BAB I ILUSTRASI KASUS I.1 Identitas pasien Nama Usia Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : Ny.

WN : 25 tahun : Tebet Barat, Rt013/007, Tebet, Jakarta Selatan : Islam : Sunda : SD : Ibu rumah tangga

No RM : 325-40-26 Masuk RSCM : 20 November 2009, pk 18.00

I.2 Anamnesis Keluhan Utama Keluar air-air dari kemaluan sejak satu setengah jam yang lalu (Pasien di rujuk dari puskesmas Tebet dengan Hb rendah)

Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien mengaku hamil 9 bulan, namun pasien tidak ingat hari pertama haid terakhir (HPHT). Selama ini pasien kontrol kehamilan hanya 1 kali di Puskesmas Tebet saat usia kehamilan 7

1

bulan, tidak pernah dilakukan USG.namun dikatakan bayi normal dan pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi. Satu setengah jam yang lalu keluar air-air dari kemaluan pasien, berwarna bening disertai lendir dan darah. Pasien juga merasakan mules yang semakin bertambah sejak 12 jam SMRS, namun tidak bertambah banyak sejak mules yang pertama. Saat itu pasien masih dapat merasakan gerakan janin. Selama hamil pasien tidak pernah mengalami keputihan atau nyeri saat berkemih. pasien juga tidak mengalami sakit kepala, pandangan kabur, nyeri ulu hati dan kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi , riwayat hipertensi pada kehamilan sebelumnya, jantung, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi , jantung, diabetes mellitus dan alergi disangkal

Riwayat Obstetri Pasien lupa usia saat menarche. Selama ini siklus menstruasi teratur (30 hr), lama menstruasi 4 hari, ganti pembalut 2x/hari, tidak nyeri saat haid. Pasien tidak pernah menggunakan KB. Pasien menikah 2 kali sedangkan suami menikah untuk yang pertama kali. Saat ini pasien tidak bekerja sedangkan suami bekerja sebagai tukang sapu. kesan sosial ekonomi rendah. Status obstetri G2P1A0. Anak pertama usia 2,5 tahun, lahir didukun, berat lahir 3200 gram.

I.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Baik Kesadaran Tanda vital : Kompos mentis :

TD : 160/90 mmHg FN : 88x/menit FP : 14x/menit Suhu : afebris Keadaan gizi : Baik

Status generalis Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/Paru : bunyi nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : bunyi jantung normal, murmur -, gallop – Abdomen : membuncit sesuai kehamilan Ekstremitas : akral hangat, CRT,2” Status obstetrikus TFU 34 cm , presentasi kepala, PUKI, kepala masuk 2/5, his 2x/10’/30”, TBJ 3410 gram. I : v/u tenang, tampak air ketuban mengalir berwarna putih keruh Io : portio tipis, ostium terbuka, tampak air ketuban mengalir, LEA -, fluor -, fluxus – VT : portio lunak, aksial, tebal ½ cm,  7 cm, ketuban -, kepala H II

I.3 Pemeriksaan Penunjang USG Tampak janin presentasi tunggal hidup (JPKTH), DBP 93,2; AC 38,1; FL 71,7; TBJ 3307 gram. Plasenta di fundus, ICA 5,1; aktivitas gerak nafas >2x/10 menit Kesimpulan : sesuai dengan hamil aterm, air ketuban berkurang

Laboratorium Darah Perifer Lengkap Hb 7,4 g/dL Ht 24 Leukosit 11.300/uL Trombosit 656.000/uL MCV/MCH/MCHC 55/17/31 BT/CT 03’00”/12’00” Urinalisa Sel epitel + Leukosit 2-3 Eritrosit 0-1 Silinder/Kristal/Bakteri -/-/Berat jenis 1,025 pH 6,0 Protein/Glukosa/Keton -/-/++ GDS 83 Nitrit/leukosit esterase -/-

I.4 Daftar Masalah G2P1H aterm, JPKTH dengan masalah

1. Inersia PK I aktif 2. Ketuban pecah 1 ½ jam, air ketuban berkurang 3. Hipertensi dalam kehamilan (HDK)

I.5 Rencana Diagnosis Cek DPL, UL, GDS, OT/PT, Ur/Cr, LDH, albumin, BT/CT CTG

I.6 Rencana terapi 1. Observasi TNSP, his dan DJJ/30 menit. 2. Observasi perburukan hipertensi menjadi PEB 3. Rencana awal partus pervaginam : augmentasi dengan oksitosin 5 IU/500 mL RL, naikan 4 tetes/30 menit sampai his adekuat kemudian nilai ulang 3 jam setelah his adekuat. 4. CTG saat his adekuat 5. Nifedipine 4x10 mg

I.7 Rencana Edukasi Menjelaskan keadaan pasien dan tatalaksana tersebut kepada pasien dan keluarga.

1.8 Prognosis

nilai 3 jam setelah his adekuat.45) CTG : baseline 130 dpm. 20 November 2009 pk 18. gallop -/- . gerak janin + Kesan : kompresi kepala 20 November 2009 pk 19. deselerasi + dini. akselerasi +.45 Tercapai his adekuat dengan oksitosin 8 tetes per menit --> nilai ulang 3 jam kemudian (21.30 S : ibu ingin meneran. gerak janin + O : KU baik. his +. FP 22x/menit.Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : Bonam : Bonam : Bonam I. TD 140/90.15 Terpasang augmentasi oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL mulai 8 tpm naik 4 tetes dalam 30 menit sampai his adekuat. variabilitas 5-20 dpm. Suhu afebris Status generalis : mata : konjungtiva pucat +/+. rhonki-/-. wheezing -/jantung : BJ I-II N. murur -. sklera ikterik -/paru : bunyi nafas vesikuler.9 Follow Up 20 November 2009 pk 18. FN 89x/menit. CM.

selaput ketuban -. murur -. CM. selaput ketuban -. kepala H III-IV. A : PK II P : pimpin meneran 20 November 2009 pk 19.  lengkap. 20’ bayi belum lahir O : KU baik. HDK P : akhiri PK II dengan ekstraksi vakum . Suhu afebris Status generalis : mata : konjungtiva pucat +/+. FP 22x/menit.50 S : ibu dipimpin meneran. FN 98x/menit. KP 3 ½ jam. uuk kanan lintang A : gawat janin PK II pada G2P1 Hamil aterm. rhonki-/-. kepala H III-IV. air ketuban berkurang. TD 130/90. wheezing -/jantung : BJ I-II N. gallop -/ekstremitas : akral hangat Status obstetrikus : his 4x/10’/35”.  lengkap. sklera ikterik -/paru : bunyi nafas vesikuler. DJJ 80-90 dpm di luar dan di dalam his VT : portio lengkap. DJJ 138 dpm VT : portio lengkap. JPKTH inersia PK I aktif.ekstremitas : akral hangat Status obstetrikus : his 4x/10’/35”.

00 II 21. ibu disuntik oksitosin 10 IU im kemudian dilakukan peregangan tali pusat terkendali 20 November 2009 pk 20.00 Lahir spontan plasenta lengkap. tali pusat dijepit dan dipotong. kontraksi baik. BL 3520 gr. dilakukan jahitan hemostasis dan perineurafi.5 TFU 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst 2 jbpst Kontraksi Perdarahan BAK Baik Baik Baik Baik Baik Baik - Laboratorium post partum Darah Perifer Lengkap .30 20. dilakukan masase fundus. Observasi 2 jam postpartum Jam ke I Waktu 20. pada eksplorasi didapatkanruptur perineum gr II.55 Dengan ekstraksi vakum lahir bayi laki-laki. perdarahan kala III dan IV 300 cc.20 November 2009 pk 19.15 20.4 Suhu 36. bayi dikeringkan dan diselimuti. AS 7/9.00 TD 120/80 120/80 120/80 120/70 120/70 120/70 FN 92 92 90 90 88 88 36.45 21.30 22.

700/uL Trombosit 330.000/uL .9 g/dL Ht 21 MCV/MCH/MCHC 63/21/34 Leukosit 19.Hb 6.

1.Gangguan pada daya pendorong.1. American college of Obstetricians dan Gynecologist (ACOG) memiliki definisi sendiri mengenai gangguan kemajuan persalinan yang diadaptasi dari definisi awal pada tahun 1983.Gangguan pada tulang pelvis ibu . ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. posisi. termasuk di dalamnya adalah gangguan kontraksi uterus dan gangguan meneran 2. DISTOSIA 2.BAB II PEMBAHASAN UMUM 2. Definisi Distosia adalah suatu persalinan yang sulit. Distosia pada kala I aktif persalinan dapat dikelompokkan menjadi proses persalinan yang lambat (protraction disorder) ataupun tidak adanya kemajuan persalinan sama sekali (arrest disorder). Untuk menentukan adanya distosia dapat menggunakan batasan waktu ataupun kelajuan proses. Pada nulipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 2 jam Pada nulipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 3 jam Pada multipara tanpa anestesi regional kala II lebih dari 1 jam Pada multipara dengan anestesi regional kala II lebih dari 2 jam Proses persalinan yang macet (distosia) dapat terjadi akibat adanya gangguan pada salah satu atau kombinasi dari empat komponen di bawah ini: 1.1. 4. Distosia dapat terjadi pada kala I ataupun kala II persalinan. 2. 3. Distosia pada kala II persalinan ditandai dengan: 1.Gangguan presentasi. dan perkembangan janin 3.

