): o ácino é envolvido De forma irregular, quase sempre está associado a uma cicatrização  Na maioria dos casos esses focos são assintomáticos e clinicamente insignificantes.

• Patogenia: A DPOC é caracterizada por inflamação CRÔNICA leve em todas as vias aéreas, parênquima e vasculatura pulmonar.
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• Patogenia: A DPOC é caracterizada por inflamação CRÔNICA leve em todas as vias aéreas, parênquima e vasculatura pulmonar. ○ Macrófagos, linfócitos T CD8+ e T CD4+ e neutrófilos estão aumentados em várias partes do pulmão. ○ Há liberação pelas células ativadas de muitos mediadores: leucotrieno B4, IL-8, TNF e outros que são capazes de danificar as estruturas pulmonares ou manter uma inflamação neutrofílica. ○ Não há definição completa da gênese do enfisema, porém a hipótese mais plausível é a do mecanismo proteaseantiprotease, auxiliado e estimulado pelo desequilíbrio de oxidantes e antioxidantes. (Pacientes com deficiência na α-1 antitripsina tem tendência a desenvolver enfisema - 1% de todos tem esse defeito)  Os neutrófilos (a principal fonte de proteases celulares) são normalmente sequestrados em capilares periféricos, incluindo os do pulmão. Alguns tem acesso aos espaços alveolares.  Qualquer estímulo que aumento o número de neucócitos (neutrófilos e macrófagos) no pulmão ou liberação de seus grânulos aumenta a atividade proteolítica  Com baixos níveis séricos de α-1 antitripsina, a destruição do tecido elástico não é reprimida, resultando em enfisema.

○ Assim, considera-se que o enfisema seja resultado do efeito destrutivo de uma elevada atividade de protease em indivíduos com baixa atividade antiprotease. O fumo seria um agravante:  Em fumantes, há acúmulo de neutrófilos e macrófagos nos alvéolos. Possivelmente, isso ocorre pelo efeito quimioatraente da nicotina, assim como espécies reativas de O2, elas ativam o fator de transcrição NF-KB, que aciona genes que codificam TNF e quimiocinas, incluindo IL-8. Esses, por sua vez, atraem e ativam os neutrófilos.  Os neutrófilos ativados liberam seus grânulos, que são ricos em elastase, proteinase-3 e catepsina G, resultando em lesão tissular.  O tabagismo também aumenta a atividade da elastase (podendo degradar até a antiprotease). As metaloproteinases provenientes dos macrófagos e neutrófilos também atuam na destruição do tecido.  O fumo também perpetua esse desequilíbrio. Há depleção dos antioxidantes tissulares, estimulando assim o dano do mesmo. Sem antioxidantes, há uma deficiência funcional de α-1 antitripsina. ○ Como as pequenas vias aéreas são normalmente firmadas pelo recuo elástico do parênquima pulmonar, a perda do tecido elástico nas paredes dos alvéolos que circundam os bronquíolos respiratórios reduz atração radial e, consequentemente, causa o colapso dos bronquíolos respiratórios durante a expiração. Isso provoca uma obstrução funcional do fluxo aéreo, apesar de ausência de obstrução mecânica. ○ Há também alterações inflamatórias nas pequenas vias aéreas (menos de 2mm de diâmetro).  Metaplasia de células caliciformes  Infiltração inflamatória das paredes (neutrófilos, macrófagos, células B, células T CD4+ e CD8+)  Espessamento da parede bronquiolar devido a hipertrofia de músculo liso e fibrose peribrônquica. Essa inflamação e destruição continuam de forma lenta e progressiva por décadas após o indivíduo deixar de fumar. ○ Aparentemente há uma autoperpetuação da resposta imunológica. ○ Morfologia:  Enfisema avançado - pulmões volumosos, muitas vezes ocultando o coração quando a parede anterior do tórax é removida.  Em geral, os dois terços superiores dos pulmões são afetados com maior severidade.  Ocorre uma perda da fixação dos alvéolos à parede externa das pequenas vias aéreas. Conforme as paredes alveolares são destruídas, ocorre redução do leito capilar. ○ Curso clínico:  Não aparecem até que pelo menos 1/3 do parênquima pulmonar funcionante esteja lesado.  Depois que 1/3 estiver lesado: □ Dispneia é o primeiro sintoma (começa insidiosa, mas é progressiva) □ Em alguns pacientes, tosse ou sibilo constitui a queixa principal, facilmente confundida com asma. □ Tosse e expectoração □ Classicamente, o paciente tem um tórax em barril e dispneia, com um prolongamento óbvio da expiração. Senta-se inclinado para frente em uma posição encurvada e respira pelos lábios franzidos.  A morte na maioria dos pacientes está relacionada a: □ Acidose respiratória e coma □ Insuficiência cardíaca direita □ Colapso maciço dos pulmões secundário e pneumotórax.

BRONQUITE CRÔNICA
• Definida clinicamente como: tosse persistente, com produção de escarro por, no mínimo, 3 meses em pelo menos 2 anos consecutivos, na ausência de qualquer outra causa identificável. • Quando persiste por anos, pela pode: 1- Progredir para DPOC 2- Provocar cor pulmonale e insuficiência cardíaca 3- Causar metaplasia atípica e displasia do epitélio respiratório - transformação cancerosa • Patogenia: o fator primário na gênese de bronquite crônica parece ser uma irritação de longa duração por substâncias inaladas como fumaça de tabaco (90% são fumantes), pó de grãos, algodão e sílica. • Ocorrem então reações protetoras contra a fumaça do tabago/outros poluentes: ○ Ocorre precocemente a hipersecreção de muco nas grandes vias aéreas, associada a uma hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e nos brônquios (estimulada por proteases liberadas dos neutrófilos e a MMP da matriz). ○ Quando persiste a bronquite crônica → há aumento associado das células caliciformes das pequenas vias aéreas (brônquios pequenos e bronquíolos), levando à produção excessiva de muco que contribui para obstrução das vias
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(brônquios pequenos e bronquíolos), levando à produção excessiva de muco que contribui para obstrução das vias aéreas.

• O papel da infecção passa a ser secundário. Provavelmente é importante para manter a bronquite, e pode ser crítico também na produção de exacerbações agudas. ○ O uso de cigarro contribui bastante para infecções: interfere na atividade ciliar do epitélio respiratório, pode causar lesão direta, inibe a capacidade de migração das bactérias pelos leucócitos brônquios e alveolares. • Morfologia: ○ Macroscopia: hiperemia, tumefação e edema nas mucosas. Frequentemente estão associadas a excesso de secreção. ○ Histologia: inflamação crônica das vias aéreas (linfócitos predominam) e aumento das glândulas secretoras de muco (hiperplasia).  Esse aumento pode ser avaliado pelo índice de Reid, que é a relação entre a espessura da camada de glândulas mucosas com a espessura da parede entre o epitélio e a cartilagem. □ Normalmente 0,4. □ Está aumentado na Bronquite crônica • Aspectos Clínicos: ○ O sintoma primordial é uma tosse persistente com produção de escarro. ○ Durante muitos anos: sem prejuízo da função respiratória.  Com o tempo surge dispneia. Pode aparecer outros elementos de DPOC. • Enfisema e Bronquite crônica . Idade Dispneia
Tosse

Bronquite predominante Enfisema Predominante 40-45 Leve, tardia Comuns Repetida Comum
Aumentada

50-75 Severa, precoce Ocasionais Terminal Raro e terminal
Normal ou ligeiramente aumentada

Precoce, escarro copioso Tardia, pouco escarro

Infecções Insuficiência respiratória Cor pulmonale
Resistência das vias aéreas

Recuo elástico Rx Aparência ASMA

Normal Vasos proeminentes Inchaço azul

Baixo Hiperinsuflação; coração pequeno Soprador Rosado

Bronquiectasias
• É uma doença causada por dilatação permanente de brônquios, causada pela destruição do tecido muscular e elástico, resultante de/ou associada a infecções necrotizantes crônicas. • IMPORTANTE: para ser considerada bronquiectasia, essa dilatação deve ser permanente; • Atualmente é uma condição menos comum, tendo em vista o melhor controle de infecções pulmonares. Ela surge em associação com uma variedade de condições, que incluem: ○ Condições congênitas ou herdadas, como: fibrose cística, sequestro intralobar de pulmão, estados de imunodeficiência e síndrome de discinesia ciliar primária e de Kartagener ○ Condições pós-infecciosas: incluindo pneumonia por bactéria (Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas), vírus (adenovírus, influenza, HIV) e fungos (Aspergillus) ○ Obstrução Brônquica: decorrente de tumor, corpo estranho. Pode ser por impactação de muco em um segmento obstruído também. ○ Outras: doenças reumatológicas, doença intestinal inflamatória e pós transplante. • Etiologia e patogenia: principalmente por obstrução e infecção. ○ Provavelmente ambas são necessárias, mas uma das duas pode ocorrer de forma primária. Após uma obstrução, não consegue eliminar de forma adequada, acumulam-se secreções distalmente à obstrução e inflamação das vias aéreas. Infecções podem levar à inflamação, frequentemente tem necrose, fibrose e eventualmente dilatação das vias aéreas. ○ Na fibrose cística, com uma deficiência na ação mucociliar e acúmulo de secreção, há infecções repetidas e lesão difusa das paredes. Os bronquíolos são progressivamente obliterados como resultado da fibrose (bronquiolite obliterante). • Morfologia: a bronquiectasia geralmente afeta os lobos inferiores bilateralmente, particularmente as passagens aéreas verticais. Ela é mais severa nos brônquios mais distais e bronquíolos. ○ Se tumores ou aspiração de corpo estranho são a causa da bronquiectasia, o envolvimento pode ser nitidamente localizado em um único segmento do pulmão. ○ As vias aéreas estão dilatadas, podendo chegar até 4x o seu tamanho normal.  Podemos inclusive seguir os brônquios e bronquíolos até praticamente a superfície pleural (o normal é que os brônquios cheguem até 2 a 3 cm da pleura).
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brônquios cheguem até 2 a 3 cm da pleura).

○ Em casos ativos e completamente desenvolvidos, ocorre um intenso exsudato inflamatório agudo e crônico, no interior das paredes dos brônquios e bronquíolos, associado a descamação do epitélio e áreas de ulceração. Pode haver também metaplasia escamosa. ○ Em alguns casos pode ocorrer formação de um abscesso (após destruição completa das paredes)
• Curso clínico: ○ A bronquiectasia causa tosse severa e persistente, expectoração de escarro de odor fétido e às vezes sanguinolento ○ Dispneia e ortopneia em casos severos ○ Hemoptise com risco à vida. ↘ geralmente são sintomas episódicos precipitados por IVAS ou pela introdução de novos agentes patogênicos.

○ IMPORTANTE: a tosse é particularmente comum quando o paciente se levanta pela manhã, onde há mudança de posição e ocorre a drenagem das coleções de pus e secreções para os brônquios. ○ Com o tratamento atual com melhores antibióticos e fisioterapia, a evolução melhorou consideravelmente e a expectativa de vida quase dobrou.

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Intro doenças Obstrutivas - Robbins
sexta-feira, 6 de abril de 2012 12:49

• Com base nos testes de função pulmonar, as doenças pulmonares crônicas e nãoinfecciosas podem ser classificadas em: 1- Doenças pulmonares obstrutivas (ou doenças das vias aéreas) - Caracterizam-se pelo aumento da resistência ao fluxo aéreo devido a uma obstrução parcial ou completa em qualquer nível, da traqueia e brônquios maiores até os bronquíolos terminais e respiratórios 2- Doenças pulmonares restritivas - Caracterizadas pela redução da expansão do parênquima pulmonar e diminuição da capacidade pulmonar total. a) Distúrbios da parede torácica (doenças neuromusculares como poliomielite; obesidade severa; doenças da pleura; cifoescoliose) b) Doenças intersticiais e infiltrativas crônicas, como pneumoconiose e fibrose intersticial de etiologia desconhecida

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