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CIRUGIA MENOR

Dr. Cullen

Heridas
Con respecto a todo lo que ya les he enseado, quiero recalcarles que el humano del cuello hacia arriba sangra como condenado entonces en las heridas de cuero cabelludo es aconsejable poner algn tipo de punto que contribuya a la hemostasia, y para eso tenemos los puntos de colchonero vertical, de preferencia estos puntos hay que hacerlos separados, y como sangra tanto es mayor el riesgo que tenga un hematoma o una coleccin. Estas heridas hay que verlas con clama y con cuidado porque algunas comprometen planos profundos. Ac se dejan las heridas con los hilos largos para que sea ms fcil sacar los puntos Heridas de cejas y prpados Hay que tener cuidado porque luego que se cicatrizan hay un proceso de retraccin. Tambin hay que preocuparse en las cejas de mantener la continuidad de la lnea de pelos, y por ultimo hay que tener cuidado con la aguja que no perfore el globo ocular. Herida de Los labios Cuando se rompe el labio tenemos que fijarnos el detalle importante de la unin de la piel con la mucosa, o se afijarnos que nos quede frente a frente, y aqu hacemos un punto cardinal, que es un punto que nos marca la unin. Mas hacia posterior hay una zona donde esta la mucosa hmeda con la mucosa seca, por lo tanto la unin de la mucosa seca con la hmeda nos debe quedar bien, la unin mucocutnea tambin debe quedar correcta y el musculo orbicular debe quedar bien. Entonces no podemos olvidar considerar esas tres cosas. Heridas del pabelln auricular Ac hay que tratar de meterse lo menos posible, porque si se llega a infectar esta herida la persona pierde prcticamente todo. Se puede producir una condritis, que es un problema del cartlago auricular y es un desastre. Si hay hematomas se sacan con la punta de un bistur numero 11 que se ocupa en el mango chico numero 3. Ojo, ac se hacen solo incisiones pequeas, sino en tipo pierde la oreja Heridas en la Lengua Cuesta suturar la lengua, y adems es necesario para poder unirla traccionar la lengua, y para eso es necesario poner un punto seguro, entonces se tracciona la lengua hacia fuera y se ocupa la sutura. Ac se ocupa un material absorbible o reabsorbible, para no tener que estar despus sacando los puntos, puede ser un vicryl o un tefln. El catgut no se usa porque la misma saliva lo va a ir desintegrando. Por ultimo se deja un colutorio desinfectante, y como la lengua sangra mucho, uno les dice que coman casata, porque con el frio hay vasoconstriccin Heridas a colgajo Existen los colgajos de base proximal, y los colgajos de base distal, y para arreglar las heridas a colgajo hay dos elementos importantes: Se usan dos puntos cardinales que son los que marcan donde van algunos elementos anatmicos claves en el colgajo, que son los que indican bien que parte va con que Evitar las cavidades virtuales.

Cicatrizacin
Un proceso de cicatrizacin dura 6 meses, hasta que la cicatriz este madura, a los 7 -10 das ya se han generado los procesos primarios, por lo tanto el sujeto puede ir a que le saquen los puntos. En estos 6 meses es donde se les recomienda a las personas que no se pongan al sol porque la cicatriz se va a hiperpigmentar. Al cabo de unos 6 meses ya se sabe como va a quedar la cicatriz Complicaciones de la cicatriz: En el queloide a diferencia de la cicatriz hipertrfica, se ve compromiso de los tejidos vecinos a la incisin. Es como que el queloide va ms all de la herida. Por ejemplo al tener una herida punzante puedes hacer un queloide, y eso evidentemente va ms all que el tejido original donde est la lesin. El tratamiento del queloide, no sirve, o no tiene tratamiento. Algunos intentan sacndolos, ponindoles corticoides, pero realmente no funciona, y vuelven a aparecer. Lo nico que esta demostrado es que la compresin de la herida mejora el queloide, por eso que en el caso de las personas con injertos que hacen queloides se les obliga a andar mucho tiempo con camisetas elasticadas, etc. Otra cosa que se ha postulado en los queloides es corregir la cicatriz, a alrededor de 6 horas aplicar radioterapia, pero aun no se como andan los resultados, pero se esta investigando. Entonces los tratamientos son: Radioterapia, compresin y uso de corticoides, y al parecer la que mas resultado tiene es la compresin. Hay personas que son mas qeuloidognicas que otras como son los de raza negra. Dehiscencia de la herida, las heridas generalmente se abren porque hay colecciones, entonces hay que manejarlas con curaciones, y una vez que la vea rosada, que granul, hay que resuturar la herida. Cuando se resutura se hace con puntos separados Colecciones, dentro de las cuales tenemos el hematoma y el seroma, y todas se vacan. Por ultimo el absceso que tambin se drena y adems se le dejan antibiticos Infecciones, que pueden ser con o sin colecciones, y cuando es con coleccin, hay que drenarlas todas, y si la coleccin es una coleccin de pus con mayor razn (siempre que hay pus en cualquier lugar hay que vaciarla) Ojo: Las curaciones solo se hacen cuando hay infecciones, y lo que persiguen es limpiar la herida, eliminar el pus que se pueda haber formado, y nada mas Complicaciones de la herida debido al material de sutura Granuloma por cuerpo extrao Granuloma por cuerpo extraos que quedan en el interior de la herida

PATOLOGA DE PULPEJOS Y UAS


Los dedos en la mano se llaman dedos, y en el pie se llama ortejo. (diapo 1) Es importante saber que bajo la ua est la matriz, y la distancia entre el hueso y la ua es bastante corta. Hacia abajo hay una especie de trabeculado que forma como cavidades, como si tuviera cmaras, y de infectarse eso hace presin hacia todos los lados. Si hacemos un corte tenemos entonces cuatro nervios que son los sensitivos (diapo 4), y es ah donde acta la anestesia, por lo tanto si ustedes se fijan se hace en la base de los dedos y en ambos lados, y se hace hacia delante y hacia atrs, para bloquear los cuatro nervios (diapo 6). Se ocupan 5 cc, 2,5 por lado. En los dedos nunca se usa anestesia con vasoconstrictores, porque no se va a poder controlar el efecto del vasoconstrictor, y si se pone el vasoconstrictor muy relacionado con la arteria se puede producir necrosis. Si ponemos la anestesia ms arriba (diapo 7), vamos a tener la anestesia de mas de un dedo, o sea la mitad de uno y la mitad del que est al lado. Patologa en Dedos y Ortejos Infecciosa Paroniquia Panadizo Traumtica Amputaciones y Fracturas Heridas (Con o Sin Prdida Partes Blandas) Hematoma Subungueal Quistes y Tumores Quiste Sinovial Patologa Ungueal Onicomicosis Onicocriptosis (Ua Incarnada) Onicogrifosis INFECCIONES Todo tipo de Infecciones Abceso Flemon Heridas Infectadas Panadizo Paroniquia Abceso Subungueal Estas tres son las que mas nos interesan.

Estos tres ltimos casos son colecciones de pus que estn el pulpejo. Panadizo: est en la parte inferior del pulpejo Paroniquia: esta la coleccin lateral o posterior a la ua Absceso subungueal, que esta bajo la ua

En los tres casos hay que drenarlos, y en los tres se hace con anestesia troncular, y para que no sangre mucho se liga el dedo despus de poner la anestesia

Panadizo Diapo 12: Panadizo Diapo 13. Panadizo que ya va invadiendo hacia el lado de la ua, y entonces tiene un componente que podr interpretarse como paroniquia Manejo del Panadizo Anestesia sin Vasoconstrictor Uso de Ligaduras en Base (evitar sangramiento) Incisin Lateral (para no daar la huella digital) Lavado con Abundante Suero Vendaje Compresivo Uso de Antibiticos Mano en Alto, Cabestrillo Ojo, no usar nada de anillos en toda la mano

Paroniquia Se ve siempre mas en relacin con la ua. Una de sus principales causas es la onicofagia (comerse las uas) TRAUMATISMOS Amputaciones y Fracturas Heridas (Con Prdida Partes Blandas) Hematoma Subungueal Si nos llega un paciente que se corto un dedo, lo primero es comprimir para evitar el sangrado. Este tipo de heridas no se puede llegar y suturar, porque va a quedar muy tirante, se va a romper y va a formar una dehiscencia. Entonces lo que tenemos que hacer es primero recortar el trozo de hueso, y nunca dejar esta carilla articular libre, o sea si nos quedamos con la carilla articular, la resecamos porque sino el dolor es enorme. Para cerrarlo tenemos como alternativa hacer una incisin en boca de pez, pero otra veces la lesin va a ser mas grande y desordenada, y podemos tener un pedazo de ua, que hay que dejarla, entonces ah recortamos el hueso y hacemos un colgajo de kutchler??, que es un triangulo que se avanza y cubre el defecto. Y la otra forma es que se toma un injerto de otro lado, que se saca metiendo la aguja, que luego se toma y se levanta con el porta, luego corto y me va a quedar un circulo que voy a ocupar para cubrir el defecto. El inconveniente de este es que no tiene terminaciones nerviosas. Si la amputacin de la herida es solamente de partes blandas (pregunta de prueba), no hay exposicin osea y es menor de 1 cm2 de superficie, ah no se hace NADA, aparte de controlar la hemostasia. Pregunta: Que se hace si la herida compromete al tendn??

Hay tendones flexores y extensores. Los extensores son como unas lminas tremendamente difciles de suturarlos, y para suturar los flexores depende de la habilidad de la persona, pero ara nosotros es preferible que lo derivemos. A lo mas lo que podemos hacer es marcar el tendn. Si logran encontrarlo, lo marcan con un punto de seda negra y lo dejo ah, ya que en los tendones la parte proximal tiende a recogerse, por lo tanto es muy bueno que logre marcar la parte distal. El tendn se puede suturar de inmediato, teniendo mejor resultado, o se puede suturar de forma diferida, ah tratamos toda la herida, y luego pedimos con tranquilidad la hora del traumatlogo Hematoma Subungueal Se produce por traumatismos (cierre de puertas), y es bastante dolorosa porque est confinado en un espacio cerrado. Es u dolor de gran intensidad, pulstil. Lo que se hace es drenarlo, y para drenarlo se hace un hoyito (diapo 38), con un bistur N11, y se pone la puntita en la ua y se va girando como un destornillador, luego que llegamos al hematoma redondean un poquito mas, y ya est. Este procedimiento se puede hacer sin anestesia, pero si lo hacen con anestesia mejor an Quistes y tumores Ganglin o quiste sinovial: en estos casos yo les aconsejo que hagan una puncin bajo anestesia. Se puede puncionar con una ajuga, y con una brnula. Luego lo punciono de lado a lado unas 4 veces, de modo que quede fenestrado. Luego uno lo aprieta y sale este material que es como un coloide. Finalmente se usa un vendaje compresivo para ver que pasa. Tratamiento del Quiste sinovial 1 puncionarlo y fenestrarlo, y la mitad de los casos recidivan 2 operarlo, y la mitad de los casos vuelven a aparecer 3 la tcnica de Birlost??, en la cual se golpea el quiste con un libro grueso Hay un tumor drpico???, que se lo ven los traumatlogos, y es un quiste sumamente doloroso (diapo 45) Por ultimo hay tumores de partes blandas como los condromas, quistes epidrmicos

PATOLOGUA UNGUEAL
Estn las siguientes: Onicocraurosis Onicogrifosis Cromoniquia (Melanoniquia, Leuconiquia) Onicocriptosis Onicomicosis Onicocraurosis: Es el engrosamiento de la ua Cromoniquia: es la coloracin negra de las uas. Esta la melanoniquia que es mas oscura y a leuconiquia que es mas clara

Onicocriptosis: o ua incarnada, es una patologa bastante frecuente, y su causa principal es la mala tcnica usada para cortarse las uas. Las personas que les gusta redondearse las uas, lo nico que logran es formar erosiones, en los rebordes, por lo tanto dejan espacio para que la ua crezca ah. Otro tipo de lesin, es el uso de zapatos inadecuados, que hacen tambin que la ua se introduzca en los bordes. Por ultimo hay casos, que son pocos, de nios que nacen con onicocriptosis. Hay que tener especial cuidado porque la ua al infiltrarse en el borde puede infectarse, primero se produce un granuloma, que lleva a una infeccin. Es una enfermedad terriblemente dolorosa. Diapo 13= hay dos granulomas a cada lado de la ua, que se unieron y formaron un cuerpo sobre la ua. Tratamiento Onicocriptosis Correccin Plstica de Lecho Ungueal Ablacin Matriz Ungueal Defectuosa, que puede ser quirrgica, cauterizndola, o puede ser mediante el uso de un cido. La idea es que ah no vuelva a crecer ua Extirpacin Granulomas, y los trozos de ua que estn relacionados con esos granulomas. En orden, lo que primero hacemos es sacar el trozo de ua (a los lados), y luego resecamos el granuloma. Luego se sutura, dejando el borde interno por debajo de la ua Reparacin No Extirpar Toda la Ua Uso de Antibiticos (oral), yo personalmente indico el antibitico entre 24 y 48 horas antes de hacer el procedimiento Analgsicos Adecuados Reposo Pie Alto, por dos a tres das. Indicaciones Corte de Uas y Calzado Adecuado. (las uas se cortan en forma recta) Tcnicas Quirrgicas Suppan I Suppan II Suppan III Suppan IV Duvries Escachs Winograd Frost Matricectomas Incisionales Kaplan Zadick Whitney Owens Syme Kelly-Stoeckel Matricectomas No Incisionales Fenol Boll Hidroxido Sdico Onicotripsia Perone Galvanismo Negativo Polokoff (Esto solo lo nombr, pero no exige que lo sepamos, solo quiere que sepa que hay muchos tratamientos) Lo bsico que no debemos olvidar es que: se extirpa el granuloma, se reseca el pedazo de ua que acta como cuerpo extrao, y destruccin de la matriz Diapo 19: se pone una ligadura antes del procedimiento para que no sangre mucho Diapo 20: imagen de cmo poner la anestesia Diapo 21: lugar donde se reseca la ua, y luego queda la matriz que hay que destruir

Diapo 36: este es el punto que se usa para suturar, y es un punto que atraviesa la ua, y pasa bajo la ua. En este punto primero se le hacen dos hoyitos a la ua con el bistur, y despus se pasa la aguja, y se hace que pase por debajo de la ua y salga al lado. El objetivo es que la piel de los lados quede bajo la ua. Se usa como hilo nylon, y no puntos elsticos, para que no cedan cuando la persona empiece a caminar, y los puntos no se incrusten en la piel. Estos puntos no se sacan antes de 15 das, y el reposo necesario es por lo menos entre 7 y 10 das, pero tiene que ser absoluto Onicomicosis En ocasiones es necesario intervenir quirrgicamente, aunque el tratamiento estndar es con antimicticos. Estos antimicticos se dan por periodos prolongados (2 a 3 meses), antes se usaba harto la griseofulvina, ahora se usa el ketoconazol, fluconazol. La onicomicosis produce un engrosamiento de la ua, y a veces es necesario, para disminuir la cantidad de tejido comprometido hacer una onicectoma, y dejar el lecho ungueal libre de tejido inflamatorio, y con eso se ayuda bastante al tratamiento de la onicomicosis Esta es una patologa bastante frecuente, y ojo porque si ven una candida se relaciona mucho a pie diabtico Preguntas: Cmo es el procedimiento para sacar la ua? Primero se pone la anestesia (troncular), y en este caso no es necesario que se ponga una ligadura, porque es un procedimiento que normalmente no tiene porque sangrar. Luego se usa una pinza Kely o krile, y la meten entre la ua y el lecho ungueal. Ah abren la pinza, entonces al abrir la pinza, se va a salir la ua hacia uno de los dos lados.de ah tomo ese lado, y saco la ua entera. Cuando se hace una onicectoma de una onicomicosis, les van a quedar unos patacones en el lecho ungueal, y esos los sacan con la misma kely Cuando crece la ua? En unos 3 a 4 meses Cuanto reposo? Se puede estar caminando a la semana Bonus Track de anestesia Troncular Por infiltracin, que se pone por los bordes de la herida Infraorbitaria, que sirve para las lesiones de cara. Se pone 1 cc, y eso nos va a producir anestesia inmediata en el parpado inferior y labio superior. Entonces con una infraorbitaria a cada lado se pueden suturar todas las heridas de nariz, de parpado inferior y heridas del labio superior Anestesia del plexo braquial, que se puede hacer buscando la arteria, luego palpndola, usamos 5 ml de lidocana al 2% y 5 de agua destilada. Luego pinchamos de donde esta el latido, hacia arriba 5 cm, y hacia abajo 5 cm. Luego se esperan 10 a 15 minutos, y se va a dormir desde el codo hacia distal

Lesiones Cutneas Superficiales


Hay que recordar la estructura de la Piel Dentro de las lesiones cutneas superficiales que frecuentemente nos va a tocar ver se encuentran: Hiperqueratosis y Cuernos Cutneos: La hiperqueratosis en general aparecen en los pies en las zonas de mayor presin - planta, taln y ortejo mayor- y son un motivo frecuente de consulta al podolo sin embargo hay casos en que la hiperqueratosis es tan extensa que van a terminar el mdico. En cuanto a los cuernos cutneos son unos verdaderos cuernos de queratina de 1 a 1,5 cm que aparecen en cualquier parte, aunque con mayor frecuencia en la cara zona malar, orejas y en las manos. Verruga (Vulgar y Plana Plantar): las verrugas son de origen viral con frecuencia aparecen en el dorso de las manos, muy pocas veces son nicas. La verruga comn y corriente o vulgar pueden presentar el fenmenos de koebner que ocurre cuando las personas de rascan la verruga y van implantando el virus en lnea en el area vecina a la verruga ( se forma una lesin longitudinal), estas verrugas se tratan normalmente con cauterizacin otros mtodos mas simples son el nitrato de plata en verrugas puntiformes o muy pequeas, tambin se puede hacer con ac.acetico que son mtodos para que el paciente lo aplique en su casa o nosotros mismos cuando no se dispone de electrobistur o se puede resecar en forma quirrgica dejando un marjen amplio entre la lesin y el borde a resecar, ya que al ser una lesin de tipo viral las clulas vecinas pueden estar infectadas y la verruga vuelve a aparecer. Es importante considerar que un nmero importante de verrugas vulgares desaparecen solas. Una forma de resecar las verrugas es infiltrndolas y luego resecar con el electro bistur lo que deja una ulcera de fondo oscuro y quemado en el sitio. Ver imgenes de fenmenos extremos de Koebner en el mentn de un paciente y lugares inslitos de verrugas como fosas nasales y el rostro que en hombres provoca dificultad para rasurarse

Condiloma Acuminado: hay que ver esta lesin ya que es un tipo de verruga viral pero de trasmisin sexual y que va a estar ubicada en los genitales y en la regin anal. En ocasiones se tiende a confundir con las verrugas comunes. La verruga plano plantar es la misma verruga de la meno pero como esta en la planta con cada paso que dan los pacientes la verruga crece de manera interna y es molesto, los pacientes lo describen como caminar con una piedra en el zapato. En la mayora de los casos en ms de una, aunque puede haber solo una o bien una grande con verrugas satlites a su alrededor. Mientras ms plana es la verruga quiere decir que en esa zona es donde mayor peso carga la persona. El tratamiento de estas es la reseccin, que es tremenda, ya que hay q ser muy generoso con los mrgenes para que no aparezcan otra vez o bien se queman. Sin embargo este tipo de verruga tiene un alto porcentaje de recidiva (que se debe principalmente a que la tcnica ocupada no fue la apropiada ya que al resecar estas verrugas queda una enorme excavacin que es muy difcil de suturar despus, por lo tanto los mrgenes utilizados en la reseccin generalmente no son suficientes) por lo tanto hay que informar bien al paciente. Nevus y Papilomas o Skin Tag: los nevos son los simples lunares que son un motivo de consulta muy frecuente, y es ac donde empiezan los problemas de identificacin si es un nevo o un cncer. Si no est ulcerado pensamos que lo ms probable es que sea un nevo, pero cuando veamos los melanomas se van a dar cuenta que no es tan fcil. Criterios de sospecha: - Diferencias de coloracin en un mismo nevu. - Solevantamientos. - Bordes Irregulares. - Erosin y sangramiento. - Comezn. Cuando sospechamos de un nevu hay que resecarlo y enviarlo a biopsia (llamada biopsia excisional). La tcnica de reseccin es una incisin en tajada de meln, se recomienda ya que al suturarla deja una lnea recta. Los bordes entre la lesin y la incisin debe ser de 1,5 a 2 mm. De modo que el patlogo analiza el nevo y los bordes y as se podr determinar si los bordes estn o no libres de lesin. Si los mrgenes estn comprometidos hay que ir a reseccin nuevamente y como la zona ya ha sido explorada, lo ms probable es que en esa primera intervencin que haya habido una migracin de clulas malignas en los casos en que nos enfrentamos a un melanoma o un espinocelular (escamoso). Tenemos tambin el nevu azul que si bien asusta bastante no Nevo genera ningn riesgo. Otros nevus que podemos ver son aquellos que azul aparecen en lugares inslitos como lo son los ojos, retina, nevus que estn atravesados por el orificio ocular o tambin dos nevus ubicados de forma simtrica alrededor de la rbita ocular Los Skin Tags - acrochomon son los tpicos papilomas que aparecen en el cuello, axilas y regin inguinal en personas de la 4 dcada y que causan molestias al enredarse con cadenas. Los hay en todos los tamaos. En general se reserva el nombre skin tags (crecen 2 a 3 mm) para las pequeas y papilomas para los ms grandes (pueden crecer hasta formar un tallo). El tratamiento para estos es la reseccin quirrgica, quemarlos con el electrobistur o bien utilizando sustancias como las que se mencionaron en el tratamiento de las verrugas. El problema de todo esto es que dentro del amplio mundo de los nevus hay casos en que se confunden con carcinomas y no es poco frecuente que sobre todo los mdicos generales traten una lesin maligna como si fuera un nevu vulgar y

cuando se dan cuenta del error el paciente ya ha sido manipulado en la zona de lesin lo que provoca diseminacin. Por eso hay que ser muy cuidadoso y sospechar. El doctor muestra un papiloma enorme que corresponde a un lipoma pediculado del tamao de la cabeza e un nio) que se ubicaba en el glteo de la paciente y le dificultaba la marcha, comenta el pedculo de fijacin de aprox 1,5 cm de dimetro y que se reseco de manera ambulatoria. Carcinomas (ordenados de manera ascendente en relacin a la malignidad) Carcinoma Basocelular: es tan benigno que hay quienes ni siquiera o consideran un cncer. Como su nombre lo indica es propio de las clulas basales y se da en personas de piel clara. Aparece preferentemente en los surcos basogenianos, zona periorbitaria y en relacin a la nariz. Es una lesin que se ulcera, de bordes perlados y es una herida que no cicatriza nunca. Estas lesiones se resecan y se mandan a biopsia para confirmar el diagnostico, es muy fcil hacer el diagnostico de estos cuando se tiene la experiencia. La respuesta es muy buena una vez resecados adis carcinoma, no da metstasis (es considerado por algunos como epitelioma basocelular), pero si se abandonan van creciendo y creciendo hasta dejar una tremenda ulcera facial. Por eso se recomienda sacarlos rpidamente. Carcinoma Espinocelular o Escamoso: propia del estrato escamoso, es ms daino y avanza ms rpido que el basocelular, en ubicacin es muy similar al basocelular, pero la lesin es ms ulcera y ms sangrante, que no tiene ese borde perlado. Adems da metstasis y compromete ganglios de los territorios que drenan la regin donde se encuentra la lesin. El tratamiento es resecar la lesin siempre en su totalidad. La mayora de las veces no es necesario hacer nada ms a menos que tenga compromiso ganglionar y haya que hacer un vaciamiento completo y es bastante complejo. Melanoma: cncer espantosamente terrible, es uno de los tumores mas malos que existen en el mundo y hay que ser muy agresivos con l. El melanoma es propio de las clulas pigmentadas, suele aparecer en la cara, dorso y en las zonas expuestas al sol. Las caractersticas de los melanomas son: - Bordes irregulares. - Generalmente, casi siempre hiperpigmentados. Pero hay un tipo de melanoma que es amelanico. Es caracterstico que se presenten zonas hiperpigmentadas en conjunto con otras medianamente pigmentadas y otras francamente amelanicas. - En ocasiones se ulceran. El melanoma es propio de las personas de piel blanca que se exponen a mucho sol y radiacin u.v, el solrium. El pas que ms experiencia en melanoma tiene es Australia, ya que sus habitantes provienen del hemisferio norte (normando,celtas) gente de piel muy clara y que se encuentra con una exposicin constante al sol, por lo que se desarrollan muchos tumores en la piel y por eso hay un grupo el protocolo de Sidney que ensea cmo enfrentar los tumores de la piel, que son muy agresivos pero gracias a este protocolo ellos han logrado detener la mortalidad. El melanoma ms frecuente en Australia es en el antebrazo derecho, tpico de los camioneros. La leucoplaquia tambin se seala ya que son precursores de lesiones neoplsicas. Biopsias: hay biopsias en las que se realiza la reseccin total de la lesin y otras que es la lesin insicional que se da cuando la lesin es muy grande e imposible extirparla toda por lo que se saca del borde una muestra de lesin y zona sana.

Lesiones Subcutneas

Dentro de las lesiones subcutneas estn los Quistes, Ndulos y tumores, y podemos encontrar: Lipomas: que pueden ser nicos o mltiples, en los ltimos se habla lipomatosis cuando tiene varios lipomas pequeos en diferentes partes del cuerpo. El lipoma no es ms que tejido adiposo que esta encapsulado por una telita muy delgada. Hay dos tipos de lipomas, los comunes y corrientes (redondos lisos) y otro que es el lipoma racimoso que su capsula es con relieve como racimo. Los lipomas son blandos pueden aparecer en cualquier parte, en la clase se muestran en el cuero cabelludo y espalda, se ven solevantados, blandos, no adheridos a planos profundos. Mencin especial tiene el lipoma pediculado, que no siempre es pediculado (comienza como un solevantamiento, crece y crece hasta que se convierte en pediculado) Quiste Epidrmico o Quiste Sebceo: que se produce por la obstruccin de la glndula sebcea y que evoluciona formando un quiste epidrmico que tiene en su interior una sustancia blanca de muy mal olor y es caracterstico que se vea el orificio de salida de la glndula. Se muestra el corte histolgico que muestra una capsula bien delimitada y en su interior contiene el unto que produce la glndula y que es de muy mal olor, adems de la desembocadura que se tapo y origino el quiste. Como tratamiento hay que resecar por completo la capsula ya que basta con que quede un solo fragmento para que se reproduzca. Se muestran quistes en el escroto y recalca que no son infrecuentes. En el cuero cabelludo los quistes son un poco diferentes, la capsula es mas rgida por caractersticas propias de esa piel, ya que el quiste crece rodeado de estructuras ms firmes, no hay grasa, lo que hace que su capsula sea tambin ms firme. Hay que tener mucho cuidado cuando se encuentran este tipo de lesiones en el cuero cabelludo ya que puede tratarse de un meningioma, se han visto pacientes que han sido llevados a pabelln con diagnostico de lesin benigna de cuero cabelludo y al comenzar a extraer se dan cuenta de que se trata de una lesin que proviene de las meninges y sangra demasiado pudiendo ocasionar la muerte del paciente. Entonces hay que estar muy muy seguros de que se trata de una lesin benigna del cuero cabelludo Pilomatricoma o Epitelioma o Seudoepitelioma de Malerb: que es una lesin calcificada que se produce en una raz del folculo piloso y es bastante frecuente en nios y personas jvenes, se palpa con facilidad como un nodulito subcutneo y tiene una caracterstica que al presionar los lados de donde se encuentra el ndulo este se invagina. Esto permite diferenciarlo del quiste sebceo. Quiste Sinovial: lesin de las articulaciones o de las vainas de los tendones, y que realmente es un cacho, porque si se operan la mitad vuelve a aparecer, si se punciona la mitad vuelve a aparecer y hay un grupo no despreciable que desaparece solo. Aparecen en cualquier parte siendo ms frecuentes en el dorso de la mueca y en la mano en general, siendo una zona ricamente inervada e irrigada lo que complica la reseccin. Tenemos tambin el quiste de Baker que aparece en la regin posterior de la rodilla en el hueco poplteo, es de resolucin quirrgica no tiene otra solucin, adems que molesta.

Lesiones de Urgencia

Las lesiones que van a ver a menudo como doctores generales y que son de resorte quirrgico: Onfalitis: que son las infecciones del ombligo, se dan normalmente en pacientes viejos que viven en asilos u hospicios. Lo que se hace con ellos es una curacin, procurando dejar sobre ella una gasa impregnada con algn antisptico y que no produzca irritacin, porque los ancianos son complicados y cualquier cosa les produce irritacin en la piel. Abscesos: es imperdonable no saber drenarlos, al igual que los seromas y hematomas. Estn los abscesos por lesiones vecinas, comunes son los que se producen alrededor de infecciones dentales, que fistulizan hacia la piel, as que hay que mirar la boca porque puede ser el foco de origen de una lesin que no sana nunca. Tenemos tambin los abscesos palpebrales que son bastante frecuentes, en este caso se hace sin anestesia ya que es una zona poco dolorosa. El orzuelo es la infeccin de la glandulita antes de que se produzca el absceso, el tratamiento es dar gotas de colirio nada ms. donde hay absceso hay que drenar excepto en los abscesos postoperatorio en la apendicetoma en un nio que se maneja con antibitico, otros casos especiales de abscesos pulmonares, hepticos que se manejan con antibiticos y al no resultar esto se hace drenaje. Tambin estn las pstulas y fornculos que son ms grandes, las primeras se abren y se drenan, los fornculos ya estn abiertos por lo que se debe realizar una buena curacin. La mastitis que es un absceso en la mama que se produce porque se concentra la leche se infecta y en el borde de la areola se ve una lesin que no cicatriza nunca, lo que se llama fistula mamaria, y conduce a uno de los conductos galactforos que desembocan en el pezn y el tratamiento es introducir un estilete de punta roma y se abre lentamente y se cierra por segunda intencin y anda sper bien. Trombectomas Ambulatorias de Hemorroides: es sper comn en urgencias. Estn los externos en internos, los externos son los que de pronto amanecen duros y dolorosos, y es porque estn trombosados y la solucin es muy simple, se anestesia local, se abre con una incisin radial y salen los cogulos, cediendo de inmediato el dolor. Resutura de Herida Operatoria: generalmente se producen al drenar abscesos de la herida y se cierra con puntos colchoneros de donatti bien separados, no hermticos para que as salga algn tipo de coleccin. Nota: por lo general los cuerpos extraos (balas) en una ciruga no es bueno sacarlos porque cuesta encontrarlos, si no lo palpan mejor no meterse a buscar. Manejo de las Heridas por anzuelo: la punta de los anzuelos posee una barba que una vez que penetra la piel es prcticamente imposible sacarla por el trayecto que hizo al entrar porque la punta destruye demasiado los tejidos. Para retirarlo hay que poner anestesia y hay dos modos de sacarlo uno es cortar la parte de atrs y luego sacarlo todo (hay que empujar el anzuelo para que la punta perfore el lugar de salida y ah se tira) y la otra opcin es empujar desde atrs y una vez que sale la punta se corta y por ltimo se tira el anzuelo desde atrs. Se aconseja que cuando este tipo de lesiones sea cerca de los ojos y la nariz mejo no sacarlos y derivarlos al oftalmlogo.