DISTOSIA KARENA GANGGUAN PADA DAYA PENDORONG 2.4. memasukkan balon kecil ke miometrium pada beberapa level. Uruguay. dan ukuran janin) 3. dimana gradient terlama dan terkuat adalah pada fundus (dominasi fundus) dan menjadi berkurang kearah serviks. midzone dan uterus bagian bawah.1. Fisiologi kontraksi uterus Reynolds dkk (1948) menggarisbawahi bahwa kontraksi uterus saat persalinan normal ditandai dengan adanya gradient dari kontraksi uterus. sehingga eksitasi akan bergabung menjadi satu di fundus dan akan berjalan bersamaan ke bawah uterus. Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo. didapatkan pula perbedaan onset dari kontraksi uterus di fundus.Gangguan pada jaringan lunak traktus reproduksi yang dapat menghalangi penurunan janin Secara lebih sederhana penyebab distosia dapat dikategorikan menjadi tiga P: 1.Gangguan pada passenger (posisi janin.Gangguan pada passage  rongga pelvis dan jaringan lunak pada jalan lahir 2. presentasi janin. Disfungsi uterus hipotonik.2.Gangguan pada powers (kontraksi uterus dan usaha meneran ibu) 2. Gangguan kontraksi uterus Disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi dua: 1. Mereka menyatakan selain adanya gradient aktivitas.2. Larks (1960) mendeskripsikan bahwa stimulus kontraksi berasal kornu dan beberapa milisekon kemudian sudah mencapai tempat lainnya. 2. yakni bagian basal uterus tidak hipertonus dan kontraksi uterus simetris tetapi kekuatan selama kontraksi tidak cukup untuk membuat serviks berdilatasi .2.2.

akan tetapi terdapat beberapa factor yang dapat mempengaruhi .2.2. Disfungsi uterus hipertonik atau disfungsi inkoordinasi. Inersia uterus hipotonik (Hypotonic Uterine Inertia) Definisi Kontraksi uterus kurang dari normal. Dari observasi ini dapat disimpulkan ada 2 tipe dari disfungsi uterus yakni hypotonus uterine dysfunction dan hyperteonic uterus dysfunction. 2. dan kontraksi tersebut tidak cukup untuk mendilatasikan serviks. terjadi peningkatan tonus basal atau gangguan gradient tekanan. lemah dan dalam durasi yang pendek Etiologi Hingga saat ini masih belum diketahui. Pada hypertonic uterine dysfunction. Hal ini sejalan dengan hasil yang ditemukan Hendricks dkk yang melaporkan bahwa kuat kontraksi spontan yang normal biasanya 60 mmHg keatas. Gangguan kontraksi uterus dapat terjadi pada fase aktif (kala 1) ataupun pada kala 2. Klasifikasi gangguan uterus 1.3. dan kontraksinya lebih kuat dari bagian fundus atau juga dapat terjadi asinkroni dari impuls yang berasal dari kornu. Gangguan gradient tekanan dapat terjadi karena adaya kontraksi segmen uterus pada bagian selain fundus. yakni kekuatan kontraksi bagian basal berlebihan atau kekuatan dari fundus tidak tersalurkan dengan baik ke seluruh bagian uterus Montevideo dkk juga menemukan fakta bahwa tekanan kontraksi minimal untuk mendilatasikan serviks adalah 15 mmHg. Pada hypotonus uterine dysfunction tidak ada hipertonus dan kontraksi uterus masih dalam pola normal.

4.1. 2. 5. 4. Faktor umum 1. Inersia Primer : Kontraksi uterus lemah sejak awal Inersia Sekunder : Inersia berkembang setelah terdapat kontraksi uterus yang sebelumnya baik Gambaran klinis 1. 2. 3. 5. 2. dan disproporsi cephalopelvik Kandung kemih dan rektum penuh Tipe 1. Primigravida terutama pada usia tua Anemia dan asthenia Perasaan tegang dan emosional Pengaruh hormonal karena kekurangan prostaglandin atau oksitosin Ketidaktepatan penggunaan analgetik 6. malposisi. Faktor lokal 1. Overdistensi uterus Perkembangan anomali uterus misal hipoplasia Mioma uterus Malpresentasi. 3. Waktu persalinan memanjang .

Penatalaksaan kala 1 yang baik 3. Ruptur membrane buatan (artificial) yang dapat menyebabkan augmentasi kontraksi uterus. Amniotomi 1.2. 4. Bila cervik telah berdilatasi > 3 cm 2. Hal ini terjadi karena pelepasan prostaglandin. Kontraksi uterus kurang dari normal. Oksitosin . dan terdapatnya reflex stimulasi kontraksi uterus ketika bagian presentasi bayi semakin mendekati bagian bawah uterus. Pemeriksaan umum : 1. Bila presentasi bagian terbawah janin telah berada pada bagian bawah uterus 3. lemah atau dalam jangka waktu pendek Dilatasi serviks lambat Membran biasanya masih utuh Lebih rentan terdapatnya placenta yang tertinggal dan perdarahan paska persalinan karena intarsia persisten 6. malresentasi atau malposisi dan tetalaksana sesuai dengan kasus 2. Pemeriksaan untuk menentukan disproporsi. 4. Pemberian antiobiotik pada proses persalinan yang memanjang terutama pada kasus dengan membrane plasenta telah pecah 4. 5. Tokografi : Gelombang kontraksi kurang dari normal dengan amplitude pendek Penatalaksanaan 1. 3.

Persalinan per vaginam : Dengan menggunakan forceps. Metode persalinan 1. Colicky uterus : Terjadi kontraksi uterus dari bagian uterus yang berbeda dan tidak terdapat koordinasi yang baik 2. Tetesan infuse mulai dari 10 tetes/menit. Persalinan menjadi memanjang Kontaksi uterus tidak teratur dan lebih nyeri. Manifestasi Klinis 1. 2.5 unit oksitosin (syntocinon) dalam 500 cc glukosa 5% diberikan IV. 2. 5. vakum atau ekstraksi. Segmen uterus bagian bawah hiperaktif : Sehingga dominasi bagian atas uterus menjadi hilang. (3) Distres fetal sebelum terjadi dilatasi cervical. Hal ini bergantung kepada bagian presentasi bayi. 3. (2) Kontraindikasi terhadap infuse oksitosin. cerviks telah pembukaan lengkap. Operasi cesar sesario diindikasi pada : (1) Kegagalan denga metode tersebut. Tekanan istirahat intrauterine tinggi . Nyeri dirasakan sebelum dan selama kontraksi 3. dan kemudian meningkat secara bertahap sehingga mendapatkan kontraksi uterus rata – rata 3x dalam 10 menit. Inersia uterus hipertonus (Uncoordinated Uterine Action) Tipe 1. missal pada kasus disproporsi.

2. Seperti yang tertera pada table berikut. 4. 5. 3.4. Faktor-faktor yang berpengaruh pada disfungsi uterus 1. 2.4. Dilatasi cerviks lama Ketuban pecah dini Distress fetal dan maternal Penatalaksaan 1. Pemeriksaan umum : Sama seperti inersia hipouteri Pemberian analgesic dan antispasmodic. 2. missal pethidine Analgesia epidural memiliki keuntungan yang baik Operasi cesar diindikasikan pada” Kegagalan metode sebelumnya Disproporsi Distal fetus sebelum mengalami pembukaan sepertu 2. 6. 3. 2000). Perlu diperhatikan bahwa analgesia epidural dapat menyebabkan perlambatan proses persalinan (Sharma and Leveno. Analgesia epidural 2. 1. analgesia dapat memperlambat persalinan kala 1 dan kala 2 .

3. 1978). akan terjadi bila posisi ibu duduk atau berdiri. beberapa klinisi menyimpulkan bahwa infeksi dapat menyebankan aktivitas uterus yang tidak normal. Menurut Miller (1983). Empat puluh persen wanita yang menderita korioamnionitis setelah mendapatkan oksitosin untuk distosia persalinan pada akhirnya membutuhkan sexio. Korioamnionitis yang terdeteksi terlambat pada persalinan merupakan marker untuk operasi sexio. Korioamnionitis Karena pada banyak kasus terdapat hubungan antara pemanjangan waktu persalinan dengan infeksi intrapartum. The American College of Obstetricians and Gynecologist (2003) telah menyimpulkan bahwa ambulasi tidak berbahawa dan mobilitas dapat membuat si ibu lebih nyaman. dan menurunkan frekuensi episiotomi (Flynn dkk. Namun beberapa ahli berpendapat bahwa infeksi uterus merupakan konsekuensi dari persalinan yang lama. Posisi ibu sewaktu persalinan Berjalan-jalan sewaktu persalinan kala 1 dapat memperpendek waktu persalinan. bukan penyebab distosia. menurunkan jumlah oksitosin yang dibutuhkan nantinya. uterus akan berkontraksi lebih sering dengan intensitas yang lebih kurang dengan posisi supide dibandingkan dengan posisi miring. 4. namun korioamnitis yang ditemukan dini pada masa persalinan tidak diasosiasikan dengan hal tersebut. . Namun Bloom dkk (1998) membuktikan bahwa ambulansi (berjalan-jalan) tidak mempercepat maupun memperlambat persalinan pada wanita nullipara dan wanita multipara. menurunkan kebutuhan analgesia. Satin dkk (1992) mempelajari efek korioamnionitis terhadap 266 stimulasi persalinan dengan oksitosin. Kebalikannya.

