Dentadas plipos del colon y el recto (Plipos hiperplsicos, adenomas dentados, ssiles tradicionales adenomas dentados y plipos mixtos)propuesta

de los criterios de diagnstico Daniela E. Aust y Gustavo B. Baretton y Los miembros del Grupo de Trabajo GI-Patologa de la Sociedad Alemana de Patologa Recibido: 6 de enero 2010 / Revisado: 20 de junio de 2010 / Aceptado: 20 de junio de 2010 / Publicado en lnea: 09 de julio 2010 # Springer-Verlag 2010 Resumen Hasta hace poco, dos tipos principales de colorrectal Los plipos epiteliales se distinguen: el adenoma y el plipo hiperplsico. Mientras que los adenomas-debido a su citolgico atipia-fueron reconocidos como las lesiones precursoras de carcinoma colorrectal, plipos hiperplsicos se percibe como lesiones inofensivas sin ningn tipo de posibilidad de la progresin maligna sobre todo porque los plipos hiperplsicos faltan citolgico atipia. Mientras tanto, se reconoce que las lesiones, anteriormente clasificado como hiperplsicos, representan un grupo heterogneo grupo de plipos con morfologa caracterstica de sierra alguna de los cuales exhiben un riesgo significativo de progresin neoplsica. Estas lesiones serradas muestran caractersticas las alteraciones epigenticas No ve comnmente en los adenomas colorrectales y el progreso al carcinoma colorrectal travs de la va llamada dentada (CpG de la isla-metilacin-fenotipo va). Este grupo de Los plipos se compone no slo de los plipos hiperplsicos, sino tambin de serrado ssil adenomas, adenomas dentados y tradicionales los plipos encontrados, mostrando dentada y adenomatosos "clsico" caractersticas. Los criterios de diagnstico y la nomenclatura de estas lesiones no son uniformes y, por tanto, algo confuso. En una Conferencia de Consenso del Grupo de Trabajo de la Gastroenterologa Patologa de la Sociedad Alemana de Patologa, normalizacin de los criterios de nomenclatura y de diagnstico, as

como recomendaciones para el manejo clnico de estos dentada Los plipos se formularon y se presentan en este documento. Palabras clave plipo hiperplsico. El adenoma serrado ssil. Adenoma serrado tradicional. Dentada va. Lesin precancerosa. Colon y recto Introduccin Hasta hace poco, los plipos epiteliales del colon y el recto han sido clasificadas como lesiones no neoplsicas, por ejemplo, hiperplsico o plipos y adenomas metaplsicos neoplsicas (Tubular, velloso tubulovelloso,) [1]. El rasgo distintivo fue la presencia de displasia citolgica o intraepitelial neoplasia (IEN), que se considera que una conditio sine qua non para el diagnstico de un adenoma. Durante los ltimos aos, sin embargo, se ha demostrado que los plipos hiperplsicos o lesiones serradas sin la presencia de IEN son, de hecho, clonales proliferaciones epiteliales con la que subyace a las alteraciones genticas principalmente en KRAS [2, 3] y BRAF [4-6]. Adems, se ha demostrado que el el cambio normal de epitelio, que es inducida por una forma especial de la apoptosis (anoikis), se bloquea en hiperplsico plipos (adenomas y aserradas). Presumiblemente, este est mediado por la inhibicin de la activacin / mutado RAS o RAF [7, 8]. La morfologa caracterstica de sierra de las criptas puede ser explicada por un alto nmero de clulas retenidas con Los miembros de la conferencia de consenso: F. Autschbach (Heilbronn), S. Baldus (Dsseldorf), Hendrik Blaker (Heidelberg), H. Koch (Bayreuth), C. Langner (Graz), J. Lttges (Saarbrcken), M. Neid (Bochum), P. Schirrmacher (Heidelberg), A. Tannapfel (Bochum), M. Vieth (Bayreuth). D. E. Aust (*): G. B. Baretton Instituto de Patologa, del Hospital Universitario Carl Gustav Carus, Universidad Tcnica de Dresde, Fetscherstrasse 74, 01307 Dresden, Alemania e-mail: @ Daniela.Aust Uniklinikum-dresden.de

Los miembros del Grupo de Trabajo GI-Patologa de la alemana Sociedad de Patologa Sociedad Alemana de Patologa, del Grupo de Trabajo GI-Patologa, Invalidenstr. 90, D-10115 Berln, Alemania Virchows Arco (2010) 457:291-297 DOI 10.1007/s00428-010-0945-1 defectuosos anoikis [9]. Ya en 1999, Iino y Jass encontrado hiperplsicas / sierra plipos anteriores inestabilidad de microsatlites (MSI) que indican que los carcinomas colorrectales dentada los plipos estn involucrados en la carcinognesis de un subgrupo de carcinomas colorrectales [10, 11]. Por otro lado, Jass et col. demostrado que "clsicas" adenomas tienen ms probabilidades de no las lesiones precursoras de carcinomas colorrectales espordicos con alta (tipo 1, de acuerdo con Jass et al.) y baja (tipo 2, de acuerdo a Jass et al.) la inestabilidad microsatlite (MSI-H y MSI-L), ya que las mutaciones BRAF y la metilacin CpG de la isla, que son frecuentemente detectados en estos carcinomas, slo se observa con muy poca frecuencia en los adenomas [12]. CpG isla metilacin-fenotipo (CIMP) describe un metilacin epigentica de las islas CpG en regiones promotoras de del genoma, que silencia la transcripcin de los genes [13]. Dependiendo del nmero de genes metilados, un fenotipo con la metilacin de alta (CIMP-H) y baja (CIMP-L) puede ser distinguirse. Genes de reparacin (por ejemplo, MLH1, MGMT) se silencian a menudo lo que conduce a la inestabilidad de microsatlites. Estos cambios moleculares se puede detectar en los subgrupos de dentadas plipos: la (tradicional) adenoma serrado (TSA) y el adenoma serrado ssil (SSA, que en estudios recientes es conoce como una "lesin serrado ssil", vase el apartado "ssiles

adenoma serrado ") [14], lo que indica que los acuerdos de servicios especiales y CST podran ser las lesiones precursoras de estos cnceres. Adems, un aberrante de metilacin del ADN se produce muy temprano en el desarrollo de estas lesiones [15]. Esta denominada CIMP-va es visto como una nueva va de carcinognesis colorrectal espordico. Algunos autores postulan que esta nueva va representa el 30% de todos los carcinomas colorrectales espordicos [4, 12]. Existe alguna evidencia de que la progresin neoplsica dentro de esta va es ms rpida que en el clsico la secuencia adenoma-carcinoma [16, 17]. Los ltimos informes de casos sugieren que la progresin de un SSA a un carcinoma puede tomar tan poco como ocho meses [18]. En una cohorte ms amplia, una significativa asociacin entre los grandes plipos serrados y sncronos adenocarcinomas avanzados tambin puede ser detectado [19]. Estos nuevos hallazgos tienen un enorme impacto en la manejo clnico de los distintos plipos serrados [20, 21]. Sin embargo, hay un debate cientfico sobre las caractersticas morfolgicas criterios para el diagnstico de los diferentes plipos serrados. En consecuencia, la nomenclatura es incompatible y en parte confuso, porque se utilizan diferentes trminos como sinnimos (Por ejemplo, el adenoma serrado ssil / serrado ssil lesin / ssiles plipo dentada). Es, por tanto, no sorprende que dentada lesiones precursoras son todava mal diagnosticado y clasificado errneamente. El diagnstico errneo puede dar lugar a un inadecuado tratamiento y cuidado de seguimiento. El potencial de maligno progresin de estas lesiones todava no est claro y tiene que ser estudiado en ensayos clnicos prospectivos con el estndar criterios morfolgicos para el diagnstico. Una nomenclatura estandarizada de diagnstico para el alemn pases de habla hispana se formul con 19 casos seleccionados

que abarca todo el espectro de las lesiones serradas durante una reunin de consenso del grupo de trabajo, Gastroenterologa Anatoma Patolgica de la Sociedad Alemana para la Anatoma Patolgica, el 29 de abril de 2008 en Dsseldorf, Alemania. Este incluye una elaborada discusin de los criterios diagnsticos. Los criterios de diagnstico Plipo hiperplsico (HP) HPs son con mucho los plipos serrados ms comunes (80-90%). Ocurren con mayor frecuencia en la parte distal del colon y el recto. Macroscpicamente, son lesiones ligeramente elevadas con una dimetro de por lo general inferior a 5 mm. Microscpicamente, los plipos hiperplsicos se caracterizan por criptas alargadas con la arquitectura de sierra en la parte superior la mitad de las criptas. En ocasiones, estos cambios pueden ser detect slo en el tercio superior y en la superficie del criptas. Esto conduce a una distensin irregular con dientes de sierra en la mitad superior de la cripta (Fig. 1, Tabla 1). La proliferacin en el medio basal (no dentada) del la cripta es regular. Los ncleos son pequeos, uniforme, y basalmente Fig. Un plipo hiperplsico con criptas alargadas y dentadas arquitectura en la mitad superior de las criptas, pequea, basalmente colocado ncleos sin atipia en la citologa y la arquitectura ( 10) Tabla 1 Caractersticas de los plipos hiperplsicos Localizacin: colon izquierdo y recto Un poco elevado Dimetro por lo general <5 mm Microscopa: Las criptas alargadas Dentado en la mitad superior o tercio superior de las criptas Pequeo, ncleos uniformes, basalmente puesto No se atipia citolgica o displasia de arquitectura 292 Arco Virchows (2010) 457:291-297 colocado. No hay ninguna aglomeracin de los ncleos en la mitad superior de la cripta. No hay atipia citolgica o intraepitelial neoplasia. En contraste con la adenomas ssiles dentada, HPS no muestran cambios estructurales o arquitectnicas. En la literatura,

tres subtipos de HP se distinguen de acuerdo a su la diferenciacin citoplsmica [22]: 1. microvesicular tipo (ms comn) 2. copa de tipo celular 3. tipo mucina pobres (subtipo ms raro). Debido a que es difcil distinguir los diferentes subtipos en la prctica [14] y la relevancia clnica de estos informes subtipos es cuestionable [23], no se recomienda por el grupo de trabajo para subclasificar las postas de salud en el diagnstico de rutina. El riesgo de progresin maligna para la mayora de los pequeos PS distal ubicadas en el colon y el recto es muy baja. En contraste, una HP con un dimetro de ms de 10 mm y una localizacin en el colon proximal debe ser completamente eliminado debido a que algunos estudios de casos y estudios con pequea cohortes de investigacin de los adenocarcinomas (en asociacin con plipos hiperplsicos grandes o gigantes) sugieren que al menos algunos HPs tienen potencial maligno [24, 25]. La ocurrencia de mltiples plipos hiperplsicos dentro de la hiperplasia sndrome de poliposis se asocia con colorrectal carcinomas [26-28]. Fig. 2 tradicional de sierra adenoma de una neoplasia polipoide con un patrn dentado, citoplasma eosinfilo y atipia citolgica / de bajo grado IEN ( 2,5), b eosinoflica citoplasma, vesicular y ncleos estratificado ( 10) Fig. 3 adenoma serrado ssil. unas criptas ramificada (flecha gruesa) y Ty En forma de L bases de las criptas (flechas finas) y dilatacin de columnas de las criptas (x 2.5); dentado b que llega hasta el tercio inferior de las criptas (Flechas finas), invertida criptas debajo de la muscular de la mucosa (en negrita flecha) ( 2,5) (con el permiso de la EP. Dr. M. Vieth) Tabla 2 Caractersticas de la TSA Localizacin: ms frecuente en el colon izquierdo y recto polipoide Microscopa: Displasia / IEN

 Difundir citoplasma eosinfilo ECF dentado destacan Virchows Arco (2010) 457:291-297 293 La definicin de poliposis hiperplsica es como sigue [29]: 1. por lo menos cinco microscpicamente confirmados hiperplsico (Sierra) plipos proximales al colon sigmoide, dos de que son mayores de 1 cm de dimetro o 2. cada nmero de la hiperplasia (sierra) plipos proximales en el colon sigmoide en pacientes con un primer grado en relacin con el diagnstico de poliposis hiperplsica, o 3. ms de 30 hiperplsicos (sierra), los plipos sin tener en cuenta de su tamao y ubicacin. Cuando uno de estos criterios se cumplen, el diagnstico, poliposis hiperplsica, debe ser comunicada a la clnico. La evidencia reciente sugiere que no hay slo una El sndrome de herencia recesiva autosmica, sino tambin un El sndrome hereditario dominante (sndrome de sierra va) de la poliposis hiperplsica [30]. Adenoma serrado tradicional El adenoma serrado tradicional (TSA) es la variante ms rara de las lesiones serradas (1-6%). Se ha sabido desde 1990 por el trmino "adenoma serrado" como una variante poco frecuente de adenomas (1%) [31]. Macroscpicamente, CST son pedunculados o Los plipos vellosos, que son ms comunes en el lado izquierdo (60%) que en el lado derecho del colon en su mayora ancianos los pacientes. Por definicin, la TSA microscpicamente muestra IEN (90% LG-IEN y 10% HG-IEN). Con dientes de sierra destacan Fig. SSA con dentado IEN 4. IEN un alto grado con la glndula en la glndula formacin y "de abajo hacia arriba" morfologa ( 1,25, Insertar 10), B de alto grado IEN parte mucinoso y con clulas en anillo de sello, en parte, diferenciacin (x 10, Insertar 40 ) Localizacin: colon derecho albar

Dimetro> 5 mm Microscpico: Hyperserration, con dientes de sierra en el tercio inferior de las criptas con y sin ramificacin de las criptas T y L en forma de criptas encima de la muscular de la mucosa Las criptas invertidos (pseudoinvasion) por debajo de la muscular de la mucosa columnas de dilatacin en el tercio inferior de las criptas (con y sin la presencia de moco) Por otra parte: Desplazamiento de la zona de la proliferacin en el tercio medio de las criptas ncleo vesicular con nuclolo Las clulas caliciformes maduras en la base de las criptas Tabla 3 Caractersticas de la SSA (Criterios de diagnstico son decisivos impreso en cursiva) Fig. 5 adenoma tubular con un alto grado IEN y la SSA (plipo mixto) ( 4, Insertar 20) 294 Virchows Arco (2010) 457:291-297 y la eosinofilia citoplasmtica difusa con presencia de por lo llama la formacin de la cripta ectpico (ECF) tambin puede detectarse en los CST. ECF se compone de pequeas criptas aberrantes en ciernes que perdi su orientacin hacia la lmina muscular mucosas (Fig. 2, Tabla 2) [32]. Filiformes adenomas dentados con proyecciones similares a dedos y estras prominentes son una variante inusual de TSA con los patrones de tincin comparables para MGMT, el desajuste las protenas de reparacin, los -catenina, Ki-67, y P53. Ellos muestran una predileccin por el recto [33]. El adenoma serrado ssil (ASS) Con una frecuencia de 15-20%, la SSA es el segundo ms forma comn de plipos serrados. Macroscpicamente, acuerdos de servicios especiales son planas o lesiones ligeramente elevadas por lo general ms de 5 mm de dimetro y localizada en la parte derecha del colon. El microscopio caracterstica de la SSA es hyperserration y dilatacin de las criptas (con estroma reducido y la posicin de backto-back de las criptas dilatadas) con T-y en forma de L en la ramificacin

la base de la cripta. La muscular de la mucosa aparece ms delgada que criptas normales y de arriba abajo se puede encontrar por debajo del muscular de la mucosa (la llamada pseudoinvasion). Otro caractersticas de la SSA son la presencia de clulas caliciformes maduras en la base de las criptas, la presencia de proliferacin en el tercio medio de la cripta y la deteccin de un poco ncleos aumentados de tamao vesicular con nuclolo [12, 14] (Fig. 3; Tabla 3). De acuerdo con el consenso, las cuatro ms importantes caractersticas para el diagnstico de la SSA son las siguientes: - Hyperserration / con dientes de sierra en el tercio inferior de las criptas (Con y sin ramificacin) - Camisetas y criptas en forma de L por encima de la muscular de la mucosa - Criptas invertidos (pseudoinvasion) por debajo de la capa muscular mucosas - Columnas de dilatacin en el tercio inferior de las criptas (Con o sin moco) 1 Hasta la fecha, no existen criterios cuantitativos para la diagnstico de la SSA, porque tienen un complejo de acuerdos de servicios especiales arquitectura orientar el diagnstico. Por razones pragmticas, el grupo de consenso sugiere que la presencia de dos de las cuatro funciones de diagnstico ms importante debe estar presente en al menos dos criptas diferentes para justificar el el diagnstico, la SSA. Las criptas no tienen que estar al lado de entre s. Estos criterios de diagnstico tambin se debe utilizar para el apndice. Este enfoque pragmtico de la diagnstico de SSA ha sido utilizado por los miembros de del grupo de consenso entre observadores trabajar con buena concordancia, pero por supuesto tiene que ser validado en el futuro los estudios prospectivos. Existe cierta controversia sobre el uso de MUC6 tincin, que se muestra para distinguir CV (MUC6

negativo) y la SSA (MUC6 positivo) en algunos estudios [35]. Anlisis ms recientes revelaron una especificidad relativamente alta (82%), pero la sensibilidad relativamente baja para MUC6 expresin en los acuerdos de servicios especiales [36]. El grupo de consenso hace por lo tanto, no, asesorar a MUC6 como herramienta de diagnstico para la diferenciacin de HP y la SSA. Es esencial para el diagnstico de la SSA que basal la mucosa puede ser evaluada, por lo tanto, cuando las partes basales de la lesin faltan, se recomienda utilizar el trmino serrado ssil plipo (SSP). El informe patolgico debe discutir el diagnstico diferencial y explicar por qu un diagnstico definitivo no pudo ser determinada. El trmino ssiles plipo dentado, sin embargo, debe limitarse a la casos en los que la mucosa basal no est incluido en el espcimen y no debe ser utilizado como una papelera " el diagnstico ". Como ya se mencion, los SSA tambin se conocen como serrado ssil lesiones en las crticas recientes. Este nuevo trmino tiene sido explicado por los autores con el hecho de que intraepitelial neoplasia no se encuentra en el frica subsahariana y por lo tanto la adenoma trmino no es adecuado para esta entidad [14]. El trmino "Lesin" se ha generado principalmente como un trmino para el bruto apariencia y puede ser til para la endoscopia, pero hara que quisiera plantear algunas dudas sobre la idoneidad de la trmino "serrado ssil lesin" para el diagnstico microscpico ya que deja mucho espacio para la interpretacin. La cuestin cul de los dos trminos-adenoma serrado ssil o ssiles Tabla 4 plipos dentada recomendada por el seguimiento de acuerdo a la directriz alemana S3 "Cncer Colorrectal" [20] Diagnstico de riesgo para el carcinoma de intervalo para el control de HP Ninguno No hay indicacin para el seguimiento Presente la SSA, el grado de riesgo no se conoce de 3 aos

TSA actual, tan alto como los adenomas clsicos, posiblemente mayor de 3 aos Mezcla de plipos actuales 3 aos Los intervalos establecidos para el control se aplica a las lesiones completamente eliminado. En el caso de un caso incompleta o en una reseccin de fragmentaria en una tcnica el examen de control con endoscopia y biopsia debe llevarse a cabo despus de 2 a 6 meses 1 Comentario: En un anlisis multivariado de 212 lesiones de la sierra presencia de clulas caliciformes en la base de las criptas demostrado ser un caracterstica importante en la discriminacin entre HP y SSA [34] Virchows Arco (2010) 457:291-297 295 dentada lesin prevalecer a nivel nacional e internacional todava est abierta. La conferencia de consenso recomienda el uso el trmino de la SSA, que ha sido incluido en la mayor parte del recientes directrices de la S3 alemanes para el diagnstico y tratamiento del cncer colorrectal [20]. Otra cuestin controvertida en el diagnstico y la nomenclatura son aquellos SSA con neoplasia intraepitelial (fig. 4). Recientemente, un adenoma IEN-como (generalmente de arriba hacia abajo) fue distinguirse de la displasia de sierra (sierra tipo), que ocurre irregularmente (en la mayora de los casos de abajo a arriba) en el AAE (Fig. 4). La literatura internacional se utiliza el trmino "mixto plipo "para todos los acuerdos de servicios especiales con IEN. En opinin de la grupo de consenso que esto podra conducir a una mezcla engaosa de trminos que no tiene en cuenta el potencial maligno de la SSA con "Displasia de sierra". En consecuencia, se recomienda temporalmente la clasificacin de este grupo como "SSA con displasia / IEN "(ya sea de LG-IEN o HG-IEN). Este trmino permite una clara distincin a partir de plipos mixtos con adenoma-como IEN, que podra ser importante debido a la diferente biolgica comportamiento de estas dos lesiones. Plipo mixto

Segn la Organizacin Mundial de la Salud plipos mixtos son combinaciones de convencional (tubulares, tubulovelloso, los y vellosos) adenomas con diferentes grados de la mayora (IEN normalmente de arriba hacia abajo morfologa) y las lesiones serradas. Estas lesiones fueron interpretadas como tumores de colisin en el pasado (fig. 5). El plipo mixta trmino carece por completo de la referencia a la el IEN inherente y por lo tanto se considera como potencialmente inducir a error por el grupo de consenso, ya que no revelar el carcter preinvasiva de las lesiones en un manera adecuada. Sin embargo, "plipo mixto" es un utilizada a nivel internacional y definidos plazo y se debe utilizar en los informes patolgicos de estas lesiones. Se recomienda, Sin embargo, para describir primero los componentes del "Plipo mixto" y luego incluir el trmino "plipo mixto" en el parntesis (por ejemplo, serrado ssil y adenoma tbulo (Plipo mixto) con el IEN de bajo grado). Hay diferentes formas de plipos mixtos de acuerdo con sus componentes: - SSA y TSA - Adenoma de la SSA y convencionales - TSA y el adenoma convencional, - Y como una rara combinacin: HP y convencionales adenoma. Cada uno de ellos debe ser diagnosticada con una especificacin de el grado de IEN: (plipo mixto) con LG-IEN IEN-o HG. Los siguientes trminos, sin embargo, no se debe utilizar: "Sierra plipo con la proliferacin anormal", "dientes de sierra plipo "y" la SSA y HP (plipo mixto) ". El curso clnico y la relevancia Los plipos de la SSA, TSA, y mezclado debe ser removido completamente. Al describir mucosectomies, que se realizan para eliminar la TSA SSA, o plipos hiperplsicos, lo microscpico el diagnstico debe incluir el estado de la reseccin. En caso de una reseccin incompleta o imposible una evaluacin

de la situacin de la reseccin para el patlogo (debido a una La reseccin de la tcnica poco a poco) el patlogo debe recomendar una endoscopa de control para garantizar la completa remocin. Endoscpica de seguimiento deben llevarse a cabo como se indica en la reciente S3 directriz "El carcinoma colorrectal" (Tabla 4). Los plipos hiperplsicos comunes del recto no estn asociadas con un riesgo de progresin a cncer. Aqu, el R-estado no necesita ser descrito en detalle y el seguimiento endoscpico no es necesario. Teniendo en cuenta el escaso conocimiento acerca de la comportamiento biolgico de las lesiones serradas, debemos aumentar nuestros esfuerzos para detectar y recoger los casos con una adecuada seguimiento clnico, que podra ser sometido a estudios evaluar el potencial maligno de estas lesiones. Reconocimiento Nos gustara dar las gracias a Muders M. por su ayuda en la preparacin de este manuscrito. Declaracin de conflicto de intereses Declaramos que no tenemos ningn conflicto de inters.