UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FOGGIA

II MEDICINA UNIVERSITARIA

SINDROME CORONARICA ACUTA

Docente: Prof. Gaetano SERVIDDIO

CENNI DI ANATOMIA
SISTEMA ARTERIOSO Entrambe le coronarie, destra e sinistra, prendono origine dallaorta ascendente. La CORONARIA DESTRA Nel suo decorso fornisce vari rami che servono allirrorazione sanguigna di diverse parti del cuore: Ramo interventricolare posteriore per faccia posteriore ventricoli e III posteriore del setto interventricolare Ramo atriale per il nodo seno-atriale Ramo margine ottuso (MO) per il ventricolo di destra. dei

La CORONARIA SINISTRA (due rami principali): Ramo circonflesso (CX) fornisce irrorazione sanguigna a atrio di sinistra e base ventricolo di sinistra Ramo interventricolare anteriore (IVA) arriva fino allapice del cuore e fornisce sangue ai ventricoli, ai 2/3 anteriori del setto interventricolare, al nodo atrio-ventricolare ed al fascio di His. SISTEMA VENOSO Il sangue refluo dalle pareti del cuore raccolto dalle vene cardiache, nel seno coronarico che si apre nellatrio di destra

CENNI DI FISIOLOGIA
Il miocardio un tessuto fondamentalmente aerobico. A RIPOSO il consumo di ossigeno del miocardio elevato infatti nel passaggio attraverso il tessuto cardiaco viene estratto circa il 70-80% dellossigeno contenuto nel sangue arterioso. Gli altri tessuti hanno un estrazione di ossigeno del 25%. Come conseguenza si ha che per soddisfare la richiesta cardiaca di ossigeno sotto esercizio non resta che aumentare il flusso di sangue nelle coronarie vista la limitata possibilit di aumentare lestrazione di ossigeno. Il flusso di sangue sotto esercizio pu aumentare di 4-6 volte rispetto la condizione di riposo.

ISCHEMIA
Si tratta di una condizione in cui si verifica una discrepanza tra il consumo e lapporto di ossigeno al miocardio che pu avvenire in presenza di un aumento della richiesta miocardica o di una riduzione del flusso coronarico o di entrambi

CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL CONSUMO DI OSSIGENO ESERCIZIO STRESS

CONDIZIONI CHE RIDUCONO LAPPORTO DI OSSIGENO SPASMO CORONARICO RESTRINGIMENTO CORONARICO

Riserva coronarica

ISHEMIA CARDIACA

Danno Reversibile

Danno Irreversibile

ANGINA

IMA non Q IMA Q

Ischemia cardiaca

DANNO REVERSIBILE angina

DANNO IRREVERSIBILE necrosi

20 minuti

IMA: progressione della necrosi

FENOMENO DEL FRONTE DONDA DELLA NECROSI ISCHEMICA

15 min 40 min

non ischemico ischemico (vitale) necrotico

Reimer circulation 77

3 ore

>6 ore

Sindrome Coronarica Acuta

comprende tutte le situazioni di ischemia miocardica acuta che vengono viste come uno spettro continuo dallangina stabile allinfarto transmurale.
J Am Coll Cardiol 1996,28:1328-1428

Sindrome coronarica acuta

con sopraslivellamento del tratto ST

senza sopraslivellamneto del tratto ST

STEMI

UA/NSTEMI

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

SCA con ST sopralivellato STEMI
Linfarto classico che si presenta allECG con tratto ST sopralivellato, e naturalmente con aumento degli enzimi miocardiospecifici.

SCA senza ST Elevation Angina instabile

1) Recente angina ingravescente (< di 2 mesi, pi grave , prolungata e frequente) che si sovrappone ad una preesistente angina da sforzo stabile . 2) Angina di recente insorgenza ( < di 2 mesi) scatenata da minimo sforzo. 3) angina a riposo o da minimo sforzo ( i cui sintomi durano piu di 20 minuti se non interrotti da NTD sl).

NSTEMI

Presentazione con modifiche ECG tipo sottolivellamento del tratto ST-T , transitorio sopralivellamento e/o negativizzazione onda T . Aumento degli indici specifici di miocardiocitolisi ( troponina I o T e CK-MB).

