BAB I PENDAHULUAN Leukemia limfoblastik akut adalah sebuah keganasan progresif yang ditegaskan oleh adanya >30% limfoblast

pada sumsum tulang atau darah. LLA merupakan leukemia pada anak yang paling sering dijumpai (80%) dan paling sering terjadi pada dekade pertama. Walaupun orang dewasa dengan LLA hanya mencapai 20%, angka kematiannya lebih tinggi. Perbedaan signifikan antara insidens LLA pada dewasa dan anak-anak ditentukan oleh perbedaan dalam biologi penyakit ini.6 Di Amerika, setiap tahunnya sekitar 2000-3000 anak dan orang dewasa didiagnosis LLA. Lebih dari 80% pasien berusia kurang dari 10 tahun. Insidens LLA di negara berkembang 83%. Di Indonesia, di RSU Sardjito kasus LLA mencapai 79% dan di RS Dr. Soetomo pada tahun 2002 dijumpai kasus LLA mencapai 88%. 1,3

1

Pendapat lain mengatakan leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah sebuah neoplasma yang progresif yang ditegaskan oleh adanya >30% limfoblast pada sumsum tulang atau darah. Puncak insidensi usia 2-5 tahun dan lebih sering pada anak laki-laki daripada perempuan.4 ETIOLOGI Penyebab LLA masih belum diketahui. Lebih dari 80% pasien berusia kurang dari 10 tahun. demikian juga halnya dengan radiasi dosis rendah. Namun hal ini merupakan perdebatan.6 EPIDEMIOLOGI Di Amerika. setiap tahunnya sekitar 2000-3000 anak dan orang dewasa didiagnosis LLA. Studi faktor lingkungan difokuskan pada paparan in utero dan pasca natal. anemia “Fanconi’s” dan ataksia telangiektasia) mempunyai angka kejadian lebih tinggi untuk menderita LLA dan kembar monozigot. sel-sel ganas berasal dari limfosit B. Terdapat peningkatan resiko leukemia pada keturunannya. Moskow melakukan studi kasus kelola pada 204 pasien dengan paparan paternal/maternal terhadap pestisida dan produk minyak bumi. sindrom “Bloom’s”. Soetomo pada tahun 2002 dijumpai kasus LLA mencapai 88%.5. seperti dilaporkan di Hiroshima dan Nagasaki sesudah ledakan bom atom. Di RSU Sardjito kasus LLA mencapai 79%.BAB II LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT DEFINISI Leukemia limfoblastik akut (LLA) adalah keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid.2. dan sisanya merupakan leukemia sel T. Insidens LLA di negara berkembang 83%. Radiasi dosis tinggi merupakan leukemogenik. Meskipun demikian paparan radiasi dosis tinggi in utero secara signifikan tidak mengarah pada peningkatan insidens leukemia.3. Pemeriksaan X-ray 2 . 20% insiden terjadi pada orang dewasa. namun anak-anak dengan cacat genetik (Trisomi 21). Di RS Dr. Paling sering menyerang anak-anak di bawah umur 15 tahun. Namun.1. Lebih dari 80% kasus.

bagaimanapun. sebagai berikut: • L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa. lien. anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit 3 .2. Sel leukemia terakumulasi tanpa henti di sumsum tulang menyebabkan kepadatan pada sumsum tulang.abdomen selama trimester I kehamilan menunjukkan peningkatan kasus LLA sebanyak 5 kali. dengan kromatin homogeny. Hal ini memberi dugaan bahwa populasi sel leukemia itu berasal dari sel tunggal. Sel-sel tersebut juga mungkin menginfiltrasi dan terakumulasi di hepar. dan organ-organ lain diseluruh tubuh. Pada sebagian besar kasus. Jadi LLA telah disebut gangguan akumulasi serta gangguan proliferasi. Oleh karena homogenotas itu maka dibuat klasifikasi LLA secara morfologik menurut the French American British (FAB) untuk lebih memudahkan pemakaiannya dalam klinik.6 Penelitian yang dilakukan pada leukemia limfoblastik akut menunjukkan bahwa sebagian besar LLA mempunyai homogenitas pada fenotip permukaan sel blas dari setiap pasien. Adanya jumlah yang banyak dari sel leukemia di darah mungkin salah satu dari indikator yang paling dramatis. KGB. dan mereka bersaing dengan proliferasi sel dan fungsi normal dari sel hematopoetik.3 PATOFISIOLOGI LLA disebabkan oleh hambatan pada diferensiasi sel. leukemia masih merupakan penyebab utama kekacauan pada sumsum tulang. sel leukemia dikeluarkan ke darah dimana mereka terakumulasi.

4 . homogen dengan kromatin berbercak. • L-3 terdiri dari sel limfoblas besar.• L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi. banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi. kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti.

sedangkan gejala perdarahan pada sepertiga pasien yang baru didiagnosis LLA. perdarahan saluran cerna. Kegagalan hematopoesis normal merupakan akibat yang besar pada patofisiologi leukemia akut. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis yang dapat ditemukan: anemia (mudah lelah. dan bagi faal tubuh maupun dampak karena infiltrasi sel leukemia ke dalam organ tubuh.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG 5 . anoreksia. atraumatic ecchymosis). Bahwa tidak selamanya pansitopenia yang terjadi disebabkan desakan populasi sel leukemia. hematuria. infeksi mulut. nyeri tulang dan sendi (karena infiltrasi sumsum tulang oleh sel-sel leukemia).3 MANIFESTASI KLINIS Manfestasi klinis LLA sangat bervariasi. Kematian pada pasien leukemia akut pada umumnya diakibatkan penekanan sumsum tulang yang cepat dan hebat. Demam atau infeksi yang jelas dapat ditemukan pada separuh pasien LLA. demam. perdarahan kulit (petechiae. Pada umumnya gejala klinis menggambarkan kegagalan sumsum tulang atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. perdarahan gusi. akan tetapi dapat pula disebabkan oleh infiltrasi sel leukemia tersebut ke organ tubuh pasien. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hepatomegali. sesak. letargi pusing. perubahan dalam status mental. muntah. massa di mediastinum (sering pada LLA sel T). atau sepsis. Perdarahan yang berat jarang terjadi. kelumpuhan saraf otak terutama saraf VI dan VII . selulitis. perdarahan otak.Akibat terbentuknya populasi sel leukemia yang makin lama makin banyak ditemukan menimbulkan dampak yang buruk bagi produksi sel normal. dan perdarahan. banyak berkeringat. splenomegali. infeksi. saluran napas atas dan bawah. limfadenopati. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel-sel normal di darah perifer dan gejala klinis dapat berhubungan dengan anemia. walaupun demikian patogenesisnya masih sangat sedikit diketahui. leukemia system saraf pusat (nyeri kepala. terlihat pada keadaan yang sama (pansitopenia) tetapi dengan gambaran sumsum tulang yang justru hiposeluler. nyeri dada).

000/mm3. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang Pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan klarifikasi. Pada LLA. b. Pada apusan darah tepi dapat ditemukan sel blast. CD 79. Hiperleukositosis (>100. Proporsi sel blas pada hitungan leukosit bervariasi dari 0 sampai 100%. Mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari precursor granulositik. Kirakira sepertiga pasien mempunyai hitung trombosit kurang dari 25.000/mm3. sumsum tulang biasanya hiperselular dan diinfiltrasi oleh limfoblas. Hitung darah lengkap dan apusan darah tepi Jumlah leukosit dapat normal.1. d. Kebanyakan kelompok saat ini mengklasifikasikan LLA dalam precursor sel B atau leukemia sel T. yang dapat dideteksi pada sel blas LMA. Pada LLA. pewarnaan Sudan black dan mieloperoksidase akan memberikan hasil yang negatif. maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil. Sitokimia Gambaran morfologi sel blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang kadangkadang tidak dapat membedakan LLA dari leukemi mieloblastik akut (LMA). CD 22. c.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15% pasien dan dapat melebihi 200. atau rendah pada saat diagnosis. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh selsel leukemia. 6 . meningkat. Klasifikasi imunofenotip sangat berguna dalam mengklasifikasikan leukemia sesuai tahap-tahap maturasi normal yang dikenal. CD 20. Spesimen yang didapat harus diperiksa untuk analisis histologi. Imunofenotip (dengan sitometri arus / Flow cytometri) Klasifikasi imunofenotip sangat berguna pada tahap perkembangan awal hemopoetik. Laboratorium a. Prekursor sel B termasuk CD 19. sehingga touch imprint dari jaringan biopsi penting untuk evaluasi gambaran sitologi. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas. sitogenetik dan immunophenotyping.sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid Schiff (PAS). sehingga semua pasien LLA arus menjalani prosedur ini. Pada umumnya terjadi anemia dan trombositopenia. Sitokimia juga berguna untuk membedakan precursor B dan B ALL dari T ALL.

21) yang tidak terdeteksi dengan sitogenetik standar. yaitu sitokimia.Karakteristik sel B matur adalah imunoglobulin pada permukaan. sitogenetika. sementara sel T membawa imunofenotip CD 3. Berdasarkan protokol WK-ALL dan protokol Nasional (protokol Jakarta) pasien LLA dimasukkan dalam kategori risiko tinggi bila jumlah leukosit >50. leukemia tersebut dianggap bifenotip.5 DIAGNOSIS Gejala klinis dan pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis. ditemukan leukemia susunan saraf pusat (SSP) serta jumlah sel blas total setelah 1 minggu diterapi dengan deksametason lebih dari 1000/mm3. Pada pemeriksaan preparat apus darah tepi didapatkan sel-sel blas.1. Cara ini dapat mendiagnosis sekitar 90% kasus. dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada. imunologi. CD 5. cairan serebrospinal. Petanda sel B dan atau petanda sel T kadang-kadang dapat dideteksi pada konsentrasi rendah. Analisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtype LLA tertentu. lebih dari 90% kasus LLA pada anak menunjukkan abnormalitas sitogenetik baik dalam jumlah atau struktur. dan untuk mendeteksi t(12. dan beberapa pemeriksaan penunjang yang lain. Sel leukemia dapat menunjukkan antigen myeloid dan limfoid pada saat yang bersamaan.3 7 . 2. Biologi molekular Teknik molekular dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin gagal. CD 2. CD 7. dan dapat memberikan informasi prognosik. ada massa mediastinum. Untuk menentukan adanya leukemia SSP harus dilakukan aspirasi cairan serebrospinal (pungsi lumbal) dan dilakukan pemeriksaan sitologi. f. dan biologi molekuler. Bias terdapat eosinofilia reaktif.000. kelainan jumlah hitung jenis leukosit dan trombositopenia. sedangkan sisanya memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Radiologi Radiografi dada dilakukan untuk melihat apakah terdapat massa pada mediastinum. Massa mediastinum tampak pada radiografi dada. Sitogenetik Dengan metode yang mutakhir. Teknik ini juga harus dilakukan untuk mendeteksi gen BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk. Namun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan anemia. e.

terapi profilaksis sistim saraf pusat dan terapi lanjutan rumatan.3 Terapi Induksi Remisi Tujuan dari terapi induksi remisi adalah mencapai remisi komplit hematologik (hematologic complete remission / CR). dan biasanya lebih toxic. Pasien dengan ALL sel B diterapi untuk jangka waktu yang lebih pendek. penyakit keganasan lain yang menyerang sumsum tulang dan kerusakan pada sumsum tulang. protokol pengobatan dibagi menjadi 4 elemen utama: terapi induksi remisi. Dengan pengecualian 1-2 % dari pasien ALL dengan ALL sel B. atau gagal. Terapi Intensifikasi atau Konsolidasi 8 . biasanya 6-8 bulan. Pasien dengan risiko tinggi diterapi dengan lebih intensif. Anak perempuan dengan ALL mungkin membutuhkan pengobatan yang lebih sedikit.1. Terapi induksi berlangsung 4-6 minggu dengan dasar 3-4 obat yang berbeda (deksametason. Saat ini di Indonesia sudah ada 2 protokol pengobatan yang lazim digunakan untuk pasien LLA yaitu protokol Nasional (Jakarta) dan protokol WK-ALL 2000. vinkristin. termasuk neuroblastoma. Kemungkinan hasil yang dapat dicapai adalah remisi komplit. anemia aplastik.2. remisi parsial. yaitu eradikasi sel-sel leukemia yang dapat dideteksi secara morfologi dalam darah dan sumsum tulang dan kembalinya hematopoiesis normal.DIAGNOSIS BANDING LLA harus dibedakan dengan leukemia mieloblastik akut (LMA). L-asparaginase dan atau antrasiklin). Mereka dengan risiko yang lebih rendah diterapi dengan lebih efektif dan lebih sedikit dalam upaya untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas terkait dengan terapi tanpa mengurangi harapan untuk hasil. terapi intensifikasi atau konsolidasi. Klasifikasi risiko normal atau risiko tinggi. menentukan protokol kemoterapi. Rekomendasi durasi pengobatan pasien dengan resiko standar mungkin lenih pendek daripada pasien dengan resiko yang lebih tinggi. dan rheumatoid arthritis. Untuk anak dan orang dewasa dengan ALL. durasi terapi untuk anak dan dewasa dengan ALL sekitar 24-36 bulan.3 TERAPI Pasien diterapi sesuai dengan risiko mereka. rhabdomyosarcoma.

Transplantasi sumsum tulang mungkin memberikan kesempatan untuk sembuh. segera dilakukan terapi intensifikasi (early intensification) yang bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang resisten obat. khususnya bagi anak-anak dengan leukemia sel T yang setelah relaps mempunyai prognosis yang buruk dengan terapi sitostatika konvensional. sering dikombinasi dengan infuse berulang metotreksat dosis sedang (500 mg/m2) atau dosis tinggi pusat pengobatan (3-5 gr/m2). hemoglobin >12g/dl tanpa transfuse. Di beberapa pasien risiko tinggi dengan umur >5 tahun mungkin lebih efektif dengan memberikan radiasi cranial (18-24 Gy) disamping pemakaian kemoterapi sistemik dosis tinggi. Pasien dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala klinis leukemia.Setelah tercapainya remisi komplit.5 PROGNOSIS 9 . Anak-anak dengan remisi kurang dari 18 bulan harus dipikirkan untuk transplantasi sumsum tulang. Dosis sitostatika secara individual dipantau dengan melihat leukosit dan atau monitor konsentrasi obat selama terapi rumatan. Lamanya terapi rumatan ini pada kebanyakan studi adalah 2-2 1/2 tahun dan tidak ada keuntungan jika perawatan sampai 3 tahun. jumlah leukosit >3000/ulbdengan hitung jenis leukosit normal. jumlah granulosit >2000/ul. Pada LLA anak terapi ini memperpanjang disease-free survival.4. jumlah trombosit >100. secara oral dengan sitostatika lain selama perawatan tahun pertama. Sekitar 50-70% pasien LLA yang tidak mendapat terapi profilaksis ini akan mengalami relaps pada SSP. dan pemeriksaan cairan serebrospinal normal.3.000/ul. sedangkan pada dewasa angka relaps tetap tinggi. pada aspirasi sumsum tulang didapatkan jumlah sel blas <5% dari sel berinti. Terapi Lanjutan Rumatan Terapi lanjutan rumatan dengan menggunakan obat merkaptopurin tiap hari dan metotreksat sekali seminggu. Terapi SSP yaitu secara langsung diberikan melalui injeksi intratekal dengan obat metotreksat. Terapi Profilaksis SSP Profilaksis SSP sangat penting dalam terapi LLA.

yaitu pada saat diagnosis ALL pertama ditegakkan. 5.000 ul mempunyai prognosis buruk. Leukimia sel B (L3 pada klasifikasi FAB) dengan antibodi ”kappa” dan”lambda” pada permukaan blas diketahui mempunyai prognosis buruk. Relaps sumsum tulang yang terjadi (dalam 18 bulan sesudah diagnosis) memperburuk prognosis (10-20% long-term survival) sementara relaps yang terjadi kemudian setelah penghentian terapi mempunyai prognosis lebih 10 . 4.22) pada 5 % anak atau t (4. 2-3% dari pasien anak akan meninggal dalam CCR (Continous Complete Remission) dan 25-30% akan kambuh. Sel . Translokasi t (9. Ditemukan adanya hubungan linier antara jumlah leukosit awal dan perjalanan pasien LLA pada anak.laki.Khusus untuk pasien dengan umur 1 tahun atau bayi terutama dibawah 6 bulan mempunyai prognosis paling buruk. Adanya sisa sel blas pada sum -sum tulang pada induksi hari ke 7 atau 14 menunjukan prognosis buruk. Kelainan jumlah kromosom juga mempengaruhi prognosis. 3.11) pada bayi berhubungan dengan prognosis buruk. Dengan terapi intensif modern.B. LLA hipoploid (3 – 5 %) mempunyai prognosis intermediet seperti t(1. yaitu bahwa pasien dengan jumlah leukosit > 50.T leukemia murni tanpa faktor prognostik buruk yang lain. sel . Jumlah leukosit awal.19). 6. Pasien dengan umur dibawah 18 bulan atau diatas 10 tahun mempunyai prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien yang berusia diantara itu.B. Para ahli telah melakukan penelitian dan membuktikan faktor prognostik itu ada hubungannya dengan in vitro drug resistance Faktor prognostik LLA : 1.Dengan adanya protokol spesifik untuk sel .Berdasarkan faktor prognostik maka pasien dapat digolongkan ke dalam kelompok risiko biasa dan risiko tinggi. Beberapa penelitian menunjukan bahwa anak perempuan mempunyai prognostik lebih baik daripada anak laki .T leukimia juga mempunyai prognosis yang jelek dan diperlakukan sebagai resiko tinggi. LLA hiperploid (>50 kromosom) yang biasa ditemukan pada 25 % kasus mempunyai prognosis yang baik. Respon terhadap terapi dapat diukur dari jumlah sel blas di darah tepi sesudah 1 minggu terapi prednison dimulai. mempunyai prognosis yang sama dengan leukimia sel pre . Sebab utama kegagalan terapi adalah kambuhnya penyakit. prognosisnya semakin membaik. remisi akan tercapai pada 98% pasien. Dengan terapi intensif. 2.T diatasi dengan protokol risiko tinggi.mungkin merupakan faktor prognostik bermakna tinggi. LLA sel .

