Ficha Tcnica

Ttulo
Instituies de Sade e Tecnologias de Informao: Mudana Organizacional e Autonomia Gustavo Cardoso Gustavo Cardoso, Rita Espanha, Rita Veloso Mendes, Emanuel Cameira Rita Espanha CIES/ISCTE Centro de Investigao e Estudos em Sociologia, Instituto Superior de Cincias do Trabalho e da Empresa Fundao Calouste Gulbenkian Servio de Sade e Desenvolvimento Humano

Coordenador Cientfico Investigadores Coordenao Editorial Centro de Investigao

Apoio Investigao

ndice
Parte I 1. As Tecnologias e Sistemas de Informao no Sistema Nacional de Sade 2. O Contexto Portugus das Tecnologias e Sistemas de Informao na Sade 3. O Sistema de Sade e a Sociedade em Rede: uma anlise introdutria Parte II As Tecnologias de Informao e Comunicao nos Hospitais: Estudos de Caso 1. Apresentao dos casos 1.1. Hospital Pulido Valente, Lisboa circuito do medicamento e gesto de doentes informatizada 1.2. Instituto Portugus de Oncologia (IPO), Lisboa intranet/ site institucional 19 21 4 4 6 14 17 17 19

1.3. Hospital Pedro Maria Grande, Portalegre Receiturio electrnico externo e Receiturio electrnico ULS (Unidade Local de Sade) 1.4. Hospital Infante D. Pedro, Aveiro Rede Telemtica da Sade (RTS) 1.5. Unidade Local de Sade de Matosinhos SONHO, SAM e SAPE 1.6. Hospital da Arrbida Grupo Esprito Santo Sade RisPacs 2. Formas de Comunicao 3. As tecnologias de informao e comunicao como uma ferramenta de trabalho: causas, decises e motivaes 4. Implementar sstemas e tecnologias de informao: diversas estratgias e opes 5. Impactos e resultados da implementao de sistemas e tecnologias de informao: a especificidade de cada caso 6. Consideraes finais Bibliografia 71 82 90 46 58 25 30 33 37 39

Parte I 1. As Tecnologias e Sistemas de Informao no Sistema Nacional de Sade

Quando em 1971, na sequncia da reforma 1 do sistema de sade e assistncia, primeiramente visvel o ensaio de um Servio Nacional de Sade (SNS) marcam-se as coordenadas gerais para as dcadas subsequentes: o reconhecimento do direito sade (universal) dos portugueses, com o Estado a assever-lo mediante uma poltica unitria na alada do ministrio; a integrao das actividades assistenciais e de sade, aspirando racionalizao da utilizao dos recursos, e a concepo de planeamento central e execuo descentralizada, apta a dinamizar os servios locais. Esclarea-se, no entanto, que a partir de 1974 a poltica de sade em Portugal vive profundas metamorfoses, a reboque de circunstncias sociais e polticas indutoras da formao do SNS passados cinco anos, cabendo ao Estado assegurar a promoo, preveno e vigilncia da sade de todos os cidados (linha j patente no texto constitucional de 1976). Tendo como desgnio efectivar a proteco da sade individual e colectiva, o SNS abarca a totalidade dos cuidados integrados de sade, compreendendo a promoo e vigilncia desta, a preveno da doena, o diagnstico e o tratamento. Goza de autonomia financeira e administrativa, assenta numa organizao descentralizada, congregando rgos de abrangncia central, regional e local e envolvendo servios de prestao primrios (o lanamento dos centros de sade d-se por volta de 1972) e diferenciados. Valer a pena aludir ao novo estatuto do SNS, de 1993, consagrando a separao entre sistema e servio as unidades pblicas no constituem as nicas entidades prestadoras de cuidados, pois sempre existiu um importante sector privado que vende servios aos cidados e ao prprio SNS (Simes, 2004: 73) e tentando superar a dicotomia cuidados

primrios/diferenciados pela criao de dispositivos integrados, fomentando a articulao entre grupos personalizados de centros de sade e hospitais, buscando uma gesto de recursos mais prxima dos destinatrios. O ano de 1999 veria ento nascer o regime dos Sistemas Locais de Sade (SLS): pretendia-se a criao de mecanismos de convergncia de recursos, de participao activa e de coresponsabilizao de outros servios e instituies, pblicos e privados que, numa determinada rea geogrfica, desenvolvam actividades na rea da sade (Simes,
1

A clebre reforma de Gonalves Ferreira.

2004: 84). Falta considerar que, mais recentemente, aprovado outro modelo de gesto hospitalar (Lei n 27/2002, de 8 de Novembro), se aplicaram mudanas significativas na Lei de Bases da Sade, institucionalizada que foi, na Rede de Prestao de Cuidados, a lgica empresarial (EPE). De somenos importncia para o

aperfeioamento constante dos sistemas de sade no ser, sugere Marc Danzon, a questo () de saber qual a melhor forma de utilizar os recursos humanos e financeiros da sade (prefcio a Sakellarides, 2005: 6-7). Mas o director regional da OMS para a Europa no esquece o papel das novas tecnologias da informao e da comunicao. E esse papel, e ainda as questes que se colocam sade, e suas instituies, no uso, adopo, integrao e promoo das novas tecnologias da informao e da comunicao que nos interessa analisar neste relatrio.

2. O Contexto Portugus das Tecnologias e Sistemas de Informao na Sade

Oferecer melhor sade parece ser, hoje, um tema central nas preocupaes dos diferentes actores sociais, transposto depois para a agenda meditica. Novos modelos organizativos, de gesto, modernizao dos servios, desenvolvimento tecnolgico, a discusso da melhoria da qualidade assistencial dos cidados entrevem no uso das TIC (tecnologias de informao e comunicao) passos primordiais para a obteno de resultados positivos. Tais preocupaes ecoam designadamente quando se mobiliza a ideia de nova rede hospitalar 2 . Noutras ocasies, ouvimos falar de empresarializao, de eficincia no controlo dos gastos, de unidades integradas de sade, de um novo utente, de e-health. Ouvimo-lo, alis, sem por vezes nos apercebermos como nenhuma destas matrias pode excluir usos das TIC. Exprimir essas relaes precisamente o que nos propomos fazer utilizando a anlise de um conjunto de casos da realidade hospitalar portuguesa.

Segundo o relatrio Health Care Systems in Transition, na situao portuguesa actual the reform agenda since 2002 aims to improve access to health care,

management of hospitals, the strengthening of Public Private Partnership initiatives and primary health care 3 .

Se a tais desafios adicionarmos as tecnologias de informao e comunicao perante que realidade do sector da sade nos encontramos? Ou, relembrando a definio de sociedade em rede de Castells (2002), qual o seu papel numa sociedade em transio? Porque os discursos conhecidos sobre a prestao de cuidados vm insistindo na evoluo da reforma hospitalar para uma noo de rede mais sistmica (Mckee et al., 2004: 25), talvez valha a pena tom-la enquanto ponto de partida: se o sistema de sade j efectivamente um sistema em rede ou um mosaico de peas isoladas
2

1 Congresso de Sistemas e Tecnologias de Informao e Comunicao para a Nova Rede Hospitalar, organizado pelo Observatrio de Prospectiva da Engenharia e da Tecnologia, 16 e 17 Maio de 2006, SolPlay Hotel, Linda-a-Velha. 3 In Health Care Systems in Transition, European Observatory on Health Systems and Policies, 2004, p. 7, disponvel em http://www.euro.who.int/document/E82937sum.pdf.

tentando articular-se, poder pois constituir o grande eixo interpretativo deste trabalho e a resposta a que procuraremos dar conta. Dotada de mltiplos nveis de desenvolvimento, variveis consoante o pas em causa, existe algo de comum sociedade em rede nas diferentes culturas e contextos em que se desenvolve (). Estudos comparados () mostram que a organizao das actividades econmicas, polticas, culturais, da vida quotidiana, em torno de redes de relaes baseadas em tecnologias electrnicas constituem o denominador comum que tem importantes consequncias sobre a forma de viver e de fazer em todos os mbitos da prtica social (Castells, 2005: 28). esta referncia que interessa trazer ao exame de um campo ele prprio servindo a inovao (com novas tecnologias, novas teraputicas) mas, por outro lado, profundamente endogmico. Traz-lo, todavia, com um particular reparo, a tardia chegada de Portugal sociedade de informao (Cardoso e Carvalho, 2006). Assinalar o que devemos no nosso sistema de sade como variveis centrais de presso para a entrada das TIC? O progressivo envelhecimento da populao e a presso econmica da sustentabilidade 4 , o correlativo requisito de eficcia, em determinadas reconfiguraes institucionais e alternativos modelos de gesto (reduzindo custos, optimizando, racionalizando recursos financeiros e humanos, etc.), o crescente empowerment de cidados mais autnomos e informados, suscitado quer pela diversidade de meios de comunicao quer pelo incremento de informao nos media. No nos conseguimos referir implementao e adopo das TICs nas organizaes de sade portuguesas sem as contextualizar assim, nesse cenrio. Desde logo, vale a pena dizer que no caso portugus a entrada dos sistemas de informao nos hospitais se deu, em grande medida, por via da contabilizao da produtividade (etapa inaugural em 1994, com o SONHO, na gesto de altas e doentes). Outra via para a chegada e implementao das TIC, foi tambm a aposta pontual na articulao e continuidade da prestao de cuidados aos utentes (Simes, 2004: 121), materializada em experincias recentes do tipo Unidade Local de Sade de Matosinhos, Rede Telemtica da Sade (RTS) em Aveiro ou o projecto das Unidades de Sade Familiar 5 , como sobretudo o caminho de empresarializao
4

Estado gasta 20 milhes de euros por dia com o Servio Nacional de Sade, Pblico, 31 de Julho de 2006; Situao do Servio Nacional de Sade preocupante mas no insolvel, entrevista ao ministro Antnio Correia de Campos, Pblico, 09 de Agosto de 2006. No total, as despesas com a sade, pblicas e privadas, ultrapassam no nosso pas 10% do PIB. 5 Conforme avanado por uma enfermeira do Centro de Sade Senhora da Hora, em Matosinhos, neste momento, de acordo com a nova legislao, nem sem prev que haja a constituio de uma Unidade de Sade Familiar sem estes sistemas todos informatizados. No sentido de constatar como a nova forma de organizao dos cuidados primrios (virada para a comunidade, atendendo mais e melhor os utentes, dando melhores condies de trabalho aos profissionais que l exercem) requer um conjunto mnimo de atributos funcionais leia-se Requisitos funcionais mnimos para aplicaes informticas, IGIF Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade, Lisboa, disponvel em www.igif.min-saude.pt.

percorrido pelas estruturas de sade tm introduzido a entrada mecanismos que garantam o planeamento e avaliao dos recursos disponveis, uma mais vincada agilidade e autonomia dos processos, a produo e o acesso a informao de suporte gesto hospitalar. Acho que a necessidade na base da RTS a informao, o facto de os nossos profissionais poderem trabalhar de forma interligada com profissionais de outras instituies pblicas e eventualmente privadas permite-nos saber logo o resultado de exames que por exemplo sejam feitos noutros locais. O facto de o mdico do hospital poder ter acesso a toda a informao passada do doente no momento da consulta permite abreviar muitos procedimentos. Estamos a antecipar o tempo de tratamento do doente e isso traz vantagens enormes. E depois em termos de custos, tambm temos de falar nisso. Um exemplo dessas apostas e experincias retratada por um Administrador do Hospital Infante D. Pedro, Aveiro.

Tambm no plano discursivo e encontram presentes directrizes que favorecem a difuso das TIC no plano hospitalar. Hoje em dia, independentemente do pas, os principais desgnios das polticas de sade balizam-se entre um sistema homocntrico (baseado nos beneficirios), provido de memria (evitando por exemplo a repetio de exames, a duplicao desnecessria de informao), e a exigncia de rentabilizao enunciada. Mas, at onde na prtica tal utilizao efectiva das TIC vai de facto? Do lado governativo, o retrato 6 torna praticamente bvia a desadequao entre discursos e prtica: Sistema de Gesto de Doentes Hospitalares (SONHO), Sistema de Informao para as Unidades de Sade (SINUS) e carto de utente desajustados do ponto de vista funcional e tecnolgico, apresentando fragilidades relativas

nomeadamente aos dados destinados gesto; a inexistncia de um datacenter agregador, de uma poltica de normalizao e estruturao de certos contedos nas vertentes nacional e regional, o subdesenvolvimento das aplicaes de telemedicina e do limitado e descoordenado acesso do cidado informao (iniciativas durante muito tempo desgarradas como a Linha Gripe ou a Sade 24 deixam pressentir a ausncia de uma estratgia pblica bem pensada para as TIC na sade). De resto, com a chegada do plano tecnolgico coincide, precisamente, a assuno das tecnologias de informao e telecomunicaes como imperativo estratgico para que exista e-health 7 em Portugal. O Plano Tecnolgico, nas suas vantagens

6 Plano Nacional de Sade orientaes estratgicas para 2004-2010, Ministrio da Sade, Lisboa, Fevereiro de 2004. 7 E-Health tools or solutions include products, systems and services that go beyond simply Internet-based applications. They include tools for both health authorities and professionals as well as personalised health systems for patients and citizens. Examples include health information networks, electronic health records,

competitivas, pressupe que na sade haja uma rea polarizadora de mudana, de inovao se ela intui a desmaterializao dos processos, de igual modo nos recorda a impossibilidade da sua implementao luz dos antigos modelos de funcionamento dos hospitais , ou o programa Simplex, disposto agora modernizao administrativa contida na medida (330) que coloca os centros de sade a marcar pela Internet consultas nos hospitais. E, claro, temos ainda de aludir especificidade de uma modalidade distncia entretanto estabelecida pelo Ministrio atravs da portaria n 567/2006, de 12 de Junho a assistncia sem a presena fsica do doente passa a ser reconhecida legalmente, sendo o mdico obrigado a regist-la no processo clnico. Sob um olhar assim guiado restar ento adiantar que nos movemos num panorama em que s da conjugao de interesses poder surgir inovao 8 . A inovao na sade por via das TIC pressupe, assim, uma dimenso organizacional muito impulsionada pelo Estado e pelas instituies de know how tecnolgico a par da adopo social da tecnologia pelos vrios grupos profissionais. Na confluncia de todas estas dinmicas apontadas entronca-se o presente estudo.

O contexto da implementao das TIC no sistema de sade portugus carrega uma histria. Reconstitui-la e adiante confront-la empiricamente com o compromisso de responder s necessidades que o sistema nacional de sade hoje transporta exactamente o pretendido. O mundo da sade, intensivo no recurso informao, tem nas TICs a funo catalisadora e modificadora dos processos: ao facultarem informao integrada e fivel aos profissionais, e apoiando as decises de gestores e entidades reguladoras, permitem criar sade e bem-estar nos utentes (Katz, Rice e Acord, 2006: 175). Alis, numa abordagem organizacional e operacional,

desempenham um papel relevante no que diz respeito ao aumento da eficincia e eficcia dos prestadores de cuidados. Afinal de contas, a exigncia inerente lgica de mercado traduz a capacidade das instituies utilizarem racionalmente os seus recursos, o permanente emagrecimento dos custos e o fornecimento de servios de elevada qualidade. A inflexo dos modelos de actuao, a fim da optimizao da cadeia de valor mediante estruturas integradas, evoluindo de um mercado fechado,
telemedicine services, personal wearable and portable communicable systems, health portals, and many other information and communication technology-based tools assisting prevention, diagnosis, treatment, health monitoring, and lifestyle management. When combined with organisational changes and the development of new skills, e-Health can help to deliver better care for less money within citizen-centred health delivery systems. It thus responds to the major challenges that the health sector which employs 9% of Europes workforce is currently facing, in E-health making healthcare better for European citizens: an action plan for a European e-Health area, Bruxelas, 2004, p. 4, disponvel em http://europa.eu.int/information_society/doc/qualif/health/COM_2004_0356_F_EN_ACTE.pdf. 8 Notado de maneira mpar no 1 Congresso de Sistemas e Tecnologias de Informao e Comunicao para a Nova Rede Hospitalar.

munido de um estreito grau de desempenho, at um baseado na alta performance, reenvia-nos para os diferentes estdios de desenvolvimento das ditas tecnologias: articulao das aplicaes de backoffice, diferenciao dos canais de acesso, partilha de informao, telemedicina, integrao da informao clnica assente no processo clnico electrnico, etc. na dcada de 90 que a entrada dos TIC ganha algum nfase em Portugal. data, segundo um ex-dirigente do IGIF, a estratgia do instituto tutelado pelo Ministrio da Sade comeava a desenhar-se no sentido de conceber um sistema de informao bsico e estruturante que proporcionasse a gesto e controlo do fluxo de utentes e, a aditar a isso, a normalizao de uma srie de dados clnico-administrativos viabilizando a facturao e elaborao de estatsticas, a comunicao entre hospitais e centros de sade: Na ptica inter-institucional, tambm na dcada de 90 que surge o grande investimento na transferncia electrnica de dados. o momento em que aparece o software operativo fundado pelo IGIF (Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade), o SONHO (acordo INESC), o SINUS (com as primeiras instalaes a ocorrerem em 1996/97), o carto de utente do SNS, tornado de uso obrigatrio em 2000. Em termos infra-estruturais o realce vai para a Rede de Informao da Sade (RIS, 1992), rede privada multimdia do ministrio, gerida pelo IGIF, a interligar a multiplicidade de redes locais existentes que, por seu turno, conectam os computadores de qualquer instituio 9 . Perto de 1999, SONHO e SINUS eram j referncia a nvel nacional, pese embora o facto dos mdicos verem, no primeiro, uma interface pouco amigvel, nada dirigida para a sua actividade diria. Eis que, paralelamente, os hospitais desencadeiam a adjudicao de solues visando informatizar as variadas especialidades clnicas, solicitando ao IGIF que as ligasse entre si, embora tendo j no SONHO um elemento integrador. No obstante, no final da dcada, ao mesmo tempo que surgiam fundos comunitrios para as TICs, a tecnologia utilizada no SONHO e SINUS encontrava-se obsoleta, permanecendo as instituies ainda com ilhas de informao dentro de portas, sem redes locais estruturadas e globais. tambm neste perodo que ministerialmente se procura modernizar tecnolgica e funcionalmente ambas as aplicaes gizando uma nica plataforma que inclua o grosso das suas funcionalidades, harmonizvel a futuras iniciativas clnicas e a um eventual processo clnico electrnico. O certo que tais trabalhos pararam na inteno (estamos em

Ultimamente foi aberto concurso pblico para restaurar uma rede que engloba mais de 2200 circuitos de dados espalhados pelas vrias instituies do SNS Rede informtica da Sade vai ser renovada, in Pblico, 09 de Junho de 2006.

10

condies de confirm-lo mais frente ao considerarmos os principais traos da ULS de Matosinhos). Paradoxalmente ou no, muitos hospitais ainda solicitavam nos finais da dcada de 90 a instalao do SONHO. At fins de 2001 a opo de recurso constou na configurao de uma camada de software em tecnologia web, sobre o SINUS e o SONHO, estimulando a evoluo para sistemas de informao onde, de imediato, os mdicos registavam (gesto da agenda, escrita de relatrios, etc.), no esquecendo as prescries electrnicas de medicamentos e baixas que o ministrio a entendera incorporar. O resultado foi o SAM 10 e o SAPE, testados em alguns estabelecimentos a partir de 2002. Em meados de 2001 a ministra da sade nomeada pelo governo do Partido Socialista, Dra. Manuela Arcanjo, havia j procedido exposio pblica da prescrio electrnica de medicamentos e lanado um piloto em cinco hospitais e cinco centros de sade. Um ano aps, so efectuados alguns workshops a cargo do IGIF e das ARS divulgando o SAM e o SAPE aos profissionais de sade, o concurso pblico do mdulo clnico para os cuidados primrios conhece a derradeira etapa, so cativadas verbas no Programa Sade XXI para um datacenter global. No entanto, com a indefinio estratgica, derivada das alternncias polticas de 2002 e 2005, suspendese o concurso pblico do mdulo clnico e abortam-se alguns planos de introduo do SAM e SAPE, apesar dos grandes investimentos em equipamento para os gabinetes mdicos. Ademais, o IGIF tinha indicaes para no manter evolutivamente aqueles sistemas de informao. Numa entrevista dada em 2004, recuperando o diagnstico dos 31 hospitais SA, Joo Picoto, assessor da rea de projectos transversais da Unidade de Misso Hospitais SA, declarava que a poltica central seguida pelo Estado no demonstrava coerncia nos investimentos realizados, nem o grau de ateno necessrio para uma rpida e atempada resoluo dos problemas em cada hospital. Deparmo-nos com hospitais dotados de sistemas obsoletos, com fraca

interactividade com os utilizadores e sem a necessria capacidade de resposta. Para alm do grau de obsolescncia, existia uma verdadeira teia de sistemas a funcionar de forma isolada ou com fraca integrao. Na rea do hardware a situao no era melhor. O reduzido nmero de equipamentos, o elevado nvel de obsolescncia e a existncia de redes internas em cada hospital no respondiam crescente complexidade dos sistemas e ao aumento do nmero de utilizadores 11 .

10 No Pblico de 6 de Agosto de 2006 assevera-se que o SAM (contornando o problema da caligrafia ilegvel com a impresso de receitas preenchidas por computador) est instalado em mais de metade dos centros de sade portugueses, 184 num universo de 357. Do lado hospitalar, em 60 de um total de 83. Na opinio do Bastonrio da Ordem dos Mdicos, Pedro Nunes, principalmente um instrumento administrativo de controlo de despesas com frmacos, mais do que um acessrio da prtica clnica. 11 Entrevista em http://semanainformatica.xl.pt/693/esp/200.shtml.

11

Pressionando mais a gesto da rede SA resultado da converso, em Dezembro de 2002, de 34 hospitais do denominado Sector Pblico Administrativo em 31 Sociedades Annimas , a componente empresarial, de controlo e monitorizao determinada pela Unidade de Misso gerou a necessidade de informao com qualidade, disponvel online, e de se encontrarem caminhos de melhoria contnua, de forma a manter as empresas economicamente viveis, afirma Joo Picoto. Com a prioridade na esfera que engloba a contabilidade, facturao, tesouraria e informao de controlo ou na da farmcia/aprovisionamentos, onde o volume e valor associados justificam que se assegure uma superior reviso das compras e consumos dos hospitais bastar reparar no caso aqui assinalado do Hospital Pulido Valente em Lisboa. Os ganhos associados simples possibilidade de aceder a informao no point of care so a priori indiscutveis: minimizao dos erros clnicos, maximizao da disponibilidade dos prestadores, controlo de custos, tempos e tarefas. Uma viso que em 1998 conduziu um grupo de profissionais de sade e das TICs a fundar a Associao para o Desenvolvimento da Telemedicina (ADT), querendo contribuir para que ela seja uma ferramenta indispensvel e de rotina no quotidiano dos cidados, dos profissionais e das organizaes de sade, fazendo de Portugal uma referncia internacional nesta rea
12

. A evoluo aqum das expectativas no que respeita

cobertura geogrfica e especialidades mdicas abrangidas, descuidando o melhor da prestao de cuidados e o aproveitamento racionalizado dos escassos recursos humanos e materiais, explica a redaco do supramencionado manifesto. Mas se o contexto ilustrativo de lacunas, h tambm exemplos de inovao e experimentao. Por exemplo, a empresa Mdicos na Internet, sedeada no Porto, surgiu em1999. Estando inteiramente dedicada construo de software clnico, sites

dinmicos/portais e na dispensa do papel em meio hospitalar. O ALERT um exemplo dos seus produtos: a informao processada electronicamente, cruzam-se automaticamente os vrios departamentos, acede-se ao histrico do doente em tempo real (nos hospitais distritais de Faro e Chaves, na sinergia Hospital de Beja/centro de sade de Serpa, na abolio do papel e das pelculas na urgncia do Hospital dos Coves foi esse o suporte aplicacional accionado). Encontrar o Sistema de Gesto Integrada do Circuito do Medicamento nos Hospitais de Coimbra ou o Infarmed a delinear actualmente o cdigo nacional do medicamento, no limite at recordar um Hospital da Luz 100% digital, sugere seguramente a importncia dos sistemas e tecnologias de informao na reforma do sector.

In Manifesto Telemedicina em Portugal, Lisboa, 24 de Junho de 2005, disponvel em http://www.adt.pt/MISSAO_V21.pdf.

12

12

Esta ltima imagem no invalida, contudo, a existncia de arquitecturas desconexas, departamentadas, mais centradas na produo/facturao, a enorme diversidade de tecnologias e fornecedores, a falta de integrao/normalizao, a grande disparidade de objectivos estratgicos (constantes ajustes na misso do IGIF atestam-no bem) 13 .

No 1 Congresso de Sistemas e Tecnologias de Informao e Comunicao para a Nova Rede Hospitalar foram muitos os oradores a alertar para tais peculiaridades do sistema.