Pada kala 2 didapatkan banyak pendapat. Imersi air Pendekatan ini ditujukan untuk mendapatkan relaksasi persalinan sehingga akan menyebabkan persalinan yang lebih efisien dan lancar (Odent. Crowley (1991) melaporkan tidak ada keuntungan yang lebih dari penggunaan kursi persalinan. Johnson dkk (1991) menemukan bahwa penggunaan alat bantuan persalinan seperti kursi persalinan. sehingga akan didapatkan pelvic outlet yang lebih luas. Schorn dkk (1993) melaporkan bahwa tekhnik ini tidak mempengaruhi dilatasi serviks. 5. Robertson dkk (1998) melaporkan bahwa tekhnik imersi air tidak diasosiasikan dengan korioamnionitis ataupun endometriosis. dan hal ini malah meningkatkan kejadian perdarahan. waktu persalinan. Kwee dkk (2000) melaporkan tekhnik imersi air dapat menurunkan tekanan darah ibu dan tidak mempengaruhi tekanan darah fetus. 1983). Posisi berdiri/tegak juga tidak mempengaruhi hasil obstetri pada persalinan kala 2. Babayer dkk (1998) melaporkan bahwa duduk atau jongkok yang terlalu lama pada persalinan kala 2 dapat menyebabkan neuropati perineal. rute kelahiranm atau penggunaan analgesia. pada beberapa RCT tidak memiliki hasil yang dapat disimpulkan dan cenderung subjektif. Sementara gupta dkk (1991) melaporkan bawa tidak ada perbedaan dimensi pelvic outlet dengan posisi supine atau jongkok. keuntungan yang didapatkan pada hal ini adalah nyeri ibu yang lebih kurang dan kepuasan ibu terhadap pengalaman persalinan. Russel (1969) melaporkan daerah pelvic outlet akan lebih luas dengan posisi jongkok dibandingkan dengan supine. . De Jong dkk (1997) menemukan bahwa tidak ada peningkatan frekuensi perdarahan pada posisi duduk. Ada juga yang melaporkan keuntungan dari menghindari posisi litotomi.

Pada protraction disorder perkembangan yang terjadi lebih lambat dari seharusnya (dilatasi serviks kurang dari 1 cm/ jam dalam pemantauan minimal 4 jam).5. Tabel 1 Pola persalinan Abnormal. tidak ada perkembangan sama sekali. yaitu protraction disorder dan arrest disorder. Delapan puluh persen wanita dengan active phase disorder memiliki kontraksi uterus yang tidak adekuat (kurang dari 180 montevideo unit). Kedua diagnosis ini hanya dapat ditegakkan dalam keadaan wanita berada dalam fase aktif dengan dilatasi minimal 4 cm. Kontraksi uterus dan otot abdomen mendorong janin keluar. Otot – otot abdomen akan dikontraksikan berkali – kali untuk meningkatkan tekanan intra abdomen berkali – kali untuk meningkatkan tekanan intra abdomen sepanjang kontraksi. 2. dan Penatalaksanaan Kriteria Diagnostik . Diagnosis Abnormalitas kontraksi uterus dibedakan berdasarkan fase menjadi: 1. pada umumnya perempuan tidak dapat menahan rasa ingin mendorong pada saat uterus berkonstraksi. Second Stage Disorder Pada pembukaan lengkap. Analgesia atau sedasi berat dapat menurunkan reflex / rasa ingin berkonstraksi dan juga menurunkan kemampuan perempuan untuk melakukan konstraksi otot abdomen. Kriteria Diagnostik. sedangkan pada arrest disorder . Active Phase Disorder Gangguan ini dibedakan lagi menjadi dua.2.2.

Wiliams Obstetrics.5 cm Manajemen ekspentansi CPD active – phase jam dilatation 2. Gary. Secondary arrest of dilatatiom 3. Dystocia: abnormal labor.Pola Persalinan Prolongation Disorder (Pemanjangan Fase Laten) Protraction Disorders 1.2005 .0 cm / jam < 2 cm / jam Manajemen ekspentansi CPD Oksitosin tanpa CPD Istirahat bila kelelahan Sectio Cesarea dngan CPD Section Cesarea Sumber : Cunningham F. USA:Mc Graw-Hill. Edisi 22.2 cm / < 1. Arrest if descent > 2jam > 2 jam > 3 jam > 1 jam < 1. Protracted Nullipara Multipara Penatalaksanaan Penatalaksanaan khusus > 20 jam > 14 jam Tirah baring Oksitosin atau section cesarean pada keadaan emergensi < 1. Prolonged deceleration 2. Protracted descent Arrest Disorders 1.

1. Penatalaksanaan terhadap hypotonic uterine contraction meliputi: 1. turunnya kepala janin dalam panggul dan keadaan panggul 2. pemberian infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik secara intravena bergantian. Pemeriksaan keadaan serviks. Penatalaksanaan yang dilakukan meliputi pengurangan tonus otot dan ketakutan penderita. Pemberian infus oksitosin memerlukan pengawasan ketat. Selain pemeriksaan di atas juga perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah persalinan sudah benar dimulai atau tidak dan apakah terdapat disproporsi sefalopelvik atau tidak. Memperbaiki keadaan umum ibu 3. 4. 5 satuan IU dalam laturan glukosa 5% diberikan infus intravena dengan kecepatan 12 tetes per menit. Infus dihentikan bila kontraksi uterus berlangsung lebih dari 60 detik atau kalau denyut jantung janin melambat atau menjadi lebih cepat. Penatalaksanaan mencakup pengukuran tekanan darah tiap 4 jam. pencatatan denyut jantung janin tiap setengah jam dalam kala I dan lebih sering dalam kala II. . presentasi dan posisi janin. Penatalaksaan dalam hypertonic uterine contraction Meliputi pengobatan secara simptomatis. Oksitosin jangan diberikan pada grande multipara dan pernah mengalami seksio sesarea karena dapat menyebabkan terjadinya ruptur uteri. pemberian antinyeri berupa petidin 50 mg. Penatalaksanaan Diperlukan pengawasan dalam persalinan lama oleh sebab apa pun. Pengosongan kandung kencing serta rektum Pemberian oksitosin.

2. Diberikan ketika proses kehamilan telah berada dalam fase aktif Keadaan jalan lahir ibu memungkinkan bayi dapat lahir dengan perhitungan: (1)Konjugata diagonalis normal. Indikasi 1.1. lama. (4) Sakrum tidak mendatar. dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan 2.3. (3) Spina ishiadika tidak prominen. Induksi atau augmentasi Pemantauan selama tindakan . Definisi Induksi persalinan adalah merangsang uterus untuk memulai terjadinya persalinan Akselerasi persalinan adalah meningkatkan frekuensi.Metode Induksi dan Akselerasi 1. (2) Dinding dalam pelvis parallel.3.3. Oksitosin Prasyarat 1. (6) Kepala bayi telah melewati pintu atas panggul atau telah turun dengan tekanan dari fundus. Induksi dan Akselerasi persalinan 2.1. lamanya 40 detik 2. (5) Sudut subpubik tidak sempit.3. 2. Tujuan Tujuan tindakan tersebut adalah mencapai his 3x dalam 10 menit.

Catat semua pengamatan pada partograf tiap 30 menit : (1) kecepatan infus oksitosin.2. Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat (3 kali tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) setelah pemberian infuse oksitosin mencapai 60 tetes/menit: (1) Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisologis) dan sesuaikan kecepatan infuse sampai 30 tetes/menit (15 mIU/menit). dan periksa denyut jantung janin (DJJ) 3. Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik) atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit. atau (2) Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan (gram fisiologis atau Ringer laktat) 10 tetes/menit 4. dan kontraksi ibu hamil. tekanan darah. Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3x tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) dan pertahankan sampai terjadi kelahiran 3. Pemantauan denyut nadi. (3) Denyut jantung janin (DJJ). segera hentikan infuse Metode pemberian oksitosin 1. Apbila DJJ kurang dari 100 menit/menit. Infus oksitosin 2. hentikan infuse dan kurangi hiperstimulasi dengan: (1) Terbutalin 250 mcg IV pelan – pelan selama 5 menit. Dengar DJJ tiap 30 menit dan selalu langsung setelah kontraksi. (2) frekuensi dan lamanya kontraksi. (2)Naikkan kecepatan infuse 10 tetes per menit tap 30 menit sampai kontraksi adekuat (3x tiap 10 menit dengan lama lebih dari 40 detik) atau setelah infuse oksitosin mencapai 60 tetes per menit .5 unit dalam 500 cc dekstrose (atau garam fisiologik) mulai dengan 10 tetes per menit 2.