DEFINIZIONE DI INFARTO DEL MIOCARDIO ACUTO Prevede laumento e la graduale caduta della troponina o il rapido aumento e caduta del CK-MB accompagnati da almeno un altro elemento:

Sintomi clinici ischemici Alterazioni elettrocardiografiche

J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69 36:959European Heart Journal 2000;21:1502-1513 2000;21:1502Clin Chem 2001;47:382-392 2001;47:382-

Diagnosi strumentale: laboratorio

Marker

Initial Elevation after AMI 1-4 h 3-12 h 3-12 h 4-12h

Mean Time to Peak Elevations 6-7 h 10-24 h 12-48 h 10-24 h

Time to Return to Baseline 18-24 h 3-10 d 5-14 d 48-72 h

Myoglobin CTnI CTnT CKMB

LDH

8-12 h

24-48 h

10-14 d

Diagnosi strumentale: laboratorio

Markers biochimici

In osservazione almeno 6 ore

Cause cardiovascolari non ischemiche

Acute pulmonary embolism Aortic dissection Left ventricular hypertrophy Tachycardia Myocardial bridging Aortic valve disease Chronic Heart failure Cardiomyopathy Cardiomyopathy induced by chemotherapy Mechanical injury Cardioversion/Cardioverter discharges Ablation Cardiac surgery Non cardiac surgery

Cause non cardiovascolari

Renal Insufficiency Septic Shock Gastrointestinal disease Gastrointestinal bleeding Cirrhosis Endocrinology disease Diabetic ketoacidosis Hypothyroidism Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Neurological disease Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Ischemic and hemorrhagic stroke Seizure Strenuous endurance exercise Rhabdomyolysis Pregnancy Rheumatology disease

Quali sono i sintomi di un infarto? Dolore toracico grave. Il dolore di tipo ingravescente pu migrare alla mandibola, scendere lungo il braccio sinistro od entrambi. Sudorazione fredda, debolezza,pallore. Sensazione angosciosa di morte imminente. Il dolore pu essere di tipo anginoso ma pi severo e persistente (l Angina cessa di solito in pochi minuti ,mentre nellIM il dolore dura pi di 15 minuti fino qualche ora.) Nausea o vomito. Tachicardia. Alcune forme leggere decorrono senza dolore (forme silenti),altre particolarmente estese sono rapidamente letali.

Usuale localizzazione del dolore miocardico ischemico

Mascella Lato destro Epigastrio Dorso

Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico

Diagnosi differenziale del dolore toracico: sede

Ischemia miocardica Ischemia miocardica Dissezione aortica Dissezione aortica Embolia polmonare Embolia polmonare Pneumotorace Pneumotorace Pericardite Pericardite Polmonite Polmonite Costocondrite Costocondrite Herper zoster Herper zoster

Quali pazienti sono a rischio?

FATTORI DI RISCHIO (PREVENIBILI O TRATTABILI) :

fumo ipertensione ipercolesterolemia vita sedentaria eccessi dietetici obesit Diabete FATTORI DI RISCHIO (NON MODIFICABILI): Storia familiare di cardiopatie e infarto Sesso maschile Et

Il processo che utilizza la probabilit pre-test di malattia e le caratteristiche del test per calcolare la probabilit post-test viene definito

Teorema di Bayes

Dolore toracico tipico (retrosternale)

Ragazza di 16 anni

Obeso, fumatore di 60 anni

IMA? Probabilit bassa

Probabilit molto alta

Riperfusione: trombolisi

dolore toracico tipico ST sopraslivellato >1 mm in almeno 2 derivazioni contigue (o BBS di nuova insorgenza)

Riperfusione: angioplastica coronarica

Flow chart STEMI

Silber et al., Guidelines for PCI Eur Heart J (2005) 26, 804847

Flow chart NSTE-ACS

Silber et al., Guidelines for PCI Eur Heart J (2005) 26, 804847

IMA: PRE HOSPITAL

Chiamare 118

100 - 325 mg aspirina masticare nitrati sublinguali (fino a 3 dosi) (meglio se ipertensione, dolore toracico o congestione polmonare