13

13

3. O Sistema de Sade e a Sociedade em Rede: uma anlise introdutria

Vimos j como actualmente indispensvel obter informao que sustente as tomadas de deciso, quer na vertente clnica, quer na vertente

administrativa/financeira da sade. De acordo com exemplos internacionais, o uso efectivo e eficiente de integrados sistemas de informao condio sine qua non para o sucesso das instituies de sade. Foi nesse mbito que optmos por fazer de cinco hospitais ULS de Matosinhos, Hospital Infante D. Pedro (Aveiro), Hospital Pulido Valente e Instituto Portugus de Oncologia (Lisboa), Hospital Jos Maria Grande (Portalegre) os casos seguidamente analisados, com o intuito de nos aproximarmos de uma variedade organizacional que possibilitasse simultaneamente descortinar como os seus muitos intervenientes lidam com as tecnologias e/ou sistemas de informao num ambiente crescentemente complexo. O mtodo dos estudos de caso oferece uma singular oportunidade de exame de um vasto leque de aces e direces acontecidas intra-institucionalmente, consequncia da implantao das TICs. Na impossibilidade de estudar intensivamente todos os hospitais do territrio nacional, a opo de fundo por semelhante enfoque metodolgico foi vlida, em grande medida, pela profundidade com que as especificidades e dinmicas internas de cada instituio foram sendo isoladamente apercebidas (Greenwood, 1965). Impunha-se portanto entrevistar diversos actores sociais ligados implementao dos respectivos sistemas de informao, nas reas clnica, administrativa e de gesto, com diferentes graus de responsabilidade e envolvimento, contemplando as dimenses analticas previamente definidas no modelo de anlise abaixo apresentado, na base da construo dos guies das entrevistas (ver anexo 1):

14

Modelo OIT de anlise de impactos das TIC nas organizaes *

Organizao tipo/estratgia de gesto enquadramento organizacional (liderana; gesto da mudana/planeamento estratgico) agentes/grupos profissionais (tarefas/funes; incentivos) articulao com o exterior (processo/instituio) formas de comunicao Impactos produtividade eficincia/qualidade dos servios autonomia (profissionais/utentes)

Tecnologia (tics, sistemas de informao) adeso/resistncia vantagens/desvantagens

* Formulao prpria

Repartidas pelas seis unidades de anlise, realizaram-se no total 69 entrevistas em profundidade, em nmero suficiente para obteno de enunciados verbais e diferenciados capazes de elucidar as perguntas centrais da investigao: 1) Qual o grau de disseminao das TICs nas organizaes hospitalares? 2) Que lgicas de poder sobressaem na hora de introduzir uma nova tecnologia e/ou sistema de informao? 3) Que agentes e motivos temos na origem da sua implementao? 4) Que barreiras/obstculos ao seu pleno funcionamento? 5) Que impactos? O interesse de eleger hospitais como objecto de estudo o cunho tendencialmente conservador das suas culturas organizacionais, que dificilmente aceitam sem resistncias tentativas de mudana, mas ainda ao facto de constiturem uma pea fundamental atendendo aos recursos financeiros que lhes so atribudos cerca

15

de 50% do oramento da sade nos pases da Europa ocidental , ao seu lugar no sistema como instituio de referncia para todos os servios de sade, em especial para os cuidados primrios, capacidade de liderana tcnica exercida pelos seus profissionais e ao ambiente de inovao tecnolgica que os rodeia. Por tudo isto, a populao tem fortes expectativas de que os problemas de sade de maior gravidade sejam a resolvidos. Por isso, tambm, as polticas de sade atribuem aos hospitais uma especial ateno, que se traduz em mltiplas investigaes e na adopo de modelos de gesto inovadores (Simes, 2004: 2526). No por acaso que a seleco de hospitais efectuada comporta evidncia emprica dessas contnuas transformaes de que tm sido alvo os seus modelos de gesto na ltima dcada. O Hospital Distrital de Portalegre, a passar do regime jurdico SPA (Sector Pblico Administrativo, mais subordinado ao Estado e com um financiamento dependente dos gastos do ano anterior) para uma eventual insero na Unidade Local de Sade do Norte Alentejo; os hospitais Pulido Valente e Infante D. Pedro, j de estatuto EPE 14 , de autonomia financeira e administrativa e financiados em funo da produo; o IPO, EPE com a idiossincrasia de ser um Instituto especializado no tratamento do cancro; a ULS de Matosinhos, assim composta em 1999, tambm EPE mas escolhida por ser, em Portugal, modelo de referncia na articulao entre cuidados de sade primrios e diferenciados (a internalizao das anlises clnicas do centro de sade de S. Mamede de Infesta no Hospital Pedro Hispano, corria o ano de 2003, ter desencadeado, assegurou o seu presidente, a instalao da rede que ps o SAM a operar de forma integrada). Alm da diferena de figurinos organizacionais, critrio que demonstra como a insistncia numa melhor gesto os atravessa a todos (e capacitar o sistema de sade para a inovao, desenvolvendo a gesto dos recursos humanos e a gesto da informao e do conhecimento 15 merece destaque na poltica de revitalizao do SNS), ao decidir-se analisar por hospitais regionalmente distribudos, providos de sistemas de informao francamente diferenciados 16 (por exemplo, no caso do Pulido Valente, a aplicao no provm do IGIF) e em distintas fases de implementao coaduna-se com o esforo de desvendar, o mais abrangentemente possvel, a concretizao da sociedade em rede no espao da sade.

A 7 de Junho de 2005, com o Decreto-Lei n 93/2005, foram transformadas em entidades pblicas empresariais (EPE) as 31 unidades de sade com o estatuto de sociedade annima de capitais exclusivamente pblicos. 15 Retirado de http://www.hospitaisepe.min-saude.pt/Hospitais_EPE/Apresentacao. 16 medida que recolhamos a informao no terreno, fomo-nos deparando com outros sistemas que no os que nos haviam levado aos hospitais em causa. Tambm nesses debrumos um olhar.

14

16

Parte II

As Tecnologias de Informao e Comunicao nos Hospitais: Estudos de Caso

Neste captulo iro ser analisados os processos relacionados com a utilizao das tecnologias de informao e comunicao nos seis hospitais j enunciados. Desta forma, iro ser consideradas e analisadas instituies de diversas naturezas: pblicas, EPEs e privada (activo de um grupo financeiro).

Tentaremos aqui responder se a implementao de tecnologias de informao e comunicao pode ser influenciada pela natureza, origem e misso da prpria organizao: Ser que se utilizam mais tecnologias de informao e comunicao no sector privado? Sero os processos de implementao geridos de formas diferentes nestes dois sectores?

Com o propsito de responder s questes colocadas foram realizadas 69 entrevistas em profundidade aos diversos profissionais implicados em cada um dos projectos analisados nos diferentes hospitais 17 .

De modo a articular toda a informao obtida, a apresentao destes resultados organiza-se em seis partes distintas. Na primeira apresentar-se sumariamente, cada caso para que quando forem enunciadas as tendncias gerais o leitor possa enquadrar cada caso na sua especificidade. Neste ponto, seguindo a abordagem de case study, iremos dar voz aos profissionais entrevistados recorrendo a citaes.

As formas de comunicao entre profissionais tero especial enfoque num segundo momento. A iremos analisar as diferentes utilizaes das ferramentas disponveis para comunicar em funo de diferentes classes profissionais e de pertenas organizacionais.

17

A realizao destas entrevistas ocorreu entre Junho de 2006 e Fevereiro de 2007.

17

Aps a contextualizao dos usos das TICs no quadro hospitalar portugus, na terceira, quarta e quinta partes questionaremos e analisaremos as causas da implementao dos processos, a avaliao das diversas formas de implementao encontradas e os impactos organizacionais dos processos, respectivamente.

Como concluso, num sexto e ltimo ponto sero ser apresentadas as consideraes finais dos estudos de caso apresentados. Deixaremos ainda algumas pistas sobre o que consideramos serem as matrias mais pertinentes para um re-ajustamento das TICS s necessidades levantadas nas instituies visitadas e como estes estudos de caso podem ajudar a percepcionar e transformar a realidade portuguesa do actual sector da sade.

18

1. Apresentao dos casos

1.1. Hospital Pulido Valente, Lisboa circuito do medicamento e gesto de doentes informatizada
O que nos levou at este hospital foi o processo de circuito do medicamento e a existncia de uma gesto de doentes informatizada. As duas aplicaes informticas, bem como as respectivas implementaes foram desenvolvidas pela Companhia Portuguesa de Computadores Healthcare Solutions, S.A. Quanto ao primeiro caso, implementado em Julho de 2006, esse processo visa realizar a gesto integrada da produo, compras, armazenamento, controlo e distribuio de medicamentos, prescrio, e registo teraputico. Agregando a participao de mdicos, farmacuticos, enfermeiros, tcnicos administrativos e gestores permite a cada profissional um exerccio da sua actividade sob uma perspectiva mais abrangente e facilitada. Actualmente, ainda numa fase piloto, apenas utilizado em trs servios que avaliam esta iniciativa como til e positiva ainda que sejam identificados alguns obstculos e resistncias que sero desenvolvidos em captulos posteriores. A descrio do processo muito linear nas declaraes que se seguem, oriundas de profissionais que assimilaram o circuito do medicamento (receiturio electrnico interno) na sua prtica profissional quotidiana.

Tudo aquilo que se fazia mo, agora passou-se a fazer electronicamente, portanto o mdico faz o seu receiturio no computador e imediatamente, quer a farmcia quer os enfermeiros, tm acesso a essa orientao teraputica no instante em que o mdico a faz. Essencialmente acho que isto. [Enfermeiro-chefe de um dos servios piloto, Hospital
Pulido Valente, Lisboa].

H duas fases, ns temos ainda as prescries manuais que recebemos dos mdicos e inserimos depois em computador. Temos j alguns servios em prescrio electrnica, s h ainda trs servios que esto com prescrio electrnica e nesse sistema os mdicos prescrevem no seu computador os frmacos, ns aqui

recebemos a prescrio electrnica, validamos a prescrio, se tivermos algum comentrio a fazer podemos telefonar, podemos enviar ao mdico uma mensagem

19

dentro do prprio sistema, um processo muito rpido Farmacutica, Hospital Pulido Valente, Lisboa.

O segundo processo em anlise no Hospital Pulido Valente (gesto de doentes informatizada), uma soluo clnico-administrativa que depende directamente do pessoal administrativo e permite uma articulao perfeita com solues clnicas processo de enfermagem e processo clnico. Permite identificar e referenciar doentes, caracterizar os episdios clnicos e registar a actividade clnica, gerir agendas e planeamento de recursos, compilar dados para facturao e ainda analisar custos de produo. A compilao de todos os dados recolhidos j acontece neste hospital h 5 anos e, todos os administrativos que trabalham com esta aplicao a consideram uma ferramenta indispensvel ao seu desempenho profissional tendo-se tambm revelado uma importante fonte de informao para a gesto. A iniciativa de implementao desta aplicao surgiu na administrao com o intuito de aumentar o controlo dos registos dos doentes. No entanto o processo de implementao foi percepcionado pelos utilizadores como muito deficiente tendo contribudo para uma adeso menos positiva dos profissionais, ainda que obrigatria. A implementao da aplicao da gesto de doentes que actualmente est em uso no Hospital Pulido Valente (HPV) ocorreu em Maio de 2004. Foi uma iniciativa do Conselho de Administrao e veio substituir uma outra aplicao caracterizada pelos administrativos principal grupo que utiliza como muito limitada.

Recorrendo aos testemunhos recolhidos junto dos profissionais o processo de gesto de doentes informatizada descrito como uma forma de pesquisar doentes, pelo nome, ou parte do nome, data de nascimento. (...) D para pesquisar informao sobre o doente: quando que c veio, onde que esteve, etc. Conseguimos saber desde quando que c vem, as especialidades que frequenta e os mdicos que tem, se j teve internamentos. Por exemplo, h uma regra que se o doente tiver vindo c h menos de um ano, mesmo que no tenha nada marcado a consulta nunca pode ser considerada uma primeira vez ou seja, passa automaticamente para segunda consulta, se for h mais de um ano ele pode aceitar a consulta como se fosse uma 1 vez, mas no histrico dele ns conseguimos perceber isso, atravs de moradas, do nmero do utente, a partir de muitos dados podemos aceder a esta informao toda.
[Administrativa da Secretaria Clnica, Hospital Pulido Valente, Lisboa].

20

1.2. Instituto Portugus de Oncologia (IPO), Lisboa intranet/ site institucional

O IPO prima pela sua especificidade quer como instituio (no um hospital, mas um instituto) quer como matria focal de cuidados o cancro uma vez que percepcionado pelos profissionais que l desenvolvem actividade como uma doena que tem fortes impactos fsicos e emocionais. A esta doena ainda atribuda um enorme estigma social, que os profissionais afirmam estar associada imagem do prprio IPO. O facto de no existir um site institucional do IPO sentido por todos como uma forte lacuna dado o contexto actual da sociedade de informao, no entanto encontram-se posies distintas no que se refere aos contedos e formas que este site deve assumir. Comum a todos o facto de serem da opinio que o site dever conter informao sobre o cancro de modo a informar no s a populao de doentes do IPO mas tambm o pblico em geral, predominando a importncia do carcter informativo e preventivo. Todos partilham a ideia de que em Portugal no h nenhum local na Internet onde seja disponibilizada informao credibilizada e validada sobre o cancro, dirigida ao utente cabendo ao IPO, segundo os diversos profissionais entrevistados, colmatar esta falha.

E um pouco na senda daquilo que existe l fora, mas que, obviamente, nem toda a gente em Portugal tem acesso, independentemente de terem acesso net, podem no ter acesso ao ingls ou ao francs, e portanto, necessitamos de algo em portugus, que no existe. E tentar tambm com isso fazer um contraponto para outro tipo de informaes, que hoje na net, no havendo qualquer tipo de filtro, e havendo liberdade de expresso por completo, ningum garante a fidedignidade, nem acredita a informao que l est. (...) O problema tentar aplic-lo [Conselho de Administrao,
IPO, Lisboa].

Eu no vejo hoje em dia uma instituio que queira mostrar que servios presta que no use tambm a Internet. No faz sentido. (...) essencial...em relao aos pblicos, para o externo tem a vantagem de garantir mais uma forma de contacto com o IPO que eu acho que essencial, independentemente das condies de sade da pessoa, porque o contacto com o IPO no deve ser feito necessariamente porque a pessoa tem algum problema de sade, o IPO, felizmente tem muito mais para oferecer, para alm do excelente tratamento que temos dos doentes, (...) temos

21

responsabilidade ao nvel da educao, da formao e da preveno... [Assessora da

Administrao, IPO, Lisboa].

No entanto s uma parte dos trabalhadores do IPO entrevistados (informticos, enfermeiros e administradores sobretudo) defende que a existncia de um site dever contemplar a interactividade entre profissionais e utentes, para que os utentes possam pr questes e obter respostas em tempo til, semelhana do que j acontece com uma linha telefnica de apoio do servio de internamento. A interactividade do site levanta questes relacionadas com a privacidade e confidencialidade dos dados e informaes pessoais dos utentes e dos mdicos que, segundo os entrevistados mais optimistas e defensores desta forma de comunicao, so mais ou menos ultrapassveis em funo do investimento financeiro que a administrao estiver disposta a fazer. Alis, as questes relacionadas com a proteco e privacidade dos dados tanto so levantadas pelos profissionais que defendem o papel interactivo do site como os que defendem mais o seu aspecto informativo, sendo esta uma questo que se coloca igualmente na comunidade cientfica actual.

Yet, in common with the individual states in the United States, regional and national authorities of the member states of the European Union seem to be resisting online medical practice. Indeed, they are actively entrenching legal barriers to such practice rather than liberalising regulations. (Stanberry, 2002: 605)

De uma forma geral so os mdicos mais velhos que mais se recusam a usar as novas tecnologias, especialmente as relacionadas com um uso pessoal da informtica, mas esta ser uma tendncia transversal a todo o projecto de investigao como se poder ver mais frente. No IPO foram identificadas trs iniciativas de projectos que envolvem a utilizao das tecnologias de comunicao e informao, todas da iniciativa de profissionais que identificaram necessidades na sua actividade profissional quotidiana. A primeira situao verificou-se no servio de esterilizao, onde a enfermeira responsvel pelo servio props direco a aquisio de uma aplicao informtica que permita uma contabilizao, registo e gesto do material esterilizado disponvel em todo o IPO. No

22

momento da realizao da entrevista estava a aguardar resposta da direco, mas estava pouco convicta da sua aprovao por parte do conselho de administrao. O segundo projecto foi desenvolvido na farmcia do IPO, por iniciativa do responsvel da farmcia. Trata-se do receiturio electrnico que actualmente est em fase de aperfeioamento e ser implementado em servios piloto do IPO. Por fim, a terceira iniciativa identificada tem base no gabinete de audiovisuais, onde um profissional disse ser o nico responsvel pela manuteno da intranet e ter h cerca de 4 anos o projecto para um site institucional do IPO que nunca foi levado para a frente devido a contrariedades organizacionais, nomeadamente mudanas sistemtica de conselhos de administrao sem articulao de politicas e projectos entre si. A iniciativa do projecto da criao de um site institucional surgiu do gabinete de audiovisuais e da informtica. Em relao intranet, esta existe no IPO h cerca de 6 anos. Tem uma funo de passar informao internamente, isto de facilitar e promover a troca de informao dos acontecimentos internos entre todos os profissionais do instituto. Apesar de o seu conhecimento ser geral nem todos os profissionais do IPO afirmaram prestar-lhe ateno. Note-se que a intranet a pgina de rosto para quem quer aceder Internet em qualquer computador do IPO, mas tambm que a utilizao ou o recurso a material informtico no frequente entre profissionais da sade (mdicos e enfermeiros) at porque, como pudemos observar no h muitos computadores disponveis nos servios nem endereos de e-mail para todos os funcionrios. O facto de haver apenas um profissional responsvel pela manuteno da intranet emerge tambm como um indicador da falta de uma cultura informtica neste instituto. Na palavra do seu responsvel, a intranet descrita como um projecto que foi proposto administrao por alguns funcionrios, fui eu e foram alguns funcionrios da informtica. Perante a proposta decidiu-se que no se iria avanar para uma presena na Internet sem se experimentar a rede na nossa estrutura, portanto avanmos para a nossa intranet, que tambm uma coisa importante, e a qual ajudou a implementar, e depois logo veremos. (...)Sim, foi divulgada e para alm disso, a pessoa quando entra no Internet explorer, a nossa homepage a intranet. Mas eu percebo que as pessoas que utilizem a Internet no achem a nossa to interessante como outras homepages. Se houvesse outra estrutura e outra actualizao, mais pessoas a trabalhar e a tal cultura de rede, talvez a homepage estivesse mais prxima dos funcionrios. Ns temos tambm ligao com o INFO que o boletim de informao interna, portanto muitos dos contedos da intranet vm do INFO, e a ideia de comear com isso foi a de que era informao social, mas tambm de poder tratar os assuntos de outra maneira e nesta plataforma podemos escrever

23

mais, ter mais fotografias, mais texto, podemos sempre ter outros assuntos, mas como lhe digo, nisso tem que haver um trabalho de equipa. [Profissional do Gabinete de
Audiovisuais, IPO, Lisboa].

24

1.3. Hospital Pedro Maria Grande, Portalegre Receiturio electrnico externo e Receiturio electrnico ULS (Unidade Local de Sade)
O receiturio articulado com as farmcias de oficina ou comunitrias (de rua) est em funcionamento em Portalegre desde 2005. Foi uma experincia piloto da iniciativa do Ministrio da Sade por Portalegre combinar dois factores determinantes: uma baixa densidade populacional em um elevado nmero de farmcias informatizadas. Este processo estabeleceu a articulao entre os centros de sade e as farmcias atravs das redes do IGIF Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade existente nos Centros de Sade e do equipamento da CONSISTE, nas farmcias. Este processo contou com uma grande adeso por parte dos mdicos, embora se possa perceber pela anlise das entrevistas que foram os profissionais mais velhos os menos entusiastas com o processo de mudana inerente a esta aplicao informtica. No entanto em poucos meses de implementao a adeso dos mdicos dos centros de sade j estava acima dos 85%. Nas farmcias envolvidas a mediao foi realizada atravs da Associao Nacional de Farmcias a adeso dos farmacuticos e funcionrios foi total. O facto de existirem dois locais distintos envolvidos neste processo (farmcias e centros de sade), com diferentes entidades responsveis pela informao disponibilizada (Associao Nacional de Farmcias e INFARMED, respectivamente) constitui um obstculo e um factor de inrcia maior do que a barreira processual da adeso dos profissionais. Assim, existindo duas fontes distintas na elaborao e disponibilizao das listagens dos medicamentos nas instituies de sade e nas farmcias levou a que se pudessem prescrever medicamentos que no existiam comercialmente. Esta desarticulao deveu-se ao facto de os mdicos terem listagens cedidas pelo INFARMED, ou seja de terem disponveis todos os medicamentos que podem ser comercializados em Portugal e sua possvel administrao, enquanto que as farmcias usando uma lista disponibilizada pela Associao Nacional de Farmcias (ANF) tm uma base de medicamentos limitada aos disponveis e existentes no mercado. Essa diferena gera um hiato entre as prescries e o aviamento das prescries nas farmcias, pois o mdico tem a possibilidade de prescrever medicamentos que comercialmente no existem ou no existem sob determinada forma de administrao, levando a que as receitas sejam recusadas e os doentes tenham que regressar s instituies hospitalares para obter uma nova prescrio vlida.

25

Por sua vez, as farmcias de oficina (de rua) envolvidas neste projecto tinham que ser scias da ANF para poder participar neste projecto, uma vez que foi a Associao que estabeleceu o canal de ligao entre o Ministrio da Sade, a CONSISTE e o IGIF. Desta forma, todas as farmcias locais que no fossem associadas s ANF no estariam preparadas para implementar este sistema informtico ou para poder aviar as prescries electrnicas, pois no teriam a aplicao informtica o CIFARMA. Esta discrepncia levou a que as receitas informticas fossem impressas no acto da prescrio para que o utente tenha a possibilidade de escolher a farmcia onde vai aviar os medicamentos. Nas farmcias houve um processo formativo intensivo e um apoio posterior da parte da CONSISTE. A formao dada por esta empresa foi considerada insuficiente tendo sido colmatada pelos prprios farmacuticos que estrategicamente se reuniram para partilhar duvidas e formas de resoluo atravs troca de experincias. Nos centros de sade a formao aos mdicos foi dada pelo pelos informticos da Sub-Regio de Sade do Alentejo e pelo IGIF e foi considerada suficiente, no entanto tambm ocorreu a criao de redes informais entre profissionais para o esclarecimento de dvidas. Todos os profissionais envolvidos reconhecem a existncia de vantagens na utilizao desta aplicao no quotidiano profissional mas so sobretudo os mdicos dos centros de sade, por serem os que mais passam receitas, que vem mais vantagens na utilizao do sistema. A prescrio electrnica est a comear a ser introduzida no Hospital Pedro Maria Grande, mas ainda num servio piloto. Espera-se que a receptividade seja inferior dos centros de sade devido s diferenas da prtica clnica associadas a cada uma destas instituies. O receiturio electrnico externo, numa farmcia de oficina descrito por uma farmacutica como um processo que tem corrido em funo da implementao da aplicao de um programa informtico nas farmcias que o Cifarma clssico, que faz com que a receita electrnica chegue farmcia. A receita tem um nmero com um cdigo informtico, outro cdigo para o stio de onde ela foi emitida, o nmero do utente tambm em cdigo de barras, e a vinheta do mdico tambm em cdigo de barras. Isto sai automaticamente preenchido. (...) O circuito da receita : sai do centro ou do hospital ou de onde quer que seja passada, e vai at ao IGIF via comunicao electrnica. Depois de validada a receita, segue via Associao Nacional de Farmcia (ANF). Uma vez validade pela ANF, ns temos um sistema que o sistema farmalink, que em termos de comunicaes (que o topo de gama das comunicaes porque ns fazemos tudo electronicamente tem uma rede RDIS). D-me a sensao que a validao no IGIF no est a ser feita em tempo til, mas isto uma mera

26

especulao, porque como j lhe disse eu de informtica pouco percebo e o que percebo no assim uma coisa por a alm. [Farmacutica de Farmcia de Oficina,
Portalegre].

J na voz dos mdicos nos centros de sade, o receiturio electrnico uma receita que tem uma parte burocrtica, a identificao do doente na segurana social, e os dados que so fixos para cada doente. Eu acedo ao receiturio electrnico atravs de um programa que o SAM, que tem uma agenda, o nome do doente disponibilizado, vou ao cone do receiturio, ele faz-me automaticamente o cabealho com os dados do doente, e d-me vrias outras coisas: se um doente crnico d-me a informao dos medicamentos que o doente est a fazer porque j l esto registados, para se renovar esta medicao basta fazer um clique e automtico. Se quero preencher uma receita nova, em princpio pode ser uma receita de curta durao ou um tratamento de longa durao. Se for de curta durao posso escolher ou por nome ou por princpio activo ou ento posso fazer uma pesquisa por nome do laboratrio, tipo e tamanho de embalagem que quero ou posso prescrever pelo nome comercial do laboratrio. Quando pesquiso pelo nome comercial, aparece-me aquele e um imediatamente a seguir: o medicamente com o mesmo princpio activo mas mais barato que est no mercado (no caso de haver genricos) e tambm disponibiliza os tamanhos das caixas que eu posso escolher. Tem depois uma grande vantagem porque isto fica tudo arquivado. [Mdica do Centro de Sade, Portalegre].

No estudo de caso do receiturio electrnico de Portalegre identificmos ainda outros dois projectos que envolvem a utilizao das tecnologias de informao e comunicao a decorrer. O primeiro relaciona-se com a existncia de uma aplicao informtica nas urgncias externas hospitalares que retira a utilizao do papel, o ALERT. Esta aplicao, conduzida pela empresa MNI (Mdicos na Internet) est a ser uma experincia ainda que difcil, muito positiva o que leva a administrao do Hospital Pedro Maria Grande a planear, a mdio prazo, a passagem deste sistema para as consultas externas.

Utilizamos um sistema que o ALERT e que est a ser divulgado em muitos locais, em que no h papeis na urgncia, foi difcil, mas est feito. (...) S ainda no temos a digitalizao da imagem radiolgica, mas est no Sade XXI, para financiar e por o projecto a andar. Neste momento isto ainda s h nas urgncias, mas estamos a pensar pr brevemente na consulta externa. [Conselho de Administrao do Hospital
Pedro Maria Grande, Portalegre].

27

O segundo projecto relaciona-se com o receiturio electrnico na Unidade Local de Sade (ULS) do Baixo Alentejo. A emergncia da criao e constituio de uma ULS no Alentejo est a ser impulsionada pelo projecto de implementao do receiturio electrnico interno que articula duas farmcias hospitalares, a dar os primeiros passos data da entrevista. Prev a partilha dos stocks das farmcias do Hospital Pedro Maria Grande e do de Elvas. Este projecto foi da iniciativa da farmacutica responsvel pela farmcia do Hospital de Elvas, que de modo individual candidatou um projecto ao Programa Sade XXI. A aprovao desta candidatura pelo Sade XXI e pelo IGIF permitiu um investimento em material informtico a nvel de software e hardware e em formao para os profissionais que iro estar envolvidos no processo: mdicos, enfermeiros e farmacuticos e administrativos, uma vez que tambm implica gesto de compras e aprovisionamento de material. A motivao que levou esta farmacutica a tomar esta iniciativa foi a de optimizar os servios farmacuticos, melhorar as condies de atendimento aos utentes e agilizar os processos de prescrio, de forma a tirar proveito da ULS que est a ser criada. A receptividade dos profissionais, at porque a iniciativa vem de uma colega, est a ser boa, mas ainda est em fase inicial. Em Setembro estava a ser feita a reestruturao da farmcia do Hospital Jos Maria Grande de modo a estar equiparado do Hospital de Elvas. Futuramente, as aplicaes sero implementadas pela empresa Companhia Portuguesa de Computadores Healthcare Solutions, S.A, empresa que tambm ser responsvel pela formao dos profissionais envolvidos (mdicos, enfermeiros, farmacuticos, administrativos) prevista para Dezembro de 2006. Apesar de a entrevistada afirmar que todos os funcionrios dos dois hospitais tm conhecimento deste projecto, no se verificou esta situao face aos restantes entrevistados. Estrategicamente esto a realizar-se grupos de trabalho para facilitar a introduo desta implementao. De uma maneira geral esperada uma receptividade para este projecto embora se conte com alguma resistncia inicial sobretudo da parte profissionais com menos conhecimentos informticos.

A farmacutica responsvel e lder deste processo descreve o receiturio electrnico interno na Unidade Local de Sade de Portalegre como indo mudar muitssimo, (...). Ns, em termos de Portalegre, quando a prescrio chega farmcia, o farmacutico transcreve manualmente para depois fazer o perfil farmacoteraputico do doente. Em Elvas j estamos um pouco mais adiantados e temos um programa informtico que do IGIF e o SIDUH (Sistema Informtico de Dose Unitria Hospitalar) e os farmacuticos transcrevem a prescrio para um computador. O que vai acontecer se

28

houver uma prescrio electrnica? A prescrio electrnica vai interferir com todos os actores: com os farmacuticos, com os enfermeiros e com os mdicos, porque o mdico vai ter um processo muito mais agilizado, porque tm acesso a toda a medicao, a todos os protocolos, a todas as indicaes do medicamento, interaces medicamentosas, situaes de alerta no software, para alm de terem o custo, ou seja, a prescrio deve ser orientada tambm em termos de conteno de custos, desde que no se ponha em causa a valia teraputica preferimos prescries com o mesmo principio, mas mais baixo custo. (...) Ao retirarmos o farmacutico do papel de transcritor, estamos a actuar em vertentes muito importantes: estamos a libertar o farmacutico para validar teraputicas, pois uma das funes nobres do farmacutico hospitalar a farmcia clnica, actuar ao nvel da validao de teraputicas. (...) estamos a minimizar erros de transcrio, e existem neste momento estudos em que farmacuticos e enfermeiros, porque os enfermeiros tambm tm que transcrever as prescries mdicas para o Cardex, minimizamos cerca de 35% os erros cometidos na transcrio, na interpretao da letra do mdico de certa siglas que se podem confundir, vrgulas. Assim com a receita electrnica vai tudo muito mais visvel. (...) Como lhe disse tem vrios intervenientes, um processo integrado. O mdico faz a prescrio mas para alm disto, h o farmacutico, o enfermeiro e o mdico, o enfermeiro tem o acesso directo a toda a informao prescrio do mdico e validao do farmacutico, porque se por alguma razo h uma prescrio que fica em stand-by, o enfermeiro tem que saber e s d teraputicas depois de validadas. Mas a gesto de stocks est tambm envolvida, porque ao fazer-se a prescrio e o farmacutico validando j se est a fazer dbito directo na gesto de stocks. Portanto agilizamos todos os processos em termos administrativos e tcnicos. Para a instituio muito bom porque aquilo que todos queremos, libertar a instituio dos papis e ter um maior controlo. [Farmacutica Interna de Elvas e actualmente tambm do Hospital Pedro Maria
Grande, responsvel do projecto, Portalegre].

29

1.4. Hospital Infante D. Pedro, Aveiro Rede Telemtica da Sade (RTS)

A Rede Telemtica da Sade um projecto integrado no programa Aveiro Digital que est a ser desenvolvido em parceria pelo Hospital Infante D. Pedro, que coordena, pela Universidade de Aveiro atravs do IEETA Instituto de Engenharia Electrnica e Telemtica de Aveiro pelo Hospital Asylo Conde de Sucena e, ainda, pela SubRegio de Sade de Aveiro. Centrando-se no utente, visa agregar em funo desse, todas as informaes clnicas de diferentes instituies de sade que organiza como uma entidade comum. O objectivo agilizar a interaco entre as diversas equipas disciplinares da Sade, permitindo a promoo das boas prticas profissionais e assim contribuir para a melhoria da prestao dos cuidados de sade aos cidados. A Rede Telemtica para a Sade centra-se num modelo de sucesso desenvolvido na Dinamarca The Medcom National Health Care Network e projecta a evoluo deste para uma nova gerao atravs da criao do Portal Regional de Sade com as vertentes de Portal dos Profissionais de Sade e de Portal do Utente. O primeiro visa a troca de informaes entre profissionais de sade permitindo a partilha de experincias profissionais quotidianas, bem como formas inovadoras de consultorias clnicas. O segundo permite estabelecer uma ponte entre mdicos e utentes e ainda permite ao utente aceder ao seu historial clnico. A Rede Telemtica da Sade tem contado com um reconhecimento nacional e internacional, bem como com prmios pelo seu caracter inovador e til no entanto, nem todos os profissionais do Hospital Infante D. Pedro tm conhecimento da RTS ou sabem em que consiste. De uma forma geral s os membros do conselho de administrao, os profissionais do departamento de informtica ou os profissionais envolvidos em grupos de trabalho para a implementao da Rede Telemtica da Sade sabem explicar este processo o que indica uma desarticulao entre o planeamento e desenvolvimento dos projectos e a sua aplicabilidade real. Assim, segundo alguns membros do conselho de administrao a adeso e a motivao de mdicos e enfermeiros face RTS tem sido imensa.

uma necessidade sentida por todos os mdicos e enfermeiros do hospital esto familiarizados com a RTS, sabem que isso vai acontecer, do que se trata, reconhecem as suas potencialidades e isso geral. Mesmo as pessoas que normalmente no gostam destas coisas novas, mesmo essas conhecem as potencialidades daquilo.

30

Parece-me que a dificuldades no ser motiv-los para intervir, vai ser form-los
[Vogal do Conselho de Administrao, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

No entanto, as palavras expressas pela Administrao parecem no se coadunar com a viso dos utilizadores clnicos, encontrando mesmo alguns que desconhecem efectivamente do que se trata:

ouvi falar pela nossa enfermeira-chefe (que penso que est responsvel pelos grupos de trabalho desse projecto). Ela disse-nos que isso andava a ser feito. No vimos o que concretamente, nem sabemos se depois vamos utilizar alguma funcionalidade, nem que profissionais vo estar envolvidos [Enfermeira, Hospital Infante D. Pedro,
Aveiro].

Eu penso que tem a ver com quando no h certas especialidades nalguns hospitais, atravs dessa rede, d-se consultas atravs da Internet. Ser assim? [Mdico do INEM,
Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

Eu honestamente no sei. [Administrativa, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

um sistema para comunicar para dentro e para fora do hospital. As informaes passam a seguir por via informtica. [Enfermeira, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

Foi junto do responsvel do departamento informtico que encontramos um total conhecimento da Rede Telemtica da Sade bem como do seu aparecimento.

Em 2001 isso comeou com um professor do parceiro tecnolgico IEETA e com 8 ou 9 alunos de final de curso que vieram fazer o estgio aqui ao hospital. O estgio foi fazer uma anlise j bastante fina de coisas que podem resolvidas com muito sucesso e custos baixos. E nesta altura surgiu essa ideia de aplicar uma metodologia que est na base da RTS, que a chamada BHP (Best Hospital Practices), que era um projecto j mais antigo, tambm financiado com dinheiros europeus, da TEAM-HOS. aqui que se baseia a RTS. BHP e RTS foi esta sequncia. (...) Com a RTS pretende-se construir um portal num s ponto onde se consigam concentrar as necessidades quer dos profissionais quer da populao. Nesse portal estar envolvido o cidado, os mdicos e os enfermeiros (podem consultar/trocar a informao dos doentes de uma forma segura e rpida) e o utente vai ter tambm acesso a uma srie de servios. Para alm de poderem fazer perguntas ao mdico (com a RTS no vo poder marcar

31

consultas), podem receber e pr mensagens e uma coisa que vamos disponibilizar rapidamente o tempo mdio de espera por uma consulta ou por uma cirurgia no futuro, o nvel de acesso at poder ser diferente. A coisa assim mais clara que vamos comear a fazer trocar a chamada informao clnica de alta, informao clnica de um hospital menor para um hospital mais referenciado [Responsvel pelo
Departamento de Organizao e Sistemas de Informao, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

32

1.5. Unidade Local de Sade de Matosinhos: SONHO, SAM e SAPE

A Unidade Local de Sade de Matosinhos (criada por legislao em 1999) visa a integrao entre cuidados de sade primrios e cuidados diferenciados. Tem como misso identificar as necessidades de sade da populao do concelho de Matosinhos e dar-lhes uma resposta integrada atravs de um contnuo de cuidados e servios, disponveis atravs de uma rede de servios, de fcil acesso e circulao que permitam obter ganhos em sade, com uma eficincia tcnica e social. Tal como no hospital apresentado anteriormente Hospital Infante D. Pedro tambm a ULS (Unidade Local de Sade) se centra no utente, pelo que tem como principal objectivo orientar as unidades de sade para os seus utentes, garantindo a acessibilidade e equidade do acesso aos cuidados atentando ao facto de estes no poderem existir na sua globalidade em todas as unidades. Desta forma, a existncia de uma rede de prestao de cuidados interdependente e complementares surge da parte do Conselho de Administrao do Hospital Pedro Hispano como um projecto exemplar, no s na melhoria na prestao dos cuidados de sade, mas tambm na utilizao de aplicaes e sistemas informticos que permitam esta articulao entre diversas unidades. Pretendeu-se assim garantir uma articulao entre cuidados primrios e hospitalares dotando os profissionais de melhores meios para que os processos se agilizem para que se possam optimizar as sinergias provenientes da articulao, seja essa de natureza clnica ou no. Paralelamente a ULSM tem ainda como objectivo melhorar os mecanismos de controlo de gesto, de avaliao de resultados e desempenho de modo a aumentar o seu poder reflexivo e actuar em funo das informaes obtidas 18 .

A articulao da rede da Unidade Local de Sade de Matosinhos faz-se com base nos sistemas informticos SONHO (que existe em hospitais), SAM (que existe nos centros de sade e hospitais), SAPE (que existe nos hospitais e centros de sade), e SINUS (que existe apenas nos centros de sade), todos desenvolvidos e promovidos pelos tcnicos informticos da Sub-Regio de Sade do Alentejo e pelo IGIF (Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade).

18

Jorge Simes, no seu artigo A Avaliao do desempenho de hospitais, onde compara o desempenho de trs hospitais nacionais questiona o modelo tradicional de hospital publico existente at 2002 no que respeita aos atributos de economia, eficcia, eficincia, equidade e qualidade e testa a hiptese de saber se os modelos inovadores de gesto poderiam melhorar o desempenho dos hospitais em alguns ou em todos aqueles atributos. (Simes, 2004a: 91)

33

Uma anlise mais aprofundada sobre o que cada um destes sistemas informticos corresponde e permitir-nos- compreender melhor os contornos da ULSM. O SONHO foi criado pelo IGIF nos finais da dcada de oitenta sob a orientao estratgica do Ministrio da Sade. Constitui um enorme avano na utilizao das tecnologias de informao e comunicao na rea da sade. um sistema integrado de informao hospitalar. Inicialmente surgiu com o objectivo de solucionar estrategicamente problemas relacionados com a facturao, ou seja era focalizado em funes administrativas e/ou de gesto. Uma vez que a implementao deste sistema cobriu praticamente todos os hospitais em territrio nacional com algumas excepes, como por exemplo o Hospital Pulido Valente, em Lisboa conseguiu-se com este sistema uniformizar procedimentos a nvel nacional, igualando todas as actividades em termos de produo para se alcanar uma boa facturao e ainda estatsticas reprodutoras da realidade. A difuso nacional no se deu por imposio do Ministrio, este apenas a desenvolveu e a disponibilizou a custo zero para os hospitais pblicos. O objectivo do SONHO era controlar o fluxo de utentes no hospital e os recursos afectados de forma a garantir a normalizao dos dados estatsticos e de facturao, facilitando a gesto das administraes hospitalares e do Ministrio da Sade. O SONHO composto por trs mdulos, a consulta, o internamento e a urgncia, pois estas so consideradas as grandes portas de entrada e sada de informao num hospital. Por sua vez, o SAM (Sistema de Apoio ao Mdico) aparece como plataforma integradora entre as reas clnica e administrativa, emergindo as suas vrias funcionalidades medida que se vo informatizando as respectivas especialidades clnicas, contribuindo, por seu turno, para um processo clnico electrnico cada vez mais rico. Foi criado a partir do desenvolvimento de alguns parmetros do SONHO, que a classe mdica representada por um grupo de mdicos afirmou utilizar na sua prtica profissional quotidiana, desta forma o SAM um mdulo, um perfil do SONHO orientado para a actividade do mdico, ou seja para a prescrio de medicamentos, de baixas, de mtodos complementares de diagnstico e teraputica, etc.

Depois temos aqui outra funo que o acesso a exames e a algum agendamento que se passe a nvel hospitalar. Neste caso, no Pedro Hispano. Tambm posso saber a nvel de anlises o que o doente fez, posso at imprimir. Mas temos muitos outros exames, ecografias (TACs nem sempre), mas quando conseguimos ver bom. Houve um senhor que fez um exame no Pedro Hispano, estava preocupado e s tinha a consulta daqui a um ms. Eu consegui ver o exame, e disse-lhe que no tinha nada

34

de especial, ficou muito mais tranquilo. Como tm mais acesso a ns do que a nvel hospitalar, tambm uma maneira de os tranquilizar. [Mdica Centro de Sade, Unidade
Local de Sade de Matosinhos, Matosinhos].

Sendo o SAM um mdulo do SONHO, tem articulao com os centros de sade atravs de algumas funcionalidades especficas 19 permitindo ao mdico no centro de sade fazer marcaes de consultas no hospital, observar as marcaes feitas pelos administrativos, aceder ao que faz a enfermeira atravs do SAPE (Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem), entrar no SAM do hospital e prescrever um exame directamente, seguir o histrico do doente no que diz respeito a consultas hospitalares, identificar qual o mdico que l o acompanha, etc. Por ltimo o SAPE (Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem) funciona atravs do SONHO e partilha alguma informao administrativa nomeadamente dados

relacionados com a identificao e com os internamentos. Comeou a ser implementado em Portugal no incio de 2000, tendo por grande dinamizador a Escola Superior de Enfermagem de S. Joo. Baseando-se na Internacional Classification for Nursing Practice do International Council of Nurses (CIPE) visa ser uma ferramenta de apoio actividade diria do enfermeiro, transversal a todos os profissionais, garantindo padres de qualidade uniformes, uma vez que a linguagem standardizada. Tem um mdulo para o exerccio da actividade no hospital e outro para os centros de sade 20 . Permite o registo de toda a actividade de enfermagem como a vacinao, etc.

Este SAPE foi considerado j internacionalmente dos melhores sistemas de enfermagem, mas em Portugal no anda. [Responsvel Departamento de Informtica do
Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Sade de Matosinhos, Matosinhos].

O SAPE no Hospital Pedro Hispano, data da realizao deste estudo cobria o internamento. Nos centros de sade da Unidade Local de Sade de Matosinhos toda a actividade de enfermagem estava abrangida pelo SAPE, informatizando por completo a actividade do enfermeiro no centro de sade. O SINUS o quarto sistema de anlise, trata-se de um sistema anlogo ao SONHO, mas aplicado aos centros de sade. um sistema de informao para unidades de sade que visa a criao das infraestruturas necessrias existncia de um sistema

19

Em funo do SINUS, um interface do SONHO nos centros de sade, como teremos oportunidade de apresentar. 20 Em funo do SINUS, um interface do SONHO nos centros de sade.

35

integrador de informao para os cuidados de sade primrios e que possibilite uma envolvncia progressiva de novos mdulos e aplicaes, ou a interligao, com outras j existentes (pertencentes ao IGIF ou no), assegurando assim a normalizao de novas aplicaes. um sistema integrador de informao para os cuidados de sade primrios que atribui a cada utente um nmero nico atravs do qual o identifica e o associa ao processo de famlia. Com o intuito de permitir a integrao funcional dos cuidados de sade primrios e secundrios o mdulo integrador tem um conjunto de funcionalidades que permitem a comunicao telemtica (partilha de informao) entre o centro de sade e qualquer outra instituio de sade hospital ou centro de sade atravs da rede de informao da sade (RIS). No caso dos hospitais a comunicao estabelecida com o SONHO.

36

1.6. Hospital da Arrbida Grupo Esprito Santo Sade RisPacs

O Hospital da Arrbida foi adquirido pelo Grupo Espirito Santo Sade em 2000 e j contava com uma aplicao informtica de gesto de dados administrativos que foi adoptada e adaptada e que tem vindo a ser alvo de melhorias. Mas para alm desta aplicao vo surgindo muitas outras, um pouco em funo das necessidades de cada servio [Responsvel pela implementao do processo e
Responsvel do Departamento Informtico do Hospital da Arrbida].

A aplicao que nos levou ao estudo aprofundado do Hospital da Arrbida foi o RisPacs. O RisPacs uma aplicao informtica que combina duas funcionalidades: o Ris e o Pacs. O primeiro mdulo Radiology Information System permite a realizao de todo o tipo de exames radiolgicos sem o recurso s tradicionais pelculas, aumentando a definio da imagem e permitindo a permutabilidade de informao em formato digital e a realizao de relatrios distncia. O Pacs Pictures Archyving Comunication System consiste no agendamento, no

armazenamento digital e consulta informatizada da informao arquivada. No Hospital da Arrbida apesar de todos os profissionais implicados neste processo, independentemente das suas posies hierrquicas ou funes, reconhecerem as vantagens desta aplicao, o processo de implementao est parado. Esta paragem no se deve a problemas de ordem institucional ou funcional, mas a opes estratgicas do grupo Espirito Santo Sade. Assim, data da realizao das entrevistas os interesses deste grupo estavam focalizados no Hospital da Luz, que se encontrava em fase de arranque 21 , reflectindo-se este enfoque numa canalizao de recursos tecnolgicos (como computadores, crans, etc.) financeiros e humanos (tcnicos que auxiliem a introduo deste novo sistema) para Lisboa, deixando de estar disponveis na Arrbida. Os profissionais envolvidos neste processo sero principalmente os mdicos, que avaliam as imagens, os tcnicos de radiologia, que fazem os exames, os relatistas que relatam as imagens e os administrativos que lidam com os processos clnicos nas consultas ou nos arquivos. As vantagens apontadas ao Ris pelos diversos profissionais abordados so diversificadas, vo desde o nvel financeiro poupana de dinheiro nas pelculas ao operativo permite uma maior capacidade de atendimento de doentes pois agiliza todo o processo radiolgico passando pelo nvel organizacional permite que os

As entrevistas foram realizadas em Fevereiro de 2007 e o Hospital da Luz abriu ao pblico em Maio de 2007.

21

37

mdicos relatores trabalhem fora dos limites fsicos do hospital mas sob uma ligao on-line 22 . Permite ainda a externalizao de informaes e de prestao de servios entre profissionais do mesmo grupo ainda que no trabalhem na mesma instituio. As vantagens do Pacs so mais consensuais focando-se na melhoria das condies do armazenamento de informao e da reduo do espao at agora ocupado em arquivo. Quanto ao meio de comunicao mais utilizado, o mais frequente o telefone, avaliado como mais rpido e mais eficaz. O e-mail j tambm muito utilizado sobretudo para comunicaes mais formais uma vez que permite o registo da informao.

O facto do trabalho ser on-line leva o mdico relator responsvel pelo servio de radiologia a equacionar a necessidade de mais postos de trabalho com computadores para dar maior acesso Internet a quem estiver a trabalhar, permitindo ainda que paralelamente se faa pesquisa na Internet, se necessrio.

22

38

2. Formas de Comunicao
Sntese: Nos hospitais em estudo conclui-se que a recorrncia utilizao de novas tecnologias de informao e comunicao reduzida, sendo os meios mais utilizados, o telefone, o documento escrito (em forma de circular) ou a deslocao pessoal. Apesar de serem muitos os profissionais que afirmam as vantagens da utilizao do email, poucos parecem ser os que dele retiram real proveito. As causas dessa realidade parecem relacionar-se com dois vectores indissociveis: - a acessibilidade dos equipamentos, e o conhecimento da sua utilizao. S da articulao desses dois elementos se poder incrementar uma cultura organizacional que acolha as novas tecnologias de informao como forma prioritria de estabelecer a comunicao entre os seus profissionais. Ou seja, antes da deciso de gesto de implementao de sistemas de comunicao baseadas em redes, tanto para processos como para comunicao interpessoal, h que identificar quais os servios que se pretende ligar e quais os funcionrios que se pretende trazer para essa rede. As redes so instrumentais e necessitam de definies prvias de objectivos e estratgias, sem o que no criaro culturas de rede formais, perpetuando culturas informais e laterais aos processos produtivos das instituies de sade. Por outro lado, foi numa instituio privada que se observou uma maior instrumentalizao do registo informtico, i.e. os e-mails assumem uma forma de garantir a accountability ou responsabilizao dos profissionais em funo do que seria esperado do seu desempenho. Esta norma interna assume um carcter obrigatrio uma vez que h processos que so bloqueados se no seguirem o formato electrnico, obrigando todos os profissionais a desenvolver capacidades e competncias para dar resposta a este requisito. No entanto, trata-se de uma unidade relativamente recente e que pde definir qual o seu modelo de cultura hospitalar. No caso das instituies com mais presena temporal de actividade h que ter em ateno que a adeso dos profissionais a sistemas em rede passar por uma renegociao da autonomia, ou poder, entre administraes e aqueles. Sem essa negociao dificilmente haver mudana organizacional e mudana de cultura organizacional.

39

Independentemente da utilizao de aplicaes ou de sistemas de informao nas instituies hospitalares, ou dos processos tecnolgicos que nos levaram a cada hospital, procurmos tambm saber quais os meios de comunicao mais utilizados pelos profissionais. Como meio de comunicao considermos todas as formas utilizadas para estabelecer contacto com outros profissionais, independentemente da classe profissional e da pertena instituio hospitalar ou unidade de sade. Isto porque, dada a emergente necessidade da prestao de cuidados de sade ser cada vez mais multidisciplinar e em articulao de unidades, a fluidez na comunicao entre indivduos que desenvolvam uma actividade profissional numa instituio de sade assume contornos de extrema importncia. Desta forma, pretendeu-se compreender as dinmicas e as formas de comunicao nas organizaes de sade entre mdicos, enfermeiros, administrativos e farmacuticos luz das utilizaes das novas tecnologias de informao e comunicao, nomeadamente daqueles que maior difuso tm nas sociedades contemporneas: o e-mail e o telefone. Da anlise dos discursos, obtidos nas entrevistas, conclumos que, consensualmente, o telefone o meio mais utilizado para comunicar com colegas ou com outros profissionais do mesmo hospital ou de outra instituio, embora se encontrem afirmaes que indiquem que a utilizao do e-mail est num processo crescente. De um modo no to unnime apurou-se, tambm, que alguns dos profissionais tm uma elevada autonomia comunicativa na utilizao das tecnologias de informao, uma vez que afirmam fazer uma seleco do meio de comunicao, a utilizar, em funo do tipo de informao a transmitir e dos destinatrios da mensagem. No entanto, essa mesma percepo, indica tambm a no generalizao entre os profissionais de ferramentas como o acesso internet, seja a world wide web ou o email. Uso o telefone ou o mail conforme o tipo de coisa ou a facilidade ou dificuldade em contactar a pessoa. [Responsvel pela Secretaria Clnica Hospital Pulido Valente,
Lisboa].

De todos os profissionais so os administrativos, farmacuticos e informticos os que mais utilizam o e-mail para trocar informaes entre si, sabendo simultaneamente que tm que recorrer a outros meios de comunicao para conseguirem comunicar com outros profissionais.

40

Esse um grave problema aqui no IPO porque as pessoas esto muito habituadas a que as comunicaes sejam feitas por papel ou telefonicamente, ainda no se habituaram s novas tecnologias e uma dor de cabea cada vez que me pedem para tentar arranjar uma reunio entre as pessoas do hospital. Isto porque a maior parte das pessoas no vo ao mail. Ou porque no tm esse hbito, outros dizem que no tm tempo... importante, este um assunto muito importante e que no corre bem.
[Secretria Ncleo de Acreditao, IPO, Lisboa].

A maior adeso dos profissionais do corpo administrativo e informtico parece, desta forma, relacionar-se com o facto de estes terem uma maior acessibilidade ao equipamento informtico e por serem os que esto mais familiarizados com a utilizao de computadores e aplicaes informticas na sua prtica profissional quotidiana. Outro factor que contribui para o afastamento de uns profissionais e aproximao de outros a no atribuio de endereos de e-mail a todos os mdicos e enfermeiros, limitando-se esta atribuio, nalgumas instituies, apenas aos chefes de servio. Esta realidade agrava-se ainda mais com a escassez de computadores nos gabinetes dos mdicos e dos enfermeiros.

At porque, s muito recentemente que os enfermeiros chefe tm acesso a poder comunicar por mail, s agora que foram introduzidos os computadores e esto a ser distribudos, mas nem sei se todos enfermeiros chefe tm, por isso que eu acho que no uma forma eficaz de comunicao, penso que a grande dificuldade essa. Eu j tenho h bastante tempo, no posso falar porque j tenho h algum tempo. Dantes tinha computador mas no tinha mail e para a h 1 ano tenho mail e acesso Internet, mas eu penso que ainda h colegas que no tm no seu gabinete um computador [Enfermeiro Chefe da Cirurgia Torcica, Hospital Pulido Valente, Lisboa].

De todos os profissionais, os mdicos sobretudo os pertencentes a escales etrios mais elevados foram os que evidenciaram utilizar menos o e-mail justificando esta fraca utilizao com questes relacionadas com a falta de domnio do ambiente informtico e com a inexistncia de equipamento que permita uma utilizao individual em tempo til. Desta forma, as razes para que no se optimizem novas formas de comunicao parecem relacionar-se com a falta de uma cultura organizacional mais focalizada nas novas tecnologias de informao, uma vez que as justificaes apresentadas pelos profissionais se relacionam mais com problemas estruturais que com problemas de funcionamento. A adopo de novas formas de comunicar no dominadas pelos profissionais da sade, ainda que sejam reconhecidas como facilitadoras dos processos

41

comunicativos 23 , parecem assumir a tendncia de serem sempre rejeitadas, uma vez que implicam uma perda de poder formal ou informal e de autonomia profissional. Jorge Simes caracteriza a classe mdica como uma classe ancorada tradio, traduzindo as especificidade da classe mdica ao afirmar que a cultura mdica portuguesa mantm-se predominantemente associada cultura da medicina hospitalar (Simes, 2004: 164), onde a utilizao das novas tecnologias parece no ter um lugar ainda definido. No entanto os resultados que se apresentam assumem a forma de tendncias gerais e de regularidades observadas, salvaguardando-se o facto de existirem nas instituies que visitmos, especificidades que no so aqui traduzidas isoladamente. Assim, quando se afirma que os mdicos de uma forma geral so os que menos utilizam e aderem a inovaes relacionadas com as tecnologias de informao e comunicao, no se pretende afirmar que todos os mdicos se mostram menos receptivos a estes processos. Note-se a este propsito que se encontrou no Hospital de Pedro Hispano, em Matosinhos, um mdico que concebeu uma aplicao informtica que funcionasse medida das suas necessidades enquanto clnico, revelando desta forma no s a apetncia para o uso de programas informticas, como at de programao.

Eu, por exemplo, desenvolvi um sistema de informtica totalmente diferente para a minha consulta multidisciplinar de infecciologia (...) que est neste momento a funcionar em rede privada virtual. (...) Eu trabalho com doentes com SIDA, precisava de ter a noo de um doente quando chega aqui minha consulta qual que foi a evoluo dele desde que chegou aqui at actualidade em termos de carga vrica, etc., que aquilo que precisamos para poder monitoriz-lo. O SAM no me d isso sequer. E eu ali consigo fazer um grfico e olho para o grfico e consigo ver toda a evoluo do doente [Mdico infecciologista do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos].

De todas as instituies analisadas, o Instituto Portugus de Oncologia apresenta-se como a que menos conhece ou explora as novas tecnologias de informao e comunicao, algo que em ltima anlise se reflecte na ausncia de um site institucional. Os factores evocados para a explicao deste fenmeno so a falta de computadores disponveis para mdicos e enfermeiros e a inexistncia de uma cultura informtica. As idades dos profissionais (os mais velhos os que mais
23

Geralmente utilizo s os meios tradicionais, ou desloco-me ou peo s pessoas para chegarem c, parece que ainda estamos na idade da pr-histria, mas assim. (...) Equacionmos no incio a utilizao da Internet para a transmisso de voz e imagens, para diminuirmos os custos em termos de operadores, mas ainda no efectivamos na realidade esse salto em frente. [Presidente do Conselho de Administrao do Hospital Pedro Maria Grande, Portalegre].
42

obstculos criam) e do desconhecimento informtico (os profissionais no sabem utilizar um computador) so as principais razes apontadas. No plo oposto, foi no Hospital Pulido Valente em Lisboa que, encontrmos uma maior utilizao das ferramentas informticas aplicadas resoluo de problemas quotidianos, ainda que esta no seja uma prtica considerada constante.

O mail veio ajudar e as tecnologias vieram ajudar. Por exemplo, ainda h pouco tempo foi pelo messenger que descobri onde andava um processo de um doente, raro, mas ajudam, mas neste caso foi uma sorte, mas nem estamos todos associados, nem todos temos acesso ao messenger, mas neste caso estvamos as duas ligadas, o telefone estava ocupado e foi mais fcil para mim. Agora a nvel de informtica e essas coisas todas mais fcil por mail, porque ficheiros e isso tudo mais por mail que ns acabamos por mandar e isso cada vez mais [Administrativa Secretaria Clnica,
Hospital Pulido Valente, Lisboa].

J no Hospital Infante D. Pedro privilegiam-se as relaes interpessoais e o contacto directo, sendo o telefone o meio de comunicao mais privilegiado. Observou-se desta forma a inexistncia de uma cultura informtica no sentido de os servios comunicarem entre si 24 . Nesta instituio hospitalar o uso do e-mail aparece como bastante incipiente por parte dos vrios grupos profissionais, privilegiando-se ainda a informao escrita em papel. Quanto intranet hospitalar verifica-se igualmente um fraco hbito de consulta, sendo esta caracterizada como pouco interactiva, observando-se uma indefinio dos contedos a difundir.

Basicamente telefone, muito papel, muito contacto pessoal, isto muito grande mas as pessoas encontram-se todas muito facilmente. A intranet, a gente tem feito algumas coisinhas com isso mas no s no h o hbito de consultar, como ela tambm no muito interactiva. No h comunicao entre as pessoas via intranet. [Vogal do
Conselho de Administrao, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

Em Portalegre, quer nos centros de sade quer no hospital, privilegiam-se os meios de comunicao mais tradicionais como o telefone ou a deslocao pessoal. As razes prendem-se com a falta da apropriao da utilizao das ferramentas relacionadas com as novas tecnologias ou com a falta de uma rede informtica que chegue a todos

24

Constatou-se at que h servios que nada tm informatizado, como o servio social que nem tem os endereos de todos os departamentos nem nenhum registo informatizado.

43

os profissionais quer em termos de parque informtico como de endereos de email.

[que meio de comunicao mais utiliza?] O telefone. Em segundo lugar o mail, mas no meu servio tenho mail h um ms. Em casa utilizo o mail regularmente, mas no servio utilizo h um ms porque esse o tempo desde que o disponho. Uso sobretudo para trocar informao com colegas, pois mais fcil guardar informao em suporte informtico que em papel. [Mdica do Centro de Sade, Portalegre].

Geralmente utilizo s os meios tradicionais, ou desloco-me ou peo s pessoas para chegarem c, parece que ainda estamos na idade da pr-histria, mas assim.
[Conselho de Administrao do Hospital Pedro Maria Grande, Portalegre].

Por oposio a Portalegre, no Hospital da Arrbida a comunicao formal entre os profissionais estabelece-se prioritariamente atravs de email, ainda que se afirme que o contacto telefnico ou pessoal no deixa de ser utilizado por ser rpido e eficaz para pequenos recados. No entanto, observou-se da parte de alguns profissionais uma dificuldade em avaliar ou identificar qual o meio de comunicao mais utilizado, sendo aqui notria a instrumentalizao e importncia do registo informtico para a responsabilizao de actos e dos profissionais, pois se por um lado os contactos telefnicos so entendidos como mais prticos, o registo informtico uma pea importante para o historial de processos e responsabilidades nos mesmos.

como lhe digo, no sei se consigo avaliar...para as questes mais formais como procedimentos que se tenham que fazer diariamente usa-se o mail, at porque h algumas coisas que convm ficar o registo do que foi pedido, ou requisitado, mas depende muito dos tipos de assuntos, estamos a falar muito genericamente... [Tcnica
Responsvel pela implementao do processo e pelo Departamento Informtico, Hospital da Arrbida].

Ou seja, nessa instituio, so os objectivos, os assuntos ou as temticas das mensagens a ditar o meio de comunicao a utilizar, isto porque h normas internamente estabelecidas que vo no sentido de no permitir certos procedimentos, i.e. por exemplo, h marcao de consultas ou requisio de diversos tipos de materiais que no so consideradas se no forem emitidos por e-mail. Desta forma, por comparao com os demais hospitais em anlise, a utilizao obrigatria das tecnologias de informao e comunicao para garantir a optimizao

44

de um determinado processo ou a responsabilizao dos funcionrios /servios pelas falhas neste, emerge como uma importante diferena a salientar. No entanto, dado tratar-se do nico hospital privado analisado, com capitais inteiramente privados, a estrutura, organizao e gesto podero assumir contornos, objectivos e misses diferentes dos restantes.

45

3. As tecnologias de informao e comunicao como uma ferramenta de trabalho: causas, decises e motivaes
Sntese: Crtico para o sucesso parece ser a participao conjunta dos responsveis clnicos e de Gesto/Administrao para a adeso por parte dos profissionais. A adeso destes ltimos sempre mais positiva perante processos bottom-up. Factores de insero na implementao e mobilizao dos profissionais encontram-se quando ocorre a inexistncia de diagnsticos prvios que identifiquem situaes especficas a colmatar com o recurso de novas tecnologias de informao e comunicao. Um factor impeditivo da optimizao e do modelo de desenvolvimento e gesto informacional no sector da sade decorre da inexistncia de directrizes, ou orientaes formais e transversais, a todos os hospitais, conduzindo a uma certa disperso na produo de indicadores e resultados e na interoperabilidade de sistemas. A iniciativa da implementao de um processo pode ter diversas origens e estas assumem dois tipos de direces: cima para baixo (top-down) e baixo para cima (bottom-up). O grau de sucesso das mesmas depende do contexto organizacional onde se desenvolvem. O factor mais neutro no sucesso do processo de implementao parece estar na tecnologia, desde que essa seja moldvel s necessidades e permita intra e interoperabilidade com outros sistemas e redes onde a unidade se encontra inserida (quer a nvel local quer nacional). De forma menos explcita nos discursos, h tambm consequncias negativas na adopo de algumas ferramentas tecnolgicas desenvolvidas, ainda que esta consciencializao no tenha sido revelada pela maioria dos entrevistados. A natureza do modelo de financiamento e gesto parece interferir tambm na justificao sobre as opes da adeso/escolha de uma aplicao ou sistema: na instituio onde o financiamento puramente privado que se encontrou uma dupla causa para a adopo e implementao desta TIC: melhorar servios prestados aos doentes e ter benefcios econmicos. A origem da produo de software (sector pblico ou empresas privadas) no determinante no sucesso. No campo do software o factor crtico situa-se na colocao de tecnologias user-friendly que permitam parametrizao local por parte dos recursos humanos do hospital e servios de apoio para mudanas estruturais, a par de formao pedaggica de formadores para o sector da sade. A aposta em software de fonte aberta (open source) pode assim constituir um factor de acelerao da aceitao por parte dos profissionais.

46

Procuramos neste ponto identificar e analisar as causas e os produtos das iniciativas que levaram deciso de adoptar um dado sistema ou aplicaes informticas nos hospitais. Em nenhuma das instituies visitadas ocorreu previamente um processo de levantamento de necessidades, ou de realizao de diagnstico, que conduzisse implementao dos processos. Dessa forma a introduo destas novas ferramentas de trabalho no foi percepcionada pelos profissionais como tendo vindo colmatar necessidades sentidas no mbito do exerccio de funes ou de que existia, por parte da administrao, um objectivo de envolvimento dos recursos humanos nesses processos. Note-se como excepo a esta tendncia, o caso da implementao do receiturio electrnico na Unidade Local de Sade de Portalegre. Este foi da iniciativa de uma farmacutica que, individualmente, elaborou a informatizao e a ligao das farmcias de dois hospitais regionais 25 (o Hospital Pedro Maria Grande e o de Elvas) com o objectivo de melhorar os servios prestados.

tem tudo a ver com a motivao e a sensibilizao dos profissionais com a disposio, pelo lutar, no meu caso, por um servio mais eficiente nos servios farmacuticos de Elvas, (...) eu pretendo sempre tornar a minha farmcia mais eficiente e agora extrapolo tambm esse sentido aqui para Portalegre. E no sentido de um servio mais eficiente tenho que estar actualizada e tenho que ter ferramentas de trabalho que me permitam isso. [Farmacutica Interna de Elvas e actualmente tambm do
Hospital Pedro Maria Grande, Portalegre].

O facto de reconhecer, ou no, o processo a implementar como uma forma de solucionar um problema existente e sentido no quotidiano profissional emerge como determinante na aceitao, pelos profissionais implicados aos processos em implementao, como teremos oportunidade de analisar mais frente. A implementao dos processos assume dessa forma um carcter mais espontneo, isto , apesar de ter um planeamento de implementao e um objectivo inerente no se baseia num pr-diagnstico que identifique ou dimensione as necessidades da realidade hospitalar. Afigura-se assim mais num desejo e numa percepo de que a mudana ser positiva do que num levantamento de necessidades.

25

Atravs de uma candidatura ao Programa de Financiamento Sade XXI que foi financiada. 47

No entanto, em termos de gesto das instituies algumas ressalvas devem ser feitas a esse propsito. Para as administraes dos hospitais, a utilizao de ferramentas que envolvam o recurso s novas tecnologias ainda que no haja uma anlise prvia de uma situao especfica a que se queira dar resposta, pode apresentar-se ainda como uma forma de racionalizar recursos financeiros.

Esta iniciativa partiu do conselho de administrao, foi a primeira coisa que pensei quando cheguei c (...) No quer dizer que seja alguma coisa de extraordinrio, primeiro porque este ministrio pensou em subsidiar os hospitais neste processo da prescrio online, segundo porque eu tinha muito boas referncias daquilo que se passava em Coimbra, e em terceiro porque eu percebi que seria a forma mais indirecta e mais adequada de impor certas regras de prescrio aos mdicos. Porque se eu passasse aqui os dias com os mdicos a discutir o que que eles deviam ou no prescrever, se calhar no iria a lado nenhum. Assim mete-se no computador, o que l est, o que se pode prescrever, mais nada (...) Este sistema [do medicamento] est ligado gesto de stocks tambm. Portanto, ns em tempo real conseguimos saber os consumos feitos por cada servio. (...) Estamos a trabalhar com a Escola de Gesto do Porto que nos desenhou o processo de armazns quer em matria de disposio/layout do material, com o sistema informtico que eles tambm aconselharam, e depois um processo de distribuio. [Conselho de Administrao,
Hospital Pulido Valente, Lisboa].

No entanto, no apenas na racionalizao de recursos materiais e financeiros que se reconhecem vantagens na utilizao de aplicaes ou sistemas informticos. O recurso a estas novas ferramentas de trabalho permite alcanar benefcios que vo para alm da institucionalizao do registo informtico dos utentes, uma vez que do acesso a informaes mais rigorosas sobre o controlo das actividades, no s administrativas, mas tambm mdicas, de enfermagem e farmacuticas, acabando por ser uma forma de controlo e de conferir poder formal ou informalmente a uma administrao.

E agora, por causa da questo do controlo, toda a gente sabe que de facto na medida em que se obrigue, por exemplo, a fazer um registo, na consulta externa, todos os mdicos passam a ter que fazer o registo da consulta mdica atravs do sistema informtico (ou pelo menos algum passo da sua aco) na consulta mdica: toda a gente sabe que a partir da podemos controlar a hora a que ele iniciou a consulta. No momento em que ele ligou o seu aparelho, ns podemos ter informao sobre a hora,

48

pelo menos, a que entrou no gabinete. No esse exactamente o nosso objectivo (embora continue a dizer que este controlo legtimo) mas ns poderemos e deveremos encetar alguma aco de coaco para promover a adeso. [Conselho de
Administrao, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos].

Foi no Hospital Infante D. Pedro, em Aveiro, e no em Matosinhos como seria talvez de esperar em funo dessa ltima afirmao, que um mdico referiu a preocupao de os sistemas informticos poderem ser instrumentalizados para controlar os profissionais de sade, questionado mesmo os tipos de responsabilizao que podero surgir ou ser exigidos aos mdicos em funo das informaes e registos informatizados.

outra coisa que eu acho que no est considerada (e ningum nos explicou) que o sistema pode ser utilizado para gerir informao mas tambm pode ser usado para vigiar os clnicos. Isso nunca foi discutido e muito importante. Acho que h uma desconfiana face ao sistema informtica no s devida incapacidade informtica como uma forma de controlo. So coisas que tm de ser discutidas, que tipo de responsabilidade tem o mdico quando usa o sistema de informao, que tipo de acesso que tem? Que impacto que isso tem na sua carreira profissional? At porque se os sistemas de informao no forem bem aproveitados permitem criar interpretaes completamente disparatadas, tem a ver com uma interpretao errnea dos sistemas de informao. [Mdico Dermatologista, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

Nesta anlise observou-se que os processos de implementao assumem diversas origens, ora internas ora externas (Quadro 1). Essas formas, no sendo mutuamente exclusivas, acabam por se complementar em diversas instituies, consumando-se a introduo dos processos pela combinao de diversos factores facilitadores da sua aplicao. A forma mais forte de promoo, desenvolvimento e incremento das tecnologias de informao prendeu-se, at 2003, com o IGIF Instituto de Gesto Informtica e Financeira da Sade. O IGIF foi criado pelo Ministrio da Sade, na dcada de oitenta com uma forte componente de desenvolvimento e aplicao de sistemas de informao considerados estratgicos e estruturantes no Servio Nacional de Sade. Apesar de no contar com um departamento de Investigao & Desenvolvimento, a existncia de iniciativas, ou estgios na rea da inovao e da tecnologia, permitiu-lhe desenvolver competncias tecnolgicas na rea da informtica.

49

A implementao dos sistemas informticos desenvolvidos pelo IGIF eram, na sua maioria, a custo zero para os hospitais pblicos e foi nesse mbito que se desenvolveram em diversos hospitais pblicos 26 sistemas como o SAM (Servio de Apoio ao Mdico), o SONHO (aplicao que gere o posicionamento do doente no hospital ou seja, segue o utente administrativamente, no guardando grande informao clnica) e o SIDUH (Servio Individual de Dose Unitria Hospitalar) entre outras aplicaes j explicitadas anteriormente. A Unidade Local de Matosinhos um bom exemplo de um caso de sucesso da implementao, manuteno e utilizao de alguns dos sistemas operativos do IGIF, mais especificamente do SONHO 27 e SAM 28 . Em Matosinhos, surge em paralelo a iniciativa da implementao do SAPE 29 . Mas uma vez que administrao hospitalar no reconhece a esse sistema a promoo de melhorias nos resultados da actividade de enfermagem, a implementao deste sistema no uma prioridade. No entanto, os profissionais reconhecem nessa ferramenta a capacidade de introduzir melhorias significativas na prtica quotidiana de enfermagem, pressionando a administrao para a implementar. Dessa forma a iniciativa da implementao desse sistema informtico resultou de uma tenso latente entre os enfermeiros e a administrao do Hospital Pedro Hispano, em Matosinhos. Neste caso especfico a presso dos profissionais parece ter sido o catalisador da implementao do processo. Alis, os enfermeiros enquanto classe profissional caracterizam-se por ser um grupo muito especfico: com efeito, a criao da Ordem dos Enfermeiros e a licenciatura em enfermagem representaram, no final da dcada de noventa do sculo passado, o culminar de um processo de progressiva afirmao dos enfermeiros, que fizeram confluir para o terreno hospitalar, e em particular para o

Muitas vezes at simultaneamente reciclagem do parque informtico hospitalar. O SONHO comeou por ser desenvolvido em finais da dcada de 80, 89/90. E nasce por um acordo entre o ministrio da sade e o INESC. Isto comeou a ser desenvolvido e o que um facto que em 1991 fez-se uma primeira demonstrao piloto aqui no Hospital de S. Joo no Porto. E depois a aplicao foi sendo instalada em vrios hospitais at que 1994 havia cerca de 30 hospitais que j tinham alguns mdulos do SONHO a funcionar (ou a consulta ou a urgncia). E nesta altura, devido experincia adquirida com estes hospitais, comemos a aperceber-nos de alguns pormenores que no estavam nessa altura muito bem implementados com o SONHO e ento propus ao conselho uma inovao tecnolgica e funcional do SONHO. O IGIF ento o que fez foi a actualizao tecnolgica e funcional desta verso e passmos a ter uma segunda verso que comeou a ser disponibilizada em 95/96. Substituiu-se ento aquela e comeou-se a instalar a nova verso noutros hospitais. Esta verso a verso actual, portanto estamos a falar de uma verso que tem mais de dez anos Ex-Dirigente do IGIF. 28 O SAM aparece um pouco como isso, como plataforma integradora entre a rea clnica e a rea administrativa. Em que numa primeira fase o que ele tem essencialmente administrativo. Os mdicos dizem que aquilo vai tendo algumas coisas de til. Entretanto o ministrio implementou ali algumas coisas. Agora a perspectiva clnica do SAM s aparece medida que o hospital vai informatizando a sua rea clnica. (...) medida que a informao clnica vai estando informatizada ns vamos seleccionando da o que importante para ficar no processo clnico. Ex-Dirigente do IGIF. 29 O SAPE (sistema de apoio prtica da enfermagem), existe um mdulo para o hospital, um mdulo para os centros de sade, mas j permite o registo de toda a actividade de enfermagem, vacinao, esse tipo de coisas. Ex-Dirigente do IGIF.
27

26

50

servio hospitalar, profissionais mais jovens, mais cultos, apresentando notas elevadas no 12 ano do ensino secundrio, com um diferente estatuto profissional, social e econmico, (...), com uma militncia sindical que promove, com raro xito, processos de reivindicao profissional (Simes, 2004: 165). Especificidade tambm detectada na realizao deste estudo, uma vez que os enfermeiros emergem como um grupo onde a adeso e a utilizao das tecnologias enquanto ferramenta de trabalho praticamente total, detectando-se at a instrumentalizao desta apropriao como uma forma de afirmao das capacidades e competncias profissionais.

C, pelas entidades que mandam, pelo menos pelo ministrio (as ARS j todas reconheceram) no reconhecido, porque os profissionais toda a gente a pedi-lo. Portanto h aqui uma presso de baixo para cima [Responsvel Departamento de
Informtica, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos].

No caso do Hospital Pedro Hispano, os enfermeiros acabam por justificar a posio da administrao com o facto de o SAPE no ser um sistema informtico que se traduza directamente em benefcios na gesto do hospital. Desde Dezembro de 2003, com a sada de uma nova lei orgnica, que o IGIF tem uma nova misso que exclui o protagonismo do desenvolvimento e das manutenes dos sistemas e aplicaes, o que tem lanado alguma confuso nas instituies que at agora tm tido o suporte deste instituto, pois sentem que vo deixar de ter a assistncia e manuteno na resoluo de problemas de que beneficiavam at data. As causas das tomadas de decises que visam a implementao de sistemas e aplicaes informticas podem tambm ter origem na partilha de experincias similares, bem sucedidas noutras instituies de sade, como a implementao do receiturio electrnico no Hospital Pulido Valente e na Unidade Local de Sade de Portalegre que se inspiraram no exemplo paradigmtico dos Hospitais Universitrios de Coimbra e o adaptaram sua prpria realidade.

se ns queremos melhorar a nossa farmcia em termos de servio temos que ver o que est a acontecer nossa volta e ento eu tento tambm perceber o que se passa noutros hospitais e noutras farmcias hospitalares. E como bvio a nvel deste programa, eu j sabia que havia noutros hospitais, mais concretamente no Hospitais Universitrios de Coimbra, que so uma referncia. [Farmacutica Interna de Elvas e
actualmente tambm do Hospital Pedro Maria Grande, responsvel pelo projecto do Receiturio Electrnico da ULS Baixo Alentejo, Portalegre].

51

Esse trabalho est relativamente facilitado porque j h uma experincia destas a correr bem em Coimbra, nos Hospitais da Universidade de Coimbra. E ns fomos l buscar essa informao. No direi em todas as especialidades, porque h sempre especialidades que uns hospitais tm e outros no tm por exemplo, a pneumologia tem especificidades muito prprias neste hospital [Conselho de Administrao do Hospital
Pulido Valente, Lisboa].

As sugestes da implementao podem ainda surgir de uma orientao ministerial mais ou menos dirigida. Um exemplo paradigmtico de uma indicao mais direccionada pode ser observado no caso do receiturio electrnico articulado com as farmcias de rua em Portalegre. A houve uma directiva ministerial especfica dirigida ao distrito de Portalegre, uma vez que este reunia condies geogrficas, demogrficas e sociais estratgicas para ser um caso piloto em Portugal regio com pouca densidade populacional, com muitas farmcias de oficina j informatizadas. As directrizes mais genricas podem ser observadas praticamente em todas as instituies analisadas no estudo uma vez que os membros da administrao e mesmo alguns profissionais de sade afirmaram sentir uma presso superior (ministerial ou do governo) para se investir em tecnologias de informao e comunicao enquanto ferramentas promotoras da melhoria dos servios prestados aos utentes, se possvel a par de uma reduo dos custos efectivos. No entanto, estas influncias no parecem assumir a forma de directrizes ou orientaes formais e transversais a todos os hospitais, levando a que cada instituio invista em reas diversas conduzindo a uma disperso quer a nvel micro, na orientao de cada hospital, como numa vertente mais macro, na homogeneizao da produo de indicadores e resultados para a avaliao dos hospitais a em Portugal. As empresas privadas, a emergir a grande velocidade no sector da sade atravs da criao e implementao de aplicaes e sistemas informticos 30 , assumem j um papel importante na divulgao das possibilidades das tecnologias e tambm nas tomadas de deciso dos processos a implementar. Apesar de este ser considerado como um nicho ou uma oportunidade de mercado por alguns dos entrevistados observa-se que a competitividade entre as empresas leva a que se criem mais sistemas e aplicaes com funes mais dirigidas s necessidades da realidade hospitalar, acabando por instrumentalizar os avanos tecnolgicos e cientficos no panorama actual da sade e agilizar o processo de introduo de uma cultura mais
30

Tais como a CONSISTE, a CPC, a MNI identificadas neste trabalho, entre muitas outras existentes no panorama nacional e internacional. 52

tecnolgica nas organizaes de sade. No entanto, a promoo do avano tecnolgico em funo das necessidades hospitalares no apresenta apenas as vantagens que partida se identificam. Na realidade, por detrs deste positivismo promovido empresarialmente, encontramos actualmente aplicaes e sistemas com caractersticas e funcionalidades diversas e nem sempre compatveis entre si, pelo que no pode haver uma aposta cega na tecnologia pela tecnologia. A consciencializao desta consequncia mais recndita do avano tecnolgico no foi frequente nos entrevistados, uma vez que a tendncia mais geral a de inebriao tecnolgica, no entanto bem descrita pelo Conselho de Administrao do Hospital Pulido Valente:

aparecem empresas, as pessoas compram, aderem imediatamente a coisas que depois no colam umas com as outras, outras no funcionam, so abandonadas, gastam-se milhes de euros com tecnologias de informao que depois no servem de nada visto no haver um desenho estruturado e bem planeado das necessidades e da forma das resolver. Conselho de Administrao do Hospital Pulido Valente, Lisboa.

No Hospital Infante D. Pedro, em Aveiro a origem e a iniciativa da implementao da RTS (Rede Telemtica da Sade) assume contornos particulares. Trata-se de um projecto realizado na Universidade de Aveiro 31 atravs de um centro de investigao de reconhecimento cientfico nacional e internacional e onde as melhorias nas prestao dos cuidados de sade prestados so inquestionveis. A iniciativa da implementao ainda que surja formalmente da administrao do Hospital Infante D. Pedro, na medida em que o Conselho de Administrao que a promove, na realidade, surge da conciliao de enquadramento no Programa Aveiro Digital, bem como, da existncia de uma parceria entre o Hospital e a Universidade de Aveiro. Essa combinao, para alm de promover uma aplicabilidade real e social dos produtos tecnolgicos criados, acabou tambm por se formalizar numa iniciativa que assume um estatuto nico sendo piloto em Portugal. Assim os resultados do plo de investigao universitria assume, neste caso, um papel homlogo s empresas que vendem e implementam o software j descritos anteriormente noutros hospitais, contribuindo desta forma para o desenvolvimento cientfico e constituindo um exemplo de boas prticas profissionais, podendo ser o ponto de partida para outras situaes similares.

31

Ainda que ele prprio se tenha inspirado no sucesso do caso dinamarqus Medcom.

53

Eu estou em crer que a origem da iniciativa partiu da Universidade de Aveiro e depois o hospital agarrou no projecto, foi a cabea de cartaz do projecto. Por isso a entidade beneficiria principal. Mas penso que a iniciativa parte da Universidade de Aveiro. [Conselho de Administrao, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

No Instituto Portugus de Oncologia a natureza da implementao das aplicaes j descrita anteriormente gesto de material de esterilizao e receiturio electrnico prendem-se com necessidades dos prprios profissionais, que alis as sugeriram e as promoverem de um modo quase individual. Quanto adopo de site na Internet que represente formalmente IPO na Internet, deve-se necessidade da instituio uma vez que todos os profissionais entrevistados a reconhecem enquanto a instituio mais credibilizada sobre as temticas oncolgicas a nvel nacional, promover um local onde seja disponibilizada informao preventiva e informativa sobre o cancro (independentemente do carcter mais ou menos interactivo que este site poder adquirir entre profissionais ou entre profissionais e utentes).

No hospital da Arrbida a implementao do RisPacs surgiu no s pela necessidade de acompanhar as evolues tecnolgicas, mas tambm por necessidades organizacionais, (i.e. o RisPacs entendida como uma aplicao que permite melhorar os servios que, enquanto instituio hospitalar, prestam aos doentes). Esta inteno de agradar ao doente cliente parece ser outras das diferenas que marcam a natureza de financiamento pblico/privado das instituies. Assim a emergncia desta aplicao...

surge com o intuito de permitir guardar registos do processo todo, desde que uma pessoa entra aqui para fazer um exame, at que sai, para que quando voltar o exame esteja disponvel on-line e portanto, se o doente tiver feito c os exames, escusamos de pedir s pessoas para trazerem os exames para o mdico retirar o seu diagnstico e permite ainda fazer uma anlise e comparao com exames anteriores que a pessoa fez [Director do Hospital da Arrbida].

Ainda que a iniciativa tenha sido concertada entre o conselho de administrao e a direco clnica, durante a entrevista realizada saiu reforada a ideia de que foi o Conselho de Administrao a ter um papel mais influente na implementao desta

54

aplicao uma vez que concilia a obteno e uma melhor prestao clnica com ganhos econmicos 32 :

apesar dos custos de implementao do sistema serem pesados, vamos ter uma reduo de custos muito significativa, tornando tudo mais limpo e praticamente sem papel [Director do Hospital da Arrbida].

Mais uma vez, e no seguimento do que j foi referido anteriormente, o recurso a empresas privadas para a implementao e manuteno das aplicaes tambm aqui est reflectida, ainda que, neste hospital em especfico, com a particularidade de actualmente haver uma empresa responsvel pelo software de gesto de dados administrativos que ser complementada com a ligao ao Pacs 33 . Porm, a empresa que actualmente faz a manuteno do sistema no ser a mesma que ir fazer a integrao, implementao e gesto do RisPacs, assumindo-se que esta articulao poder assumir alguma fragilidade. Ainda que apenas no plano conjectural, uma vez que a aplicao ainda no entrou em produo, esta potencial disperso de responsabilidades reflectida como alguma reserva e apreenso pelos profissionais que no hospital sero responsveis pela implementao do projecto. O prximo quadro sistematiza as origens, tipos de iniciativa e as direces que cada iniciativa implica nas instituies hospitalares em anlise neste relatrio.

So ainda referidos ganhos ecolgicos do papel e toners, este hospital passar a imprimir os seus exames em dvd ou cd. 33 Ainda que, segundo a responsvel pelo departamento informtico, esteja a ser pensada uma soluo que integre esta nova ligao sem alterar os formatos actuais para facilitar a utilizao desta nova aplicao.

32

55

Quadro 1: Modelo de Fluxos de decises na implementao dos processos tecnolgicos na sade (1):
Origens dos processos tecnolgicos Iniciativas de tomada de deciso Conselhos de Administrao Interna Dupla Direco (executiva e clnica 34 ) Profissionais Governamental ou Ministerial IGIF Empresas privadas Externa Partilha de experincias similares bem sucedidas noutras instituies Parcerias com outras instituies (faculdades, institutos ou centros de investigao) Direco da tomada de deciso

Desta forma, pretende-se ilustrar graficamente o que j foi descrito atrs, uma vez que neste quadro genrico se podem obter as leituras dos processos e hospitais abordados nos pontos 1 e 2 deste relatrio. A ttulo de exemplo interpretativo, tome-se o caso da Unidade Local de Sade de Matosinhos. A iniciativa da implementao do SONHO e SAM no Hospital Pedro Hispano e o SINUS nos Centros de Sade pertencentes ULSM, teve uma origem externa ao hospital ou centros de sade (IGIF) e assumiu junto dos profissionais que passaram a lidar com estas ferramentas informticas uma direco de cima para baixo. J a aplicao SAPE, por ter sido reflexo de uma presso de um grupo profissional (os enfermeiros) teve uma origem interna ULSM o que lhe confere uma direco de baixo para cima. J no Hospital Pulido Valente as iniciativas dos dois processos so internas, apoiadas pelo conselho de administrao e conduzidas por empresas privadas. No entanto, cada uma delas caracterizada por uma unicidade que as distingue. Enquanto que no processo de gesto informatizada de doentes a deciso no se baseou na experincia de outra instituio e assumiu um caracter administrativo, o circuito do medicamento baseou-se numa experincia bem sucedida de outro hospital permitindo no s agilizar um processo de prescrio de medicamentos como ainda racionalizar a gesto dos seus stocks.
34

no caso especifico do Hospital da Arrbida 56

A Rede Telemtica da Sade outro exemplo claro da existncia de influncias externas atravs da criao de parcerias com outras instituies (faculdades, institutos ou centros de investigao), ainda que s possa existir atravs do apoio da administrao do Hospital Infante D. Pedro, em Aveiro. J o receiturio electrnico que pe em contacto as farmcias de oficina com as unidades de sade, em Portalegre, um exemplo de uma implementao com uma origem externa, uma vez que se trata de uma iniciativa ministerial apoiada pelo IGIF. Ainda em Portalegre, a fuso das farmcias hospitalares do Hospital Pedro Maria Grande e de Elvas, considera-se interna, uma vez que parte de um profissional que exerce actividade, quer no hospital, bem como se trata do envolvimento na Unidade Local de Sade, que este projecto est a ajudar a consubstanciar. Por fim, o Hospital da Arrbida ilustra um processo introduzido intencionalmente numa instituio de sade para melhorar os servios prestados, mas tambm com o intuito de reduzir custos, reunindo assim uma dupla-cpula responsvel pelo processo: a direco clnica e a executiva. Esta forma combinada acaba por se traduzir, como veremos nos prximos captulos, numa adeso incondicional dos profissionais.

57

4. Implementar sstemas e tecnologias de informao: diversas estratgias e opes

Sntese:
Factores crticos para o sucesso da implementao de processos tecnolgicos passam pela partilha entre intervenientes do acesso informao, ao conhecimento dos processos e das tecnologias envolvidas (empowerment dos profissionais na persecuo do accountability). A definio e o planeamento da implementao tem que considerar a articulao das tarefas ou funes em causa, com os indivduos que as realizam e com as tecnologias disponibilizadas para as realizar. Assim, uma percepo prvia do tipo de recursos humanos que dispe o hospital nas diferentes reas profissionais (mdicos, enfermeiros, farmacuticos, tcnicos de sade e administrativos) afigura-se fundamental para o processo. Dado que os gabinetes informticos so percepcionados com pouca capacidade de resposta s necessidades que as novas tecnologias de informao e sistemas de informao implicam, h tambm que promover na administrao hospitalar um maior equilbrio entre a contratao externa (mais vocacionada para a criao de software) e o apoio permanente para a adaptao de software s necessidades mutveis dos servios e profissionais e formao de proximidade. Tal implicar investimentos financeiros para a formao dos quadros j existentes nos departamentos de informtica e tambm para a contratao de tcnicos novos. No entanto, os gastos em poupana, atravs de uma gesto mais comedida do outsourcing, indicam a necessidade de mais ateno a este sector. Desta anlise decorre tambm a identificao de estratgias de implementao nas instituies. A estratgia organizacional com maiores gastos na implementao, passa pela criao de grupos de trabalho com pessoas escolhidas (mais dinamizadoras ou influentes num servio com o intuito de promover uma maior adeso e melhor aceitao). Quanto dimenso temporal da estratgia de implementao ela pode ter duas variantes: aps a formao, d-se a implementao em bloco, no ocorrendo perodos de iniciao ou adaptao. Ou ento decorre faseada, com servios piloto e progressivamente sendo alargada. Quando uma implementao pode estar em risco e quando a formao considerada insuficiente, a administrao pode atravs de pivots nos servios tentar induzir a de redes informais para esclarecer dvidas atravs da troca de experincias. Pois a anlise demonstra que alguns projectos s vingaram porque os profissionais, por deciso prpria, tomaram a formao em mos prprias partilhando o Learning by Doing.

58

A adopo e a introduo de tecnologias ou sistemas de informao, enquanto um processo prprio a cada instituio, tem inerente a articulao de trs dimenses: a individual, a tarefa a desempenhar e a tecnologia em causa (Ammenwerth, Iller e Mahler, 2006). da harmonizao destas trs componentes que depende o sucesso da implementao e aplicao realidade de cada unidade de sade. Por acharmos que a divulgao e a formao consubstanciam os momentos fulcrais desta tridimensionalidade trataremos estas duas etapas com especial ateno. Destacmos a divulgao por ser um meio pelo qual os profissionais tm ou no conhecimento de um processo que est ou ir implicar alteraes na realidade da unidade de sade onde trabalha (tecnologia) ou mesmo implicar alteraes nas tarefas da sua rotina profissional. O nfase na formao, assegurada na sua maioria pelas empresas ou entidades que desenvolveram o processo e no pela unidade de sade em que est a ser implementado o processo, baseia-se no facto de ser este ser o canal mais adequado para analisar o planeamento do processo 35 e a preparao dos profissionais para o desempenho de novas tarefas ou funes relacionadas com a utilizao de novas tecnologias. Outro indicador que tambm ser analisado relaciona-se com o parque informtico existente e disponibilizado para a formao, bem como a assistncia tcnica existente aquando da entrada em funcionamento dos processos. Transversal a todas as instituies estudadas o facto de as implementaes dos processos serem avaliadas de forma diferente em funo das posies hierrquicas onde se posicionam os entrevistados. Assim, entendida como muito positiva por parte das administraes ou pelos responsveis e de uma forma menos positiva pelos profissionais envolvidos, tendo sido mesmo identificado uma situao, j focada anteriormente, em que os funcionrios implicados na utilizao de uma ferramenta tecnolgica demonstraram desconhecer o processo em causa, relembre-se a este propsito a contradio nos depoimentos recolhidos em Aveiro no case-study da Rede Telemtica da Sade. Este caso, apesar de exemplar no que se refere s boas prticas da aplicao da investigao tecnolgica nacional, torna-se menos referencial na sua implementao, uma vez que se por um lado se encontram os membros do conselho de administrao entrevistados e os profissionais indigitados para serem os responsveis pelo grupo de trabalho promotor da implementao (mdicos e enfermeiros de vrios servios) a afirmar que todos os profissionais esto envolvidos
Planeamento que deve contemplar uma adequao dos indivduos s tecnologias e uma adequao das tarefas desenvolvidas e as tecnologias. (Ammenwerth, Iller e Mahler, 2006)
35

59

na utilizao da Rede Telemtica da Sade sabem da sua existncia e das suas funcionalidades 36 , por outro, os diversos profissionais no sabem sequer o que a RTS ou no sabem explicar para que serve nem quais as vantagens da sua adopo. No seguimento desta paradoxalidade, tambm o processo de formao que est sempre por detrs da utilizao de uma nova ferramenta de trabalho foco de contradio entre os dois grupos ainda agora identificados. Desta forma se os membros do conselho de administrao afirmaram que a formao sobre a RTS foi muito abrangente, tendo envolvido mdicos, enfermeiros, tcnicos de radiologia e administrativos para todos os mdulos da RTS, contando at com uma boa adeso, j os profissionais para alm de nem referirem este processo formativo, afirmaram que praticamente no se fala [da RTS]. Se calhar por falta de conhecimento, uma coisa de que no se ouve falar ainda, pelo menos c no servio. s vezes a nossa chefe fala e a as pessoas ficam um bocadinho curiosas mas no passa dali. No fao a mnima ideia de quando vai arrancar. O que eu percebi foi que ia arrancar em diferentes fases porque aquilo tem vrias funes. A parte que diz mais respeito a ns no sei se ser a inicial, se calhar no vai ser a primeira. Mas se calhar devia ser, digo eu. (...) Ela [enfermeira chefe envolvida no grupo de trabalho que est a promover a implementao da RTS] disse-nos que isso andava a ser feito. No vimos o qu concretamente nem sabemos se depois vamos utilizar alguma funcionalidade, nem que profissionais vo estar envolvidos [Enfermeira, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro]. Apercebemo-nos assim, no caso deste hospital, que h um hiato entre o que a administrao e os profissionais envolvidos acham que est a acontecer em termos de divulgao e formao dos profissionais no que se refere tomada de conscincia do que a RTS, em que consiste a sua utilizao e o que na realidade se est a passar em termos de quotidiano dos profissionais que iro estar envolvidos e sofrer alteraes nas suas actividades dirias. A divulgao aos utentes est, tambm, prevista pelo Conselho de Administrao uma vez que apesar de j terem existido eventos destinados a dar informao aos utentes, h a inteno na administrao, aquando a finalizao do produto e da sua ligao aos utentes, de fazer divulgaes especficas tal, poder vir a ser feito atravs de mailing lists, de cartazes ou novamente atravs da comunicao social.

A divulgao feita atravs de eventos que so organizados, de fruns, de conferncias, de comunicaes. H uma depois uma divulgao que vem anexa a tudo isto que a divulgao da comunicao tem tido algum impacto, quer em jornais quer em revistas da especialidade, quer ainda na televiso generalista. (...) A divulgao aos profissionais do hospital e dos centros de sade aconteceu mais ou menos da mesma forma, sendo que houve apresentaes do que era a iniciativa, o que pretendamos fazer, o que queramos obter a partir da Vogal do Conselho de Administrao,
Hospital Infante D. Pedro, Aveiro. 60

36

Segundo os membros da administrao entrevistados, paralela formao sobre a RTS, realizada pela Universidade atravs do IEETA e que contou com parceiros certificados para dar essa formao, ocorreu tambm uma formao em competncias bsicas em tecnologias e que, contou, tambm, uma adeso descrita como razovel. Consistiu no ensino da utilizao de ferramentas de Internet, Word, consideradas como requisitos mnimos para que se possa usar o computador. Ainda que percepcionada de forma diferente pelos diferentes intervenientes, como j se pde observar, so identificadas pela administrao algumas barreiras presena dos profissionais na formao, o que talvez possa tambm explicar essa desarticulao de respostas:

Podamos ter tido mais adeso, mais pessoas. A apetncia das pessoas para fazer formao as pessoas no esto disponveis para a fazer excepto se for nas horas de trabalho. [Vogal do Conselho de Administrao, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

As diferentes percepes e avaliaes da introduo dos projectos indicam o elevado grau de influncia que o sentido hierrquico dos processos exerce na maior, ou menor, motivao para a adeso dos profissionais ou mesmo da aplicabilidade da implementao. H no entanto que ter em conta que o nvel e a generalidade dos comportamentos de resistncia pode variar ao longo da implementao de um sistema (Lapointe e Rivard 2006: 1575). Assim, a definio e o planeamento da implementao tm que considerar a necessidade de articulao das tarefas, ou funes em causa, com os indivduos que as realizam e as tecnologias disponibilizadas para as realizar. Essa articulao adquire uma importncia extrema quer para que haja uma divulgao eficaz e promotora do empowerment dos profissionais, como para que a formao seja planeada da fora mais adequada ao publico e s circunstncias contextuais. Em termos tcnicos o que foi necessrio disponibilizar para a formao no Hospital Infante D. Pedro, foram computadores pessoais. Mesmo para a introduo da utilizao da RTS na realidade de Aveiro, no houve a necessidade de nenhum outro investimento em equipamento.

Estamos a falar de mquinas normalssimas, de servidores e computadores normalssimos, a rede de comunicaes a rede informtica da sade do IGIF. Houve sim alguns investimentos mas nada de extraordinrio, no caso aqui do hospital de Aveiro houve a necessidade de construir um local prprio para ter essas mquinas, o data center. Construiu-se um local com todas as condies para manter todo o tipo de mquinas, e essa parte est basicamente terminada. Digamos que a parte

61

extraordinria o que est por trs, a programao, o software que est por detrs do RTS. [Vogal do Conselho de Administrao, Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

Diferindo do caso de Aveiro, a realidade observada no Hospital Pulido Valente, em Lisboa varia em funo do processo de implementao em causa, embora ambos tenham sido da responsabilidade da empresa privada, a CPC Healthcare Solutions, SA. A implementao do circuito do medicamento percepcionada como tendo sido um processo liderado pela administrao do hospital, com um desenvolvimento positivo, ainda que com algumas contrariedades:

Comparativamente com o que vi nos outros hospitais parece-me que correu bastante bem. E acho que correu bem essencialmente porque h muito dialogo e um bom relacionamento entre os profissionais e entre servios, porque problemas h sempre. No posso dizer que foi perfeito, porque no foi, mas acho que houve muita cooperao e muito dilogo para resolver estes problemas. Sei de outros hospitais em que os mdicos se zangaram porque as coisas no correram como tinha sito previsto, depois a farmcia dizia que no era culpa deles que era dos informticos (e os informticos a dizer que era da farmcia) e depois comea a haver uma certa discusso...se calhar c tambm tivemos esses problemas mas demos as volta de outra forma, mas parece que aqui o bom relacionamento levou a que se andasse de outra forma. Prenso que as coisas correram bem. [Farmacutica hospitalar, Hospital
Pulido Valente, Lisboa].

Inicialmente foi criado um grupo de trabalho, que englobava pessoas dos trs servios onde a aplicao iria ser pioneira. Porque cada aplicao tem que ser moldada realidade de cada instituio. Foram realizadas reunies com um elemento da equipa mdica e da enfermagem de cada um desses servios, a quem foi explicado todo o processo, tendo sido identificados e considerados os que podiam assumir um papel mais dinmico na introduo de novas sugestes. Essas reunies tiveram como objectivo a transmisso da informao por parte dos engenheiros informticos mas tambm a promoo de uma melhor adaptao do programa ao Hospital Pulido Valente. S depois desta etapa as sesses foram estendidas aos restantes elementos dos trs servios, aos restantes mdicos e enfermeiros. Aqui, os engenheiros informticos da CPC assumiram o protagonismo da explicao do funcionamento do sistema 37 .
37

uma das questes levantadas nesse grupo de trabalho tinha a ver com a realizao das urgncias internas neste edifcio, porque ns aqui temos 4 servios e apenas os deste iriam ter formao apesar de

62

Em termos de receptividade dos profissionais, e na sequncia do que j se afirmou anteriormente, verificou-se que foram os enfermeiros quem mais aderiu e melhor aceitou esta ferramenta, ainda que inicialmente tenha havido um pouco de receio por ser utilizao exclusivamente informtica e no haver um domnio generalizado do uso dos computadores. Posteriormente at as pessoas que estavam mais receosas numa fase inicial depois adaptaram-se muito bem. Tambm aqui, mais uma vez so os profissionais mdicos os que mais dificilmente aderiram a este tipo de iniciativa, mesmo participando activamente no processo de sugestes para a adequao do sistema informtico especificidade do hospital em causa:

No, com o pessoal mdico no tem sido fcil, no nego que no tem sido fcil ou pacfico e quando isto passar para as consultas externas ainda vai ser pior, porque isto uma questo de hbito e entre ns h trinta e tal anos que a prescrio manual, de maneira que eu ao ter 7, 8 ou 9 doentes para ver na consulta externa, no vai ser fcil. Estamos espera. Para j, isto comeou pelos internamentos e no comeou pelos servios todos, por agora so s trs ou quatro servios. [Mdica Directora do Servio de
Cardiologia, Hospital Pulido Valente, Lisboa].

Para a administrao do Hospital Pulido Valente, a formao dos profissionais assume ainda outros contornos e consequncias distendidas no tempo. Quando, por exemplo, as aplicaes j esto a funcionar e surgem pessoas novas ou quando h reciclagem de pessoas j existentes, podem surgir novos problemas. Nessas situaes, estrategicamente, tenta-se que a formao seja dada por pessoas que estejam a fazer as mesmas funes ou por pessoal da informtica, mas no se trata de um processo de fcil implementao. Outro case-study, no mesmo hospital, mas mais remoto cronologicamente, o da gesto de doentes informatizada foi percepcionado como no tendo sido um caso de sucesso. A formao foi considerada insuficiente (poucas horas de formao) ou de fraca qualidade. O sistema de informao em causa foi sentido pelos profissionais como uma imposio e de utilizao obrigatria depois de escassa horas de formao geral.

todos fazerem urgncias internas e ento necessariamente todos deveramos ter formao. Esse problemas foi ultrapassado com alguma dificuldade inicial, porque nem todos os mdicos puderam estar presentes nas tais formaes que foram estendidas ao resto do pessoal, o que numa fase inicial dificultou porque j tnhamos a aplicao a ser utilizada e ainda havia alguns mdicos sem formao. Nessa fase levantaram-se alguns problemas at com a articulao com a farmcia e com o laboratrio, mas pronto mas penso que isso est a ser ultrapassado. Enfermeira Pneumologia, Hospital Pulido Valente, Lisboa.

63

No acho que o processo de formao tenha corrido muito bem. O programa era completamente diferente do outro e as coisas quando comeam nada funciona a 100%. H sempre muitos erros e muitas dificuldades. Ns tivemos uma formao curtssima, foi apenas uma vez num curto espao de tempo, ou seja, assimilar a informao toda de uma vez muito complicado para depois passar prtica do nosso dia a dia. [Administrativa da secretaria clnica, Hospital Pulido Valente, Lisboa].

Na primeira semana de implementao houve a permanncia de um funcionrio da empresa CPC Healthcare Solutions, SA para esclarecer dvidas ou desbloquear o sistema. No entanto, este apoio foi percepcionado como insuficiente, uma vez que eram muitos os profissionais do hospital com questes a colocar e apenas um nico indivduo presente para a responder. Como estratgia, aps o fim do perodo de formao de responsabilidade do informtico da empresa, os prprios profissionais optaram por se juntar informalmente e partilhar todas as dvidas para de uma forma colectiva poderem ultrapass-las beneficiando das diversas experincias individuais de cada um. Actualmente sempre que h bloqueios no sistema ou problemas com ele relacionado estes so reportados ao gabinete de informtica do Hospital Pulido Valente que ficou responsvel pela sua manuteno, s em ltima instncia os problemas so reportados a CPC Healthcare Solutions, SA. Os administrativos entrevistados, que lidam directamente com o gabinete de informtica, sentem no entanto, que nem sempre h respostas adequadas e em tempo til para a resoluo de um problema. Estratgia semelhante dos administrativos do Hospital Pulido Valente para fazer face s dificuldades formativas na utilizao do sistema da gesto de doentes foi tambm encontrada junto dos farmacuticos das farmcias de oficina (de rua) em Portalegre aquando da implementao do receiturio electrnico atravs na Associao Nacional de Farmcias e da empresa CONSISTE.

porque ns, aqui na cidade, o que fizemos foi juntarmo-nos e de modo prprio tentmos tirar duvidas umas s outras, porque umas tinham umas dvidas num ponto e outras noutro quando decidimos aderir receita electrnica. [Farmacutica da
farmcia de rua, Portalegre].

Em termos de implementao, o receiturio electrnico em Portalegre, teve vrios intervenientes e assumiu diversas formas em funo do pblico a que se destinava. Para os farmacuticos de farmcia de oficina, o processo foi liderado pela ANF e promovido pela CONSISTE. A partir de uma reunio em que foi explicado o

64

funcionamento da aplicao, houve uma formao de uma semana realizada durante as horas de almoo e um servio de esclarecimento de dvidas atravs de uma linha telefnica prioritria. Os mdicos dos centros de sade tiveram dois dias de formao liderada pelo IGIF e pelos informticos da Sub-Regio de Sade do Alentejo. Ainda que percepcionada como tendo sido esclarecedora e eficaz, a formao contou com a resistncia de alguns profissionais que, avessos mudana, no acreditavam num sistema de receitas sem papel. No caso da Unidade Local de Sade de Matosinhos, para facilitar a implementao constituram-se grupos de trabalho em 2005, integrando representantes dos profissionais do hospital e dos centros de sade para se chegar a um acordo sobre que dados partilhar nas vrias vertentes. Posteriormente, mas ainda numa fase inicia, a formao no foi aceite pelos profissionais mdicos, um pouco semelhana do que j se pde observar em Aveiro. Este facto levou a que a administrao tomasse medidas estratgicas que conduzissem frequncia da formao em SAM.

Por exemplo, ns quando institumos a formao obrigatria que implica vrias coisas, nomeadamente a formao em SAM, constatmos que durante o primeiro ano ou segundo ano que havia pessoas que no iam l porque no iam aprender nada, por razes diversas, s vezes nem explicavam. E a certa altura entrmos numa medida de coaco que foi assim: para ir a um congresso qualquer s tem autorizao quem tiver frequentado a formao obrigatria. claro que as coisas melhoraram logo rapidamente. No chegmos ainda ao ideal mas a diferena notria. Aqui ns temos de engendrar um mecanismo de coaco semelhante, no tenho dvidas. [Conselho
de Administrao do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos].

J no caso dos enfermeiros a situao foi diferente, uma vez que esta classe profissional a considerar que houve falta de liderana dos conselhos de administrao e da direco clnica na implementao do SAPE, no tendo sido identificado um envolvimento directo no projecto. Na realidade, foram mesmo identificados momentos em que chegou a ser tudo questionado, tendo sido necessria a presso de dois enfermeiros mais dinamizadores 38 para avanar. A parte descrita como a mais difcil na formao para a

Que contavam com a experincia de sucesso na Escola de Enfermagem do Hospital de So Joo, no Porto, onde inicialmente esta aplicao do IGIF Porto foi implementada pela primeira vez em Portugal. 65

38

utilizao do SAPE relaciona-se com a aprendizagem de uma linguagem estandardizada que permita uma interpretao mais objectiva e menos passvel de leituras errticas: a Internacional Classification for Nursing Practice do International Council of Nurses (CIPE). Garantindo padres de qualidade uniformes a

aprendizagem destas normas implica uma especificidade formativa uma vez que a informao mais ou menos rica dependendo do enfermeiro dominar melhor ou pior o CIPE. Ainda em termos de implementao foram sentidas pelos enfermeiros duas falhas. A primeira relacionava-se com o apoio da direco clnica e da administrao na liderana da implementao do SAPE. A segunda, com o apoio informtico prestado pelas instituies de sade. Os enfermeiros entrevistados percepcionavam de uma forma menos positiva o facto de, numa altura em que tudo funciona por computador, os conselhos de administrao no darem cada vez mais importncia o desenvolvimento dos prprios departamentos de informtica. Identificam tambm bloqueios por parte daqueles que dominam menos as tecnologias e que no se querem deixar ultrapassar pelos mais novos que, em princpio, as melhor dominam.

J para o pessoal administrativo, a entrada no SONHO, em 2002 foi feita atravs de formao do IGIF, avaliada como positiva e muito completa, uma vez que at contou com uma visita ao Hospital So Sebastio, em Santa Maria da Feira, onde o SONHO tambm j estava implementado em funcionamento. Actualmente, e no seguimento das preocupaes da administrao do Pulido Valente, quando h a necessidade de integrar novos elementos, existe um manual de integrao em que a formao inicial transmitida. Posteriormente, os novos elementos so colocados nas grandes reas de atendimento ou entrada (consulta ou a urgncia) para adquirirem experincia hospitalar. Por fim, o funcionrio mais antigo do servio em causa dar a formao especfica no mdulo onde se vai passar a colocao.

No hospital da Arrbida o processo de implementao foi alvo de um abrandamento, ainda no se tendo iniciado. No entanto, em consonncia com a informao disponibilizada pelos responsveis do processo e administrao, poude-se observar que todos os profissionais envolvidos neste processo sabem que vai haver uma mudana apenas os administrativos no sabiam exactamente o que iria acontecer, ainda que soubessem que iria haver uma alterao de procedimentos. Ainda que sem contar instrumentalizar a experincia destas instituies, o RisPacs est j implementado e em funcionamento noutras instituies de sade do norte de Portugal, sendo este facto apenas referido para indicar que alguns dos mdicos j

66

sabero utilizar esta aplicao (ou outra muito semelhante) pelo que no iro ter muitos obstculos em aceitar e integrar a nova forma de trabalhar que este sistema de informao permite. Alis no foi identificado ou pressentido por nenhum dos actores entrevistados a hiptese de haver resistncias criadoras de bloqueios a adopo do RisPacs. Prev-se que o Ris (em funo dos depoimentos recolhidos juntos dos diversos profissionais) permita diversificadas vantagens: desde as financeiras poupana de dinheiro nas pelculas s operativas permite uma maior capacidade de atendimento de doentes pois agiliza todo o processo radiolgico e s organizacionais permite que os mdicos relatores trabalhem fora dos limites fsicos do hospital mas sob uma ligao on-line. O facto do trabalho ser on-line leva o responsvel pelo servio de radiologia a equacionar a necessidade de virem a ser precisos mais postos de trabalho com computadores para dar maior acesso Internet a quem estiver a trabalhar, permitindo ainda que paralelamente se faa pesquisa na Internet, se necessrio. Este mdulo permite ainda a externalizao de informaes e de prestao de servios entre profissionais do mesmo grupo ainda que no trabalhem na mesma instituio. As vantagens do Pacs so mais consensuais focando-se na melhoria das condies do armazenamento de informao e da reduo do espao at agora ocupado em arquivo.

O prximo quadro condensa a informao do ponto 3 e do ponto 4 do presente relatrio. Assim de forma articulada poderemos observar as concluses que se vo retirando da anlise das implementaes de cada processo.

67

Quadro 2: Modelos de fluxos de deciso na implementao de processos tecnolgicos na sade (2):

Origens da introduo dos processos tecnolgicos Conselhos de Administrao Interna Dupla Direco (executiva e clnica 39 ) Profissionais Governamental ou Ministerial IGIF Empresas privadas Externa Partilha de experincias similares bem sucedidas Parcerias com outras instituies (faculdades, institutos ou centros de investigao) Iniciativas da tomada de deciso Direccionamento da tomada de deciso Avaliao da implementao por parte dos profissionais

+/? +/+/+ -

Vejamos ento como se posiciona cada processo em funo das categorias apresentadas no quadro 2. Em Matosinhos, na Unidade Local de Sade, a implementao dos processos, realizada sob a responsabilidade do IGIF, percepcionada pelos administrativos entrevistados como tendo sido positiva, mas os avaliaram-na de uma forma mais negativa, recorde-se at que a administrao do Hospital Pedro Hispano, instituio hospitalar que coordena esta Unidade Local de Sade, teve que recorrer a medidas de coaco para levar os mdicos a frequentar as aces de formao. Desta forma, considerou-se que a avaliao da implementao do SONHO, SAM, SAPE 40 e SINUS como tendo simultaneamente aspectos positivos e negativos. Tambm ao Hospital Pulido Valente foi atribuda a mesma forma de avaliao negativa e positiva ainda que apresente uma situao diferente, uma vez que neste

no caso especifico do Hospital da Arrbida A implementao do SAPE, tendo como referncia uma experincia semelhante bem sucedida na Escola de Enfermagem do Hospital de So Joo, no Porto foi tambm resultado dos profissionais e teve uma implementao atribulada, no por falta da adeso dos enfermeiros, mas por falta de apoio da administrao.
40

39

68

caso esteve em causa a anlise da implementao de dois processos distintos, ambos da responsabilidade da mesma empresa privada. Assim, se a implementao do circuito do medicamento, que contou com a referncia de uma experincia similar bem sucedida nos Hospitais Universitrios de Coimbra, avaliada pelos profissionais implicados como muito positiva, j a da gesto informatizada de doentes teve uma avaliao menos positiva, pelo que se conciliam as duas apreciaes numa categoria que inclui estes dois parmetros. O caso da implementao da Rede Telemtica da Sade apresenta-se como um caso com caractersticas peculiares, uma vez que os profissionais que iro estar implicados na utilizao da RTS no mostraram saber da sua existncia, nem da sua implementao ou processo formativo, que embora da responsabilidade da Universidade de Aveiro, pareceu no ter ocorrido para a maioria dos profissionais entrevistados 41 . Nesse sentido opta-se por avaliar este processo de implementao como tendo sido negativa uma vez que no alcanou os seus objectivos: fazer a articulao entre a tarefa, a tecnologia e o indivduo profissional (Ammenwerth, Iller e Mahler, 2006). A implementao do receiturio electrnico em articulao com as farmcias de oficina, em Portalegre foi avaliada pelos farmacuticos como boa (mas insuficiente) e pelos mdicos como boa. No entanto, a formao dos primeiros foi da responsabilidade de uma empresa privada e a dos segundos do IGIF. J no segundo processo em anlise em Portalegre a fuso das farmcias do Hospital Pedro Maria Grande e de Elvas para alm de estar no mbito da criao de uma nova Unidade Local de Sade, a formao aos profissionais ainda estava a ser desenhada, pelo que no pode ser avaliada. No entanto, o responsvel do servio de radiologia havia j proposto uma estratgia diferente das que presentes noutras instituies analisadas: a implementao ter inicialmente um perodo laboratorial de validao atravs de uma empresa contratada mas ser feita em bloco, no havendo iniciativas piloto, nem perodos experimentais. O RisPacs encontra-se na mesma situao: por ainda no ter sido implementado no se pode, saber como os profissionais avaliam essa implementao, se iro ocorrer resistncias, obstculos ou uma adeso total. No entanto por no se ter encontrado nenhum profissional a questionar a utilidade ou falta de exequibilidade desta implementao somos levados a crer que este poder ser um processo bem sucedido.

Note-se a este propsito que os entrevistados que referem ter havido reunies a propsito da RTS, as descrevem como sesses de apresentao e no de formao.

41

69

O prximo quadro, semelhana da estrutura apresentada nos outros pontos organiza de forma analtica os aspectos considerados mais importantes na avaliao do decurso das implementaes dos diversos processos nas respectivas instituies.

70

5. Impactos e resultados da implementao de sistemas e tecnologias de informao: a especificidade de cada caso

Sntese: O sucesso da implementao de um processo depende de contextos organizacionais 42 , do reconhecimento da aplicabilidade dos sistemas e/ou tecnologias de informao e da confiana na sua (in) falibilidade. O planeamento e a identificao das necessidade a dar resposta com as tecnologias de informao o elemento mais importante para que os impactos da sua implementao e adopo sejam positivos. A necessidade agua o engenho: quanto mais os profissionais reconhecerem que um sistemas e/ou tecnologias de informao melhora substancialmente a sua actividade profissional funes ou reconhecimento externo maior a adeso (o engenho aumenta proporcionalmente necessidade). As mudanas nos conselhos de administrao ou governo podem traduzir paragens ou abandonos de projectos em curso, devendo ser factores considerados nos planos de implementao como ameaas de ndole externa. Em Portugal falta criar uma cultura de registo de informao de modo a dotar o Servio Nacional de Sade de memria. Os mdicos, sobretudo os mais idosos, so os profissionais que menos aderem aos sistemas e/ou tecnologias de informao no quadro organizacional (no sendo obrigatoriamente a mesma situao o uso individual na prtica clnica privada) Os sistemas e/ou tecnologias de informao so percepcionados como uma forma de controlo dos indivduos e das suas prticas profissionais. Da que para a gesto de unidades de sade, todo o processo de implementao de tecnologias de informao dever ter presente que, os mesmos, no alterem apenas fluxos informativos mas tambm a autonomia e o poder nas organizaes. Para o sucesso da implementao das TIC em unidades de sade fundamental o desenvolvimento de um plano negocial, em particular junto de mdicos e enfermeiros, onde devem claramente ser expostos nas mudanas e como o poder de autonomia de cada profissional evoluir normalmente com ganhos (que podem ou no ser directamente monitorizveis, como o tempo ou no) em dados contextos e poderes noutros.

A cultura e o contexto organizacional e profissional de cada unidade de sade influenciam a implementao e os impactos da adopo de sistemas ou aplicaes de informao.

42

71

Neste ponto pretendem-se avaliar os impactos dos diferentes processos relacionados com a implementao dos sistemas ou tecnologias de informao nas respectivas instituies. Como j foi referido anteriormente, e na sequncia de tendncias nacionais e internacionais, urge avaliar os impactos das alteraes realizadas no Servio Nacional de Sade ao longo da ltima dcada para melhor projectar o futuro (Simes, 2004; Ash; Fournier; Zo Stavri; Dykstra, 2003; Lapointe e Rivard, 2006, Katz, Rice, Acord, 2006, Southon, 1997, entre outros). Mais em especfico, esto aqui em anlise as mudanas ocorridas nos indivduos, departamentos ou grupos profissionais envolvidos directa ou indirectamente nos processos de mudana promovidos pelas tecnologias de informao e comunicao, bem como a identificao de barreiras e de obstculos identificados pelos entrevistados. De uma forma mais abrangente, a utilizao das tecnologias de informao e comunicao so olhadas com alguma suspeita ainda que no pela maioria dos entrevistados que importa aqui referir, uma vez que assume um impacto importante a reter na realizao de uma anlise como a que se prope neste relatrio.

E muitas vezes comemos gato por lebre, introduzem-se coisas muito caras nos hospitais, equipamentos, tecnologias, medicamentos, etc., mesmo at a nvel de sistemas de informao, coisas que depois no colam umas com as outras, outras no funcionam, so abandonadas, gastam-se milhes de euros com tecnologias de informao que depois no servem de nada visto no haver um desenho estruturado e bem planeado das necessidades e da forma das resolver [Conselho de Administrao do
Hospital Pulido Valente, Lisboa].

O planeamento e a identificao correcta das necessidade a dar resposta atravs tecnologias de informao surge, assim, como o elemento mais importante para que os impactos da sua implementao e adopo sejam positivos. Nos processos em que a utilizao da tecnologia ou sistema de informao decidida como obrigatria por parte das administraes, o impacto acaba inevitavelmente por ter uma adeso globalmente total. Sendo, tambm, a sua apreciao considerada, como, positiva. No entanto, essa apreciao por parte das Administraes nem sempre corresponde realidade vivida nas instituies, pelo que se aconselha uma mais cautela analtica. Relembre-se a esse propsito o caso da implementao da gesto informtica dos doentes, no Hospital Pulido Valente, em Lisboa ou a utilizao do SONHO/SINUS na Unidade Local de Sade em Matosinhos. Comum a essas duas

72

situaes o facto de ambas serem direccionadas apenas a administrativos e no a mdicos, farmacuticos ou enfermeiros. Curioso o facto dos entrevistados implicados nos processos em causa no Hospital Pulido Valente, em Lisboa e na Unidade Local de Sade de Matosinhos considerarem que a nova ferramenta de trabalho veio melhorar o sua rotina profissional, facilitando o seu trabalho, mas no considerarem que o servio prestado ao doente numa lgica de prestao de servios e cuidados melhore com a utilizao da nova tecnologia de informao. Da decorre que aquilo a que muitas vezes designamos por TIC na sade no serem, por vezes, nada mais que programas de melhoria de gesto de processos. [E no servio que prestam ao utente, veio melhorar o servio prestado?] Acho que no mudou nada. [Administrativa da Secretaria Clnica, Hospital Pulido Valente, Lisboa].

Os impactos mais positivos e com um nvel de adeso maior, ocorrem quando no seio da prpria profisso que a obrigatoriedade determinante. Por exemplo, no caso do SAPE, devido j referida especificidade entre a classe profissional dos enfermeiros apresenta uma adeso na ordem dos 100%, porque a utilizao desta ferramenta foi tornada obrigatria pelos prprios enfermeiros 43 . Os mdicos so os que apresentam uma maior resistncia utilizao das novas tecnologias de informao e comunicao, sobretudo os mais idosos. Desta forma, a maioria dos mdicos da Unidade Local de Sade de Matosinhos apenas utiliza o SAM para consultar informao para a qual no contriburam, como resultados de anlises ou informaes anteriores. Falta, assim, entre muitos profissionais de sade uma cultura de partilha e produo de informao para posterior partilha. Quanto mais individualizada a prtica profissional mais a resistncia ao uso das TIC no quadro das organizaes de sade. Esta percepo generalizada a toda a Unidade Local de Sade, no se circunscrevendo apenas ao Hospital Pedro Hispano.

Todos os mdicos vo ver coisas ao SAM mas depois no pem l informao. Eu acho que neste momento por falta de tempo. Depois tambm para aquilo que preciso se calhar h poucos computadores e esto mal posicionados [Mdica, Hospital
Pedro Hispano, Matosinhos].

43

as pessoas tm de aderir, no temos outra forma de registar. A utilizao 100%. Agora o que nos preocupa neste momento a qualidade dos registos. Em Setembro vamos avaliar a qualidade porque a utilizao nos servios de internamento 100%. Todos os enfermeiros do hospital e centros de sade utilizam o SAPE, sem excepo. Ao contrrio dos mdicos que j no sabem responder desta forma. No caso dos enfermeiros no possvel no utilizar. No SAM a maior parte dos mdicos s utiliza a carta de alta e o resto no utilizam. J no SAPE todas as potencialidades so utilizadas. Agora se a informao mais ou menos rica depende do enfermeiro. [Enfermeiro responsvel pelo processo]

73

A questo que s vezes os mdicos dizem: eu no sou dactilgrafo e tal

[Responsvel Departamento de Informtica, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos].

Ainda no est rentabilizado o suficiente porque h muitos colegas quer aqui nos cuidados de sade primrios a nvel do hospital que no esto a rentabilizar e quanto digo rentabilizar lanar informaticamente os dados referentes aos utentes que vo quer consulta externa ou ao servio de urgncia, no internamento, etc. [Directora
Centro de Sade, Unidade Local de Sade de Matosinhos].

No entanto, para alm da adeso maior ou menor dos profissionais implicados, face ao principal objectivo da Unidade Local de Sade, isto , a criao de um sistema de articulao entre centros de sade (SINUS) e hospital (SONHO) que permitisse uma fluidez na passagem da informao entre a instituio de cuidados agudos e a de cuidados continuados de modo a dar um maior acompanhamento ao cidado enquanto utente, os impactos no so avaliados como sendo totalmente positivos, pois, ainda que no inviabilizem a sua interactividade, so identificadas algumas dificuldades de comunicao na articulao-me desta Unidade Local de Sade: o SINUS/SONHO. Quanto avaliao dos impactos do circuito do medicamento, no Hospital Pulido Valente, em Lisboa, pode-se considerar positiva, uma vez que todos os profissionais envolvidos neste processo reconhecem vantagens na sua utilizao e consideram que ao faz-lo melhoram a qualidade e os cuidados prestados aos doentes. No entanto, em termos de adeso dos profissionais, sobretudo dos mdicos, encontraram-se algumas reservas podendo ao mesmo constituir-se como obstculos.

Aquilo que eu sinto...mas tambm no de todos os mdicos, que h uns que no tm qualquer dificuldade em mexer no sistema e fazer e gostam imenso. So alguns, mas no so muitos. Depois...talvez sejam os com mais idade e que nunca mexeram num computador e j lhes ouvi dizer que nunca haveriam de mexer...so mdicos que por exemplo j tm feito comunicaes em congressos e sou eu que lhes fao as apresentaes e lhe pergunto o que querem fazer. Pronto, so pessoas deste gnero. [E esto a ser desenvolvidas estratgias para tentar integrar essas pessoas?] A estratgia , est c? Tem que fazer! Ou o mdico no vai prescrever nada ao doente, mas se est c e quer prescrever, vamos ter que fazer tudo bem. Podemos fazer um acompanhamento dentro do que nos for possvel, de perto, agora assim, pelo menos quando eu estou fao finca-p e no passa. Fao mesmo muita presso para que o mdico se no sabe fale com outro mdico que mexa e faa aquilo que ele quer fazer,

74

mas que ele esteja ali ao lado a ver, porque seno nunca mais aprende [Enfermeiro,
Hospital Pulido Valente, Lisboa].

Ainda que com contornos particulares, tambm em Portalegre, a adeso dos mdicos mais velhos ao receiturio electrnico em articulao com as farmcias de oficina foi menor. No entanto, segundo o responsvel pelo Departamento de Informtica da SubRegio de Sade, ainda que com esta resistncia mudana, a utilizao da aplicao do o receiturio electrnico nos centros de sade de Portalegre ronda os 85%,. Essa ferramenta tecnolgica apresenta uma avaliao positiva dos seus impactos na realidade mdica, apesar de ainda no estar em total funcionamento. No hospital este tipo de receiturio electrnico j est em funcionamento de uma forma piloto, mas conta com uma reduzidssima utilizao dos mdicos contribuindo, dessa forma, para um arrastamento da utilizao do papel na prescrio clnica. Alis a justificao para esta menor adeso hospitalar parece prender-se com razes muito prticas: os mdicos dos hospitais no reconhecem tanta utilidade utilizao da prescrio electrnica como os do centro sade, pois no lhes facilita tanto o trabalho como a estes ltimos.

ns em termos de medicina geral e familiar temos um grande peso porque ns que passamos 98% do receiturio. Ns temos um peso enorme, no nosso centro na renovao do receiturio e este programa a ns poupa-nos muito tempo, poupa-nos muitas horas de trabalho, porque eu todos os dias tenho um molho de receitas para passar e se vou de frias depois tenho tardes a passar receitas. E aquilo poupa-nos muito tempo de trabalho, com muito menos hipteses de erros, com muito menos problemas e a ficar tudo registado. Uma pessoa que tem uma consulta de nove pessoas e que no passa medicamentos ou que passa no fim da consulta uma receitinha, quer dizer o peso do trabalho no tanto e o receiturio electrnico no lhe retira tanto trabalho e talvez no sinta tanto essa necessidade. Porque ns num dia normal em que tudo corra bem, que no esteja ningum de frias nem nada, recebemos por dia, para alm das consultas, s para receiturio mais quinze, vinte ou trinta pessoas, para alm da consulta normal. Os dos hospitais passam s aos da consulta e isso faz parte da prpria consulta, ora se eu puder passar numa hora o que demorava a fazer em duas, com melhor qualidade e com os registos todos feitos tirame muito trabalho, mas tira-me mais a mim que aos colegas do hospital que no renovam receiturio, porque o grande peso est na renovao de receiturio. Como a necessidade menor talvez no de empenhem tanto, mas de facto at agradvel ficarem com tudo registado no sistema. [Mdica do Centro de Sade, Portalegre].

75

A necessidade de se manterem as receitas em papel ainda reforada por mais dois factores. O primeiro refere-se no envolvncia de todas as farmcias da regio de Portalegre, pois foram apenas as associadas da Associao Nacional de Farmcias as que participaram neste estudo piloto. O segundo relaciona-se com a clnica privada que por no terem a aplicao continuam a prescrever manualmente. Ainda na avaliao do receiturio electrnico de Portalegre importa ainda referir outro impacto observado e que resulta num obstculo, promotor de inrcia em todo o processo de ligao das unidades de sade com as farmcias. Trata-se da existncia de uma desarticulao entre as listagens que servem as aplicaes mdicas (cedidas pelo Infarmed) e as que existem nas farmcias (da responsabilidade da ANF). Assim enquanto os mdicos acedem a uma lista que contm todos os medicamentos permitidos no mercado farmacutico portugus, sob todas as formas acreditadas, as listas dos farmacuticos so reduzidas aos medicamentos e formas de administrao comercializadas. Este hiato leva a que um mdico possa receitar medicamentos que no esto a ser comercializados, ou no esto a ser comercializados sob certa forma, levando a que o utente tenha que substituir a prescrio clnica por uma vlida. Este impacto, referido por mdicos e farmacuticos como um dos mais importantes para desbloquear a ligao visada pelos objectivos centrais deste processo de prescrio electrnica. No Instituto Portugus de Oncologia, observou-se que os profissionais, de uma forma geral, esto motivados para apoiar uma iniciativa que promova a criao de um site institucional, uma vez que reconhecem a necessidade de haver em Portugal um local onde se encontre informao sobre o cancro e ao mesmo tempo de o IPO ter uma cara que possa passar uma imagem menos negativista desta doena, no entanto identificou-se nesta instituio uma desarticulao entre o patrimnio organizacional (recursos humanos disponveis e projectos existentes) e os projectos que o Conselho de Administrao se prope introduzir, estabelecer ou implementar nesta instituio hospitalar, relembre-se o caso do projecto da Internet existente h seis anos, criado pelo indivduo que tambm responsvel pela intranet. O processo que nos levou a Aveio, a Rede Telemtica da Sade, por ainda no estar em funcionamento no pode ser analisada em funo deste parmetro a no ser no facto de todos os profissionais que sabiam da sua existncia o considerarem de grande utilidade social. No entanto, retoma-se neste ponto o depoimento de um mdico entrevistado no Hospital Infante D. Pedro, pois ainda que no se refira ao processo em causa nesta instituio, considera-se que muito importante incluir o

76

contedo do seu discurso na anlise dos impactos da introduo dos sistemas e tecnologias de informao nas instituies de sade em Portugal.

(...) no est considerado e ningum nos explicou que o sistema pode ser utilizado para gerir informao mas tambm pode ser usado para vigiar os clnicos. Isso nunca foi discutido e muito importante. Acho que h uma desconfiana face ao sistema informtica no s devida incapacidade informtica como uma forma de controlo. So coisas que tm de ser discutidas, que tipo de responsabilidade tem o mdico quando usa o sistema de informao, que tipo de acesso que tem? [Mdico,
Hospital Infante D. Pedro, Aveiro].

A questo da utilizao dos sistemas e aplicaes informticas como forma de controlo parece assemelhar-se como uma sombra que paira sobre os profissionais solicitados para utilizar ou recorrer a estas ferramentas no seu dia-a-dia profissional, independentemente das formas que assumam. Estas questes, ainda que praticamente imperceptveis juntos dos administrativos ou enfermeiros, ganharam propores maiores junto dos mdicos, por implicarem uma maior mudana na cultura e prtica profissional, para alm de necessitarem de um conhecimento informtico base, como j teve oportunidade de se observar anteriormente. O quadro 3 representa esquematicamente as dimenses analisadas nos ltimos cinco pontos deste relatrio: 1) as origens, iniciativas e direco das tomadas de deciso para a adopo dos processos; 2) a avaliao que os profissionais entrevistados fazem de cada processo de implementao; 3) e por fim a anlise dos impactos da implementao dos projectos em causa em cada instituio.

77

Quadro 3: Origens das decises da implementao dos processos tecnolgicos na sade (3):
Origens da introduo dos processos tecnolgicos Conselhos de Administrao Interna Dupla Direco (executiva e clnica 44 ) Profissionais Governamental ou Ministerial IGIF Empresas privadas Partilha de experincias Externa similares bem sucedidas Parcerias com outras instituies (faculdades, institutos ou centros de investigao) Iniciativas da tomada de deciso Direccionamento da tomada de deciso Avaliao da implementao por parte dos profissionais Impactos da implementao
(adeso profissionais)

Impactos da implementao
(melhoria dos cuidados prestados)

+/? +/+/+

+/+ ? ++/+ +

+/+ +/+/+/-

Interpretando este quadro para cada processo em causa, podemos observar que no caso da Unidade Local de Sade de Matosinhos, processo de iniciativa do Ministrio atravs do IGIF, que contou com uma implementao avaliada como mista, tendo aspectos positivos e outros negativos (+/-), contou com uma adeso elevada ainda que apenas a nvel de SONHO, SINUS e SAPE e esta tenha sido uma adeso forada (+) pelo conselho de administrao em funo das normas de gesto excepto da parte dos mdicos. A percepo da utilidade social da criao da Unidade Local de Sade de Matosinhos, ou seja a melhoria dos cuidados aos cidados que a ULSM implica, afirmada por praticamente todos os profissionais entrevistados, ainda que existam falhas tcnicas que no agilizem o processo tanto quanto deveria. J no Hospital Pulido Valente os dois processos em causa circuito do medicamento e gesto informatizada do doente implicam leituras independentes. Assim, a primeira da iniciativa do conselho de administrao fez-se em funo de uma experincia
44

no caso especifico do Hospital da Arrbida

78

similar bem sucedida noutra instituio, foi formalizada em funo da contratao de uma empresa privada que promoveu a implementao, avaliada como positiva. Este processo caracteriza-se ainda, segundo os profissionais entrevistados, por contribuir para melhorar a qualidade dos cuidados de sade prestados comunidade. O segundo processo apenas difere do anterior na avaliao da implementao, considerada insuficiente e na no melhoria dos cuidados prestados, uma vez que, tendo um caracter mais administrativo (podendo ser utilizado tambm em auxilio da gesto) no lhe so reconhecidas capacidades de contribuir para a melhoria dos servios ou cuidados prestados aos utentes. Em relao Rede Telemtica da Sade, a alnea correspondente aos Impactos da implementao (adeso profissionais) conta com o sinal (*) uma vez que no podemos aceder a esta informao, j que este processo, gerado de uma parceria entre uma universidade e a administrao de um hospital e cuja divulgao e implementao est a ser avaliada como menos positiva, ainda no estava, na prtica, em funcionamento data da realizao das entrevistas aos profissionais. No entanto, foi afirmado praticamente por todos 45 que iria contribuir em larga escala para a melhoria dos cuidados prestados aos cidados, sendo por isso uma referncia. O caso do IPO ilustra como uma directiva oriunda da administrao (que dadas as caractersticas especficas no conta com uma anlise da avaliao da

implementao) conta com o apoio dos profissionais que podero vir a estar implicados na construo de um site institucional, reconhecendo todos os entrevistados desta instituio que com este site se contribuiria para um aumento da qualidade dos servios informativos e preventivos e comunidade. Neste sentido, tambm o caso do hospital da Arrbida mostra como uma dupladirectiva oriunda do topo (direco e direco clnica) tem o apoio total dos profissionais que podero vir a estar implicados na utilizao do RisPacs (no conta com uma anlise da avaliao da implementao pelo facto de ainda no estar implementado, como j se referiu anteriormente). No entanto esta total adeso pode ser entendida de duas formas: ou um total convencimento das melhorias processuais potenciadas pela integrao da nova ferramenta de informao e comunicao ou reflectir o vnculo contratual que a liga cada indivduo/profissional instituio. Os dois processos de Portalegre apresentam graficamente trajectrias diferentes. O receiturio electrnico que articula as unidades de sade com as farmcias de rua, promovido pelo Ministrio atravs do IGIF, conta com uma implementao do cuidados prestados

45

dos que tinham conhecimento.

79

processo avaliada de uma forma mais positiva que negativa e conta com uma adeso elevada de profissionais com excepo dos mdicos do Hospital Pedro Maria Grande. No entanto as melhorias que poderiam trazer para a comunidade esto espartilhadas por razes relacionadas com a organizao e estruturao do processo, uma vez que dizem respeito s entidades fornecedoras das listagens e da expanso da aplicao a todas as farmcias da zona de Portalegre. J a fuso das farmcias hospitalares do Hospital Pedro Maria Grande e do Hospital de Elvas, apesar de ainda no estar nem em processo de implementao, nem implementado apenas pode contar com um impacto positivo na medida em que trar uma melhoria nos cuidados prestados aos utentes hospitalares, uma vez que disponibiliza uma maior oferta medicamentosa em funo de uma gesto comum e partilha de stoks. No entanto, o quadro 3, ao ser o agregador de toda a anlise aqui produzida reflecte ainda a importncia que certas etapas ou indicadores assumem numa implementao e adopo processual bem sucedida. Assim, destaca-se, a necessidade de: Planificar a adopo de um processo de adopo de sistemas e/ou aplicaes informticas, Identificar o que se quer melhorar e/ou alterar, Definir objectivos, com base em experincias similares bem sucedidas anteriormente, Explicitar claramente as vantagens aos profissionais implicados, Explicitar aos profissionais quais as vantagens para a organizao, para o seu trabalho dirio e para os utentes, Clarificar que mudanas de autonomia e exerccio de poder a introduo traz, Planear um bom plano formativo (desenhado em funo das tarefas envolvidas e do publico alvo), Promover o apoio ps formao para esclarecer possveis duvidas e ajudar a solucionar problemas, Uma liderana presente (no querendo dizer que seja autoritria, mas antes uma existncia de indutora de participao).

80

No entanto, independentemente do processo de implementao em causa, outro factor importante a ter em conta a diversidade do ambiente organizacional e cultural de cada instituio, bem como do promovido pela equipa formativa. Pois ambos podem influenciar, de uma forma determinante, o (in) sucesso da implementao. Na realidade, Southon, na apresentao dos resultados de uma pesquisa realizada numa Instituio Pblica de Sade de New South Wales, na Austrlia, resumem esta ideia:

The analysis highlights the importance of the fit of the organizational configuration in managing the transfer and diffusion of technology, specifically organizational strategy, structure, management processes, roles and skills. It contributes to an understanding of IT transfer and diffusion in health by introducing the idea that for successful transfer the organizational contexts of successful implementations and the new the new target should be compatible (Southon et al., 1997: 113).

81

6. Consideraes finais
Neste ponto so discutidas as principais concluses retiradas desta anlise, luz do presente contexto nacional, com especial enfoque no enquadramento especfico da sade. A primeira grande concluso a retirar a crescente utilizao das tecnologias de informao e comunicao aplicadas sade. Esta tendncia, evidenciada pelo potencial destas ferramentas tecnolgicas evocada ao longo de muitas das entrevistas e tem sido promovido e estimulado em Portugal. Contudo, este no uma apenas um fenmeno nacional. Ammenwerth, Iller e Mahler, evidenciam de forma clara e objectiva a necessidade global do apoio das tecnologias de informao e comunicao na rea da sade:

Introduction of ICT can radically affect health care organizations and health care delivery and

outcome. It is evident that the use of modern ICT offers tremendous opportunities to support health care professionals and to increase the efficiency, effectiveness and appropriateness of care () what we observe in any case is that the objective effects of the same IT system can largely differ in different settings. (Ammenwerth, Iller e Mahler, 2006: 2).

No entanto, necessrio primeiro compreender dinmicas e caractersticas especficas de um pas e de uma realidade nacional para melhor se poder avaliar, o que j est em utilizao, para depois instrumentalizar essa memria no planeamento da implementao de ferramentas relacionadas com sistemas e tecnologias de informao (Simes, 1994a). Foi tambm com esse propsito que desenvolvemos este trabalho. Assim, esta pesquisa permitiu identificar diversas formas, estratgias e opes de implementar e introduzir processos relacionados com sistemas e aplicaes tecnolgicas nas instituies visitadas, que correspondem, respectivamente e por parte dos

profissionais a diversas formas de aceitar, aderir e utilizar as TIC. Alis, observa-se ainda que os processos a implementar nas instituies de sade podem ter vrias

82

origens e visar diferentes objectivos, em funo da entidade que os promove ou das necessidades de uma comunidade ou instituio. Num nvel macro, uma das principais concluses a retirar da realizao deste estudo, vem na sequncia de outras j evidenciadas internacionalmente (Southon et all, 1997), e refere-se importncia do contexto organizacional e da articulao da tecnologia, do indivduo e da tarefa a desenvolver aquando a implementao e adopo da tecnologia de informao e comunicao numa instituio de sade, uma vez que s desta triangulao se podero obter os melhores resultados quer de adeso como de implementao e de racionalizao de recursos (humanos tcnicos e financeiros).

Not

only

are

organizational

issues

relevant

to

successful deployment of IT but also that the fit of the whole organization can affect transfer and diffusion of the technology (Southon et all, 1997: 123).

Este princpio foi muito bem identificado, ainda que por motivos diferentes, em dois dos casos analisados: o Hospital Pulido Valente onde existia um Conselho de Administrao com uma viso das tecnologias da informao e comunicao como factores na maximizao dos resultados em sade, mas ao mesmo tempo um pouco receoso do boom tecnolgico a que poderemos estar a assistir e o Hospital da Arrbida cuja direco no hesita em afirmar que a nova aplicao permitir melhorar os cuidados e resultados em sade mas tambm ajudar a reduzir custos. Nesta pesquisa foram identificadas diferentes formas de actuar no sector pblico e privado 46 , sendo este ltimo mais exigente no s com os cuidados que presta aos doentes e que quer melhorados, mas tambm com os seus colaboradores (desde os administrativos aos profissionais de sade). Desta forma, a implementao e integrao e adopo das tecnologias de informao e comunicao assumem impactos dspares nestes dois tipos de instituies: enquanto numa a estratgia parece ser o envolvimento dos profissionais nos processos, nas outras os profissionais so obrigados a alterar as suas rotinas profissionais em funo das directrizes ou opes superiores. Por certo que o regime contratual que a maioria dos profissionais de um e outro tipo de instituies tem no alheio escolha de diferentes estratgias por parte dos conselhos de administrao ou direces. Observmos tambm a existncia de diferentes graus de apropriao, adeso e utilizao das tecnologias de informao e comunicao nos profissionais da sade,

46

Ressalvando o facto de apenas termos analisado uma instituio privada.

83

podendo mesmo distinguir os diferentes indivduos em funo dos grupos etrios e da pertena a um grupo profissional, relembre-se a este propsito que so os mdicos, e dentro destes os mais idosos, os que mais resistem implementao e utilizao das tecnologias de informao e comunicao. No seguimento da identificao de diferentes tipos de apropriaes e momentos de adeso aos sistemas e tecnologias de informao, Stanberry (2003) ao analisar a passagem das tecnologias aplicadas sade de um domnio mais reservado para a sua expanso global 47 e o ciclo de vida de um processo de adaptao tecnologia, desenvolveu uma tipologia que assenta em cinco categorias: innovators, early adopters, early majority, late majority e laggards. Os primeiros (innovators) correspondem aos tcnicos que concebem tecnologicamente uma ferramenta tecnolgica ainda que possam no lhe reconhecer uma aplicabilidade real. Os segundos, so os visionrios que em funo da existncia de uma possibilidade tcnica conceptualizam os seus impactos na execuo de determinada tarefa. Os dois primeiros grupos correspondem a um reduzido nmero de pessoas, uma vez que s com no terceiro grupo da tipologia se amplia a utilizao ou reconhecimento de uma tecnologia de informao e comunicao. Assim, entre estes, os que pragmaticamente aderem utilizao de um sistema ou tecnologia de informao que comea a haver uma maior difuso da sua existncia e aplicabilidade. O quarto grupo corresponde aos indivduos mais conservadores que s aderem a determinada inovao por esta j ter demonstrado a sua funcionalidade e por fim, os laggards so a minoria que por ultimo adere s tecnologias que j fazem parte integrante do quotidiano inerente a uma actividade profissional. Os resultados apurados nesta pesquisa vm na sequncia da tipologia defendida por Stanberry, havendo uma aplicabilidade quase total da mesma. Atente-se que a exequibilidade tcnica, promovida pelo GIF nos anos oitenta, se assemelha ao primeiro perfil. A tomada de percepo do potencial da sua utilizao nas instituies de sade por parte dos Ministrio, dos Conselhos de Administrao, ou mesmo profissionais que estiveram por detrs da tomada de deciso de uma implementao nos fins dos anos oitenta inicio dos noventa, corresponde ao segundo. Os profissionais que de uma forma mais massiva, por terem reconhecido as potencialidades, aderiram utilizao de uma ferramenta relativa s tecnologias de informao e comunicao constituem o terceiro perfil identificado 48 , e por fim os profissionais mais cpticos

Passagem que, segundo o autor em causa, se faz em funo de um hiato (fosso) existente entre dois plos metaforicamente representados por duas montanhas e que necessrios unir atravs da tecnologia. 48 De entre de todas as entrevistas realizadas este grupo caracteriza-se aqui sobretudo por administrativos, informticos e enfermeiros.

47

84

como os mdicos mais idosos 49 correspondem ao quinto tipo, os mais cpticos e avessos mudana, quer por esta implicar novos conhecimentos no dominados, como por implicar uma re-estruturao do quotidiano profissional. Analiticamente, passando para um nvel micro, nas instituies de sade analisadas, observa-se que, apesar de pontuais iniciativas, em que a orientao da iniciativa era bottom-up (relembre-se a este propsito a unio das farmcias hospitalares pelo receiturio electrnico, os hospitais de Portalegre e Elvas, o sistema informtico desenvolvido pelo mdico de infecciologia, e a presso dos enfermeiros com para a implementao do SAPE), na maior parte das instituies, as implementaes fazemse de cima para baixo, implicando muitas vezes retirar poder aos profissionais ainda que lhes possa ser conferida mais autonomia recolocando-o ao nvel da gesto. Porm, essa reorganizao de poder, ainda que possa ser percepcionada por outros profissionais, s foi verbalizada por um mdico da Unidade Local de Sade de Matosinhos, em funo do controlo e responsabilidade que a informatizao dos registos clnicos veio possibilitar. De um modo geral, em Portugal parece estar a haver um investimento na tecnologia de informao e comunicao aplicada sade, uma tendncia resultante de uma necessidade crescente em haver aplicaes e sistemas de informao que optimizem os processos de cuidados prestados comunidade, sejam eles de ordem clnica ou administrativa, tendncia esta, alis, promovida pelos governos que exerceram a legislatura depois de 2000. No entanto, se por um lado as instituies de sade vo assumindo um investimento crescente em sistemas e tecnologias de informao, por outro este investimento parece no assumir o mesmo modelo operacional (software proprietrio em meio aberto, etc.) em cada instituio, incorrendo-se no risco de criar pequenas ilhas com desenvolvimentos e capacidades dspares incapazes de comunicar entre si e criar sinergias e economias de escala e de uso. Identifica-se assim a falta de directrizes transversais, unas e objectivas, bem como de indicadores que transmitam o que prioritrio e a que necessrio dar resposta ou conhecer na sade nos sistemas de informao a nvel nacional. Desta forma, a necessidade de estabelecer linhas orientadoras e metas comuns emerge como indissocivel da necessidade de uma comunicao constante entre todos os agentes envolvidos de modo permitir uma fluidez de informao e experincias contrariando a actual fraca ou inexistente articulao (interface) entre sistemas operativos (de centros de sade e hospitais ou entre hospitais, por exemplo).
Note-se que maioritariamente foram encontrados indivduos menos motivados para a utilizao de ferramentas ligadas informao e comunicao e no propriamente indivduos contra estas.
49

85

Essa parece ser a melhor forma de os sistemas operativos (tecnologias de informao interligadas ou promotoras de articulao entre aplicaes especficas) assumirem uma utilizao que sirva princpios comuns definidos priori e no os de caracter exclusivamente institucional, podendo assim criar a cultura e o conceito de rede de informao da sade. A existncia de uma rede que permita a comunicao entre instituies de sade, poder ainda servir outros propsitos beneficiando duplamente as instituies de sade, pois ao permitir 50 aos profissionais da sade a utilizao das ferramentas que envolvam tecnologias de informao permitem que estes mantenham activa uma troca informal de experincias enriquecedora das estruturas da organizao bem como os seus objectivos de produtividade de que exemplo a troca de dvidas entre administrativos no Hospital Pulido Valente ou as reunies entre farmacuticos, em Portalegre. Outra concluso a retirar desta anlise a ausncia de instrumentos ou mecanismos de regulao dos sistemas novos. Na realidade, a emergente tendncia de adeso s tecnologias de informao e comunicao sade no acompanhada pela criao de mecanismos de avaliao de processos e suas respectivas implementaes. Este acompanhamento e avaliao para alm de controlar a qualidade das implementaes e aferir resultados, possibilitaria agilizar procedimentos e formas de actuao recorrendo partilha de experincias 51 para uniformizar os processos. Identifica-se ainda a existncia de descontinuidades nas implementaes dos processos. Estas descontinuidades assumem tambm grandes impactos nas instituies que analismos, deixando supor que esta uma tendncia nacional. Desta forma, as mudanas de linhas governativas, ministeriais ou de Conselhos de Administrao, conduzem ao abandono, a paragens prolongadas ou descontinuao de projectos e programas que trazem no s instabilidade estrutural mas tambm organizacional e at cultural. Consensual a todas as instituies de sade abordadas a necessidade de haver um reconhecimento da funcionalidade e da confiana de uma tecnologia de informao e comunicao para que a aplicao e a adeso sejam bem sucedidas. No se consegue convencer as pessoas se no lhe dermos os benefcio lgicos dessa mudana...mas isso passa-se com os meio de comunicao como se passa com outra coisa qualquer. [Secretaria Geral, Instituto Portugus de Oncologia, Lisboa]
No s bastar permitir ou disponibilizar mas tambm os funcionrios aderirem e integrarem a sua utilizao nas suas prticas profissionais quotidianas, como se pde observar anteriormente no ponto relativo s formas de comunicao. 51 Criao de grupos de trabalho experimentais imagem dos grupo ALPHA ou RRE (regime remuneratrio experimental). Esta experincia partilhada entre instituies poderia por exemplo promover uma maior utilizao da mesma tecnologia ou criar procedimento para partilhar informaes.
50

86

Outra das concluses retiradas relaciona-se com a utilizao das tecnologias de informao e comunicao por parte da administrao ou gesto hospitalar. Numa altura em que vivemos num contexto de criao de uma cultura empresarial na sade 52 , ainda que com caractersticas e especificidades prprias, neste estudo importa tambm analisar a importncia da recorrncia s tecnologias de informao e comunicao na persecuo da melhoria de resultados quer na prestao dos cuidados prestados comunidade quer financeiros, uma vez que a conteno de gastos e se possvel a criao de lucros esto inerentes a um hospital seja ele publico, privado ou semi-publico. (Simes, 2004). Mas, independentemente de perceber se as mudanas de estatuto jurdico implicam diferentes tomadas de deciso ou uma maior ou menor implementao de tecnologias relacionadas com a informao e a comunicao 53 , importa perceber o intuito e a natureza da sua utilizao para melhor identificar a instrumentalizao e

operacionalizao destas ferramentas na gesto ou administrao de um hospital ou instituio de sade. S desta forma se poderia perceber como o Servio Nacional de Sade se posiciona na promoo dos seus princpios bsicos, sobretudo os da universalidade responsabilizao do Estado por todos os cidados e o da igualdade todos os cidados tm direito a uma acessibilidade idntica. Desta forma, percebemos que de um modo geral as aplicaes ou sistemas informticos so mais orientadas para funes administrativas que clnicas, alis at mesmo a aplicao informtica destinada aos mdicos (SAM Sistema de Apoio ao Mdico) descrita como tendo mais funcionalidades administrativas, ainda que contendo informao de espectro mais genrico. Este desajuste ilustrado pelo mdico em Matosinhos que criou uma aplicao informtica que satisfizesse as suas carncias enquanto mdico no que se relaciona ao armazenamento til e funcional de dados clnicos dos utentes. Assim, as aplicaes informticas so maioritariamente utilizadas para controlar situaes de natureza burocrtica e administrativa de que a gesto informtica de doentes e a marcao de consultas so um bom exemplo podendo ainda servir directamente os fins da gesto ao permitir um maior controlo das compras de material, da gesto de stocks e dos custos inerentes, como se pde observar com a implementao do circuito do medicamento no Hospital Pulido Valente.

Facilmente perceptvel pelas alteraes das definies jurdicas que os hospitais tm vindo a sofrer. At porque este no seria um indicador fivel uma vez que as origens das iniciativas podem ser, como j vimos, externas instituio ou ter provenincia em profissionais e no nos Conselhos de Administrao propriamente ditos.
53

52

87

Indirectamente o recurso s tecnologias de informao e comunicao pode ainda auxiliar os Conselhos de Administrao a alcanar um maior controlo das prticas e horrios dos profissionais de sade. Curiosamente esta forma de controlo foi-nos transmitida quer por um mdico quer por um Presidente do Conselho de Administrao, mas de instituies hospitalares diferentes, o que de algum modo transparece a sombra que recai sobre esta forma de aproveitamento das ferramentas informticas e que por certo no ser alheio a uma adeso menos efectiva por parte das classes profissionais com mais liberdade de horrio nas unidades de sade. Por fim, ainda que transversal a todos os resultados desta pesquisa, ressalta deste estudo a necessidade de dotar o Servio Nacional de Sade de memria. Neste sentido, dever ser criada, nas instituies de sade, uma cultura de registo de informao em que se valorize o tempo despendido no registo e no se lhe reconhea uma perda de tempo. Dessa forma, h assim necessidade da criao de sistemas e aplicaes informticas que facilitem e agilizem os registos, ou seja estes tm que assumir uma forma de user friendly, para que os profissionais se sintam motivados para os utilizar, uma vez que a sua implementao j implica uma mudana nas suas prticas profissionais. Est assim em causa a necessidade da implementao de uma cultura de informatizao de dados. A anlise dos sistemas de informao e comunicao no quadro da sade, remete-nos para trs unidades de anlise: 1) As organizaes e seus modelos de gesto; 2) Os profissionais; 3) e as redes fsicas e tecnolgicas de informao e software. A correcta implementao das TIC no quadro da sade (isto , a melhoria de processos administrativos e clnicos com recurso e ganhos de tempo financeiros) passa pela articulao dessas trs unidades de anlise. As organizaes necessitam de funcionar cada vez mais em rede, o que quer dizer serem mais flexveis e adaptveis s mudanas. Cabendo gesto desencadear as mudanas organizativas que o possam promover. Quanto aos profissionais de sade, eles necessitam de ser apresentados ou incentivados a aprofundar culturas de rede que mais no so que culturas organizacionais e profissionais onde se promove a inovao, acessibilidade informao, partilha de conhecimento com o pas. No fundo, quilo a que se denominam de tica hacker (Himanen, 2003) no campo da relao com os outros e o trabalho e se denomina como Open Access e Open Source no quadro da relao com a informao. Cabe aqui gesto, mas tambm s Ordens Profissionais e s chefias intermdias (Directores de hospital, Directores clnicos, Directores de enfermagem, etc.).

88

Quanto aos processos e fluxos de informao que, muitas vezes por se confundir tecnologia com impactos, so apresentados como o elemento central da

implementao dos sistemas de informao, para esses o elemento tecnolgico condio necessria, mas no suficiente para o sucesso. Como vimos atravs do modelo OIT (Organizao, Impactos e Tecnologia) e dos Modelos de Fluxo de Implementao de processos tecnolgicos na sade so muitas as variveis que podem orientar positiva ou negativamente um processo de implementao estando dependentes tambm da prpria unidade de sade e das condicionantes a ela ligadas. Em jeito de concluso, pode-se dizer que, embora, nem tudo dependa, como vimos, da administrao da unidade de sade, as suas decises e a inspirao de que se souber fazer acompanhar, ditaro parcialmente o sucesso da implementao. O Administrador de unidade de sade, dada a complexidade do universo organizacional e profissional onde se move ter de ser gestor na procura de melhores solues, mas tambm ser socilogo para colocar as perguntas certas, os porqus, sem os quais no haver boas solues.

89

Bibliografia

AMMENWERTH, Elske, ILLER, Carola e MAHLER, Cornlia, 2006, IT-adoption and the interaction of task, technology and individuals: a fit framework and a case study, in BMC Medical Informatics and Decision Making. ASH, Joan S. e BATES, David W., 2005, Factors and forces affecting EHR system adoption: report of a 2004 ACMI discussion, in Journal of the American Medical Informatics Association, n 1. BAKER, Laurence, WAGNER, Todd, SINGER, Sara e BUNDORF, M., 2003, Use of the Internet and E-mail for Health Care Information results from a national survey, in Journal of the American Medical Association, volume 289, n 18. BENTES, M., DIAS, C. M., SAKELLARIDES, C. e BANKAUSKAITE, V., 2004, Health care systems in transition: Portugal, Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. BICHILE, Ls e AKERKAR SHASHANK, M., 2004, Doctor patient relationship: changing dynamics in the information age, in Journal of Postgraduate Medicine, volume 50. BRADFORD, W. et al., 2005, Trust and sources of health information. The impact of the Internet and its implications for health care providers: findings from the first health information national trends survey, in Archives of Internal Medicine, volume 165, n 22. CARDOSO, Gustavo e CARVALHO, Graa, 2006, A sociedade de informao in CARDOSO, Gustavo (org.), 20 Ideias para 2020 Inovar Portugal, Porto: Campo das Letras. CASTELLS, Manuel, 2002, A Era da Informao: Economia, Sociedade e Cultura A Sociedade em Rede, Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. CASTELLS, Manuel, 2005, A sociedade em rede, in CARDOSO, Gustavo, COSTA, Antnio Firmino da, CONCEIO, Cristina Palma e GOMES, Maria do Carmo, A Sociedade em Rede em Portugal, Porto: Campo das Letras. DUTTA-BERGMAN, Mohan, 2003, Trusted online sources of health information: differences in demographics, health beliefs and health-information orientation, in Journal of Medical Internet Research, volume 5, n 3. EDWARDS, Nigel, MARSHALL, Martin, MCLELLAN, Alastair e ABBASI, Kamran, 2003, Doctors and managers: a problem without a solution?, in British Medical Journal, volume 326. Euro Health Consumer Index 2006, Health Consumer Powerhouse, 2006. GREENWOOD, Ernest, 1965, Mtodos de investigao emprica em Sociologia, in Anlise Social, n 11. GROSSE-TEBBE, Susanne e FIGUERAS, Josep (eds.), 2005, Snapshots of health systems, European Observatory on Health Systems and Policies.

90

HARDEY, Michael, 2000, Health information on the Internet the homepage and the challenge to medicine, in The Royal Society of Medicine Press, n 16. HARDEY, Michael, 2004, Internet et socit: reconfigurations du patient et de la mdecine?, in Sciences Sociales et Sant, volume 22, n 1. Health Telematics Working Group of the High Level Committee on Health (final report), Comisso Europeia, Abril 2003. HELFT, Paul et al., 2005, Use of the Internet to obtain cancer information among cancer patients at an urban county hospital, in Journal of Clinical Oncology, volume 23, n 22. HIMANEN, Pekka, CASTELLS, Manuel, TORNVALDS, Linus (2003), The Hacker Ethic and the Spirit of the Information Age, London, Secker and Warburg. Inqurito Utilizao de Tecnologias da Informao e da Comunicao nos Hospitais 2004, Instituto Nacional de Estatstica/UMIC Agncia para a Sociedade do Conhecimento. KATZ, James E., RICE, Ronald E. e ACORD, Sophia, 2006, Usos da Internet e de Tecnologias Mveis nos Sistemas de Sade: abordagens sociais e organizacionais num contexto comparativo, in Castells, Manuel e Cardoso, Gustavo (org.), A Sociedade em Rede. Do Conhecimento Aco Poltica, Lisboa: Imprensa Nacional Casa da Moeda. LAPOINTE, Liette e RIVARD, Suzanne, 2006, Getting physicians to accept new information technology: insights from case studies, in The Canadian Medical Association Journal, n 174 (11). LORENZI, Nancy, ASH, Joan, EINBINDER, Jonathan e MCPHEE, Wendy (eds.), 2005, Transforming health care through information, New York: Springer. MCKEE, Martin e HEALY, Judith (eds.), 2002, Hospitals in a changing Europe, Buckingham / Philadelphia: Open University Press (European Observatory on Health Care Systems Series). MCKEE, Martin, EDWARDS, Nigel e WYATT, Sylvia, 2004, Transforming todays hospital to meet tomorrows needs, in Revista Portuguesa de Sade Pblica, volume temtico, Escola Nacional de Sude Pblica/Universidade Nova de Lisboa. MURRAY, Elizabeth et al., 2003, The impact of health information on the internet on health care and the physician-patient relationship: national U.S. survey among 1.050 U.S. physicians, in Journal of Medical Internet Research, volume 5, n 3. OLAUSON, Anders, 2004, E-health and the informed patient, in Eurohealth the media and health, volume 10, n 2. Plano Nacional de Sade orientaes estratgicas para 2004-2010, Ministrio da Sade, Lisboa, Fevereiro 2004. PODICHETTY, V., BOOHER, J., WHITFIELD, M. e BISCUP R., 2006, Assessment of internet use and effects among healthcare professionals: a cross sectorial survey, in Postgraduate Medical Journal, n 82.

91

POWELL, J., DARVELL, M. e GRAY, J., 2003, The doctor, the patient and the world-wide web: how the internet is changing healthcare, in Journal of the Royal Society of Medicine, volume 96. Programa Operacional Sade Sade XXI (3 Quadro Comunitrio de Apoio 20002006), Ministrio da Sade, Lisboa, 2000. Promoting E-health in Europe: challenges and opportunities, Eurohealth, volume 8, n 2, 2002. RICE, Ronald E. e KATZ, James E., 2001, The Internet and Health Communication experiences and expectations, Thousand Oaks: Sage Publications. SAKELLARIDES, Constantino, 2005, De Alma a Harry crnica da democratizao da sade, Coimbra: Almedina. SILBER, Denise, 2005, The case for eHealth, European Commissions first high-level conference on eHealth. SIMES, Jorge, 2004, A avaliao do desempenho de hospitais, in Revista Portuguesa de Sade Pblica, volume temtico, Escola Nacional de Sade Pblica/Universidade Nova de Lisboa. SIMES, Jorge, 2004, Retrato Poltico da Sade dependncia do percurso e inovao em sade: da ideologia ao desempenho, Coimbra: Almedina. Simplex 2006 Programa de Simplificao Administrativa e Legislativa, Presidncia do Conselho de Ministros, 2006. SOUTHON, Frank et al., 1997, Information Technology in Complex Health Services: Organizational Impediments to Successful Technology Transfer and Diffusion, in Journal of the American Medical Informatics Association, n 4. SOUTHON, Frank, SAUER, Chris e DAMPNEY, Kit, 1999, Lessons from a failed information systems initiative: issues for complex organisations, in International Journal of Medical Informatics, n 55. STANBERRY, Benedict. 2003. eHealth in Europe. Getting ready to cross the chasm, European Health Telematics Association, apresentao na conferncia da EISCO (European Information Society Conference) in http://www.eisco2003.org/en/proceedings/session_2_-_ehealth.htm, consultado a 25 de Julho de 2007. SPADARO, Rosario, 2003, European Union citizens and sources of information about health (Eurobarometer 58.0), The European Opinion Research Group. TEIXEIRA, Aurora Amlia Castro e BROCHADO, Ana Margarida, 2005, Quando o S.O.N.H.O. se torna realidade: avaliao estatstica do impacto das tecnologias de informao nos servios de consulta externa hospitalar, in Revista Portuguesa de Sade Pblica, n 1, Escola Nacional de Sade Pblica/Universidade Nova de Lisboa. The Internet and health, Eurohealth, volume 6, n 3, 2000. WYATT, Sally, HENWOOD, F., HART, A. e SMITH, Julie, 2005, The digital divide, health information and everyday life, in New Media and Society, volume 7, n 2.

92

ANEXO 1

GUIES DE ENTREVISTAS E MODELOS DE ANLISE

Variveis independentes Variveis dependentes

Critrios Estrutura organizacional

Mudana organizacional PLANIFICAO ESTRATGICA Mudana dos agentes

Sistema de Direco e Gesto Poltica de RRHH Cuidados Utente Alianas Plano de Sistemas Investimentos Tecnolog. Mdica

PRODUTIVIDADE

EFICINCIA

Mudana tecnolgica Outras variveis

QUALIDADE

AUTONOMIA INTERACO

no que esto a pensar quando colocam como outras variveis autonomia e interaco? variveis independentes consideradas isoladamente, pouco explcita no documento a relao representada pelas setas:

organizao tipo/estratgia de gesto enquadramento organizacional (liderana; gesto da mudana/planeamento estratgico) agentes/grupos profissionais (tarefas/funes; incentivos) articulao com o exterior (processo/instituio) formas de comunicao

impactos produtividade eficincia/qualidade dos servios autonomia (profissionais/utentes)

tecnologia (tics, sistemas de informao) adeso/resistncia vantagens/desvantagens

PLANIFICAO ESTRATGICA 2000-2005 - Objectivos Estratgicos/operacionais - Mudanas estrutura organizacional - Mudanas sistema Direco e Gesto - Poltica de RRHH - Poltica Cuidados Utente - Plano de Sistemas de Informao

PLANIFICAO ESTRATGICA Futuro - Reviso Misso/Objectivos Estratgicos - Novo Plano de RRHH - Plano de Sistemas

2000---------------------------------------------------------2005 2006-------------------------------------------1- Que mudanas se produziram na?: - Estrutura - Sistema de Direco - RRHH - SI 2- Que impacto tiveram em termos de?: - Produtividade - Eficincia - Qualidade a C. Institucional, C. Primrios e Hospitais 3- Como foi monitorizado em termos de resultados? 4- Quais os obstculos detectados?

comparabilidade dos dados assegurada apenas a este nvel

Prevista a realizao de entrevistas aos profissionais (mdicos, enfermeiros)? essencial para se apreenderem as relaes de poder envolvidas na implementao de determinado processo Assim como dos guies do documento h uma srie de questes que no temos includas nos nossos (nomeadamente, as relativas a mudanas na estrutura organizacional, sistema de direco e poltica de recursos humanos), muitas das por ns contempladas no constam naqueles

Hospital Pulido Valente

Dr. Manuel Delgado (Presidente do Conselho de Administrao) Designao do processo: soluo clnico-administrativa da Gesto Hospitalar CPCHS Sistema de gesto integrada do circuito do medicamento (SGICM)

Hospital Cuf Descobertas

Dr. Salvador Maria Guimares Jos de Mello (Presidente Executivo do Conselho de Administrao) Designao do processo: consultas por marcao via Internet

Hospital Pedro Hispano/Unidade Local de Sade de Matosinhos

Dr. Nuno Lus da Silva Morujo (Presidente do Conselho de Administrao) Designao do processo: aplicao informtica Sonho (Sistema de Gesto de Doentes Hospitalares)

Hospital Jos Maria Grande (Portalegre)

Dr. Lus Ribeiro (Presidente do Conselho de Administrao dos Hospitais de Portalegre e Elvas) Designao do processo: receiturio electrnico

Hospital Distrital Infante D. Pedro (Aveiro)

Dr. Lus Castro Martins Delgado (Presidente do Conselho de Administrao) Designao do processo: rede telemtica da sade

Hospital da Arrbida (Vila Nova de Gaia)

Dr. Manuel Krug de Noronha (Director Geral) Designao do Processo: RisPac

Guio - presidente conselho de administrao

1) Em geral como se estabelece a comunicao entre os vrios

servios/departamentos dentro do hospital? (perceber que canais de comunicao so mais utilizados e com que objectivos: contacto face a face, telefone, telemvel, e-mail, pgina da instituio, Internet, weblogs, etc.)

2) A utilizao das TICs/sistemas de informao no hospital trouxe algum tipo de mudana na comunicao entre os vrios servios/departamentos? (tentar medir impactos das TICs/sistemas de informao na comunicao)

3) Desde quando funciona o _____ neste hospital? que necessidades esto na base da sua implementao? de quem foi a iniciativa (se externa: deciso ministerial, propostas de empresas, centros de sade; se interna: deciso da administrao, chefias intermdias, outros profissionais)? a implementao resultou de algum tipo de diagnstico (a instituio recorre a servios de consultoria para detectar/resolver determinadas necessidades ou problemas)? baseou-se nos resultados da aplicao do _____ noutra instituio?

4) Envolvendo as TICs/sistemas de informao, existem outros processos dentro e/ou fora do hospital articulados com este? (no sentido de haver uma

complementaridade da utilizao dos processos, no no sentido de no funcionar sem..., mas de optimizar os recursos implicados) 5) no caso concreto do _____ como foi feita a sua aplicao? (em termos da formao dos recursos humanos: se ministrada interna ou externamente; equipamento tcnico necessrio)

6)

Que

servios/departamentos

agentes/grupos

profissionais

esto

directamente implicados no _____? que servios/departamentos e agentes/grupos profissionais sofrem o seu impacto? (reorganizao indirecta das prticas/funes profissionais) e ao nvel dos utentes?

7) Como avalia a implementao do processo em questo? (percepo relativa execuo do processo _____)

8) Tem conhecimento da existncia de experincias afins a ocorrer noutros hospitais? sabe se existem planos futuros para aplicar o _____ noutros hospitais?

por que motivos foi o _____ implementado neste hospital e no noutro(s)? (exemplo de Portalegre tem principalmente a ver com a facilidade de implementar estes programas nesta regio pelo pouco nmero de profissionais e de servios de sade que existem)

9) Como foi feita a divulgao interna e externa do _____? (exemplos de modos de difuso: e-mail, circulares internas, afixaes informativas, sesses pblicas de esclarecimento, outros canais de comunicao)

10) Quais as barreiras/obstculos encontrados na implantao ou utilizao do _____? da parte de que grupos foi sentida maior resistncia e adeso? houve alguma poltica de incentivos?

11) Quais as principais vantagens da adopo do _____? (reflexo sobre os pesos dos prs e dos contras)

12) Na sua opinio, quais os impactos tidos pelo _____ a nvel organizacional, a nvel da racionalizao dos recursos?

13) Que iniciativas foram tomadas para monitorizar estas mudanas em termos da produtividade, eficincia e qualidade do(s) servio(s)? (no sentido de perceber se existe acompanhamento/avaliao permanente do processo em causa e, se houver, que formas assume)

14) Futuramente, que outros processos/projectos que envolvam tecnologias de informao e comunicao (TICs/sistemas de informao)?

15) Quais as razes que contribuem para a fraca implementao das TICs/sistemas de informao no sistema nacional de sade? (pretende-se aferir razes conducentes a fraca implementao das TICs/sistemas de informao: falta de regulamentao legislativa; info-excluso dos profissionais; liderana, investimento/retorno gesto da financeiro;

enquadramento estratgico)

organizacional

mudana/planeamento

fale-nos da empresarializao dos hospitais (passagem de pblico a SA, de SA a EPE; alteraes e implicaes a vrios nveis) objectivos estratgicos desta administrao para o hospital

Guio - responsvel do processo

1) em geral como se estabelece a comunicao entre os vrios

servios/departamentos dentro do hospital? (perceber que canais de comunicao so mais utilizados e com que objectivos: contacto face a face, telefone, telemvel, e-mail, pgina da instituio, Internet, weblogs, etc.)

2) a utilizao das TICs/sistemas de informao no hospital trouxe algum tipo de mudana na comunicao entre os vrios servios/departamentos? (tentar medir impactos das TICs/sistemas de informao na comunicao)

3) desde quando funciona o _____ neste hospital? que necessidades esto na base da sua implementao? de quem foi a iniciativa (se externa: deciso ministerial, propostas de empresas, centros de sade; se interna: deciso da administrao, chefias intermdias, outros profissionais)? a implementao resultou de algum tipo de diagnstico (a instituio recorre a servios de consultoria para detectar/resolver determinadas necessidades ou problemas)? baseou-se nos resultados da aplicao do _____ noutra instituio?

4) em que consiste o processo _____?

5) envolvendo as TICs/sistemas de informao, existem outros processos dentro e/ou fora do hospital articulados com este? (no sentido de haver uma

complementaridade da utilizao dos processos, no no sentido de no funcionar sem..., mas de optimizar os recursos implicados)

6) no caso concreto do _____ como foi feita a sua aplicao? (em termos da formao dos recursos humanos: se ministrada interna ou externamente; equipamento tcnico necessrio)

7) que servios/departamentos e agentes/grupos profissionais esto directamente implicados no _____? que servios/departamentos e agentes/grupos profissionais sofrem o seu impacto? (reorganizao indirecta das prticas/funes profissionais) e ao nvel dos utentes?

8) como avalia a implementao do processo em questo? (percepo relativa execuo do processo _____)

9) tem conhecimento da existncia de experincias afins a ocorrer noutros hospitais? sabe se existem planos futuros para aplicar o _____ noutros hospitais? por que motivos foi o _____ implementado neste hospital e no noutro(s)? (exemplo de Portalegre tem principalmente a ver com a facilidade de implementar estes programas nesta regio pelo pouco nmero de profissionais e de servios de sade que existem)

10) como foi feita a divulgao interna e externa do _____? (exemplos de modos de difuso: e-mail, circulares internas, afixaes informativas, sesses pblicas de esclarecimento, outros canais de comunicao)

11) quais as barreiras/obstculos encontrados na implantao ou utilizao do _____? da parte de que grupos foi sentida maior resistncia e adeso? houve alguma poltica de incentivos?

12) quais as principais vantagens da adopo do _____? (reflexo sobre os pesos dos prs e dos contras)

13) na sua opinio, quais os impactos tidos pelo _____ a nvel organizacional, a nvel da racionalizao dos recursos?

14) que iniciativas foram tomadas para monitorizar estas mudanas em termos da produtividade, eficincia e qualidade do(s) servio(s)? (no sentido de perceber se existe acompanhamento/avaliao permanente do processo em causa e, se houver, que formas assume)

15) futuramente, prev a introduo de outros processos/projectos que envolvam tecnologias de informao e comunicao (TICs/sistemas de informao)?

16) quais as razes que contribuem para a fraca implementao das TICs/sistemas de informao no sistema nacional de sade? (pretende-se aferir razes conducentes a fraca implementao das TICs/sistemas de informao: falta de regulamentao legislativa; info-excluso dos profissionais; liderana, investimento/retorno gesto da financeiro;

enquadramento estratgico)

organizacional

mudana/planeamento

Guio

responsvel

do

departamento

sistemas

de

informao/servio de informtica
historial dos processos envolvendo as tecnologias/sistemas de informao neste hospital

Guio - clnicos (mdicos e enfermeiros)

1) em geral como estabelece a comunicao com os colegas e os vrios servios/departamentos no hospital? (perceber que canais de comunicao so mais utilizados e com que objectivos: contacto face a face, telefone, telemvel, e-mail, pgina da instituio, Internet, weblogs, etc.)

2) a utilizao das TICs/sistemas de informao no hospital trouxe algum tipo de mudana na comunicao entre os vrios servios/departamentos? (tentar medir impactos das TICs/sistemas de informao na comunicao)

3) sabe em que consiste o processo _____? de quem foi a iniciativa (se externa: deciso ministerial, propostas de empresas, centros de sade; se interna: deciso da administrao, chefias intermdias, outros profissionais)? foi um processo liderado por quem? como avalia essa liderana? como avalia a posio do conselho de

administrao relativamente implementao do processo _____ e liderana inerente?

4)

que

servios/departamentos

agentes/grupos

profissionais

esto

(in)directamente implicados no _____? no seu quotidiano profissional o que se alterou com a implementao do _____? (reorganizao (in)directa das prticas/funes profissionais) e ao nvel dos servios/cuidados prestados aos utentes? utiliza (ou ir utilizar) o processo _____ na sua actividade? em que medida? (ir usar a aplicao na sua totalidade, de uma forma autnoma ou delega determinadas tarefas a algum , quem?)

5) qual a utilidade que v no processo _____? quais as principais (des)vantagens da adopo do _____? qual das duas formas de organizao do trabalho prefere? 6) no caso concreto do _____ como foi feita a sua aplicao? (em termos da formao: se ministrada interna ou externamente; equipamento tcnico necessrio) os profissionais foram chamados a intervir no planeamento do _____?

7) como avalia a implementao do processo em questo? (percepo relativa execuo do processo _____) como percepciona a receptividade ao _____ por parte dos seus colegas?

8) quais as barreiras/obstculos encontrados na implantao ou utilizao do _____? da parte de que grupos foi sentida maior resistncia e adeso? houve alguma poltica de incentivos? se no, acha que facilitaria um maior uso do processo _____?

9) como foi feita a divulgao interna e externa do _____? (exemplos de modos de difuso: e-mail, circulares internas, afixaes informativas, sesses pblicas de esclarecimento, outros canais de comunicao) como avalia essa divulgao?

10) quais as razes que contribuem para a fraca implementao das TICs/sistemas de informao no sistema nacional de sade? (pretende-se aferir razes conducentes a fraca implementao das TICs/sistemas de informao: falta de regulamentao legislativa; info-excluso dos profissionais; liderana, investimento/retorno gesto da financeiro;

enquadramento estratgico)

organizacional

mudana/planeamento

Guio - IGIF (Dr. Jos Castanheira)

Perceber implantao do Sonho nos diversos hospitais (em que hospitais ocorreu, com que objectivos, o que mudou entretanto, que outros sistemas se tentaram implementar e porqu)

1) qual a antiga e actual misso do IGIF?

2) o que o IGIF implementou hospital a hospital? (pedir documentao sistematizada sobre as respectivas implementaes)

3) na sua opinio, que motivos levaram certos hospitais a no aderir aos sistemas/aplicaes disponibilizados pelo IGIF?

4) nos hospitais onde o IGIF implementou sistemas/aplicaes, o papel do Instituto foi idntico? se no, porqu?

5) as alteraes em matria de TICs/sistemas de informao esto de algum modo relacionadas com mudanas nos prprios sistemas de gesto hospitalar? (pblicos, SAs, EPEs, parcerias pblico/privado) em que sentido?

6) quais os obstculos/grupos profissionais que identifica como constituindo principais entraves implementao dos referidos sistemas/aplicaes? (pretendese alcanar uma viso panormica)

7) de que modo se processaram as implementaes em cada hospital? (interessa perceber a direco da iniciativa: se do IGIF, se do hospital)

8) quais as razes que contribuem para a fraca implementao das TICs/sistemas de informao no sistema nacional de sade? (pretende-se aferir razes conducentes a fraca implementao das TICs/sistemas de informao: falta de regulamentao legislativa; info-excluso dos profissionais; liderana, investimento/retorno gesto da financeiro;

enquadramento estratgico)

organizacional

mudana/planeamento

Guio - pessoal do corpo administrativo

1) em geral como estabelece a comunicao com os colegas e os vrios servios/departamentos no hospital? (perceber que canais de comunicao so mais utilizados e com que objectivos: contacto face a face, telefone, telemvel, e-mail, pgina da instituio, Internet, weblogs, etc.)

2) a utilizao das TICs/sistemas de informao no hospital trouxe algum tipo de mudana na comunicao entre os vrios servios/departamentos? (tentar medir impactos das TICs/sistemas de informao na comunicao)

3) sabe em que consiste o processo _____? a implementao do processo foi liderada por quem? como avalia essa liderana?

4)

que

servios/departamentos

agentes/grupos

profissionais

esto

(in)directamente implicados no _____? no seu quotidiano profissional o que se alterou com a implementao do _____? (reorganizao (in)directa das

prticas/funes profissionais; ir usar a aplicao na sua totalidade, de uma forma autnoma ou delega determinadas tarefas a algum, quais e quem? algum delega em si determinadas tarefas, quais e quem?) veio facilitar o seu trabalho? e ao nvel dos servios prestados aos utentes?

5) como avalia a implementao do processo em questo? (percepo relativa execuo do processo _____) como percepciona a receptividade ao _____ por parte dos seus colegas?

6) que formao foi dada face ao _____? at que ponto que a utilizao do _____ veio tornar o trabalho administrativo mais eficiente? exemplifique.

7) quais as principais dificuldades sentidas por si/pelos seus colegas no contacto com a aplicao? existe algum sistema de apoio ps-formao para solucionar problemas que eventualmente surjam no uso dirio do sistema/aplicao?

8) como foi feita a divulgao interna e externa do _____? (exemplos de modos de difuso: e-mail, circulares internas, afixaes informativas, sesses pblicas de esclarecimento, outros canais de comunicao) como avalia essa divulgao?