2. tekanan darah. Hentikan pemberian prostaglandin dan mulailah infuse oksitosin jika: (1) Ketuban pecah. (3) Proses persalinan telah berlangsung. Pantau denyut nadi. lakukan seksio sesarea Pada Primigravida. Pada multigravida. Prostaglandin Indikasi: 5. Jika kontraksi tetap tidak adekuat setelah 60 tetes per menit (60 mIU per menit. induksi dianggap gagal. Catat semua pengamatan pada partograf Metode pemberian: 7. lakukan seksio sesarea) 3. Jangan berikan oksitosin 10 unit dalam 500 ml pada multigravida dan pada bekas seksio sesarea 4. Prostaglandin E2 (PGE2) bentuk pesarium 3 mg atau gel 2 – 3 mg ditempatkan pada forniks posterior vagina dan dapat diulangi 6 jam kemudian (jika his tidak timbul) 8.5. Prostaglandin sangat efektif untuk pematangan serviks selama induksi persalinan Pemantauan selama pemberian: 6. dan periksa denyut jantung janin (DJJ). infuse oksitosin bisa dinaikkan konsentrasinya yaitu: 10 unit dalam 500 ml dekstrose (atau garam fisiologik) 30 tetes per menit. Kemudian naikkan 10 tetes tiap 30 menit sampai kontraksi adekuat. Jika masih tidak tercapai kontraksi yang adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi: 1. kontraksi ibu hamil. (2) Pematangan serviks telah tercapai. (4) atau pemakaian prostaglandin telah 24 jam. .

Tempatkan tablet misoprostol 25 mcg di forniks posterior vagina dan jika his tidak timbul dapat diulangi setelah 6 jam 3. Amniotomi Indikasi: 1.9. Jika tidak ada reaksi setelah 2 kali pemberian 25 mcg. Jangan lebih dari 50 mcg setiap kali pakai. dan terdapat tanda – tanda ganguan pembekuan darah Metode pemberian: 2. Misoprostol Indikasi: 1. (2) Kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum in partu. Induksi atau augmentasi Dari hasil pemeriksaan monitoring denyut jantung janin. naikkan dosis menjadi 50 mcg tiap 6 jam 4. 2. Jangan memberikan oksitosin dalam 8 jam sesudah pemberian misoprostol 7. Penggunaan misoprostol untuk pematangan serviks hanya pada kasus – kasus tertentu misalnya : (1) Preeklampsia berat / eklampsia dan serviks belum matang sedangkan seksio sesarea belum dapat segera dilakukan atau bayi terlalu premature untuk bisa hidup. Misoprostol mempunyai resiko meningkatkan kejadian rupture uteri. Oleh karena itu. dan jangan lebih dari 4 dosis atau 200 mcg 5. hanya dikerjakan di pelayanan kesehatan yang lengkap 6. diambil tindakan yang dapat mencegah terjadinya janin jeopardy .

kejernihan. Pertahankan jari tangan dalam vagina agar cairan ketuban mengalir perlahan dan ykin tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat yang menumbung 5. pewarnaan. mulailah dengan infuse oksitosin . Masukkan ½ kokher yang dipegang tangan kiri dengan bimbingan telunjuk dan jari tengah tangan kanan hingga menyentuh selaput ketuban 2. Periksa denyut jantung janin Lakukan pemeriksaan serviks dan catat konsistensi . Apabila ada kelainan DJJ (kurang dari 100 atau lebih dari 180 DJJ/menit) suspek gawat janin 6. mekonium. 2. suspek gawat janin 4. posisi. Catat warnanya. Jika kelahiran diperkirakan tidak terjadi dalam 18 jam. antibiotik dihentikan 7. ketika dalam proses persalinan kontraksi tidak memenuhi syarat 4.jumlahya. berikan antibiotka pencegahan: PenisilinG 2 juta unit IV atau ampisilin 2g IV (ulangi tiap 6 jam sapai kelahiran). penipisan. Dari pemeriksaan kontraksi intrauterus. Gerakkan kedua ujung jari tangan dalam untuk menorehkan gigi kokher hingga merobek selaput ketuban 3. Jika proses persalinan yang baik tidak terjadi dalam 1 jam setelah amniotomi. Setelah amniotomi. Cairan ketuban akan mengalir perlahan. Jika ada pewarnaan mekoneum. Elektif amniotomi dapat dilakukan untuk mendeteksi mekonium Pemantauan selama tindakan: 1. periksa DJJ pada saat kontraksi dan sesudah kontraksi uterus.3. dan bukaan serviks dengan menggunakan sarung tangan DTT Tekhnik tindakan 1. Jika pasien tidak ada tanda – tanda infeksi sesudah kelahiran.

Jangan lakukan kateter Foley jika ada riwayat perdarahan. Stripping Membranes Metode tindakan: . kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin 9. ifeksi vaginal. Pada persalinan dengan masalah misalnya sepsis atau eklampsia. 1. Kateter Foley Indikasi: 1. Laminaria Dengan menggunakan laminaria dapat tercapai pematangan cerviks. Gelumbangkan balon kateter dengan menggunakan 10 ml air Gulung sisa kateter dan letakkan di vagina Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau sampai 12 jam Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkan kateter. Dapat dipasang saat malam hari sebelum dilakukan kelahiran pada keesokan harinya 2. 7.8.infus oksitosin dilakukan bersamaan dengan amniotomi 9. Kateter foley merupakan alternative lain di samping pemberian prostaglandin untuk mematangkan serviks dan induksi persalinan 2. Pasang speculum DTT di vagina Masukkan kateter Foley pelan – pelan melalui serviks dengan menggunakan forsps DTT. 6. ketuban pecah. pertumbuhan janin terhambat Metode tindakan 3. 8. 4. Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteri internum 5.

Dapat berpotensi menimbulkan infeksi.4.1. Eklampsia 4. Preeclampsia superimposed on chronic hypertension 5. Komplikasi: 2. dan resiko rupture membrane 1. perdarahan dari plasenta previa yang tidak terdiagnosa sebelumnya atau plasenta letak rendah. Hipertensi kronik Tabel 1. Memasukkan tangan telunjuk ke dalam ostium sedalam mungkin dan kemudian memutari ostium 360 derajat hingga 2 x putaran. Preeklampsia 3. PENYAKIT HIPERTENSI SELAMA KEHAMILAN 2.1 Klasifikasi 1. Hipertensi dalam kehamilan / Hipertensi Gestasional 2. Diagnosis Hipertensi dalam Kehamilan1 Hipertensi Gestasional Tekanan Darah (TD) > 140/90 mm Hg untuk pertama kali selama kehamilan Tidak ada proteinuria TD kembali normal < 12 minggu postpartum Diagnosis akhir dibuat saat postpartum Mungkin memiliki tanda atau gejala preeklampsia seperti nyeri epigastrium atau trombositopenia .

0 g/24 hours atau > 2+ dipstick Kreatinin darah > 1.Preeklampsia Kriteria minimal TD > 140/90 mm Hg setelah usia kehamilan 20 minggu Proteinuria > 300 mg/24 jam atau > 1+ dipstick Tanda dan gejala yang lebih mengarah pada preeclampsia TD > 160/110 mg Hg Proteinuria 2.000/mm Hemolisis mikroangiopati (Peningkatan LDH) Peningkatan ALT atau AST Sakit kepala menetap atau gangguan penglihatan Nyeri epigastrium menetap Eklampsia Kejang yang tidak dapat diketahui penyebab lainnya pada wanita dengan preeclampsia .2 mg/dL kecuali diketahui terdapat peningkatan dari sebelumnya Trombosit < 100.

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN / HIPERTENSI GESTASIONAL 2. Hipertensi gestasional dikatakan memberat bila terdapat peningkatan tekanan darah sistolik mencapai > 160 mm Hg dan/atau diastolik > 100 mm Hg.1. .000 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu Hipertensi Kronik TD > 140/90 mm Hg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu Atau Hipertensi pertama kali didiagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu 1.5.Superimposed Preeclampsia on chronic hypertension Proteinuria onset baru > 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi tapi tanpa proteinuria sebelum usia kehamilan 20 minggu Peningkatan cepat proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.Definisi Tekanan darah sistolik > 140 mm Hg dan/atau diastolik > 90 mm Hg pada 2 kali pemeriksaan yang berjarak kurang lebih 6 jam setelah usia kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya memiliki tekanan darah normal sebelum kehamilan atau sebelum usia kehamilan 20 minggu.

Wanita dengan hipertensi gestasional dapat berkembang menjadi preeklampsia dengan tingkat progresi tergantung dari usia gestasi saat didiagnosis. wanita dengan hipertensi gestasional. 2.2. dan preeklampsia ringan disarankan untuk berobat jalan saja.3. istirahat total.2.5.Insiden Hipertensi gestasional adalah penyebab paling sering masalah hipertensi selama kehamilan dengan insiden berkisar antara 6-17% pada wanita nulipara dan antara 2-4% pada wanita multipara. Namun bila ada peningkatan tekanan darah secara cepat menjadi nilai yang berat atau terdapat proteinuria (2+ atau lebih) membutuhkan perawatan di RS untuk evaluasi yang lebih ketat. Angka ini akan meningkat pada wanita dengan riwayat preeklampsia sebelumnya dan kehamilan ganda. Namun tidak ada bukti terbaru yang mendukung rekomendasi ini meningkatkan outcome kehamilan. Masih banyak perbedaan pendapat mengenai manfaat rawat inap. Istirahat Istirahat total atau sementara selama kehamilan sering disarankan untuk wanita dengan hipertensi ringan-preeklampsia. Rawat inap Dari berbagai penelitian. tidak ada penelitian yang membandingkan istirahat total dengan pembatasan aktivitas pada tatalaksana wanita .5. Sebagai tambahan.Perawatan Antepartum Pengobatan optimal pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan sebelum usia kehamilan 37 minggu masih kontroversial. dan penggunaan obat antihipertensi. hipertensi ringan.

istirahat yang terlalu lama meningkatkan risiko tromboemboli. dengan tidak ada perbedaan pada outcome perinatal. gangguan penglihatan. Secara umum. dan enzim hati. magnesium. dan vitamin C dan E tidak perlu diberikan secara rutin. suplementasi kalsium atau aspirin dosis rendah perlu diberikan secara rutin untuk mencegah preeklampsia pada wanita nulipara. Suplementasi Berdasarkan hasil penelitian. trombosit. penelitian ini menunjukkan tingkat progresi menjadi berat yang rendah. Juga dilakukan pemeriksaan laboratorium seperti protein urin 24 jam. mual-muntah sesak napas. kreatinin darah.dengan preeklampsia ringan. velosimetri Doppler. pemberian zinc. minyak ikan. Obat Antihipertensi Sudah banyak penelitian yang membandingkan penggunaan obat antihipertensi dengan tanpa pengobatan atau placebo pada pengobatan wanita dengan hipertensi ringan atau preeklampsia. Di lain pihak. Pengawasan Ibu dan Janin Tujuan pemantauan pada wanita dengan hipertensi gestasional ringan adalah untuk observasi terjadinya perburukan. Evaluasi terhadap janin yang disarankan adalah taksiran berat janin. . Semua wanita perlu dievaluasi adanya gejala disfungsi organ seperti sakit kepala berat. Sedangkan. dan penurunan volume urin. nyeri epigastrium. indeks cairan amnion.

Persalinan juga disarankan pada wanita dengan usia kehamilan > 34 minggu bila terdapat ruptur membran.Rekomendasi Tatalaksana Tujuan utama manajemen wanita dengan hipertensi gestasional-preeklampsia adalah keselamatan ibu dan persalinan bayi matur yang tidak membutuhkan perawatan neonatus intensif dan lama. pemeriksaan janin abnormal. disarankan untuk makan seperti biasa tanpa pengurangan garam. wanita dengan hipertensi ringan yang muncul pada usia kehamilan 37 minggu dan normotensi memiliki outcome yang sama. Mereka juga disarankan untuk secepatnya datang ke RS bila mengalami nyeri perut. Namun bila serviks belum matang dapat diberikan prostaglandin dan dilakukan induksi persalinan karena pada ibu terjadi peningkatan risiko solusio plasenta dan progresi penyakit menjadi berat. Saat kunjungan. mengurangi aktivitasnya tapi tidak istirahat total. . Pada wanita yang tidak dilakukan persalinan.2. perdarahan vagina. Jadi. Secara umum.5. Penggunaan diuretik atau obat antihipertensi tidak disarankan karena dapat menutupi gejala perburukan. atau penurunan gerakan janin. dan pertumbuhan intrauterin terhambat. kecuali yang memang sudah mengalami preeklampsia berat. wanita ini perlu diedukasi dan diminta untuk melaporkan gejala preeklampsia berat. tanda persalinan. kontraksi uterus. pada wanita dengan serviks yang matang dekat atau sesuai waktu persalinan dan pasien tanpa komplikasi sebaiknya menjalani induksi persalinan.4.

Begitu juga dengan angka induksi persalinan dan operasi caesar. Di lain pihak. Namun. Usia kehamilan saat persalinan dan berat lahir pada wanita dengan hipertensi gestasional lebih tinggi dibandingkan dengan wanita normotensi.5. kehamilan preterm. angka abruptio placentae. Outcome ibu dan perinatal Beberapa penelitian membandingkan outcome kehamilan pada wanita dengan hipertensi gestasional dengan normotensi dan preeklampsia berat. . dan bayi kecil masa kehamilan memiliki perbandingan yang sama dengan wanita preeklampsia berat.5.2. morbiditas maternal dan perinatal meningkat pada wanita dengan hipertensi gestasional berat.

merupakan faktor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama.Syarat khusus Pembukaan lengkap atau hampir lengkap . melalui seutas rantai. yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraksi vakum). Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini.4. dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum). 2. Oleh karena itu. Kontraindikasi Malpresentasi (dahi.6. Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum. Mangkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan). puncak.6.2. Tarikan pada kulit kepala bayi. Definisi Ekstraksi vakum merupakam tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi. Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul).6.1. kerjasama dan kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya.3.6. bokong). 2. Indikasi Kala II lama dengan presentasi kepala belakang/verteks. 2. muka. EKSTRAKSI VAKUM 2. menjadi kaput artifisial.2. kepala.

Gambar 1.6. Caput Succadeneum .6.Presentasi kepala Cukup bulan (tidak prematur) Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup dan tidak gawat janin Penurunan H III/III+ (Puskesmas H IV / dasar panggul) Kontraksi baik Ibu kooperatif dan masih mampu untuk mengedan 2.Prinsip ekstraksi vakum: Membuat suatu caput succadeneum artifisialis dengan cara memberikan tekanan negatif pada kulit kepala janin melalui alat ekstraktor vakum.

3. Langkah-langkah klinik 1. Pasien 1.Gambar 2. 2. Oksigen Ergometrin Prokain 1% Larutkan antiseptik (Povidon lodin 10%) Oksigen dengan regulator . sarung kaki dan penutup perut bawah. Medikamentosa 1. Uji fungsi dan perlengkapan perlatan ekstraksi vakum.6. 3. Cairan dan slang infus sudah terpasang. Pemasangan cawan penghisap dalam keadaan miring 2. 4. 2. Perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun.7. 2. Siapkan alas bokong.I. 1. 2. Persetujuan tindakan Persiapan sebelum tindakan B.

pelapis plastik. kering dan hangat (untuk tindakan) : 1 Inkubator : 1 set Pemotong dan pengikat tali pusat : 1 set . Cunam tampon : 1 4. Penghisap lendir dan sudep/penekan lidah : 1 set Kain penyeka muka dan badan : 2 Meja bersih. Set partus : 1 set 2. Spekulum Sim’s atau L dan kateter karet : 2 dan 1 B. Vakum ekstraktor : 1 setc. 3. masker dan kacamata pelindung : 3 set Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang Alas kaki (sepatu/”boot” karet) : 3 pasang Instrumen 1. 23 (sekali pakai) : 2 5. Bayi 1. 3. Monoaural stetoskop dan stetoskop.II Penolong (operator dan asisten) 1. 4. Instrumen 1. Baju kamar tindakan. Instrumen 1. 4.III. 2. Lampu sorot : 1 2. tensimeter : 1 B.3. Tabung 5 ml dan jarum suntik No. Klem ovum : 2 3. 5. 2.

5. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan terpenuhinya persyaratan ekstraksi vakum. 4. Pencegahan infeksi sebelum tindakan 2. Tabung 20 ml dan jarum suntik No.4% Nalokson (Narkan) 0. 7. Instruksikan asisten untuk menyipakan ekstraktor vakum dan pastikan petugas dan persiapan untuk menolong bayi telah tersedia. Larutan Bikarbonas Natrikus 7.5% atau 8. . Bila penurunan kepala di atas H IV (0/5). 9. 23/ insulin (sekali pakai) : 2 Kateter intravena atau jarum kupu-kupu : 2 Popok dan selimut : 1 Alat resusitasi bayi Medikamentosa 1. 8. 2. Oksigen dengan regulator 1.01 mg/kg BB Epinefrin 0. 2.6. 2. rujuk ke Rumah Sakit.01% Antibiotika Akuabidestilata dan Dekstrose 10% 1. 3. Tindakan 1. 1.

) 6. Penarikan . Pakai sarung tangan DTT/Steril yang baru. Pemasangan mangkok vakum 1. bersihkan darah dan cairan tubuh yang melekat pada sarung tangan.5%. lebih dari 8 menit. 1. tahan mangkok pada posisisnya dan dengan jari tengah dan telunjuk tangan lain. keluarkan jari tanan pemeriksaan dan tangan penahan mangkok tetap pada posisinya.2. pasangkan pada kepala bayi (perhatikan agar tepi mangkok tidak terpasang pada bagian yang tidak rata/moulage di daerah ubun-ubun kecil). Masukkan tangan ke dalam wadah yang mengandung larutan klorin 0. lakukan pemeriksaan di sekeliling tepi mangkok untuk memastikan tidak ada bagian vagina atau porsio yang terjepit di antara mangkok dan kepala. lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut. 1. 5. Sambil menunggu his. Tarik lipat lutut dengan lipat siku agar tekanan abdomen menjadi lebih efektif. Instruksikan asisten untuk menurunkan tekanan (membuat vakum dalam mangkok) secra bertahap. Ingat : Jangan gunakan tekanan maksumal pada kepala bayi. jelaskan pada pasien bahwa pada his puncak (fase acme) pasien harus mengedan sekuat dan selama mungkin. Pompa hingga tekanan skala 10 (silastik) atau -2 (Malmstroom) setelah 2 menit. Dengan jari tengah dan telunjuk. 3. Setelah hasil pemeriksaan ternyata baik. 2. naikkan hingga skala 60 (silastik) atau -6 (Malmstroom) dan tunggu 2 menit. Masukkan mangkok vakum melalui introitus. 4. 3.

3. 2. Bersihkan muka (hidung dan mulut) bayi dengan kain bersih. Pada fase acme (puncak) dari his. 1. Lahirkan plasenta 1. Periksa kelengkapan plasenta (perhatikan bila terapat bagian-bagian yang lepas atau tidak lengkap). Kepala bayi dipegang biparietal. 2. Melahirkan bayi 1. kemudian gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang. muka dan dagu. ulangi lagi pada tarikan kedua. secara simultan lakukan penarikan dengan perineum yang baku) dilakukan pada saat kepala mendorng perineum dan tidak masuk kembali. sebaiknya pasien dirujuk (ingat : penatalaksanaan rujukan). arahkan tarikan ke atas hingga lahirlah berturut-turut dahi. lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat dan mendorong uterus ke arah dorsokranial.1. kondisi ini juga mengharuskan pasien dirujuk. minta pasien untuk mengedan. 2. gerakkan ke bawah untuk melahirkan bahu depan. 1. potong tali pusat dan serahkan bayi pada petugas bagian anak. Masukkan plasenta ke dalam tempatnya (hindari percikan darah). 2. Apabila pada penarikan ternyata mangkuk terlepas hingga dua kali. Episiotomi pada pasien dengan perineum yang kaku) dilakukan pada saat kepala mendorong perineum dan tidak masuk kembali. Bila belum berhasil pada tarikan pertama. Suntikkan oksigen. Bila tarikan ketiga dilakukan dengan benar dan bayi belum lahir. lakukan traksi terkendali. kenudian lahirkan seluruh tubuh bayi. Saat subosiput berada di bawah simfisis. .

5. Dimulai dari ujung luka episiotomi bagian dalam jahit otot dan mukosa secara jelujur bersimpul ke arah luar kemudian tautkan kembali kulit secara subkutikuler atau jelujur matras. Ambil klem ovum sebanyak 12 buah. kemudian kosongkan kandung kemih. searah jarum jam. cairan tubuh dan air ketuban dengan kapas yang telah diberi larutan antiseptik. Bila terjadi robekan di luar luka episiotomi. 4. Bila dilakukan episiotomi. perhatikan ada tidaknya robekan porsio. 4. Eksplorasi jalan lahir 1. Bersihkan noda darah. 5. Tarik tali pengikat tampon vagina secara perlahan-lahan hingga tampon dapat dikeluarkan. 2. . 6. Uji hasil infiltrasi dengan menjepit kulit perineum yang dianestasi dengan pinset bergigi. jaringan. 2. Perhatikan apakah terdapat robekan perpanjangan luka episiotomi atau robekan pada dinding vagina di tempat lain.1. 2. 3. Suntikan prokain 1% (yang telah disiapkan dalam tabung suntik) pada sisi dalam luka episiotomi (otot. Penjahitan episiotomi 1. lakukan penjepitan secara bergantian ke arah samping. lanjutkan ke langkah J. 3. Pasang penopang bokong (beri alas kain). submukosa dan subkutis) bagian atas dan bawah. lakukan penjahitan dan lanjutkan ke langkah K. Masukkan tampon vagina kemudian jepit tali pengikat tampon dan kain penutup perut bawah dengan kocher. Masukkan spekulum Sim’s/L atas dan bawah pada vagina.

8 kg/cm2) oleh karenakerusakan pada alat atau pembentukan caput succedaneum yang terlampau cepat ( < 0. 3. Terdapat selaput ketuban atau bagian jalan lahir yang terjepit diantara cawan penghisap dengan kepala anak. Terdapat gangguan pada imbang sepalopelvik (CPD) . Tenaga vakum terlampau rendah (seharusnya -0. Cawan penghisap terlepas lebih dari 3 kali saat melakukan traksi dan hal ini biasanya terjadi oleh karena : 1.7.6. 3. Dekontaminasi Cuci tangan pascatindakan Perawatan pascatindakan 1.2 kg/cm2 per 2 menit) 2. Catat kondisi pasien pascatindakan dan buat laporan tindakan pada kolom yang tersedia dalam status pasien.Kriteria Kegagalan Ekstraksi Vakum 1. 2.8. Saat melakukan traksi : kedua tangan penolong tidak bekerja secara harmonis. lakukan tindakan dan beri instruksi lanjut bila diperlukan. 4. 1. Periksa kembali tanda vital pasien. traksi dengan arah yang tidak tegak lurus dengan bidang cawan penghisap atau traksi dilakukan dengan tenaga yang berlebihan. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk melaksanakan instruksi pengobatan dan perawatan serta laporkan segera bila pada pemamntauan lanjutan terjadi perubahan-perubahan yang harus diwaspadai. 2. 3. 2. Pasang kasa yang dibasahi dengan Povidon lodin pada tempat jahitan episiotomi.

10.5. 2.6.9. 6. Tehnik pelaksanaan relatif lebih mudah Tidak memerlukan anaesthesia general . Perdarahan Infeksi jalan lahir Trauma jalan lahir Pada anak : 1. Komplikasi Pada Ibu : 6. 2. 7. 4. perdarahan retina Fraktura klavikula Distosia bahu Cedera pada syaraf cranial ke VI dan VII Erb paralysa Kematian janin 2. Setelah dilakukan traksi selama 30 menit. 5. 8.6.Keunggulan ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam: 1. janin belum dapat dilahirkan. 3. Ekskoriasi dan nekrosis kulit kepala Cephal hematoma Subgaleal hematoma Perdarahan intrakranial Perdarahan subconjuntiva.10. 7. 2. 9. 8.

12.3. 2. Tenaga traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam. Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi vakum hendaknya menggunakan klasifikasi yang sama dengan ekstraksi cunam.1 Definisi Pengukuran hematologi telah dilakukan secara luas pada wanita hamil yang sehat. Seperti ditunjukkan pada Tabel 51-1.Kerugian ekstraktor vakum dibandingkan ekstraksi cunam: 1. Ukuran yang akan melewati jalan lahir tidak bertambah (cawan penghisap tidak menambah ukuran besar bagian anak yang akan melwati jalan lahir) 4. 2. 4. 5.7 ANEMIA DALAM KEHAMILAN 2.7. anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin kurang . 2.11. Operator hendaknya memiliki pengalaman yang cukup dalam menggunakan peralatan ekstraksi vakum. 2.6.Berbagai rekomendasi berkaitan dengan tindakan ekstraksi vakum : 1. Indikasi dan kontraindikasi yang dipakai dalam ekstraksi cunam hendaknya juga digunakan pada ekstraksi vakum. Trauma pada kepala janin relatif rendah 2. Ekstraksi vakum tidak boleh dilakukan pada kepala yang masih belum engage atau diatas station 0. 3. Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit. Operator harus segera menghentikan usaha persalinan pervaginam dengan ekstraksi vakum bila cawan penghisap terlepas sampai 3 kali saat melakukan traksi. Ekstraktor vakum lebih sering menyebabkan icterus neonatorum. 4. Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama.6. 3.

0 Lowest Tidak Hamil 13.3 36% 6% 1% 9. Terlambat dalam kehamilan. Tabel 1.7 Pertengahan Kehamilan 11.5 g/dl pada trimester kedua (Tabel 1).7 1% None None 11. Physiologicalanemia jangka panjang yang digunakan untuk menjelaskan proses ini adalah oksimoron dan harus dibuang. Konsentrasi Hemoglobin pada 85 wanita sehat Hemoglobin (g/dL) Mean Less than 12. Ketidakseimbangan antara peningkatan plasma dan eritrosit yang ditambahkan ke sirkulasi ibu selama trimester kedua adalah yang terbesar.7 Akhir Kehamilan 12. .0 Less than 11.dari 12 g/dl pada wanita tidak hamil dan kurang dari 10 g/dl selama kehamilan atau puerperium.0 Less than 10. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1990) mendefinisikan anemia sebagai kurang dari 11 g/dl pada trimester pertama dan ketiga dan kurang dari 10.5 72% 29% 4% 9. with permission Kurangnya hemoglobin selama kehamilan disebabkan oleh ekspansi yang relatif lebih besar dari volume plasma bila dibandingkan dengan peningkatan volume sel darah merah.8 From Scott and Pritchard (1967). ekspansi plasma pada dasarnya berhenti sementara massa hemoglobin terus meningkat.

ibu dan perinatal terdapat perubahan nyata pada wanita dengan anemia sel sabit. tingkat hemoglobin biasanya berfluktuasi ke tingkat yang sederhana dan kemudian naik dan biasanya melebihi pada saat tidak hamil.2 Frekuensi Frekuensi anemia selama kehamilan terutama tergantung pada suplemen zat besi. 2. Tingkat dan jumlah peningkatan pada awal puerperium adalah hasil dari hemoglobin yang ditambahkan selama masa kehamilan dan jumlah kehilangan darah pada saat kelahiran dimodifikasi oleh penurunan puerperal volume plasma.7 g/dL pada wanita yang meminum suplemen besi dibandingkan dengan 11. Etiologi Anemia Selama Kehamilan . 2.3 Etiologi dan Faktor-Faktor yang Menyebabkan Anemia Pada Kehamilan Etiologi yang lebih umum dijumpai pada kehamilan dengan anemia tercantum dalam Tabel 2. Meskipun hal ini sangat berkorelasi dengan anemia sebelum hamil. ditemukan dalam 21 persen perempuan dengan tingkat hemoglobin normal.2 g/dL untuk wanita yang tidak mengambil meminum suplemen besi.Setelah melahirkan. Sebagai contoh. Ini lebih umum di kalangan wanita miskin.7. Taylor dan rekan-rekan (1982) melaporkan bahwa syaratsyarat tingkat hemoglobin rata-rata 12.248 kehamilan dan menemukan prevalensi 27 persen untuk kelahiran anemia. Spesifik penyebab anemia sangat penting ketika mengevaluasi efek pada hasil kehamilan. Tabel 2. Bodnar dan rekan (2001) mempelajari sebuah kohort dari 59.7.

multiparitas dan 2. yang mempengaruhi anemia adalah diet yang buruk.4 Efek Anemia pada Kehamilan .Acquired Iron-deficiency anemia Anemia caused by acute blood loss Anemia of inflammation or malignancy Megaloblastic anemia Acquired hemolytic anemia Aplastic or hypoplastic anemia Hereditary Thalassemias Sickle-cell hemoglobinopathies Other hemoglobinopathies Hereditary hemolytic anemias Faktor-faktor menoragi.7.

menggambarkan suatu populasi yang besar. Temuan terakhir ini mungkin akibat dari membatasi ekspansi volume darah normal kehamilan. banyak wanita akan mengganggap hal ini normal dan tidak mengeluh. Sebagai contoh. Sebaliknya.7. menurut Barker dan rekan (1990). wanita sehat dengan konsentrasi hemoglobin juga lebih tinggi pada peningkatan risiko untuk kehamilan yang merugikan hasil.000 wanita dan menemukan sedikit peningkatan risiko kelahiran prematur dengan anemia pada midtrimester.000 kehamilan tunggal di Cardiff Kelahiran Survey dan melaporkan morbiditas perinatal berlebihan dengan konsentrasi hemoglobin ibu yang tinggi.7 kali lipat dari kelahiran prematur. anemia memberikan kontribusi hingga 40 persen kematian ibu di negara-negara dunia ketiga (Viteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan nutrisi dan khususnya yang disebabkan oleh kekurangan zat besi. Klebanoff dan rekan (1991) meneliti hampir 27. 1994). Konsentrasi hemoglobin wanita usia tiga standar deviasi di bawah rata-rata pada 12 minggu mempunyai risiko 1. Menurut World Health Organization.5 Tanda dan Gejala Letargi dan mudah lelah adalah gejala umum pada kehamilan. Scanlon dan rekan (2000) mempelajari hubungan antara tingkat hemoglobin ibu dan prematur atau Pembatasan pertumbuhan bayi dalam 173. perempuan yang tingkat tiga standar deviasi di atas rata-rata pada 12 atau 18 minggu adalah 1. Lieberman dan rekan (1987) menemukan hubungan dengan hematokrit yang rendah dan lahir prematur pada perempuan hitam. Kadyrov dan rekan (1998) telah memberikan bukti bahwa anemia ibu mempengaruhi vaskularisasi plasenta dengan mengubah angiogenesis pada awal kehamilan. Anemia dapat berhubungan dengan pertumbuhan janin yang terhambat. Murphy dan rekan (1986) dijelaskan di atas 54. ironisnya.3 2.Kebanyakan penelitian tentang dampak anemia pada kehamilan. Yang pertama kali ditemukan paradoks adalah bahwa.031 kehamilan. dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler pada saat dewasa. Vasodilatasi perifer yang membuat .

dan kulit. Lebih dari 200 mg melalui usus. Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan adalah akibat perluasan ekspansi volume plasma tanpa massa hemoglobin. untuk ekspansi massa hemoglobin ibu. Karena jumlah besi ditransfer ke janin mirip dengan keadaan normal dan pada ibu defisiensi besi.7. Pemeriksaan hemoglobin mengurangi terjadinya keadaan anemia pada saat melahirkan.6 Anemia Defisiensi Besi Dua penyebab paling umum anemia selama kehamilan dan puerperium adalah kekurangan zat besi dan kehilangan darah akut. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (1989) memperkirakan bahwa sekitar 8 juta wanita Amerika usia adalah kekurangan zat besi. jika tersedia.7 Diagnosis Bukti morfologis klasik anemia kekurangan zat besi-eritrosit microcytosis-hypochromia dan kurang diucapkan pada wanita hamil dibandingkan dengan pada wanita tidak hamil. saluran kemih. Dalam kehamilan tunggal. bagaimanapun lebih rendah daripada biasanya. Dengan ekspansi volume darah yang sedikit lebih cepat selama trimester kedua. Pada trimester ketiga. Kadar feritin serum. bayi yang baru lahir pada ibu yang menderita anemia yang parah tidak akan menderita anemia defisiensi besi.kemerahan jarang terjadi dan membuat diagnosis anemia sulit ditegakkan. besi tambahan diperlukan untuk meningkatkan hemoglobin ibu dan untuk transportasi ke janin. dan tidak ada stainable sumsum tulang besi. kebutuhan besi ibu rata-rata hampir 800 mg-300 mg untuk janin dan plasenta dan 500 mg. 2. Anemia defisiensi zat besi selama kehamilan yang moderate biasanya tidak disertai dengan jelas perubahan-perubahan morfologis eritrosit. 2. Jumlah total (1000 mg) jauh melebihi sebagian besar jumlah besi dalam tubuh dan mengakibatkan kekurangan zat besi anemia. Evaluasi awal wanita hamil dengan anemia yang moderat harus mencakup . kekurangan zat besi sering dimanifestasikan oleh penurunan konsentrasi hemoglobin.7.

1999.7. sebuah respons hematological terdeteksi terjadi peningkatan retikulosit. besi sulfat. Hallak dan rekan. Untuk mengisi kembali cadangan besi. Kadar feritin serum menurun selama kehamilan normal (Goldenberg dan rekan. dan indeks sel darah merah. Ketika seorang wanita hamil dengan anemia defisiensi zat besi yang moderat diberikan terapi besi yang memadai. 2002. 1997). terapi oral harus dilanjutkan selama 3 bulan setelah anemia diperbaiki. Jika perempuan tidak dapat atau tidak akan mengambil besi peroral. atau glukonat.7. yang menyediakan sekitar 200 mg per hari unsur besi. Laju peningkatan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit biasanya lebih lambat dari pada wanita tidak hamil karena perbedaan dalam volume darah.pengukuran hemoglobin. hati-hati pemeriksaan darah perifer. 2. 1996).9 Anemia Akibat Kehilangan Darah Akut . Van den Broek dan rekan (1998) menemukan bahwa titik cutoff 30 g / L memiliki 85 persen positif dan nilai prediksi negatif sebesar 90%. Ada peningkatan setara tingkat hemoglobin pada wanita yang diberikan. Sharma dan rekan. 2004). terapi parenteral harus diberikan (Andrews. baik peroral maupun parenteral (Bayouneu dan kolega. Fumarat. 2. hematokrit.8 Tatalaksana Koreksi anemia dan cadangan zat besi dapat dicapai dengan senyawa besi sederhana. Kurang dari 15 g/L mengkonfirmasi anemia defisiensi besi. Transfusi sel darah jarang diindikasikan kecuali terjadi hipovolemia akibat kehilangan darah atau prosedur operasi darurat harus dilakukan pada wanita anemia berat.

dan tidak ada septik. Setelah hipovolemia sudah teratasi dan hemostasis tercapai.Pada awal kehamilan. anemia residu ditatalaksana dengan besi. terapi besi diberikan selama 3 bulan. BAB III PEMBAHASAN KHUSUS . dan mola hidatidosa. kehamilan ektopik. anemia dari perdarahan obstetri ditemukan setelah lahir. anemia yang disebabkan oleh kehilangan darah akut adalah akibat dari aborsi. Pada wanita dengan anemia yang moderat (Hb lebih dari 7 g/dl) dengan hemodinamik stabil. dapat ambulasi tanpa gejala. Lebih umum. Pendarahan massif harus diberikan penanganan segera.

Ketuban pecah pada pasien ini disertai pengeluaran lendir dan darah (bloody show). lemah dan dalam durasi yang pendek. dengan G2P1 datang ke rumah sakit dengan ketuban pecah 1 ½ jam. maka dipikirkan untuk partus pervaginam sehingga dilakukan penguatan atau augmentasi dari kontraksi uterus. Pada protraction disorder perkembangan yang terjadi lebih lambat dari seharusnya (dilatasi serviks kurang dari 1 cm/ jam dalam pemantauan minimal 4 jam). berdasarkan his yang tidak adekuat yaitu 2x/10’/30” dapat dilihat bahwa terdapat inersia uteri hipotonik dimana kontraksi uterus kurang dari normal. Inersia uteri pada PK I aktif dapat berupa protraction disorder dan arrest disorder. Data-data tersebut menunjukan bahwa pasien sudah mengalami in partu yaitu berada dalam PK I aktif. kemungkinan terjadinya CPD hanya sedikit meskipun belum dapat disingkirkan. Namun dari taksiran berat janin 3307 gram dengan riwayat melahirkan bayi 3200 gram. Hal ini diperkuat dengan adanya konjungtiva pucat pada mata dan dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar Hb 7. Pada pasien ini tidak diketahui jenis gangguan inersia uteri karena pembukaan awal tidak diketahui dan observasi 4 jam tidak dilakukan. 25 tahun. Namun. sedangkan pada arrest disorder . Dari pemeriksaan status obstetrikus didapatkan portio yang semakin menipis dengan tebal ½ cm dengan pembukaan 7 cm. Adanya dispropori sefalopelvik masih mungkin dipikirkan karena belum diketahui pelvimetri klinis pada pasien ini. Augmentasi dilakukan dengan pemberian Oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL yang dimulai dengan 8 tetes permenit kemudian dinaikan 4 tetes dalam 30 menit sampai didapatkan his yang adekuat. Tiga puluh menit setelah pemberian Oksitosin dicapai keadaan his yang adekuat dengan 8 tetes permenit dan direncanakan untuk penilaian ulang 3 jam kemudian.4. namun pada pasien ini di dapatkan faktor resiko anemia yang diketahui dari surat rujukan yaitu pasien di rujuk dari Puskesmas Tebet karena Hb rendah. Dari pemeriksaan USG didapatkan janin tunggal hidup dengan denyut jantung janin dalam batas normal dan gerakan janin masih aktif. His pada pasien ini termasuk his yang tidak adekuat jika dibandingkan dengan fase persalinan sehingga dapat dikatakan pada pasien ini terdapat inersia uteri pada PK I aktif.Wanita. Pasien juga mengalami kontraksi yang semakin bertambah sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. dari pemeriksaan didapatkan his 2x/10’/30”. Empat puluh menit kemudian . Penyebab inersia uteri hipotonik (Hypotonic Uterine Ineartia) belum diketahui. Namun. tidak ada perkembangan sama sekali.

Anemia pada pasien ini adalah anemia mikrositik hipokrom berdasarkan kadar Hb 7. untuk memastikan anemia defisiensi besi perlu dilakukan pemeriksaan kadar feritin. . Pada ekstraksi vakum tetap dibutuhkan sinergi antara tenaga mengedan ibu dengan tenaga dari ekstraksi vakum. Pada pasien dilakukan upaya partus percobaan pervaginam. serum iron dan TIBC. sehingga dipilih persalinan dengan ekstraksi vakum atau forcep. Anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan oleh defisiensi besi atau thalasemia. Tidak ada riwayat hipertensi pada saat sebelum hamil atau pada kehamilan sebelumnya dan tidak ada proteinuria maka kemungkinan pasien menderita hipertensi dalam kehamilan. Hal ini dapat disebabkan karena his yang tidak adekuat (his 4x/10’/35) dan kelelahan pada pasien yang disebabkan oleh anemia. Pada pasien juga terdapat tekanan darah tinggi yang diukur pada saat datang ke rumah sakit yaitu 160/90 mmHg. dan tidak prematur. presentasi kepala. ekstraksi vakum dan forcep atau cunam. Pengakhiran persalinan pada PK II dapat berupa sectio caesaria cito. Namun selama 20 menit dipimpin meneran. Dari pemeriksaan denyut jantung janin didapatkan denyut jantung janin mengalami penurunan yaitu 80-90 dpm di luar dan di dalam his. Untuk menurunkan tekanan darah pada pasien dapat diberikan tablet Nifedipine 4x10 mg sampai tekanan darah turun di bawah 140/90 mmHg.4 mg/dL. Kadar hemoglobin saat pasien datang adalah 7. terutama untuk mencegah kehilangan darah yang lebih banyak pada pasien dan mencegah anemia gravis. Pada pasien sebaiknya dilakukan ekstraksi dengan forcep atau cunam mengingat his pada pasien tidak adekuat dan pasien mengalami anemia yang menyebabkan pasien tidak mempunyai cukup tenaga untuk mengeluarkan janin.didapatkan pembukaan lengkap sehingga ibu dipimpin meneran. Hal ini dinyatakan sebagai gawat janin pada PK II sehingga harus dilakukan persalinan segera.9 g/dL sehingga dibutuhkan transfusi PRC pada pasien ini. Pemilihan vakum atau forcep tergantung pada keadaan ibu dan janin. Namun dilihat dari teknik pelaksanaan yang relatif mudah dan trauma jalan lahir pada pasien lebih sedikit maka ekstraksi vakum lebih dipilih. bayi belum lahir. Dari apus darah tepi di dapatkan gambaran anisositosis dan sel pencil. tetapi keduanya memiliki syarat dan indikasi yang sama yaitu pembukaan sudah lengkap.4 gr/dL dan kadar hemoglobin setelah melahirkan adalah 6. sehingga kemungkinan anemia pada pasien ini adalah anemia defisiensi besi. tidak ada kesempitan panggul. MCV 55 pg dan MCH 17 fl.

ad functionam dan ad sanactionam pada bayi adalah bonam karena tindakan ekstraksi vakum yang dilakukan pada bayi yang aterm jarang menimbulkan perdarahan intrakranial dan kaput yang ditimbulkan oleh vakum akan hilang dalam beberapa hari sampai minggu. Adanya anemia pada pasien dapat diatasi dengan transfusi PRC. Prognosis ad functionam pada pasien adalah bonam karena dengan keadaan dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien tidak menimbulkan perlukaan hebat pada jalan lahir sedangkan prognosis ad sanactionam pada pasien ini adalah bonam karena pasien tidak memiliki faktor resiko untuk terjadinya inersia uteri pada kehamilan berikutnya kecuali jika pada kehamilan berikutnya didapatkan kelainan yang bermakna. .Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah bonam mengingat tidak ada faktor yang mengancam keselamatan pasien. Prognosis ad vitam.

Mc Graw hill. 2008.html 5.rafani. 6.id. Abnormal Uterine Action.pdf Ekstraksi vakum. 2003. Leveno KJ.DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham FG.ch/Obstetrics_simplified/abnormal_uterine_action. El Mowafi.102:181-92 – 3. Ekstraksi vakum. Hauth JC.scrib. Williams obstetrics.co. Ekstraksi vakum. High risk pregnancy series: an expert’s view. . Jakarta : 2002. Ekstrasi vakum. 2006. Diunduh dari : www.ui. Diunduh dari : www. Di unduh dari : http://www. Pada Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.html Induksi dan Akselerasi Persalinan.gfmer. Bloom SL.htm 4.obfkumj. Hal P 10 – P 15. Diunduh dari : www.dokumen/lihat/2162. 8. Diagnosis and management of gestasional hypertension and preeclampsia.cc/2009/07/ekstraksi-vakum. Sibai BM. Diunduh dari : www.blogspot.com/2009/07/ekstraksivakum.com/doc/6502554/ekstraksivakum.ac. 22nd ed. 2.html 7.D.repository.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful