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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD

HISTORIA CLINICA
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO ESCOLARIDAD PRIMARIA SECUNDARIA CAMA: FECHA : DIRECCION: OCUPACION ACTUAL: INGRESO FAMILIAR MENSUAL: MOTIVO DE SU INGRESO: DIAGNOSTICO MEDICO: TRATAMIENTO MEDICO PREVIO: SEXO: F M UNION LIBRE DIVORCIADO VIUDO TECNICA UNIVERSIDAD RELIGION:

ENFERMEDADES DE LA NIEZ :

ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS:

TRAUMATISMOS :

INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES:

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES


Abuelo Paterno: Abuela Paterna: Abuelo Materno: Abuela Materna: Papa: Mama: Tos: Tas: Hermanas: Hermanos: SOMATOMETRIA : PESO PRESION ARTERIAL: FRECUENCIA RESPIRATORIA: DESTROSTIX: TALLA PERIMETRO ABDOMINAL FRECUENCIA CARDIACA: TEMPERATURA: LLENADO CAPILAR:

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GUA DE VALORACIN
Percepcion y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados: Actividades que realiza para mantener su salud: Consume: Alcohol: Cigarrillos: Desde cuando: Con que frecuencia: Conocimiento del dao que ocasiona: Hbitos higinicos personales: Inmunizaciones: Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada Prestada
Como es el entorno donde se encuentra:

Toma de conciencia y manejo de la salud

Drogas:

Convive con algn animal:

Nutricin y metabolismo
Hbitos alimenticios: Dieta especial : Tipo de dieta: Numero de comidas al da: Apetito: Aumento /perdida de peso: Estado de la mucosa oral: Estado dental: Dentadura : Encas: Lengua: Labios: Piel: Presencia de: Anorexia: Vmitos: Nauseas: Polifagia: Disfagia: Polidipsia: Dolor gastrointestinal: Problemas cutneos (descripcin y localizacin) : Edema: Apositos: Vas intravenosas: Cantidad de lquidos que toma al da: Heridas: Drenajes:

Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Eliminacin
Sistema Urinario Caractersticas de la orina: Color: Cantidad en 24 hrs: Medidas para facilitar la miccin: Olor: Hbitos de eliminacin urinaria:

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Presencia de: Urgencia para orinar: Incontinencia urinaria: Infeccin de vas urinarias:

Polaquiuria: Globo vesical: Nicturia:

Disuria: Obstruccin:

Hematuria: Glucosuria: Goteo:

Sistema Gastrointestinal Caractersticas de las evacuaciones: Olor: Consistencia: Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: Medidas para facilitar la defecacin: Presencia de: Peristaltismo: Distensin abdominal: Flatulencia: Dolor al evacuar: Hemorroides: Halitosis: Actividad fsica insuficiente: Debilidad de los msculos abdominales: Malos hbitos alimenticios:

Color:

Incontinencia: Fisuras: Ostomias:

Sistema Integumentario Temperatura:


Presencia de: Esputo:
Sistema Pulmonar

Perdidas insensibles (sudoracin)

Rinorrea:

Funcin respiratoria:

Secrecin pulmonar:

Actividad y ejercicio
Actividad / ejercicio Hbitos de actividad y ejercicio: Realiza algn ejercicio: Actividades recreativas: Limitaciones para el movimiento : Actividades que realiza para su autocuidado: Presencia de: Reflejos: Cuales: Equilibrio de la energa Presencia de: Disnea : Cianosis:

Estertores: Fatiga:

Arritmias: Espasmos:

Respuestas Cardiovasculares / respiratorias Cifras Frecuencia cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Pulso : Llenado capilar :

Caractersticas

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Tensin arterial :

Sueo y descanso
Reposo y sueo Cuantas horas duerme al da: Tiempo que tarda en conciliar el sueo : Despierta durante el sueo: Frecuencia: Como se encuentra al despertar: Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: Presencia de: Insomnio: Bostezos: Hipersomnio: Pesadillas: Alucinaciones: Ojeras: Sonambulismo: Ronquidos: Terrores nocturnos: Enuresis: Factores interrumpan su descanso y sueo:

Cognitivo perceptual

Atencin Falta de atencin a los estmulos: Alteracin de las capacidades perceptuales: Presencia de: Hemipleja: Ceguera unilateral: Enfermedad Neurolgica: Traumatismos: Orientacin Interpretacin del entorno : Falta de orientacin respecto a: Tiempo: Espacio: Desorientacin en ambientes conocidos: Presencia de: Cefalea: Vrtigos: Paresias: Dolor: Alteracin en la atencin:
Sensacin / percepcin Presencia de problemas: Ojos/ Visuales: Odos/Auditivos: Nariz/ Olfatorios: Lengua/ Gustativos: Piel/ Tacto: Entumecimiento: Observar si presenta: Falta de concentracin: Cambios en el patrn de conductas: Alteracin de los patrones de comunicacin:

Persona: Desconocidos: Alteraciones en el lenguaje: Movimientos Coordinados:

Ayuda: Ayuda: Ayuda: Ayuda: Ayuda: Ayuda: Agitacin: Irritabilidad:

Cognicin Observar si existen: Confusin aguda: Cambios transitorios: Actitud psicomotora: Escala de Glasgow: Incapacidad para aprender: Retener: Recordar: Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: Seguimiento inexacto de las instrucciones: Interpretacin inexacta del entorno: Facilidad para distraerse:

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Comunicacin Atencin a mensajes verbales: Percepcin correcta de mensajes verbales: Incapacidad para hablar: Negativa voluntaria para hablar: Expresin de mensajes: Claros Concisos Comprensivos:

Autopercepcin/Autoconocimiento
Autodescripcin: Opinin de si mismo: Factores que afecten su autoestima : Alteraciones sensoperceptivas : Estado de animo : Como se siente en el ambiente hospitalario : Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado : Habilidad emocional: Llanto: Tristeza: Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo : Emocin:

Rol/ Relaciones
Personas con las que convive diariamente: Descripcin del ambiente familiar : Lugar que ocupa en la familia : Nmero de hermanos: Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares: Ayuda que la enfermera puede darle : Ocupacin (rol) : Coherencia entre actitud cronolgica: Edad Si No Escolaridad Si Sexo Si No Comportamiento Si Peso Si No Talla Si Crecimiento y desarrollo Si No

No No No

Sexualidad y reproduccin Mujer


Menarquia Das por ciclo Telarquia Pubarquia Practicas sexuales IVSA Practica algn mtodo de Planificacin familiar Cual Fecha de la ultima toma de Papanicolau Autoexploracin de mamas No. de Embarazos Partos No. de hijos Presencia de dismenorrea: FUM No. de parejas

Cesreas

Abortos

Hombre
Desarrollo de los genitales externos: Pubarquia: Cambios en el timbre de voz: Practicas sexuales

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Problemas de identidad sexual

Afrontamiento/ Tolerancia al estrs


Respuesta postraumtica Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico: Falta de atencin: Agresin: Alteracin del estado de humor: Hipervigilancia: Vergenza: Desesperanza: Culpa: Temor: Negatividad: Respuesta Fsica: Deterioro funcional: Dermatitis: Trastorno del sueo: Cambio del rol social: Cansancio: Respuestas de afrontamiento Afrontamiento: Inefectivo: Defensivo: Inadaptacin: Negacin: Ansiedad: Duelo: Aceptacin familiar: Integracin familiar: Neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad: Temblores: Movimientos exagerados: Contracciones: Movimientos descoordinados: Bradicardia: Taquicardia: Arritmias: Bradipnea: Taquipnea: Apnea: Color plido: Ciantico: Moteado: Enrojecido: Cefalea: Escalofros: Sabor metlico en la boca:

Valores y creencias
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: Relaciona su enfermedad con alguna creencia:

Seguridad/ Proteccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en : Mucosa oral: Integridad cutnea: Denticin: Integridad tisular : Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia: Limpieza de vas areas: Cada: Traumatismo: Proteccin: Efectiva: Inefectiva: Riesgo de Ulceras Riesgo de Caidas

Comfort

Comfort fsico Dolor: Agudo Crnico Localizacin: Caractersticas: Presencia de: Diaforesis: Agitacin: Palidez : Aumento de la salivacin: Posicin antialgica para evitar el dolor: Comfort ambiental Caractersticas: Opinin del usuario

Gemidos: Llantos: Taquicardia: Dilatacin pupilar: Opinin del entrevistador

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Ventilacin: Iluminacin: Amplitud: Privacidad: Confort social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S Retraimiento Mutismo Bsqueda de soledad Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo No

Crecimiento/ Desarrollo
Peso Talla Congruencia entre edad, peso y talla Si Aumento/ perdida de peso Si Trastornos congnitos o genticos Si Enfermedades crnicas Si Prematuridad Si

Crecimiento No No No No No Desnutricin Anemia Obesidad Anorexia Edad Si Si Si Si No No No No

Desarrollo Alteracin del crecimiento fsico Si No Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales Expresivas Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si Edo. Nutricional: Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______% Presencia de: Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza

No

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VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON


Patron 1 Percepcin Manejo de la salud Patron 2 Nutricional metablico Patron 3 Eliminacin Patron 4 Actividad ejercicio Patron 5 Sueo y descanso Patron 6 Cognitivo perceptual Patron 7 Autopercepcion Y autoconcepto Patron 8 Rol relaciones Patron 9 Sexualidad Y reproduccin. Patron 10 Adaptacin y tolerancia al estrs Patron 11 Valores y creencias.

Seguridad y proteccin

Comfort

Crecimiento y desarrollo

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VALORACION CEFALOCAUDAL
CABEZA Y CARA:

OJOS:

OREJAS:

NARIZ:

BOCA Y GARGANTA:

CUELLO:

TRAX:

PULMONES:

CORAZN:

ABDOMEN:

RIONES:

GENITALES:

ANO:

EXTREMIDADES: ESPALDA:

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