Survival meningkat dari 53% (1981-1985).3 BAB III KESIMPULAN Leukemia limfoblastik akut (LLA) adakah keganasan klonal dari sel-sel prekursor limfoid. Secara keseluruhan survival setelah relaps adalah 20-40% pada seri yang berbeda. Lebih dari 80% kasus. Alasan utama dibalik perbaikan ini adalah lebih intensifnya terapi untuk semua kelompok risiko. sel-sel ganas berasal dari limfosit B. Terapi relaps harus lebih agresif untuk mengurangi resistensi obat. dan sisanya merupakan 11 .baik. sampai 68% (1986-1991) sampai dengan saat ini 81% (1992-1995). khususnya relaps testis dimana long-term survival 50-60%.

imunologi. protokol pengobatan dibagi menjadi 4 elemen utama: terapi induksi remisi. b) L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi.3. cairan serebrospinal. kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti. 12 . respon terhadap terapi. Namun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum tulang. dan dilengkapi dengan pemeriksaan radiografi dada. banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi. homogeny dengan kromatin berbercak. anemia “Fanconi’s” dan ataksia telangiektasia). kembar monozigot. Steuber CP.3 Untuk mendiagnosis LLA dapat ditentukan dari gejala klinis. usia. DG Poplack. A Bleyer. jenis kelamin. terapi profilaksis sistim saraf pusat dan terapi lanjutan rumatan. Tubergen DG. dan kelainan jumlah kromosom.leukemia sel T.3 DAFTAR PUSTAKA 1. 2. dengan kromatin homogen. terapi intensifikasi atau konsolidasi. dan biologi molekuler. ALL in Rudolph’s Pediatrics 21st Edition. 2001: 2116 – 2120.2. faktor lingkungan. Prognosis LLA tergantung pada jumlah leukosit awal. yaitu: a) L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa. ALL in Nelson Textbook of Pediatrics 18th Edition. anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit. leukemia sel Bdengan antibodi “kappa” dan “lambda” pada permukaan blas. sindrom “Bloom’s”.1. sitokimia. C) L-3 terdiri dari sel limfoblas besar. sitogenetika. namun anak-anak dengan cacat genetik (Trisomi 21). dan radiasi dapat menyebabkan LLA. Puncak insidensi usia 2-5 tahun dan lebih sering pada anak laki-laki daripada perempuan. 2007: 1594 – 1599.5 Untuk anak dan orang dewasa dengan ALL. pemeriksaan darah lengkap.5 The French American British (FAB) mengklasifikasikan LLA secara morfologik. Penyebab LLA masih belum diketahui.

5. 2006: 236 – 245.3. Panji. Leukemia Akut in Buku Ajar Hematologionkologi Anak IDAI. Mansen TJ. 6. Baldy CM. ALL in Patophysiology the Biologic Basis for Diseasefor Adult and Children. Iriani. 2006: 960 – 963. Fianza. Permono B. ALL in Patofisiologi Konsep Klinis Dasar Proses-Proses Penyakit Volume 1. 13 . 4. 2006: 728 – 733. Leukemia Limfoblastik Akut in Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. IDG Ugrasena. KL McCance. 2006: 277.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful