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TRABAJO-MEMORIA FINAL DE MÁSTER EN COMITÉS DE ÉTICA.

TÍTULO: “ MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA: IMPLICACIONES ÉTICAS”.

Dirigido al profesor: D. Rafael Junquera de Estéfani.

Alumna: Olga Ortiz Rodríguez.

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ÍNDICE: • • • o o • INTRODUCCIÓN OBJETIVOS. LA MEDICALIZACIÓN Y LA BIOÉTICA: INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA CONCEPTO DE MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA. PRINCIPIOS DE LA BIÓETICA Y SU RELACIÓN CON LA

MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA: o 

PRINCIPIO DE BENEFICENCIA Y NO MALEFICENCIA: Prudencia y toma de decisiones. Deontología y Código Deontológico.

PRINCIPIO DE AUTONOMÍA. • Información- formación al paciente: algunas

proposiciones sobre el proceso de la información clínica y el consentimiento informado.  o   Libertad y autonomía del paciente en relación a su salud. PRINCIPIO DE JUSTICIA. El estado de bienestar como valor. Biopolítica y Medicalización .

INTRODUCCIÓN:

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La velocidad de cambio de la medicina ha ido acelerándose con el paso del tiempo. De hecho , los cambios acaecidos en los últimos veinticinco años han superado con mucho a los de cualquier otra época anterior. Sus transformaciones han afectado no sólo a los contenidos, sino también a los marcos de referencia y a la propia estructura de la medicina clínica. Es una revolución de enormes consecuencias, que obliga a un cambio de mentalidad. Estas transformaciones son las que han dado lugar a la aparición de la bioética como una nueva ética médica , siendo además de triple naturaleza y guardando entre sí una unidad de sentido:

En primer lugar está la transformación tecno-científica, orientada hacia

una medicina del deseo o antropoplástica, remodeladora del hombre.

En segundo lugar aparece una transformación social de la relación

médico-paciente, introductora de este último como protagonista de las decisiones terapéuticas.

Y en último orden, observamos una transformación política de la salud,

vuelta un bien social primario de economía expansiva en el mundo actual. Todo esto a su vez contribuye al surgimiento de lo que denominamos “medicalización de la vida”. El uso del término “medicalización” denota la influencia de la medicina en casi todos los aspectos de la vida cotidiana, y connota una apreciación crítica por los efectos negativos, paradojales o indeseables de tal fenómeno. En realidad la medicina siempre ha ejercido un poder normalizador o de control social, básicamente por determinar o definir los conceptos de salud y enfermedad, de normal y patológico, estableciendo un orden normativo rival del de la religión y del derecho, que ha venido incrementándose desde la modernidad con la conquista de un auténtico estatuto científico, profesional y político. Tras la Segunda Guerra Mundial, surge un modelo sanitario dominante, donde se establece a la medicalización como sinónimo de una cultura de salud, de bienestar, o sociedad terapéutica. La crisis del estado benefactor en la década de los 70 aparejó el tiempo de reflexión sobre los límites de la medicina, incluso más allá de la economía: se cuestionaba la supuesta relación proporcional entre consumo y producción de salud, pero también el alcance de los conceptos

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médicos como criterios de moralidad (en cuanto a la conducta responsable y el estilo de vida , particularmente), del mismo modo que se denunciaba la mala salud iatrógenica o expropiación por la institución médica. El fenómeno de la medicalización de la vida en el primer mundo, se plantea por tanto, cuando surge la filosofía de “ la medicina del deseo y el deseo de la medicina”, tal y como hemos comentado anteriormente. La demanda de servicios sanitarios por parte de la población termina por hacerse virtualmente infinita, sobre todo porque se transforma (o nos transforman) el concepto de salud y enfermedad. Este incremento de la demanda es motivo de preocupación por parte de sanitarios, gestores y políticos.

Es frecuente la aparición de numerosas noticias de carácter médico en los diversos medios de comunicación, ya sean o no de ámbito sanitario. Se pueden leer noticias, tales como la recientemente publicada en una revista científica: JANO con el siguiente titular: “ Entre el 10% y el 20 % de los niños y adolescentes sufren trastornos mentales”. Mensaje peligroso que leído por la población general puede generar una falsa sensación de peligrosa enfermedad en sus hijos. Mensajes de estos se repiten continuamente en el entorno de la medicina1. En todos los casos el modelo es el mismo: divulgue cifras exageradas sobre un supuesto problema, rozando el alarmismo; y, a continuación, diga que tiene la "solución" al mismo. A ser posible que sea un problema muy general, para que la “solución” sea más rentable.

Éste es sólo alguno de los ejemplos de la tremenda responsabilidad de colocar - La "bronquiolitis-fobia" por virus respiratorio sincitial "o virus de los bebés, que causa bronquiolitis y puede afectar al 100% de los menores de 2 años" , divulgado a bombo y platillo para decir a la población que hay
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un anticuerpo monoclonal (palivizumab) que es sensacional. Y es verdad, lo es , pero para las arcas de nuestro maltrecho sistema sanitario, pues las indicaciones de este blockbuster farmacológico necesita una urgente revisión por parte de los meso y macrogestores.

- La "TDAH-fobia", ( síndrome de la hiperactividad)

que ha llevado a etiquetas como la de que "en cada clase hay como mínimo un niño que necesita tratamiento por desatención y/o hiperactividad" , lo que se ha reconvertido en el conocido sobrediagnóstico y sobretratamiento de esta entidad.

- La "VPH-fobia", ( virus del papiloma humano), cuando previo a la aparición de las vacunas se divulgó las
características de este virus (conocido y reconocido desde antaño) como si de una nueva epidemia se tratara, con campaña más agresivas de lo necesario ;y eso sin salvar una vida; una vacuna que puede que demuestre su efectividad dentro de unos 30 años.

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titulares demasiado espectaculares. En medicina casi nada es espectacular, pero sí coherente. Este tipo de noticias que hacen el juego a la medicalización de la sociedad dificulta el camino al deseo de una medicina que intente ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente. Una medicina que precisa una vuelta a una definición coherente de los términos de salud y enfermedad, y que permita resolver con coherencia la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado” dentro de un marco ético regido a su vez por los propios principios básicos que constituyen la bioética. OBJETIVOS: Este trabajo pretende analizar cómo el complejo fenómeno de la medicalización de la vida puede afectar a cada uno de los principios básicos de la bioética. Para ello nos centraremos en un planteamiento teórico- filosófico que describe a cada uno de ellos, para luego posteriormente establecer qué partes concretas, serían vulneradas desde un punto de vista ético. A pesar de la contundencia con la que en algunos casos se exponen las conclusiones, no es objetivo de este trabajo crear ningún tipo de polémica, sino reflexionar, desde la tranquilidad sobre este complejo fenómeno para entre todos, y dentro de nuestro ámbito comenzar a tener una actitud más crítica y responsable.

• o o

LA MEDICALIZACIÓN Y LA BIOÉTICA: INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA CONCEPTO DE MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA.

INTRODUCCIÓN A LA BIOÉTICA:

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Una de las primeras veces en las que se utilizó el término bioética fue a través de V. R. Potter ( oncólogo norteamericano) hace relativamente poco tiempo, no más de treinta años, en un artículo publicado sobre “La ciencia de la supervivencia”. Con este término aludía a los problemas que el inaudito desarrollo de la tecnología plantea a un mundo en plena crisis de valores. Urgía así superar la actual ruptura entre la Ciencia y la Tecnología de una parte y las Humanidades de otra. Esta fisura hunde sus raíces en la asimetría existente entre el enorme desarrollo tecnológico actual que otorga al hombre el poder de manipular la intimidad del ser humano y alterar el medio, y la ausencia de un aumento correlativo en su sentido de responsabilidad , por el que habría de obligarse a sí mismo a orientar este nuevo poder en beneficio del propio hombre y de su entorno natural. La bioética, se dedicará pues a proveer los principios para la correcta conducta humana respecto a la vida, tanto de la vida humana como de la vida no humana (animal y vegetal), así como del ambiente en el que pueden darse condiciones aceptables para la vida, en su sentido más amplio pues, la bioética no se limita al ámbito médico, sino que incluye todos los problemas éticos que tienen que ver con la vida en general, extendiendo de esta manera su campo a cuestiones relacionadas con el medio ambiente y al trato debido a los animales. No obstante nosotros nos centraremos principalmente al ámbito médico. Tras la publicación del resultado del trabajo de la National Commission, conocido como Informe Belmont2 donde se formulan por primera vez los principios éticos básicos (respeto a las personas, beneficencia, y justicia), comenzaron a surgir distintas corrientes, entre ellas la protagonizada por los bioeticistas T . L. Beauchamp y J.F. Childress, que en 1979, en su libro: “ Principles of Biomedical Ethics” dan inicio a la corriente del principialismo, de amplia difusión en la bioética, definiendo los cuatro principios básicos de ésta: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, como base para resolver los dilemas éticos que en el campo de la bioética se pudieran plantear. Centrándonos en la moral médica, esta nueva disciplina no viene a sustituir a la ética médica, que hasta hace poco ha venido guiando al profesional de la salud. Por el
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El Congreso estadounidense creó en 1974 la National Comission, con el objetivo de abordar el problema de la experimentación con sujetos humanos. Sus recomendaciones se conocen como el informe Belmont, en el cual aparecen por primera vez los que, posteriormente fueron reconocidos universalmente como “los principios de la bioética”.

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contrario la ética médica permanece como matriz rectora y a la vez principal de la bioética. Así se deduce de la definición de bioética de la “ Encyclopaedia of Bioeghics” donde se define como “estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores de los principios morales, (Reich 1978)”. La ética médica no es sólo una parte de la bioética, sino que goza además de especial relevancia en el conjunto de la nueva disciplina. Por la riqueza de su tradición científica y humana, ausente en el resto de la bioética, posee un especial valor que no puede ser ignorado. La bioética y con ella la ética médica, afrontan hoy problemas nuevos, pero cuentan con los mismos medios de siempre para resolverlos: el uso juicioso de la razón y la luz de los valores y principios coherentes con la específica forma de ser del hombre. Efectivamente, existe un interés creciente por los problemas éticos derivados de la práctica médica. Día a día van saltando a las páginas de prensa noticias relativas a casos concretos en los que se plantean este tipo de cuestiones 3. La preocupación del público parece aumentar cada vez más, y la sensibilidad de los profesionales sanitarios parece afinarse consecutivamente. Sin embargo, el problema central a la hora de afrontar estos conflictos no es tanto de sensibilidades, que también, como de instrumentos. Los médicos, que en su práctica diaria se enfrentan a problemas clínicos, han sido dotados de una serie de conocimientos y habilidades durante su formación en la facultad y en el hospital que les capacitan para resolver este tipo de problemas. Sin embargo, estos mismos médicos no han sido dotados de los conocimientos , habilidades y actitudes necesarios para resolver otro tipo de problemas que siempre van unidos a los clínicos, los problemas éticos. Todo problema clínico, hasta el aparentemente más sencillo, como recetar una aspirina para un dolor de cabeza, encierra un dilema ético, como por ejemplo el de informar o no, y en caso afirmativo con qué extensión, de los posibles efectos secundarios de este fármaco
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.Los médicos no han sido entrenados para detectar y

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Cada vez es más frecuente encontrar en los diferentes medios de comunicación sectores especializados dentro del periodismo, donde abordan cuestiones de esta índole poniendo de manifiesto en muchos casos las implicaciones éticas de la medicalización de la vida. Un ejemplo lo constituye el blog de Miguel Jara: http://www.migueljara.com/ donde nos presenta un enfoque de periodismo comprometido con todos estos temas de la medicalización de la vida cotidiana.

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afrontar este tipo de cuestiones, o mejor dicho, los pocos instrumentos que se les han proporcionado se revelan como insuficientes. El resultado es, primero, una sensación de frustración ante este tipo de conflictos, y después, un escepticismo brutal ante todo intento de buscar respuestas racionales para solventarlos. Las cuestiones éticas, en consecuencia, se relegan habitualmente al ámbito de lo estrictamente privado, y por tanto se consideran totalmente relativas, no objetivables de ninguna manera. Si para aprender a resolver los problemas clínicos se precisan aprendizajes muy concretos, cuánto más para los de índole ética. Hasta ahora, uno de los pocos instrumentos, que los médicos han recibido para encarar los conflictos morales ha sido el de la deontología médica. Pero frente a ella se alza en la actualidad otra disciplina que parece ser más eficaz en la resolución de problemas éticos , el de la bioética . La deontología médica se centra básicamente en los deberes de los médicos y toma como principio fundamental la “beneficencia”, es decir, la disposición del médico a hacer lo que considera que es bueno para el paciente. Para la deontología , al menos para la clásica, las opiniones del paciente cuentan poco, de ahí que el tipo de relación médicoenfermo al que atiende sea de corte paternalista. Por otra parte, dado que quienes se imponen estos deberes son los propios médicos, también son los propios médicos los que vigilan su cumplimiento. De ahí que la deontología utilice básicamente “métodos para-judiciales” en su aplicación: hay una denuncia, se abre un proceso interno contra el médico, se analiza qué artículos del código ha quebrantado, se emite una sentencia y se impone una pena. Pero lógicamente en todo este procedimiento existe una tendencia innata al “corporativismo”, por cuanto nada

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La información que el profesional médico debe dar al paciente es básica, independientemente del acto médico al que aludamos. Una simple prescripción de un medicamento, puede traer consecuencias nocivas para la salud, como síndromes de adicción a las benzodiacepinas, al no establecer desde el inicio de su propia prescripción una información clara y completa sobre su tolerancia, y acotar claramente el periodo de duración del tratamiento farmacológico. Paradójicamente, desde las propias administraciones sanitarias, se crean proyectos de trabajo para “combatir” el alto grado de adicción a estos fármacos que existe en nuestro medio, poniéndose en marcha iniciativas tales como el “Programa para el buen uso de los psicofármacos” en Extremadura, o incluso estudios clínicos para valorar la eficacia de programas de deshabituación a benzodiacepinas como el de BENZORED en Baleares.

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excede el ámbito de la propia profesión, y al “legalismo”, por cuanto los únicos puntos de referencia que consideran son los del propio código. Con todo esto no se quiere decir que la deontología médica sea algo totalmente negativo. Es bueno que las profesiones se auto-impongan sus propias normas de comportamiento. El problema estriba en que nos resulta insuficiente para resolver los conflictos que nos presentan los pacientes en la práctica diaria. Por mucho que leamos el código deontológico no encontramos la manera más correcta de, por ejemplo, asignar las limitadas camas de una UVI y decidir qué pacientes deben entrar en ellas y cuáles no. Este tipo de cuestiones, entre otras, es lo que trata de responder la bioética. De ahí que se centre más en las “necesidades y derechos de los pacientes” que en las obligaciones de los médicos. Por eso uno de los pilares fundamentales, aunque ni mucho menos el único de la bioética es el principio de autonomía, que dice que las personas son seres auto-legisladores, que pueden por tanto decidir por sí mismas lo que quieren que se haga con ellos, y en especial lo que quieren que se haga con sus cuerpos enfermos. Es por ello que el tipo de relación médico-paciente ya no será de corte paternalista, sino centrada en lo que se denomina “consentimiento informado”, es decir, en el derecho de los pacientes a que se les informe de todo lo relativo a su diagnóstico y tratamiento, y en el caso de ser competente, a aceptar o rechazar los procedimientos propuestos.

CONCEPTO DE MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA. La medicalización de la vida es la extensión del consumo de los medicamentos y de la medicina en general para situaciones vitales cotidianas no consideradas tradicionalmente como patológicas, tales como la menopausia, las disfunciones sexuales, la vejez, etc. Esta extensión se debe fundamentalmente a que se ha pasado de un uso del medicamento con un objetivo de curación, de lo que se caracteriza como enfermedad, a un uso del medicamento para lo que se ubica discursivamente como condición de vida, como condición de estar en el mundo.

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Se trataría en realidad de un doble movimiento: por un lado de una normalización de lo patológico, de sacar la enfermedad de la categoría de lo patológico introduciéndola en el terreno de la normalidad formando parte constitutiva de la vida cotidiana y por otro lado se observaría también el proceso inverso, es decir la patologización de la normalidad que transforma en enfermedad afectos , procesos cotidianos de la vida tales como la angustia, la tristeza, el duelo o el insomnio que devienen en trastorno de ansiedad, depresión, síndrome del reposo 5. Se desemboca así en una invención de enfermedades. En este proceso intervienen muchos “actores”, tales como el propio médico y / o profesional sanitario, los laboratorios farmacéuticos a través de su marketing 6, las sociedades científicas, administraciones públicas, medios de comunicación éstas de su propio seno, en parte alimentadas desde el exterior. La medicalización de la vida tiene su inicio a partir del cambio de definición que sobre la “Salud” se realiza en el seno de las Naciones Unidas por la Organización Mundial de la Salud. Anteriormente la salud siempre había sido definida como la ausencia de enfermedad, y es en el 1946 cuando la OMS define la salud como bienestar no sólo físico sino también mental y social. Este cambio de definición viene acompañado de un
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así como la

propia sociedad con sus expectativas creadas en torno a la salud, en parte provenientes

Son múltiples los ejemplos a los que podemos hacer alusión incluidos en los que llamamos “invención de enfermedades” transformando precisamente en enfermedad aspectos cotidianos de la vida. Es lo que ocurre por ejemplo con el Déficit de Atención con o sin Hiperactividad en los niños, registrado como enfermedad en el D. S. M en 1980, que se diagnostica a partir de una serie de fenómenos generales como son las dificultades en la concentración y la hiperactividad de las funciones motoras. Si el paciente presenta un número suficiente de ítems de una lista que el médico, el maestro o aún los padres evalúan subjetivamente, se diagnostica la enfermedad, que ya constituye una epidemia de proporciones estremecedoras. Si la inquietud y desatención en los niños resultan tan frecuentes cabe preguntarse por qué calificarlas como trastorno, ¿no responden a la hiperactividad y sobre- estimulación de la época?. Las fronteras entre lo normal y lo patológico tienden a borrarse e indiscriminarse de modo tal de incluir el máximo de personas bajo el poder de la medicalización.
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Los laboratorios farmacéuticos invierten tres veces más en marketing que en investigación y desarrollo. Blog. E. Gavilan. Tags: Marketing comercial. Medicalización de la vida.
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Unos investigadores en EEUU analizaron cualitativamente los anuncios de antidepresivos de revistas dirigidas a la población tales como Cosmopolitan, People, Time, etc., entre los años 1997 y 2003, y hallaron que todos los anuncios seguían determinadas estrategias para favorecer la medicalización de la vida, y crear expectativas en el paciente para que el médico le recetase un determinado fármaco. Blog. E. Gavilan. Tags: Marketing comercial. Medicalización de la vida.

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contexto histórico, caracterizado por la economía neocapitalista, la sociedad de consumo, el orden político del estado de bienestar y la ética utilitarista, entendida esta última como una doctrina ética moderna, caracterizada por la identificación del bien con lo útil, individual y social, salud es pues, igual a bienestar. Podemos decir pues, que ha nacido la ética medicalizada, incluida en la propia ideología de la salud. A partir de este momento el ámbito de la sanidad y la medicina crecen tanto que se convierten en el mayor y más importante objetivo a lograr por los hombres. El médico se convierte en el hombre que diferencia entre lo normal y lo patológico, entre lo bueno y lo malo, entre lo permitido y no permitido, entre el sano y el enfermo; el médico adquiere el papel del clásico sacerdote y la medicina se convierte en la nueva teología. Es en este momento cuando se afirma que la medicina de bienestar ha medicalizado la vida humana, de modo que esta cae bajo el control de los médicos. Éstos dictaminan lo que es bueno y malo, y por tanto establecen los criterios por los que se rige la moral civil en nuestras sociedades. Las normas jurídicas por similar procedimiento se medicalizan al decidir el médico quién es normal y se halla en el libre uso de sus facultades y quién no lo es, y carece de responsabilidad penal, lo que impide ser juzgado. La política se medicaliza también ya que aparece como mayor y principal función de los gobiernos de turno llevar a cabo políticas de higiene y sanidad para dar servicio a la demanda de los contribuyentes. En esta etapa cultural cambia la mentalidad de los ciudadanos, entran en juego un nuevo aspecto sanitario que adquiere gran relevancia para los sujetos y hace modificar políticas, nos referimos a la medicina preventiva, a su vez aparecen nuevos conceptos que varían las costumbres y planteamientos de vida de los individuos: conveniencia de hacer deporte, necesidad de seguir una dieta, etc... aspectos que son controlados y / o recomendados por el médico. Al igual que la socióloga americana Renée Fox, opino, que la aportación de los médicos a la creciente preocupación por la salud es sólo una variable de la ecuación. El otro componente es la necesidad que tienen los humanos de emplear el término “salud” como “ una forma codificada de referirse a un estado ideal tanto desde el punto de vista individual como del social o del cósmico”. En el pasado la medicina y los rituales mágicos-religiosos estaban fundidos en un mismo sistema para explicar lo que acontecía con la salud, la enfermedad, la fortaleza, la fecundidad o la invulnerabilidad, todas ellas investidas de un origen supranatural. En la sociedad moderna, la medicina se ha distanciado enormemente de la religión, pero la salud ha retenido su simbolismo religioso

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( o mejor, pseudorreligioso), metafísico y místico. Por ejemplo, Rick Carlson escribió en su libro “El fin de la Medicina”: “No hemos comprendido qué es salud... Pero durante las próximas décadas nuestros conocimientos aumentarán. Entonces la búsqueda de la salud y el bienestar será posible, pero sólo si conservamos el medio ambiente y transformamos nuestro orden social de manera que la mejora de la salud no suponga la supresión del disfrute de la vida. De lo contrario, seguiremos siendo dependientes y enfermos. El fin de la medicina no es el fin de la salud sino el principio”. Carlson se presenta pues, como un claro ejemplo de las tendencias

“desmedicalizadoras” que se oponen a la medicalización profesional de la vida. Del mismo modo, el Secretario General de la Organización Médica Mundial, André Wynén, durante una reunión en Viena en 1986, describía las fantasías de la OMS como algo que “los médicos con buena preparación y con experiencia no podían ni entender ni aceptar”. Wynén consideraba que la definición de “salud” de la OMS es demasiado vaga, demasiado simplista y que olvidaba el significado de la enfermedad. Y es que la polémica está servida, y de esta forma no dejan de surgir voces y pensamientos críticos en contra de este proceso de medicalización, alertándonos de sus peligros. Algunos observadores, filósofos y profesionales sanitarios han expresado sus dudas sobre los motivos y la utilidad, por ejemplo, del movimiento de promoción de la salud. De esta forma, en 1984, el director del Departamento de Educación para la Salud de la Asociación Médica Americana, Willian Carlyon, acusaba a los promotores de la salud de fomentar extravagantes ideas sobre la felicidad y de estar medicalizando a una humanidad deseosa de utopías. Le preocupaba la extensión de la medicina preventiva ( legítima en aspectos como la inmunización, la pasteurización o el alcantarillado) a los dominios de los espiritual, de lo filosófico y de lo social, apoyándose en la mullida y magnánima definición de “salud” de la OMS. Esta clase de “bienestar “ da carta blanca a los promotores de la salud para inmiscuirse en cualquier área de la vida pública y privada que escojan. Cualquier aspecto de la vida cotidiana ( hábitos, actitudes, sexualidad, creencias...) pueden convertirse en objetivos legítimos de intervención, ya que las posibles soluciones que se proponen, aunque son de apariencia objetivas (científicas y técnicas), y

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el proceso en conjunto está enmascarado de altruismo, el objetivo real puede ser la conquista del poder. La promoción de la salud puede convertirse, y de hecho así ha sido, en un negocio redondo. Como su mercancía es la felicidad universal se vuelve inmune a las críticas , que de cualquier manera sólo se atreverían a hacer “ los misántropos y los necios”. La teoría es elaborada por departamentos universitarios y por expertos y consultores que trabajan para los gobiernos; de la parte práctica se ocupan los negociantes: tiendas, gimnasios , granjas de salud, revistas de promoción de la salud, centros holísticos y clínicas de chequeos 8. También las industrias de alimentación y la industria farmacéutica se suben “ al carro” de la promoción de la salud. Según el catedrático de Salud Pública estadounidense Marshall Becker, la promoción de la salud confunde el deseo con la realidad. El control directo que un individuo puede ejercer sobre su salud personal es muy pequeño si se compara con el que ejercen los factores hereditarios, la cultura, el medio ambiente y el azar. Para Becker, “estamos molestando y asustando a la gente con demasiadas cosas; hacemos campañas contra los placeres y ni siquiera estamos de acuerdo entre nosotros sobre la validez científica y la importancia de muchas de nuestras recomendaciones”. Para Gill Williams, según recoge el Journal of Medical Ethics, los “expertos” en promoción de la salud recurren a afirmaciones sin fundamento para justificar “su sabiduría en materia de salud” y dejan al público a expensas de prácticas poco escrupulosas y de creencias ingenuas. Para vender “salud” se emplean los mismos métodos que para vender una nueva marca de detergente. Williams sugiere que se debería proteger al “consumidor de salud” contra los métodos agresivos de los “comerciantes de salud” mediante algo equivalente al reglamento de las ventas comerciales. Así el cliente tendría derecho a reclamar los daños ocasionados por los productos defectuosos o la publicidad engañosa. Como ejemplo claro de medicalización de la vida, sostenida en “

recomendaciones” no basadas en una evidencia científica suficiente, podemos citar el movimiento “dietista” en contra de la inclusión de las grasas en nuestra cadena
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Un editorialista del Lancet publicaba cómo es “extremadamente limitada” la evidencia científica de la efectividad de los chequeos de salud, puesto que no sirven para reducir ni la mortalidad ni la morbilidad pero sí para aumentar el gasto de los servicios sanitarios.

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alimenticia, haciendo especial alusión al “temido colesterol”, lo cual ha conllevado a un uso masivo extendido a “casi” toda la población de fármacos hipolipemiantes con los riesgos, inconvenientes y costes que esto supone, unido a sus correspondientes implicaciones éticas. La evolución histórica de este complejo proceso comienza durante los años 30 y 40, cuando la profesión médica recomendaba dietas con alto contenido en grasas. A partir de los años 50, se empezó a sospechar que los derivados lácteos y la carne podrían ser la causa de las enfermedades cardiovasculares. En 1966, la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación de los Estados Unidos publicaron un informe sobre las grasas y la salud en el que mantenían que no existía suficiente evidencia del beneficio de disminuir drásticamente el consumo de grasas, y expresaban su preocupación sobre los “efectos impredecibles y posiblemente deletéreos” que podrían derivarse de semejante práctica. Desde 1966 no ha aparecido ninguna evidencia científica nueva que contradiga esta sabia conclusión, pero eso no quita que numerosos comités de expertos se dediquen a promulgar recomendaciones que a menudo se contradicen entre sí. Por ejemplo, un grupo de expertos americanos publicó en 1970 una serie de recomendaciones dirigidas a todos los estadounidenses ( incluyendo niños, mujeres embarazadas y ancianos), exhortándoles a evitar la mantequilla, yema de huevo, la panceta, el tocino y la manteca. Súbitamente los alimentos se habían convertido en “buenos” y “malos” en “saludables” y “nocivos”. La Asociación Médica Americana aceptó estas directrices, aunque no existía ninguna evidencia de que una dieta semejante fuera a prolongar la vida. Uno de los críticos, K. A. Oster, apuntaba que “estas recomendaciones suponen cambios tan importantes (y desprecian alimentos tan nutritivos como la mantequilla, los huevos, la leche entera, los quesos o la carne de buey) que rayan en lo irresponsable y deben considerarse como mera charlatanería médica. Oster también predijo con tino que “ las técnicas intimidatorias empleadas por los apóstoles de la reducción del colesterol generarían hipocondríacos que tendrán miedo a comer alimentos completos”. Este miedo se ha extendido a toda clase de comidas y bebidas. En 1976, dos eminentes instituciones médicas británicas (British Royal College of Physicians y British Cardiac Society), siguiendo el ejemplo de dirigismo dietético de los americanos, publicaron unas recomendaciones similares. Una de ellas era que las grasas aportaran menos del 35% del consumo calórico total. No existe ninguna justificación para

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esta cifra, ni siquiera en el estudio de los “Siete Países” 9, que fue la base de la “hipótesis lipídica” y convirtió (erróneamente) al colesterol en le “malo de la película”. Lugares con baja incidencia de enfermedades cardiovasculares, como Creta, tienen un consumo total de grasas del 40%, similar al Reino Unido. En Holanda, donde se tiene una de las mayores esperanzas de vida del mundo, el porcentaje de la energía total derivada de las grasas es un asombroso 48%. Los Masais del África Oriental, que consumen el 66% de sus calorías en forma de grasas, tienen el colesterol sanguíneo muy bajo y los casos de arteriosclerosis son raros. A finales de los años 80, la fórmula energética general aceptada por todos los “comités de consenso” del mundo para una “dieta correcta” era: menos del 30% de grasas repartidas por igual entre saturadas, monoinsaturadas y poliinsaturadas; menos de 300 gramos de colesterol y menos de 3 gramos de sal por día. Estas recomendaciones se han adoptado y promulgado sin que estudios poblacionales hayan probado que son beneficiosas (principio de beneficencia). Los únicos estudios de los que se disponía en aquella época no habían demostrado ningún beneficio empleando diferentes dietas. Se proponía pues a la nación una nueva dieta que no había demostrado ventajas evidentes al compararla con otras, y era el propio Comité Especial sobre Nutrición del Senado estadounidense, el que avalaba estas recomendaciones, de tal forma que el informe “ Objetivos dietéticos de los Estados Unidos” se convirtió en el modelo a seguir por otros países. Este mismo comité llego a afirmar que la dieta de los estadounidenses “representaba una amenaza para la salud pública comparable al tabaquismo”, es decir, le hacía la competencia al enemigo público nº 1: “ seis de cada diez muertes en los Estados Unidos están relacionadas con la dieta”. Uno de los pocos que se atrevieron a criticar el informe del Comité Especial fue Alfred Harper, un distinguido profesor de bioquímica y nutrición, quien se quejó de que las recomendaciones se basaran en conclusiones no probadas, extraídas de investigaciones insuficientes e inapropiadas. No podía comprender cómo se recomendaba la misma dieta a todos los americanos “ sin

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En los años sesenta, financiado por la Fundación Reina Guillermina de los Países Bajos y dirigido por el profesor Ancel Keys, se llevó a cabo el llamado “Estudio de los Siete Países” (EEUU, Japón, Finlandia, Holanda, Grecia, Italia y la antigua Yugoslavia). El objetivo fue intentar relacionar la alimentación con la aparición de enfermedades cardiovasculares.

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tener en cuenta la naturaleza de sus problemas de salud, sin saber si estaban enfermos o sanos”. Esta teoría llegaba también a Europa, y así los doctores Jeremiah Stamler y John Farquhar , ya advertían en Inglaterra que aquí se debía despertar y hacer algo sobre las innumerables víctimas de las enfermedades cardiovasculares, o sea, seguir el ejemplo de los Estados Unidos. “ La idea era organizar una guerra relámpago contra la población y emplear una serie de medios como anuncios en televisión, películas y libros de autoayuda....”. Una década después, 1991, la misma mentalidad de “guerra relámpago” sigue reinando en los círculos preventivos. Frederick Stare, un conocido dietista de Harvard, citaba una reseña del Wall Street Jorunal sobre una campaña orquestada por la Asociación Médica Americana en colaboración con la industria farmacéutica , empresas de alimentación y personalidades de la televisión, donde se “informaba” sobre cómo bajar el colesterol, con el fin de que la gente asocie el colesterol elevado y las enfermedades cardiovasculares con los correspondientes productos y servicios sanitarios. La creciente comercialización de la profesión médica y sus estrechos lazos con la industria farmacéutica y alimentaria han sido analizadas por el periodista T. J. Moore en su libro “Fallo cardiaco”; pero esto sólo explica una parte de la “colesteromanía”. El excesivo fanatismo de los evangelistas de la alimentación, combinados con su falta de conocimiento importantes. El análisis crítico de la hipótesis lipídica revela las numerosa dudas y discrepancias que aún subsisten. No se ha demostrado, primero , que la dieta recomendada sirva para reducir el colesterol sérico, segundo, que el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuya bajando los niveles de colesterol ; y tercero, que la dieta propuesta esté exenta de efectos adversos a largo plazo ( principio de no maleficencia). En 1991, mientras África sufría una catastrófica hambruna, la OMS publicó un documento de 200 páginas titulado: “Dieta, nutrición y prevención de las enfermedades crónicas”, en el que se prescribía la “dieta mediterránea” para todo el mundo. La OMS advertía que “las enfermedades cardiovasculares y cáncer emergerían, o se establecerían como importantes problemas de salud en casi todos los países del mundo en el año de lo que es la evidencia científica, son quizás factores aún más

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2000”. Un curioso cambio de ritmo para una organización cuyo eslogan oficial era “Salud para todos en el año 2000”. Teniendo en cuenta los problemas crecientes de la superpoblación, el hambre, la pobreza, la malnutrición y la guerra en los países en desarrollo, es difícil imaginar que estos mismos países adoptarán antes del año 2000 la “malsana dieta de Occidente “, y que se convertirán en las víctimas de las “enfermedades de la civilización” que prevalecen en los países con una esperanza de vida entre 70 y 80 años. El perverso argumento de los burócratas de la OMS implica que el pobre debe seguir comiendo verduras y dejar de añorar las grasas de occidente para no sufrir un ataque al corazón. En un hipotético sistema político donde el monopolio de la información sea “beneficioso para el gobierno” es virtualmente imposible que se oigan voces críticas y que se den discusiones abiertas sobre cualquier evidencia que contradiga la línea oficial. Mientras que los burócratas juegan con las estadísticas de la salud, el planeta está ardiendo. En los años cincuenta, había 12 guerras en el mundo; en los años sesenta, 32; en los ochenta 40 y en 1992, 52. Esta disertación sobre la hipótesis lipídica, no es más que uno de los múltiples ejemplos que constituyen lo que hemos denominado “ medicalización de la vida”, siendo pues, innumerables los ejemplos que podríamos describir, lo cual no nos seria posible pues se alejaría sustancialmente del objeto de este trabajo. Pero todos tienen en común la misma estructura: compendio de intereses políticos, económicos y sociales , disfrazados de un fin común: la búsqueda de la salud del paciente como eje básico del estado de bienestar, a través de un mismo “modus operandi”: se crea ( inventa) la “necesidad”, se “informa” ( alerta) a la población, y por último se ofrece la “solución”( en la mayoría de los casos un medicamento: medicalización). Este complejo proceso a su vez, afecta , a mi entender, a todos y cada uno de los principios básicos de la bioética, lo cual trataremos de ellos. • PRINCIPIOS DE LA BIÓETICA Y SU RELACIÓN CON LA a partir de ahora de explicar, aplicando un esquema básico de abordaje, donde se analizarán individualmente cada uno

MEDICALIZACIÓN DE LA VIDA: o Principio de Beneficencia y no Maleficencia.

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Como hemos expuesto anteriormente son considerados principios básicos de la bioética, entre otros el de beneficencia y el de no maleficencia. Dos reglas generales han sido formuladas como expresiones complementarias de los actos de beneficencia entendidos en este sentido: • • Primero: no causar ningún daño. Segundo: maximizar los beneficios posibles y disminuir los

posibles daños. La no maleficencia, la vieja máxima hipocrática: “ primun , non nocere” y la beneficencia, aparecen como las dos formulaciones de un mismo principio, como las dos caras de una moneda. Es una de las escasas críticas formuladas al informe Belmont. En la práctica clínica, y desde el tiempo de los médicos hipocráticos, se han considerado como dos principios diferentes y con distinto grado de exigencia moral, ya que se puede exigir el evitar el mal pero no se puede imponer el hacer el bien. Al médico que no es competente, se le puede y se le debe impedir que no actúe. Del médico preparado, se espera un buen resultado, pero no se le puede exigir que lo logre, aunque ésta sea su predisposición. En cambio, es importante subrayar, que en la investigación, el beneficio posible es de tipo teórico e hipotético, sin que pueda garantizarse un beneficio concreto a ninguno de los sujetos participantes. Ya que el proceso por el que se adquiere el nuevo conocimiento puede requerir exponer a los sujetos a un cierto riesgo, lo menos que se debe exigir es que sea previsible, y al mismo tiempo, que su efecto sea limitado. En definitiva, quizás esta exigencia moral de no maleficencia es la que prima en la investigación, aunque por supuesto está presente en cualquier intervención médica. Se entiende pues este principio de no maleficencia, el abstenerse

intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros. Este es un imperativo ético válido para todos, no sólo en el ámbito biomédico sino en todos los sectores de la vida humana. En medicina, sin embargo, este principio debe encontrar una interpretación adecuada pues a veces las actuaciones médicas dañan para obtener un bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El análisis de este principio iría de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.

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Es interesante y útil señalar que la palabra “terapéutica” no significa sólo “curación”, sino también “servicio” “cuidado”. El mismo sentido tiene el término latino curatio, el de cuidado o cura. Por su parte, el verbo griego iatréuo significa a la vez cuidar y curar; de ahí procede la palabra iatrós, médico, y de ésta deriva iatrogénico. En fin, que médico no es sólo el que diagnostica, sino quien a veces cura y siempre cuida. Por eso “curar con cuidado” es quizá, la última y originaria justificación de la actividad médica. Por todo ello, hoy día, el recto ejercicio profesional no consiste sólo en la aplicación técnica de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, o en el arte interpretativo de las pruebas realizadas, sino que también es indispensable asumir un compromiso moral con el paciente individual y con la sociedad. El mundo de la salud y la enfermedad plantea cuestiones ineludibles y delicadas de índole antropológica, sanitaria, social, ética, económica, política, legal y religiosa. Algunos ejemplos de ello: el dolor, el sufrimiento, la discapacidad y la muerte; los interrogantes sobre los fines de la medicina, los medios técnicos de que se dispone y los costes para sufragar las necesidades y expectativas de los pacientes y usurarios, en muchas ocasiones alimentadas mediante el fenómeno de la medicalización; la verdadera misión de los profesionales sanitarios en sus respectivos contextos, etc. Las nuevas metas que ha abierto el progreso de las ciencias, junto a sus posibles aplicaciones diagnósticas y terapéuticas, tocan los ámbitos más delicados de la vida en su significado más profundo. Según el estado de cosas actual, podría resultar peligroso tratar de solucionar directamente los conflictos éticos y legales concretos de la práctica clínica con el mero intuicionismo , con toscos prejuicios o desde un marcado subjetivismo moral. Eso no es conveniente ni deseable y, por ello, hay que reflexionar previamente de manera ordenada a partir de unas bases elementales de fundamentación. Sólo así podrá entenderse, en su verdadero contexto, que la mayor parte de los asuntos sobre los que dirimir conductas no se reducen a simples dilemas, sino que alcanzan la categoría de problemas con múltiples facetas y niveles de decisión. De todo lo anteriormente dicho, se afirma que la práctica de la medicina se ha hecho más compleja y subjetiva; que no se tienen respuestas de certeza para toda condición clínica, que las instituciones y organizaciones sanitarias a veces no se rigen por criterios de equidad y eficiencia y que, con harta frecuencia, los conflictos morales que surgen en la atención sanitaria no se analizan con el sosiego debido ni se resuelven con la

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prudencia necesaria. Además, un conflicto ético no es un problema técnico mal planteado o peor resuelto, sino más bien lo contrario. La ética es inherente a la práctica de una medicina clínica de calidad. Llegados a este punto, sería clave preguntarnos: 1. cotidiana?. 2. ¿Somos capaces de discernir los valores morales que subyacen o afloran en ¿Podemos detectar con facilidad los problemas éticos de la práctica médica

los conflictos?. 3. ¿Estaríamos en condiciones de emitir juicios éticos razonables sobre

cuestiones clínicas?. 4. ¿Buscamos el acuerdo tras una deliberación que pondere los intereses de

todas las partes?. 5. ¿Sabemos integrar en las decisiones la racionalidad, las emociones, los

sentimientos y las creencias?. Ante semejantes incertidumbres , la bioética como disciplina práctica puede ayudar a tomar decisiones prudentes y a realizar valores, constituyendo esto una actitud de alta responsabilidad. La responsabilidad es una condición inexcusable de la naturaleza humana; por eso, el hombre debe vivir responsablemente, esto es, debe responder y dar razones de sus actos que, por definición, son actos de libre elección. Debe responder en primer lugar ante uno mismo, ante su conciencia. La conciencia moral es el juicio de la propia razón sobre la moralidad de las acciones que realizamos, es el primer tribunal de la razón moral. Pero también, el ser humano debe rendir cuentas a los demás, es decir, a las personas y a la sociedad en su conjunto, no sólo porque las pueden exigir sino por las consecuencias que a otros les puedan afectar. Los médicos, por el hecho de haber elegido dicha profesión, tienen unas obligaciones especiales con características algo diferentes de sus obligaciones generales como ciudadanos o de las obligaciones específicas que se impongan a sí

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mismos como individuos particulares. Es más, la sociedad establece unos mínimos que se refieren a lo que se considera maleficente, es decir , la ignorancia, la impericia, la negligencia y la imprudencia, pero no a lo que se ha dado en llamar excelencia. Así pues asumir una responsabilidad ética implica el permanente respeto a los principios éticos que rigen el ejercicio de la profesión médica. En este sentido, se trata de una categoría previa y superior a la responsabilidad jurídica; ya que, ésta se puede satisfacer con el cumplimiento de las exigencias de diligencia debida y de los mandatos de las leyes aplicables. Por eso el ethos profesional debe elevar sus miras y no conformarse con los mínimos de legalidad, debe orientarse hacia la excelencia.

Prudencia y toma de decisiones: A Aristóteles le debemos algunas de las más potentes “herramientas conceptuales” que todavía hoy seguimos utilizando para abordar los problemas morales. En su introducción a las éticas aristotélicas, Emilio Lledó reflexiona sobre cómo la fundación del nuevo saber, la ética, lleva consigo la creación de un nuevo campo semántico, con términos nuevos que responden también a una nueva sensibilidad, a una nueva concepción de la condición humana. La ética griega se articuló en torno de la idea de virtud. Para Aristóteles, la virtud es simplemente aquello que hace que cada cosa sea lo que es, es decir, la excelencia misma de esa cosa, aquella que la hace apta para cumplir con su función natural. Si lo aplicamos al ser humano, virtud es lo que caracteriza a lo propio del hombre. Esta condición se expresa a través del “justo medio”, en griego: mesotes. Se trata de un hábito o cualidad que depende de nuestra voluntad. La virtud concierne a todas las actividades humanas y no sólo a las llamadas morales. La virtud es una cualidad potencial; no se realiza más que cuando se actúa adecuadamente, puesto que hay que ser entrenado en ella. La virtud es una cualidad que se adquiere voluntariamente, pero requiere que uno sea

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justo, mesurado y razonable. Aristóteles se preguntaba además ¿cuál es el fin supremo del hombre?. El fin (telos en griego) del hombre es llegar a alcanzar la felicidad. Pero ¿qué debe hacer el ser humano para conseguir ser feliz?. Es algo complejo de definir porque cada uno entiende la felicidad a su manera: unos buscan el placer y otros la riqueza o el honor. Aristóteles, en la Ética Nicomáquea, compuesta por diez libros, distingue entre las virtudes “éticas”, propias de las facultades apetitivas originadas por el hábito y la virtudes “dianoéticas”, propias de la actividad racional, de la inteligencia, que se pueden desarrollar mediante la enseñanza. En el libro IV, Aristóteles describe ciertas virtudes éticas que es necesario poseer: templanza, honradez, magnanimidad, sinceridad. En cambio, las que él denomina virtudes dianoéticas, propias de la inteligencia, son cinco, y están descritas en el libro VI:

La ciencia, “exísteme”, que muestra los hechos y nos conduce al

conocimiento de lo universal.
• •

El arte, “tékhene”, cuyo fin es la creación. La prudencia “phrónesis” que , basada en el buen sentido y la razón, nos

conduce por la vía del bien.
• •

La inteligencia “nous”, detentadora de los conocimientos. La sabiduría, “sophía”, que reúne a la ciencia y a la inteligencia y que es

necesaria para conseguir las más elevadas acciones o reflexiones. En el libro X aborda el tema de la felicidad suprema. Dentro de las Éticas normativas, la ética aristotélica tiende a buscar pues el Bien que para los humanos es la Felicidad. Aristoteles esboza un modelo de vida que nos conduciría a la Felicidad. Este carácter teleológico (fin) es asumido por los utilitaristas del siglo XIX en el intento de promover el mayor bien para el mayor número de personas. La prudencia pues, concebida por Aristóteles como una virtud dianoética, es la capacidad de la razón de actuar de forma conveniente frente a los bienes humanos; le compete determinar el “justo medio” en que consisten las virtudes morales. Es definida

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como “hábito práctico” verdadera razón de lo que es un bien para el hombre, por ello no la necesitan ni los animales ni los dioses. En el campo de la ética, la prudencia es una virtud que ayuda a tomar decisiones racionales y razonables. Es por tanto muy necesaria en el medio médico-sanitario 10. Se puede entender también como aquella capacidad de valorar, antes de actuar, los beneficios y los riesgos de una intervención médica, por ejemplo, prescribir un medicamento, en cada situación clínica concreta (se trataría por tanto de una virtud básica para poder alcanzar los principios de beneficencia y no maleficencia ).

¿Se puede ver afectada la prudencia y por tanto los principios de beneficencia y no maleficencia, por el proceso de medicalización de la vida?. De una parte, en un esfuerzo por evitar la enfermedad a los pacientes, o intentar proporcionarles la mayor salud posible, frecuentemente se incurre en la medicalización. Esto es normal en la mente no escolarizada, que cae sin advertirlo en el sesgo de benevolencia o de beneficencia, cuando lo asocia a “más es mejor”, pues la creencia le proyecta una solución simple y equivocada al ignorar que el problema está en un nivel de más complejidad. De otra parte, las implicaciones médicas del principio de no maleficencia incluyen, entre ellas también el tener una formación teórica y práctica rigurosa y actualizada permanentemente para dedicarse al ejercicio profesional, investigar sobre tratamientos, procedimientos o terapias nuevas para mejorar los ya existentes con objeto de que sean menos dolorosos o lesivos para los pacientes, avanzar en el tratamiento del dolor, evitar la medicina defensiva y con ello la multiplicación de procedimientos y / o tratamientos innecesarios, etc. Además, como hemos explicado anteriormente, en el propio proceso de medicalización de la vida cotidiana se constituyen nuevos actores, de tal forma que ya no solamente intervienen los médicos, sino por ejemplo, también la industria farmacéutica
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De hecho, existe una iniciativa por una Prescripción Prudente, de una amplia difusión y aceptación en todos los blogs de calado médico-farmacéutico, perteneciente a un movimiento surgido de un grupo de profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud, independientes, sin patrocinio alguno, cuyo máximo interés es difundir los principios de prescripción prudente, segura o conservadora.

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cuyo objetivo no lo olvidemos es fundamentalmente económico11 y así lo desarrollan a través de su agresivo marketing, informando o “desinformando” en la mayoría de los casos a los profesionales, también juegan su papel las asociaciones profesionales, científicas, organismos transnacionales, la evolución en las relaciones médico- paciente, la sociedad con sus expectativas de salud prácticamente inalcanzables etc. Dentro de la aplicación práctica de estos principios ( beneficencia y no maleficencia) , se encuentra implícita pues la propia prudencia que es la que nos debe hacer mantenernos al margen de toda esa información “sesgada”, a favor de los intereses, ya sean económicos, políticos, del propio paciente, y velar por nuestra capacidad para poder discernir entre la mejor alternativa terapéutica posible, pudiendo realizar pues un adecuado balance beneficio/ riesgo en la elección por ejemplo de un medicamento. No es mi intención poner en duda el valor de los fármacos, pero sí que es recomendable y prudente, utilizar fuentes independientes de información, como por ejemplo, a la hora de recetar una innovación terapéutica, recurriendo independientes A mi juicio, y contestando a la pregunta que nos invita a esta reflexión, creo firmemente que la prudencia está muy influida en sentido negativo por la medicalización de la vida, ya que ésta nos ayuda a perder la capacidad de razón para actuar de forma conveniente frente a los bienes humanos, nos ayuda a perder la capacidad pues de tomar decisiones racionales y razonables en este ámbito clínico que nos atañe y por tanto afectaría de forma directa al cumplimiento de los principios de beneficencia y no maleficencia anteriormente descritos, a través en muchos casos de la imprudencia de la propia ignorancia, ignorancia ésta perfectamente dirigida en la mayoría casos desde intereses puramente políticos y económicos como ya analizaremos más adelante. Ahora bien, es cierto que comenzar a practicar la prudencia exige un esfuerzo, es cuesta arriba, pero su cultivo equilibra la pendiente y acaba proporcionando más beneficios que sus contrarios: la impulsividad y las ideas prestadas.
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a bases de datos de calidad e

Hace treinta años Henry Gadsden, director entonces de la compañía farmacéutica Merck, hizo unos comentarios sorprendentes y en cierto modo candorosos a la revista Fortune. Dijo que su sueño era producir medicamentos para las personas sanas y así vender a todo el mundo. Aquel sueño se ha convertido en el motor de una imparable maquinaria comercial manejada por las industrias más rentables del plantea. https://rapidshare.com/#!download|616p10|2644732188|70075.ZIP|945| R~6250CB932C10A3AEC8CCEF276F3826A1|0|0

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Algunos ejemplos de intervenciones “imprudentes” que afectan al principio de beneficencia y no maleficencia:

Es muy frecuente encontrar situaciones donde nos planteamos a menudo estas cuestiones éticas, así el Dr. Enrique Gavilán, reflexiona en un artículo titulado “Ética intervensionista”, sobre la decisión de un comité ético, al aceptar que se realizasen estudios con mujeres embarazadas consistentes en suministrarles un aporte extraordinario de yodo, para valorar la mejoría en la función cognitiva de los niños en desarrollo, en zonas donde no existe una deficiencia establecida a este mineral, existiendo indicios claros por un lado de que el yodo puede producir problemas en la mujer embarazada y por otro lado existiendo evidencias de que sólo en aquellas zonas con una deficiencia severa al yodo puede existir algún beneficio adicional al desarrollo del feto . Si de lo que se supone debe velar un comité ético de investigación clínica es, entre otras cosas, de la seguridad de los pacientes y de evitar problemas derivados de las intervenciones clínicas a estudio, se preguntaba el Dr. E. Gavilán, ¿qué motiva entonces la decisión intervensionista del comité?, ¿dónde quedaron los principios de beneficencia y no maleficencia?, ¿dónde quedó la prudencia en la toma de las decisiones?.

Es muy interesante también el artículo: “Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en psiquiatría”. J. G. Valdecasas Campelo, donde el autor propone llevar a cabo una reflexión sobre la influencia de la industria farmacéutica en la psiquiatría a través de una revisión de varios aspectos, entre ellos: la formación docente y científica que dan y reciben los psiquiatras , así como sus sesgos, la nosografía psiquiátrica contemporánea y sus próximas evoluciones según anuncia ya el DSM-V ( Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales, edición V) el cual de forma imprudente a mi entender, influirá sin dudas en la toma de decisiones médicas y por tanto en la salud de los pacientes. El autor llama la atención sobre como una parte sustancial de los recursos

económicos que la industria dedica a ensayos clínicos y por tanto a la investigación científica, no son otra cosa que campañas de marketing apenas disimuladas. Estos ensayos clínicos, remunerados, metodológicamente pobres y de dudosa ejecución, luego son esgrimidos para justificar supuestas eficacias y tolerancias, aparte de lograr inducir la

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prescripción de un determinado producto. También hace referencia al próximo Manual de Diagnóstico antes mencionado, donde subraya , la existencia de nuevos diagnósticos que podrían ser extremadamente comunes entre la población general (especialmente después del marketing de una siempre alerta industria farmacéutica), así como umbrales diagnósticos más bajos para muchos trastornos ya existentes que podrían crear decenas de millones de falsos positivos, exacerbando los problemas creados por un ya demasiado inclusivo DSM-IV. Excesivos tratamientos masivos con medicaciones innecesarias, caras y a menudo dañinas. Los nuevos diagnósticos problemáticos son : el síndrome de riesgo de psicosis ( con un 70-75% de falsos positivos), el trastorno mixto de ansiedad depresiva, el trastorno cognitivo menor ( ¿la vejez?), el trastorno por atracones ( bastaría una vez a la semana durante tres meses), trastorno disfuncional del carácter con disforia ( ¿el mal carácter?), las adiciones conductuales (que podrían incluir por ejemplo el juego patológico o bien adiciones no especificadas, como adición a comprar, a internet, a los videojuegos...). En lo referente a umbrales más bajos para categorías ya existentes, ocurre para el trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad, el trastorno de adicción, el trastorno del espectro del autismo , etc. Coincidiendo con Richard J. Roberts, Premio Nobel de Medicina, sobre la afirmación: “ el fármaco que cura del todo no es rentable”, es obvio que uno de los grandes problemas que tiene actualmente la investigación médica en nuestro medio, se basa en que ésta no debería depender tan sólo de su rentabilidad económica, ya que los que es bueno para los dividendos de las empresas, no siempre es bueno para las personas . Es habitual que las farmacéuticas, por ejemplo, estén interesadas en líneas de investigación no para curar sino sólo para cronificar dolencias con medicamentos cronificadores mucho más rentables que los que curan del todo y de una vez para siempre. De esta forma, se abren líneas de investigación, para sacar nuevos productos al mercado, a través de intensos estudios y /o ensayos clínicos de investigación, donde se incluyen a personas y cuyo fin básico, probablemente no es la mejora de la salud, sino más bien la cronicificación de un proceso existente, para el que además ya existe un amplio arsenal terapéutico previo igual o en la mayoría de los casos más eficiente y seguro que el de la investigación, o bien, medicalizar procesos puramente fisiológicos. Deontología y código deontológico:

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Para Kant se trata de un hecho indiscutible que el hombre se sienta responsable de sus actos y que posea conciencia de su deber. Ahora bien, esa conciencia exige el territorio de la libertad, es decir , suponer que el ser humano es un sujeto libre. En la primera parte de su libro: “Fundamentación de la metafísica de las costumbres”, comienza diciendo que lo único absolutamente bueno es “una buena voluntad”. La buena voluntad funda el valor moral de una acción. Actuar moralmente es actuar por deber. Kant entiende que los seres humanos son seres racionales. Las personas poseen una “razón teórica”, que utilizan para realizar complejas operaciones mentales como las matemáticas o la lógica. Pero, al mismo tiempo, los seres humanos también poseen una “ razón práctica” al servicio de su buena voluntad. Esa buena voluntad es el motivo que produce nuestra determinación de ser buenas personas y nuestra razón práctica nos ayuda a conseguirlo. El deber es, por tanto, la necesidad de realizar una acción únicamente por respeto a la ley moral. Pero ¿en qué consiste la ley?. En su aspecto formal es la universalidad: “ Yo no debo obrar más que del modo que pueda querer que mi máxima se convierta en una ley universal”. Kant entiende que una norma que debe aspirar a la universalidad, ha de ser válida para todo el mundo. Las leyes rigen la naturaleza, pero los principios rigen nuestra voluntad: “ En la naturaleza cada cosa actúa siguiendo ciertas leyes; sólo un ser racional posee la facultad de obrar por la representación de las leyes, esto es, por principios, pues posee una voluntad: por eso, la voluntad no es otra cosa que la razón práctica y obedece a mandatos o imperativos”. Los imperativos para Kant, pueden ser categóricos o hipotéticos: “ si A entonces B”: imperativo hipotético, pero si la acción es representada como buena en sí, entonces el imperativo es categórico. Por tanto la ley no se nos deja representar más que bajo la forma de un imperativo: el imperativo categórico, puesto que ordena de forma incondicional. Dicho imperativo es el elemento constitutivo fundamental de la condición de seres racionales. Desde el punto de vista kantiano, actuar éticamente no significa otra cosa que actuar racionalmente. Esta visión no es nueva porque se inserta en la tradición griega clásica, en el sentido de que los filósofos griegos daban por supuesto que un ser racional no puede

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hacer en cada momento lo que le venga en gana, debe evaluar las repercusiones individuales y colectivas de sus acciones a través de la razón. La cuestión, por tanto, es como sigue: “ obra de tal manera que puedas desear que el motivo que te ha llevado a obrar se convierta en una ley universal”. Es decir, yo como sujeto siento la obligación de que la máxima de mi acción coincida con una ley que sea válida para todos. Por ejemplo, si robar está mal para mí, entonces robar está mal para todos. Cuando uno miente, desde la concepción Kantiana, está ofendiendo a la humanidad entera. En la ética de Kant, la persona tiene valor y dignidad, y no solamente un precio, como las cosas materiales. Todo hombre pues, posee un valor en sí mismo y no según sus circunstancias particulares. Tomar al ser humano como un medio y no como un fin le parece a Kant algo profundamente inmoral. En ello está el fundamento o principio de la dignidad humana. Nadie debe ser tratado como una cosa al servicio de las necesidades o intereses de los demás. Por tanto, todo ser humano debe ser tratado siempre como un fin en sí mismo y nunca exclusivamente como un medio. Si el hombre actúa por puro respeto al deber y no obedece a otra ley que la que le dicta su conciencia moral, él es su propio legislador, es decir, es un ser autónomo. En la conciencia moral del hombre, Kant descubre, no el territorio del ser, sino del deber ser, y con ello el de la obligación. A diferencia de los animales que básicamente se guían por su instinto, el hombre se enfrenta continuamente a la pregunta ¿qué debo hacer?. Kant entiende que un ser que duda antes de realizar una determinada acción, un ser que se pregunta a sí mismo qué debo hacer, es un ser que lleva el principio de la moral en su interior. La ética Kantiana es pues, formal y autónoma. Formal, porque tiene que postular un deber para todos los seres humanos, independientemente de su situación personal y cualquiera que sea su contenido concreto y autónoma, en contraposición a las leyes heterónomas, en las cuales la conciencia moral viene dictada desde fuera, desde el mundo exterior. Por ejemplo, una moral ejercida únicamente por criterios religiosos sería heterónoma o, más aún, teónoma ( ley dictada por Dios), pero no podríamos considerarla como autónoma.

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El hecho de que los principios kantianos sean formales, es decir, que carezcan de contenidos concretos, nos lleva a pensar que los problemas no se resuelven porque no se prescribe nada concreto, sino que lo único que nos ofrecen son unas pautas generales y algo abstractas. Además Kant atribuyó a la racionalidad humana una perfección que no existe realmente, todos sabemos que ningún ser humano posee de facto una razón pura. Los seres racionales kantianos actúan fundamentalmente por respeto a la ley moral y forman un reino espiritual de fines; la cuestión es que tales seres y tal reino no existen en la vida real, son sólo una situación ideal de la mente, por supuesto de la mente de Kant. Victoria Camps, en su obra “La voluntad de vivir (2005)”, nos previene, de que “uno de los defectos de la filosofía moral kantiana, y quizás de toda filosofía moral moderna, es ese reduccionismo hacia un principio o axioma último: la universalidad o la dignidad de la persona, desde el cual se pretende explicarlo y comprenderlo todo. Una tendencia filosófica ancestral que marca el fracaso de la filosofía como disciplina práctica aplicada. Si entendemos que la bioética es una forma de lo que hoy se llama ética aplicada, algo habrá que hacer para corregir ese vicio filosófico secular”. La ética de Kant es, entonces, una ética de convicciones. Cree que los seres humanos poseemos una convicción racional interna que él denomina imperativo categórico y que nos rige de forma incondicional. Es, pues , una ética prescriptiva, que ordena y manda, que juzga la acción del sujeto desde sus motivos e intenciones. La persona es básicamente un sujeto de deberes y derechos, autónomo e independiente. En ocasiones Kant es considerado como el fundador explícito de la teoría moral conocida como deontologismo, o sea, de actuar moralmente según unos deberes deducidos racionalmente. Se entiende que una acción moral es aquella que se hace básicamente por sentido del deber, más que siguiendo nuestras apetencias o haciendo aquello que más nos gustaría. Es lo opuesto al utilitarismo y a concebir la moral como estrategia. El deontologismo defiende que algo es bueno porque debe hacerse; por el contrario, el utilitarismo, la principal doctrina opuesta y sin embargo complementaria al deontologismo, afirma que algo debe hacerse porque es bueno. El deontologismo se funda en unos principios que considera deberes que hay que cumplir y sólo lo que se realiza según tales deberes es intrínsecamente bueno.

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Desde que el filósofo utilitarista Jeremy Beham recurrió al término deontología, ha sido actitud corriente no considerarla como una disciplina estrictamente normativa, sino como una disciplina descriptiva y empírica cuyo fin es la descripción de los deberes que han de cumplirse en determinadas circunstancias sociales, y muy especialmente, dentro de una profesión determinada. Por tanto, un código deontológico (del deber) es aquel conjunto de reglas que se dan los miembros de una profesión para regular su práctica. Contienen el conjunto de normas que orientan la buena praxis profesional, incluido en lo que se refiere a los posibles clientes, usuarios, pacientes etc. Venidos a este punto, donde hemos analizado la trayectoria evolutiva desde el punto de vista del deber como moral en la filosofía kantiana, hasta llegar a la deontología, nos podemos preguntar: ¿qué lugar ocuparía pues la medicalización de la vida inducida en muchos casos desde algunas sociedades científicas) 12 o agrupaciones profesionales, así como desde la industria farmacéutica?; ¿ verdaderamente sus acciones se basan en el deber... o más bien aplican una teoría en principio puramente utilitarista que va hacia una ética de resultados o ética del éxito: ética de la responsabilidad vs ética de la intención o convicción, con el riesgo que eso podría implicar?. Max Weber plantea en su libro “La política como vocación o como profesión” otra nueva categorización de la ética, la ética de la intención o de la convicción frente a la ética de la responsabilidad. La primera la asimila a la ética Kantiana o a la que se expresa en el sermón de la Montaña del Evangelio, las cuáles según Weber, se moverían sólo por principios incondicionados, con independencia de los resultados derivados de su actuación, es decir, sin entrar en un cálculo de las consecuencias derivadas de su acción, conforme al lema: “obra bien y deja el resultado en manos de Dios”. Por el contrario, la ética de la responsabilidad atenta a las consecuencias previsibles y / o laterales y no deseadas de su acción. Para los utilitaristas, no se pueden ni ver ni medir los motivos de
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Limitaciones de las recomendaciones de Sociedades Científicas y grupos de expertos , vienen dada por dos razones: en primer lugar la falta de evidencias que sostengan las actuaciones en todas las situaciones a las que se deban enfrentar los clínicos, y en segundo lugar, en ocasiones, las Sociedades Científicas y los grupos de expertos, cuyo importante papel está fuera de discusión, ven limitada su capacidad por las relaciones existentes, económicas y no económicas, con las Instituciones o con la Industria farmacéutica, y ello puede ocasionar sesgos en sus recomendaciones. Revista Clínica de Medicina de Familiaversao impressa ISNN 1699-695. Artículo especial: Medicalización de la vida.

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las personas, pero sí las consecuencias que acarrean sus acciones. Esa es la razón por la cual también se conoce al utilitarismo como “consecuencialismo”, “ ética de los resultados” o “ ética del éxito”. Por tanto los motivos carecen de importancia, sólo cuentan las acciones y sus consecuencias. El filósofo Helvecio (1715-1771) consideraba que la vida de todo ser humano está dominada por dos impulsos: el deseo de felicidad y la voluntad permanentemente de evitar el dolor, y esto es así hasta tal punto que dirigir la sociedad consiste fundamentalmente en tener en cuenta tales impulsos. Bajo esta perspectiva podemos valorar la obra de Bentham y de Mill. Jeremy Bentham en su “ Introducción a los principios de la moral y de la legislación. 1979”, obra fundamental en el desarrollo intelectual del utilitarismo, defiende que siendo el bienestar , entendido como la felicidad, el fin último del ser humano, la búsqueda del placer y la eliminación del dolor constituyen los motivos principales de sus acciones. Inevitablemente, la naturaleza nos ha colocado bajo el dominio de dos maestros soberanos: el placer y el dolor. El objetivo moral de Bentham es lograr “The greatest happiness of the greatest number; (la máxima felicidad para el mayor número de personas).En tanto que liberales y demócratas, los utilitaristas parten del criterio del bienestar de la mayoría. En su ensayo “ Sobre la libertad (1859)”, Stuart Mill, discípulo de Bentham, muestra su preocupación por la llamada “ tiranía de la mayoría”, porque el utilitarismo, en algunas circunstancias, no garantiza los derechos de las minorías. La ética de la responsabilidad puede deslizar al político / dirigente/ agente influyente / asociaciones científicas etc.. por la peligrosa pendiente del mal, pues, “ ninguna ética del mundo puede eludir el hecho de que para conseguir fines buenos hay que contar en muchos casos con medios moralmente dudosos, o al menos peligrosos, y con la posibilidad e incluso la probabilidad de consecuencias laterales moralmente malas...” ( Weber, 1967). En los códigos deontológicos de todas estas asociaciones científicas, se debería definir claramente, a mi juicio, qué mejoras se persiguen con las innovaciones tecnológicas recomendadas, si verdaderamente éstas suponen un avance para nuestra salud, si verdaderamente suponen auténticos progresos biomédicos para conseguir un bien

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material y moral, o por el contrario, sólo son una cuestión meramente económica, de obtención de beneficios económicos ,de poder, de repercusión social, etc... si verdaderamente consideran al hombre como un fin o por el contrario sólo como un medio. En muchos casos, la investigación y por tanto la “innovación tecnológica” en la industria farmacéutica está guiada más que por criterios de salud, por criterios puramente económicos, tal es el caso muy frecuente por ejemplo, de la puesta en marcha en el mercado de nuevos fármacos ( fármacos me-too) 13 que no aportan ninguna ventaja frente al arsenal terapéutico existente, siendo mucho más caros, menos eficientes, de seguridad menos certera, pero siendo no obstante recomendados en numerosas ocasiones por las sociedades científicas. En este escenario descrito, podemos reflexionar si estas sociedades científicas , de amplia repercusión no nos olvidemos en el mundo científico-médico, y por tanto en el mundo de la salud, aplican en sus códigos deontológicos los principios básicos de beneficencia y de no maleficencia, al llevar a cabo, por ejemplo, recomendaciones fármaco-terapéuticas de esta índole, utilitarismo. PRINCIPIO DE AUTONOMÍA: En relación a este principio básico de la bioética, son varias las cuestiones que serían convenientes abordar, todas ellas relacionadas con el eje central de este trabajo: “la medicalización de la vida”:

o bien por el contrario, se ven influenciadas

básicamente por este fenómeno de la medicalización de la vida, sumidas en el más puro

¿Podría influir la medicalización de la vida en la propia autonomía del

paciente?.
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Los medicamentos “me too” son fármacos estructuralmente muy similares a otros ya conocidos, únicamente diferenciados por variaciones farmacológicas menores. Estas pequeñas variaciones en muchas ocasiones no suponen una mejora terapéutica, sin embargo permiten a la industria farmacéutica vender nuevos fármacos a precios mayores a los pre-existentes sin arriesgar demasiado y ampliar el tiempo de las patentes. Los me-too, están dirigidos al 10% de la población mundial, es decir, a los países desarrollados que pueden permitírselos. Por el contrario, la población restante se ve asolada por enfermedades como el SIDA, Malaria o Tuberculosis y no disponen ni de los medicamentos adecuados ni de los recursos necesarios para poder investigar y desarrollar nuevos medicamentos. Las empresas farmacéuticas prefieren obtener más beneficios desarrollando estas versiones poco innovadoras que les son más rentables aunque no supongan un avance médico. (Farmacritix: por una medicina Ética y Transparente).

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¿Podríamos afirmar que es el propio paciente dueño de su salud?. ¿Cómo influye la medicalización de la vida en la información del paciente,

en sus expectativas y en la relación médico – paciente y desde aquí en el consentimiento informado?. No es fácil responder adecuadamente a tales cuestiones, debido entre otras causas a la elevada complejidad que afecta al tema que nos ocupa. Intentaremos exponer algunas reflexiones, más que rotundas respuestas, partiendo del origen y evolución del propio principio de autonomía. La autonomía es un término introducido por Kant en ética. Etimológicamente significa la capacidad que tiene el sujeto de darse así mismo leyes. Se trata de una ley propia, distinta de otras leyes, pero no forzosamente incompatible con ellas. El eje de la autonomía de la ley moral lo constituye, según Kant, la autonomía de la voluntad y en ella se fundamenta el imperativo categórico, del cual ya hemos hablado anteriormente. La autonomía de la voluntad es “el principio supremo de la moralidad ”.La heteronomía de la voluntad, cuando la ley procede de fuera de uno mismo, es la fuente de todos los principios no auténticos de la voluntad. Cuando la voluntad no es autónoma, no puede darse a sí misma la ley. En ética kantiana el término autonomía posee un sentido formal, lo que significa que las normas morales le vienen impuestas al ser humano por su propia razón y no por ninguna otra instancia ajena a él. La moral, en suma, forma parte de nuestra libertad. No puede existir responsabilidad moral si las acciones de los seres no son voluntarias y libres. En la actualidad, entendemos que la libertad se funda en la autonomía, es decir, en la capacidad para decidir por nosotros mismos. La autonomía es uno de los principios fundamentales de la bioética. En esta disciplina la autonomía significa respeto por las decisiones y por la voluntad del paciente hasta el punto de aceptar que pueda llegar a rechazar un tratamiento determinado. El procedimiento que protege la autonomía del paciente es el consentimiento informado, por el que después de recibir la correspondiente información, el paciente consiente una determinada acción en su propio cuerpo, del cual es dueño y soberano y como testimonio de ello, firma el documento específico.

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Es una realidad que el consentimiento informado ha suscitado un verdadero interés por llevarse a la práctica asistencial diaria, generado en su mayor parte por las administraciones sanitarias más que por los propios profesionales, y se ha centrado sobre todo en cuestiones legales; sin embargo, lo deseable sería que las administraciones, los sanitarios y las organizaciones profesionales se avinieran a profundizar en lo que significa en realidad el consentimiento informado para la práctica clínica. Esto supone superar planteamientos legalistas y corporativistas para avanzar hacia un terreno más inexplorado pero más integrador e interesante: el de los comportamientos éticos que exigen unas relaciones sanitarias de calidad. En este sentido podemos considerar al consentimiento informado como un parámetro de medición de la calidad ética de estas relaciones y, por tanto, de la calidad de la actividad asistencial e investigadora. Esta dimensión ética del consentimiento informado genera cierto malestar entre los sanitarios por lo que dificulta la capacidad para comprender y asumir los cambios que se han producido en el sustrato ético y legal de las relaciones sanitarias. El consentimiento informado, al sugerir la necesidad de que el sanitario informe a los pacientes competentes de la naturaleza, objetivos, riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que estima convenientes para su caso, para luego permitir que tomen decisiones libremente respecto a lo que es más conveniente para ellos realizar, está introduciendo pues una alteración más que considerable en la práctica habitual de los profesionales sanitarios. La mayoría de nuestros sanitarios en ejercicio, se encuentran aún influidos por el referente del comportamiento ético correcto basado en el paternalismo tradicional, ya que no fue hasta mediados de la década de los 80 cuando se inicia el proceso de transformación de la estructura teórica de las relaciones sanitarias. La aprobación de la primera Carta de Derechos de los Pacientes en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad, supone un punto de partida señalado. La reflexión bioética iniciada en buena medida por algunos sectores, cobra también por esas fechas una relevancia progresivamente mayor, abriéndose a planteamientos cada vez más pluralistas y “laicos”. Incluso los defensores de la clásica “deontología médica” parecen abrirse tímidamente a este tipo de consideraciones. Por otra parte, los ciudadanos van siendo progresivamente conscientes de sus derechos como tales, ya legalmente reconocidos, y por tanto también de sus derechos como pacientes, también refrendados legalmente.

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Información- formación al paciente: algunas proposiciones sobre el

proceso de la información clínica y el consentimiento informado: La visión médica, excesivamente biologicista a veces, no ha sido preparada para analizar el contexto de la enfermedad; y al ser inevitable tener que manipularlo, se escuda en una rutina que le evite un estado de alerta continua. Basándose en el único valor del beneficio del enfermo (en una beneficencia) que su ciencia definirá ( en muchos casos dichas definiciones vienen establecidas sin evidencia científica suficiente) cree tener asegurada una buena praxis general, y supone que en los casos poco comunes vendrá en su auxilio un sobrevalorado sentido común. Ya Hipócrates señalaba el peligro que entraña confundir conocimiento (logos) y opinión (doxa), y cómo esta última puede llevar a menudo al error. Sin el conocimiento suficiente, la beneficencia puede quedar en mera benevolencia, y el sentido común en referencia a pautas poco racionales. Sólo un nuevo hábito de reflexión entre clínicos sobre las necesidades reales del enfermo puede evitarnos vicios más o menos extendidos que tienen su origen en la falta de comprensión. Este nuevo hábito debería comenzar por extender la curiosidad (indispensable en una mentalidad científica) hacia: a) relación. b) La complejidad que supone la adaptación a una evolución, que en muchos Las bases radicales de la relación clínica: las que, a pesar de los cambios

que puedan surgir, no pueden alterarse demasiado sin destruir las raíces de la frágil

aspectos, es inevitable y deseable. c) Los referentes culturales, muy resistentes frente a importaciones miméticas

forzadas y demasiado bruscas. Este sería un punto de partida de análisis racional. En primer lugar asumiendo que en la raíz de toda actividad clínica están siempre las necesidades de un enfermo concreto, siempre portador de una entidad nosológica a la que pretendemos aproximarnos científicamente, pero que al mismo tiempo es una persona que debe incorporarla a veces dolorosamente y llevarla consigo hasta su resolución, que quizá será la muerte. La necesidad del enfermo, por tanto, no es nunca solamente de ayuda técnica, sino que abarca también la de conocer, contener y saber vivir, a su modo, su nuevo problema. La comunicación entre médico y enfermo debería facilitar esta integración, y la información

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es un vehículo importante para ello (antes, hay que recordarlo, de que sea visto como derecho del usuario). De modo que será buena si cumple este objetivo y mala si por defecto, exceso, contenido o forma inadecuada, lo dificulta. Así pues, la adecuación prudente a cada enfermo es necesaria. Se precisa en estos aspectos, desarrollar colectivamente un esfuerzo teórico sobre la complejidad de la realidad , si es que queremos comprender nuestra acción cotidiana y con los problemas por los que , querámoslo o no, debemos transitar. Una de las complejidades es la de cómo, en una sanidad más generalizada y equitativa, y ante decisiones más protocolizadas, se requiere en cambio una mayor personalización que antes, en cuanto a la información. Enumerar unos puntos de partida y unos límites sobre información clínica puede servir de base para el análisis: La necesidad de ayuda que tiene el enfermo es la que justifica la medicina, no sólo la práctica asistencial sino también el conocimiento científico y la estructura sanitaria, por sofisticaciones a las que hayamos podido llegar. En cuanto a la información, las variaciones individuales son tantas que solamente cabe hablar de necesidades de cada enfermo en concreto. Por tanto son ellas, y no las generalidades, las que deben conformar , en última instancia, la cantidad, el ritmo , los límites y la forma del proceso informativo. Debe entenderse la información como un proceso, no como un acto clínico aislado, aunque sea repetido; proceso evolutivo en el que puede madurar la capacidad del enfermo a ser informado y del médico a orientarse. El enfermo necesita integrar la información en su mundo frágil e inestable ( con su biografía, sus proyectos, y también sus barreras, su particular forma de aproximarse a la realidad), y ello implica miedo a destruirlo. Este miedo y esta dificultad de integración explican la cautela imprescindible en este proceso que, a veces, ni el médico ni el enfermo saben hasta dónde va a llegar. La información debe verse pues como una intromisión. Claro está que también lo ha sido la enfermedad, y de ahí la legitimidad para llevarla a cabo. Pero sólo viéndola así se adoptará la prudencia necesaria ante lo que en definitiva es ( aunque sea verbal) una actuación médica, que puede resultar benefactora pero también

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iatrogénica (el médico puede dañar con ella). Así pues , más vale pecar de cautela que de precipitación. El “deber prima facie” en la información es el respeto a cada persona tal como es; y se materializa con la lealtad a sus necesidades individuales. Para conocer las necesidades del enfermo, el profesional, antes de informar debe informarse. Y para hacerlo, debe emprender un diálogo dirigido al descubrimiento: debe descubrir lo que hay, y ayudar a hacerlo, antes que introducir (imponer) información. Es decir, debe ser más socrático (más mayéutica) que pedagógico, escuchando más que hablando, propiciando el diálogo sin rehuir el silencio atento y el lenguaje no verbal. Se trata de llegar a dar la sensación al enfermo de que nuestro conocimiento lo tiene a su disposición, sin que exista por nuestra parte ninguna reticencia, ni tampoco ninguna compulsión, a dárselo; y de que tendrá ocasiones para plantear sus preguntas. La pregunta, ya sea espontánea o evocada por la competencia profesional, es la clave que abre otras puertas y que favorece la progresión. Y su ausencia o detención es un límite. El profesional debe contener lo que se le vierte para elaborarlo por su cuenta, sin respuestas rápidas. Debe distinguir, por ejemplo, el acercamiento a la verdad de la angustia, expresada a veces en forma de pregunta ansiosa. En definitiva, el enfermo debe poder escoger de alguna manera el ritmo y el límite de su descubrimiento, y el médico, siempre detrás de él, sin querer adelantarse, adaptar la cantidad y la forma de la información en cada momento. Claro está que es mejor que el enfermo avance al máximo en su aceptación de la realidad. Pero debe comprender que los temores y algunas ilusiones también forman parte de una realidad respetable. Para un buen proceso de información hace falta espacio digno y tiempo suficiente , sería necesario cuidar el contexto para le bien del enfermo. Por otra parte, entre los miembros del equipo asistencial conviene que haya una comunicación fluida, pero debería coexistir con una personalización ineludible entre el enfermo y un facultativo, el que dirige el proceso de información. El personal de enfermería detecta , con su asiduidad y dedicación al cuidado, necesidades no cubiertas (ni descubiertas), preguntas no formuladas y ecos que escapan al médico. Debería conocer la gradación del proceso informativo y participar en él, discutiendo los requisitos de cualquier decisión: la libertad, la competencia y la idoneidad de la información previa.

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La familia en nuestra cultura es un agente importante que acostumbra a reclamar para sí el consentimiento informado real y que puede negárselo al propio enfermo, intentando sustituirle al ejercer sobre él un paternalismo puro y duro. No es raro que bloquee el descubrimiento mutuo que intentaban médico y enfermo. Es un tanto compresible que la familia tenga miedo a las consecuencias de la información , que deberá arrostrar quizás en solitario. Por tanto mitigará los impedimentos cuanto más implicado y dispuesto vea al médico en el proceso, y cuando compruebe la confianza creciente del enfermo en él. En este contexto el buen médico debe prever y tratar también la angustia de la familia, su duelo, su sensación de culpabilidad y el miedo a su ineptitud; y proponerse como ayuda , dispuesto a profundizar o a detener el proceso según las necesidades de cada momento, aunque puede ser necesario hacerle ver a la familia que el agente primordial del proceso informativo es el enfermo, y que es a él a quien corresponde la decisión autónoma , a su manera. Lo cierto, es que habitualmente , y con la connivencia del propio enfermo, la información a la familia no puede obviarse en nuestra cultura; y su ritmo , límites, contenido y forma casi siempre deben ser distintos a los del enfermo. El consentimiento informado escrito, prescriptivo antes de cualquier intervención, debería no interferir todo este proceso aquí esbozado. Es más, debería verse como una ocasión imprescindible para mejorarlo , para que cada enfermo tenga la oportunidad de manifestar su necesidad personal de información y su personal voluntad de decisión. Para el profesional es además una ocasión de calibrar si el proceso seguido hasta entonces ha sido el adecuado o debe corregirse. Cada profesional debería esforzarse en articular formas de adecuación entre la ley y la realidad de su entorno que fueran respetuosas con ambas, es posible y necesario. En cambio, su implantación irreflexiva puede ser un paso más en el camino, siempre miope y destructivo, hacia la medicina defensiva, en la que, definitoriamente, no se valoran lo suficiente las necesidades de cada cual y se confunden los deberes. No debe evitarse el análisis de la complejidad real que conlleva el enfermar y que el médico debería intentar entender más para atender mejor. Debería intentar conocer los pliegues de la complicación para poder escoger una adecuada explicación en cada caso; salvo que, para hacerlo de verdad, debe decidirse por una implicación, valiente y respetuosa a la vez, en el proceso de convivencia de cada enfermo con su enfermedad y de adecuación a las necesidades que van emergiendo.

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Libertad y autonomía del paciente en relación a su salud. ¿ Influye la medicalización de la vida en la autonomía del paciente?. Es en cierto modo sorprendente, y sintomático, que el problema de la

información aparezca poco tratado en las revistas clínicas siendo , como es, de una importancia nuclear en la práctica asistencial tal y como acabamos de comentar. Es sorprendente porque el médico sabe que muchas de las manifestaciones de descontento de sus enfermos tienen allí su origen. Pero a pesar de ello, se resiste a verlo como problema, es decir, como cuestión a resolver; a lo sumo lo ve como una expresión de la turbulencia que incontrolables factores externos introducen en la relación clínica, a los que debe irse acostumbrando individual y resignadamente. No está falto de razón, en parte, ya que mucho de esos factores externos tienen una influencia vital, siendo uno de ellos el propio proceso de medicalización de la vida, donde la información médica fluye a través de numerosos medios llegando al paciente de distinta forma e intensidad, y creando en él unas expectativas respecto a su salud, que complican a su vez la información que el médico debe aportar para poner orden, o aclarar dichas expectativas. Esta sería una primera vertiente de influencia, diríamos exterior ( a la relación médico-paciente), que la medicalización realiza en el paciente, y que afecta sobre manera a la relación asistencial, al proceso de información-comunicación que hemos descrito anteriormente y por tanto, de forma indirecta a la propia autonomía del paciente a la hora de tomar una decisión sobre su salud o sobre su enfermedad. Otra segunda vertiente, se basa en la propia información que el médico transmite desde sus conocimientos científicos-técnicos al paciente, dicha información puede verse influenciada a veces también como explicamos anteriormente por el proceso de medicalización , a través de la cual, es el propio profesional el que medicaliza estados fisiológicos de la vida cotidiana ( vertiente interna, en el seno de la relación médicopaciente), estableciendo unas pautas de trabajo que el paciente puede asumir con gusto, influenciado igualmente por el mismo proceso, y que a su vez éste exigiría de cualquier otro profesional sanitario cerrándose el círculo, y volviendo a la citada primera vertiente externa ( es el típico ejemplo: “ Doctor, su compañero en una consulta anterior me recetó un medicamento, ¿por qué usted no?”). Este proceso informativo complejo, eje principal de la relación médico-paciente, al estar influenciado a su vez por la medicalización, atenta a mi entender al principio de

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autonomía del paciente por someterlo a un proceso de “esclavitud informativa”, ya que la autonomía establece para que se lleve a cabo de una forma eficaz y coherente, que se precise de información veraz, completa y comprensible, que lleve al paciente a una toma de decisiones racional , centrada en sus necesidades y en sus propias y reales expectativas. ¿ Es el paciente verdaderamente libre en lo que a su salud se refiere?. En relación a esta segunda cuestión planteada sobre si es el paciente verdaderamente libre, cabría preguntarnos cómo afectaría la medicalización de la vida a las libertades de los ciudadanos, y así determinar pues el grado de libertad real ( y autonomía) que cada uno de nosotros tendríamos en torno a nuestra salud. Es raro pues, que todas las libertades se pierdan de repente, escribió David Hume. Cuando el poder del Estado invade la libertad en nombre de la “salud”, son muchos los que no ven ni siquiera la amenaza, puesto que en lenguaje cotidiano la “salud” no está asociada con la esclavitud. Esto hace que la estrategia de conquista del poder a través de la salud sea más efectiva. Dado que las reglas del juego del poder siempre están a favor de la autoridad y no de los individuos, es necesaria una vigilancia constante frente a las renovadas amenazas contra la libertad. Los defensores de una legislación paternalista establecen diferencias entre la “libertad positiva” y la “libertad negativa” para rechazar los argumentos en defensa de la autonomía. Así, Muir Gray y Charles Fletcher postulan que “la debilidad de los argumentos de Stuart Mill nace de su propia incapacidad para definir con precisión el concepto de libertad, que en su caso es puramente negativo. Estos autores defienden que “ la libertad positiva” es mucho más importante, ya que sirve para decidir el grado de libertad “negativa” que cada individuo debe tener y utilizan este argumento para preconizar, por ejemplo, la prevención del cáncer a través de medidas legislativas. En la retórica de las campañas de promoción de la salud, la “salud positiva” es una reminiscencia de la “libertad positiva”. Algunos ejemplos de “libertad negativa” atribuidos a Mill serían la libertad de fumar cannabis o de comprar cigarrillos o bebidas alcohólicas sin pagar impuestos sobreañadidos. Estos ejemplos banales han servido para caricaturizar a Mill como un libertino que predicaba el amor libre y que entendía la libertad como una licencia en lugar de como una forma de autonomía y defensa frente a la coerción.

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Las ideas de Isaiah Berlin también han sido malinterpretadas por Gray y Fletcher. Aunque Berlin distingue entre libertad positiva y negativa, lo hace en un sentido más profundo, tratando de responder a las preguntas: ¿quién me gobierna?, y ¿hasta dónde me gobierna?. La primera pregunta tiene que ver con las garantías de la democracia y la segunda con los límites del poder. Según Berlin: “Cualquier concepto puede pervertirse y convertirse en su contrario. Hoy día es difícil calificar al individualismo ultra-liberal como una fuerza creciente; por el contrario, la retórica de la “libertad positiva”, al menos en su forma distorsionada, es cada vez más evidente y está sirviendo para enmascarar el despotismo bajo las invocaciones de una mayor libertad, tanto en los países capitalistas como en los anticapitalistas.... Por consiguiente, creo que es más urgente desenmascarar las aberraciones de la libertad positiva que las de su hermana negativa...”. Mill describe la “individualidad” como uno de los elementos del bienestar, como la libertad de cada cual para actuar en función de sus opiniones: “Para ponerlas en práctica sin ser obstaculizados física o mentalmente por el resto, mientras uno se responsabilice de las consecuencias. Por supuesto, esta última condición es indispensable... ..Para cualquier persona con un nivel razonable de sentido común y experiencia, su forma de vivir será la mejor, no porque en sí misma lo sea, sino porque es la suya”. La “individualidad de Mill es un sinónimo tanto de libertad como de independencia, y quizás podría incluirse dentro del concepto de “autonomía”. Para los” utilitaristas” de la promoción de la salud, la tendencia extremadamente marcada en las convicciones morales de los europeos de hoy no es más que libertar” negativa” sin un “contenido preciso” y un obstáculo en sus planes para legislar nuestra felicidad. Independientemente del que sistema político sea definido como comunista, nacional socialista, teocrático o estado de bienestar, el denominador común es la visión de que la nación es un paciente que necesita consejo, ingeniería social o modificaciones del comportamiento. Sabemos que es la construcción social la que otorga el rótulo de enfermedad a una determinada condición que se califica como desviada de la norma. M. Foucoult plantea que la norma es el elemento que se aplica al cuerpo y a la población para disciplinarlos y

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regularlos políticamente. En la modernidad, normal es alguien funcional a la sociedad. Cuando alguien enferma ya no puede hacer frente a las tareas corrientes, se ha trastocado su rol, se ha desviado. La medicina funciona como la institución de control social de la desviación. En la actualidad lo nuevo es que los que se constituyen como actores de este proceso no son solamente los médicos, sino también la industria de los laboratorios y el marketing, las sociedades científicas, las administraciones públicas, etc... . Por otro lado se introducen falsas necesidades para mover los parámetros que determinan lo normal y lo patológico. Es así como surgen las “Style life medicines”, medicinas para el estilo de vida, que apuntan a un uso del medicamento para la calidad de vida. Este concepto de calidad de vida flota entre una idea de felicidad ligada a la idea del confort y una serie de valores promovidos en los medios de comunicación tales como la juventud, la actividad, la seguridad y el hedonismo. También, de otro lado, el sujeto contemporáneo , inmerso en procesos de creciente fragmentación social está sometido a ideales inéditos de autonomía y presionado a estar en un constante estado de “performance”. Frente a todas estas exigencias se propone el medicamento para responder a diversas situaciones cotidianas que exigen respuestas adaptativas, frente a las cuales el sujeto puede desarrollar ansiedad, decaimiento, cansancio, etc... A través pues de determinados organismos nacionales, transnacionales, sociedades científicas, etc.. se redefinen las enfermedades constantemente, de tal forma que por una cuestión puramente teórica, no basada en una evidencia científica consistente en muchos casos, pasamos de estar sanos a ser enfermos....¿ y..... dónde quedaría entonces nuestra libertad y por tanto nuestra autonomía para decidir sobre nuestro propio estado de salud?. A mi parecer, la medicalización de la vida, entendida como ya hemos señalado varias veces, como un proceso complejo de carácter social, económico , político y cultural afecta negativamente a nuestra libertad y por tanto a nuestra autonomía a la hora de decidir y de actuar sobre nuestro estado de salud, y por extensión sobre nuestra propia vida. ¿Cómo influye la medicalización de la vida en la información del paciente, en sus expectativas y en la relación médico – paciente y desde aquí en el consentimiento informado?.

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Partimos de un escenario muy complejo, donde por un lado los pacientes reclaman al profesional sanitario información, una información sanitaria de calidad que le ayude a la toma de decisiones, todo esto en el seno de una relación médico-paciente evolucionada hacia un proceso de consenso y comunicación activa dentro del marco éticoasistencial que incluya todos los principios básicos de la bioética: beneficencia, no maleficencia , autonomía y justicia. Pero por otra parte, tenemos pacientes que a su vez cuentan con otra información sanitaria externa, información sanitaria que puede tener un carácter activo, fruto de la búsqueda de la misma por el propio paciente a través de fuentes de información tales como internet, etc... o bien puede poseer un carácter pasivo, haciendo referencia en este caso a la información que el paciente recibe a través de la propia administración sanitaria, profesionales sanitarios, a través de los medios de comunicación: periódicos, revistas, televisión, etc.... de tal manera que en todos estos tipos de información existe un común denominador: la influencia de la medicalización de la vida. Es obvio, que los conceptos que en este ámbito adquiere el paciente son cuanto menos engañosos, creándoles unas expectativas sobre su salud, o sobre la evolución de su posible enfermedad, que deben ser “desmontadas” por el profesional sanitario, y llevadas a “acuerdos informados” como el consentimiento informado, sin entrar en la filosofía de la “medicina defensiva”. En este punto, de otra parte, nos encontramos también, con profesionales médicos, pero personas al fin al cabo, que deben conducir adecuadamente la tan complicada relación médico-paciente, para lo cual, además de las habilidades necesarias, muchas veces no enseñadas en la facultad, deben poner sobre la mesa sus conocimientos científicos-técnicos para llegar a una valoración real de la situación. Y es venidos a este punto cuando se añade otro problema: esos conocimientos científicos-técnicos : ¿cómo los adquiere el médico?, ¿son difíciles de interpretar?,¿ de donde provienen?. Aquí nos encontramos con otra cara , clave de la medicalización de la vida, que es la industria farmacéutica, ya que esta información “científica” en su mayoría, proviene de ella, concretamente de ensayos clínicos y demás estudios realizados por el laboratorio fabricante, cuyos resultados los explican en términos relativos, magnificando el efecto del producto y así “vendiendo” las bondades del mismo y ocultando la mayoría de las veces sus posibles efectos adversos, a través de una publicidad engañosa 14 , además
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Multa a una farmacéutica en EEUU por publicidad engañosa: Publicado por DModaEnVzla Noticias Martes 8 mayo 2012. Los laboratorios estadounidenses Abbott aceptaron el lunes pagar extrajudicialmente 1.600 millones $ por las acusaciones estatales y federales de que promovió el medicamento estabilizante del estado de ánimo depakote par usos no aprobados por los reguladores.

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,no siempre el facultativo está preparado para saber interpretar correctamente estos resultados ( tampoco la facultad interviene en este punto formativo) lo cual unido a las expectativas del paciente, creadas a su vez por la promoción del propio medicamento a través de canales internos y externos de información, llevan al inevitable consumo del mismo, en muchas ocasiones precedidos de un conflicto médico-paciente, que influirá negativamente sin duda en posteriores relaciones asistenciales. Como resultado de todo esto es fácil de entender que surjan muchas y clamorosas situaciones de medicalización de la vida cotidiana, protagonizadas por una utilización inadecuada de medicamentos , como por ejemplo una de ellas , la anteriormente descrita hipótesis lipídica cuyas consecuencias entre otras implica la utilización indiscriminada y excesiva que de las estatinas (medicamentos para reducir los niveles de colesterol en sangre) en prevención primaria se realiza en nuestro medio. Son numerosos los estudios que avalan la ineficiencia de la utilización de estos medicamentos en la prevención primaria de efectos cardiovasculares, sin embargo su consumo e importe económico (principio de justicia) alcanzan cifras elevadísimas
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, no están exentos de efectos

adversos y perjudiciales ( principios de beneficencia y no maleficencia), además de suponer un inconveniente en la vida del paciente transformándolo en un “enfermo” y arrebatándole pues su percepción de la salud ( libertad y por ende principio de autonomía ), y por último afectando considerablemente a la relación médico-paciente, favoreciendo así una medicina aún más defensiva y tornada de claros tintes paternalistas afectando negativamente a la calidad ética de estas relaciones y, por tanto, a la calidad de la actividad asistencial . PRINCIPIO DE JUSTICIA. Tradicionalmente se ha considerado que la salud es un bien individual que el ser humano debe administrar de acuerdo con su sistema de valores y con su ética. La asistencia sanitaria por el contrario es un bien social que debe manejarse con criterios estrictamente económicos. La economía diferencia la salud de la
La segunda multinacional farmacéutica del mundo, la británica Glaxo Smithkline se ha declarado culpable por fraude más grande a la salud que ha enfrentado la población estadounidense y ha aceptado pagar 3.000 millones de dólares por violaciones de la ley del etiquetado, marketing y divulgación de efectos adversos y precios de ciertos medicamentos. Julio 2012.
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http://www.migueljara.com/2012/0862/farmacos-para-el-colesterol-hipertension-yalzehimer-que-son-inutiles-peligrosos-y-caros/.

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asistencia sanitaria, la salud es un bien de uso, cada uno da un valor a su estado de salud, y la asistencia sanitaria es un bien de cambio que implica costo de oportunidad. Se hace necesario distinguir entonces dos clases de asistencia sanitaria: la pública y la privada. La privada se rige por las leyes del libre mercado y el criterio de eficiencia lo establece cada uno; la pública debe buscar la maximización de las utilidades de todos, la eficiencia debe ir unida a la justicia y a la equidad. Dos exigencias a la ética actual son respetar el pluralismo en los juicios sobre la eficiencia privada y conseguir que la eficiencia pública se rija por el principio de universalización. En los temas de justicia sanitaria, la ética parece ignorar la economía y la política, y estas por su parte han decidido también ignorarla o suplantarla. El debate actual sobre la limitación de prestaciones sanitarias es un debate que en el orden de lo público debe llevar a un incremento de la eficacia, eficiencia y efectividad y en el orden de lo privado a un incremento en el uso racional del recurso. El principio de justicia aparece como la otra aportación novedosa, junto al

principio de autonomía de la bioética. Se refiere fundamentalmente a la denominada justicia distributiva en la asistencia sanitaria que hemos comentado anteriormente. Recoge inicialmente, el interrogante sobre quién debe ser el beneficiario de la investigación y quién debería sufrir sus cargas, respondiendo en el informe Belmont que la equidad debe regir la distribución de los beneficios y las cargas , y que consecuentemente , deben ser justos los procedimientos de la selección de los sujetos de la investigación así como las consecuencias de dicha selección. En este informe además, también se recogen cinco concepciones ampliamente aceptadas sobre lo que se puede entender en cuanto a la justa distribución de cargas y beneficios se refiere. Son cinco definiciones de la justicia distributiva que responden a diferentes concepciones filosóficas sobre el valor de la persona y la responsabilidad de la comunidad hacia ella: • A cada uno lo mismo que a los demás.

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• • • •

A cada persona según sus necesidades. A cada persona según su propio esfuerzo. A cada persona según su contribución a la sociedad. A cada persona según sus méritos.

Aquí se refleja pues la discrepancia sobre las concepciones de la justicia distributiva puesta de manifiesto por la polémica desatada a raíz de la publicaicón en 1971 de “ A theory of justice ( Teoría de la justicia) de John Rawls”. Partidario de una concepción de la justicia del tipo “ a cada uno lo mismo que a los demás”, propone que, en caso de no ser ello posible, las desigualdades favorezcan a los más desposeídos. En cambio, Robert Nozick, en “Anarchy, State , and Utopía (1974)”, defiende la libertad individual y la capacidad adquisitiva como criterios para satisfacer las necesidades individuales básicas. Como afirma Victoria Camps en “La voluntad de vivir (2005)”, en cada uno de los criterios mencionados hay algo de verdad, y ninguno de ellos es totalmente satisfactorio, la riqueza está mal distribuida y hay que redistribuirla, ¿qué hay que sacrificar para que el reparto sea equitativo y justo?. En el contexto principialista se define este principio de justicia como “el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito de bienestar vital, evitando la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios”. En cuestiones de justicia distributiva, lo importante es el debate y el pacto social sobre cuáles son, o cuáles deben ser , las prestaciones en materia de asistencia sanitaria que deben estar cubiertas por igual para todos los ciudadanos y, por tanto, tuteladas por el Estado. Y es que en el último siglo la salud dejó de ser una cuestión privada para convertirse en un problema público y político. Se puede considerar que para formular una atención sanitaria justa, además de los principios es necesario evaluar las consecuencias de la política y su racionalidad económica, por lo que se plantean dos momentos: a) Deontológico (deber ser) o principialista basado en el concepto de bienestar colectivo, ¿qué es un sistema justo de servicios de salud?.

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b) Teleológico (consecuencialista) o utilitarista de optimizar la utilidad pública en la asignación de recursos limitados. El estado de bienestar como valor. El principio de justicia impone pues, límites al de autonomía, puesto que pretende que la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y derechos de los demás entes autónomos. En toda sociedad y , aún más en una de tipo consumista que se abandona fácilmente al deseo desmesurado y narcisista de los nuevos servicios y bienes, parece necesario , razonable y prudente poner límites a los deseos individuales. La justicia distributiva abarca dos extremos en las prestaciones:

Quienes defienden que se deben cubrir todas la necesidades de salud . Quienes consideran que sólo se tiene derecho a acceder a los servicios que

uno puede pagar. Una postura intermedia, es la de los que defienden el acceso universal, es decir, costeado por todos, a un paquete “mínimo digno” de prestaciones. La justicia en los sistemas sanitarios de acceso universal requiere la definición por consenso social de los denominados “catálogos de prestaciones sanitarias”. Es conocido el aforismo popular que “ la salud no tiene precio, pero la atención sanitaria tiene un coste”; pues bien, el principio de justicia debe orientar la elaboración de unos criterios razonables en la “distribución de recursos sanitarios”, que por definición , son siempre limitados. La cuestión no estaría pues en limitar o no la prestaciones sanitarias, sino en limitarlas bien, es decir, en forma justa. Todo esto nos conduce a un Estado de Bienestar como valor, donde desde la perspectiva analítica que sigue nuestro trabajo, cabría igualmente plantearse, si es la medicalización de la vida un factor influyente de este valor, vulnerando o no el principio de justicia. Los grandes avances tecnológicos y la excesiva medicalización de la vida con sus elevados costos en servicios para la salud han planteado la necesidad de reflexionar tanto en países ricos como pobres, sobre la mejor manera de asignar los recursos.

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Entre los bienes sociales primarios, Rawls no incluye los referentes a la salud y a la enfermedad. Entre ellos están los derechos, las libertades, las oportunidades, los ingresos y riquezas y el respeto de sí mismo. Tras describirlos, Rawls añade: “ otros bienes primarios tales como la salud y el vigor, la inteligencia y la imaginación, son bienes naturales, aunque su posesión se vea influida por la estructura básica, no están directamente bajo su control”. De ahí que Rawls suponga que en la situación original de partida todos los sujetos están sanos. No parece posible elaborar una teoría de la felicidad sin tener en cuenta la condición física, y por tanto el estado de salud o enfermedad de las personas. Por la vía abierta de Hutcheson, se descubren unas entidades o cualidades especiales , que van a ser denominadas con el tiempo valores. Los valores, constituyen un mundo propio, fundamental en la vida humana. Son probablemente más importantes que los hechos. Lo que dota de identidad y argumento a nuestras vidas son los valores, no los hechos. Los valores son los que nos diferencian. La vida buena, en la época moderna actual, según describe Diego Gracia, en “Salud, Sufrimiento y vida Buena”, tiene que ver fundamentalmente con los valores que se asuman como propios. Cabe decir, con otras palabras, que hay tantos proyectos de vida buena como sistemas de valor distintos. Los hay religiosos , políticos, jurídicos, estéticos, vitales, económicos, etc. Y si vivimos en una sociedad pluralista, es porque en ella coexisten distintos sistemas de valores , por tanto, distintos proyectos de vida donde priman unos valores sobre otros, los dotan de diferentes contenidos, etc. De entre todos estos valores, resalta uno, el de “Bienestar”. Es el valor con mayor vigencia en nuestra sociedad. Cabe decir que el papel que en el mundo antiguo jugó la eudaimonía y en el medieval la beatitudo, lo representa hoy el término Bienestar, o “ Wellbeing”, surgido de la cultura anglosajona. El ideal de vida más vigente es el que identifica la vida buena con el bienestar. De hecho, el término felicidad hoy lo que significa es esto, y no otra cosa. Happy tiene en inglés este sentido contento, alegre, satisfecho, persona que se encuentra bien, que no tiene ningún malestar. El contenido del Bienestar es básicamente emocional. Se trata de encontrarse bien. Nada más. Cabe preguntarse ahora, qué es eso del Bienestar. En la escala de valores típica de la filosofía de los valores, el Bienestar es un valor de los llamados vitales, junto a otros,

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como el de vida-muerte o salud.-enfermedad. De hecho, los valores vitales son en buena medida monopolio de la medicina. Especialmente en el último siglo, tal y como hemos analizado anteriormente, ausencia de enfermedad”. ¿Es pues el Bienestar un ideal razonable?. Hoy resulta difícil pensar que no. Pero, en cualquier caso, para que el ideal del Bienestar resulte razonable, hay que gestionarlo razonablemente, es decir, prudentemente. Esto no es fácil, y de hecho resulta bastante extraño. Es evidente que el Bienestar total, físico, mental y social es una utopía, un ideal que nunca puede alcanzarse de modo total. Es más, la búsqueda obsesiva del Bienestar produce necesariamente su opuesto, el malestar. Hay toda una patología del Bienestar, cada día mejor conocida y más frecuente. De ahí la importancia de gestionarlo razonablemente, filosóficamente, prudentemente. Thomas Szasz escribió hace años un libro titulado “La teología de la medicina”, en el que llamaba a los médicos los nuevos teólogos, ya que eran los que regían la vida de las personas y gestionaban su ideal escatológico, que entonces era la vida bienaventurada y ahora es el Bienestar. Quizás sea exagerado, pero de lo que no cabe duda es que el ideal del Bienestar hace que los médicos se tengan que convertir, al menos en moralistas y educar a los ciudadanos en la gestión prudente de su cuerpo y de su salud, su vida y su muerte. No parece fácil elaborar hoy un ideal de vida buena que no esté fuertemente medicalizado. Y tampoco resulta posible conseguir que ese ideal sea sensato, si no se consigue elevarlo al nivel de la filosofía. Y el punto de confluencia de ambas disciplinas medicina y filosofía, no puede ser otro que la ética, y es aquí, a través de ella nuestros planteamientos sobre sus principios entre ellos el de justicia. Biopolítica y Medicalización: Por tanto... ¿sería la medicalización de la vida una consecuencia de la Biopolítica, al emplear ésta el utilitarismo en su máxima de buscar el Estado de Bienestar? , es el Estado de Bienestar razonable? La medicalización, como plantea M. Foucoult, es una estrategia del poder político, que utiliza el saber técnico de la medicina para intervenir sobre los cuerpos y la población, en el cual se ha establecido como canónica la siguiente definición: “Salud es un estado de perfecto Bienestar físico, mental y social, y no sólo la

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con el fin de movilizar fuerzas , extraerlas y hacerlas obedecer a los requerimientos por los imperativos de la época. La medicalización de la vida cotidiana extiende sus efectos disciplinarios y regularizadores sobre sectores cada vez más amplios de población y sobre aspectos cada vez más cotidianos y privados de la vida, que devienen objeto de interés político y público . Lo que se destaca en esta corriente medicalizadora actual es la reducción de la vida a su basamento biológico. Lo que se recorta como malestar es remitido fundamentalmente a una causa biológica. Y es a partir de la biología que se buscan las medidas reguladoras y correctivas. La vida queda sometida según el decir de E. Laurent al “dominio de cálculos explícitos”. La vida y la muerte han sido desde siempre fenómenos concernientes al poder político. Un viraje histórico se produce según la tesis de Foucoult con el advenimiento de la Biopolítica en la modernidad. Éste consiste en la inscripción de la vida natural en el orden jurídico y político del estado nación. El biopoder funda el estado en la función de hacerse cargo de la vida, de ordenarla, multiplicarla, compensar sus riesgos delimitar sus posibilidades biológicas. La justicia sanitaria tiene que ver no sólo con qué concepto de justicia se reparten los recursos, sino sobre el cómo se hace esta repartición y cuáles son los efectos sociales, culturales, económicos y políticos de su aplicación. Sería equivocado analizar aisladamente el principio de justicia. Ser justo, requiere ser no maleficente y respetar la autonomía. No puede ser beneficente quién es indiferente ante la injusticia y así sucesivamente, pues los principios de la bioética juegan en red para una verdadera justicia sanitaria. La articulación de los momentos deontológicos (principios) y teleológicos ( consecuencias) de la justicia sanitaria es un problema complejo en el debate de la justicia sanitaria. Lo más frecuente en la ética no es la complementariedad sino la conflictividad de los principios entre sí, y entre los principios y las consecuencias. Para el mundo occidental el bienestar colectivo parece ser la teoría más aceptable en la explicación de la justicia distributiva y en cuanto al momento teleológico los políticos tienen la obligación de optimizar la utilidad pública de los recursos

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disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la economía. Desde hace muchos años se viene hablando de justicia sanitaria entendida como “justicia distributiva en un marco de equidad”, sin embargo, las políticas sanitarias se diseñan con criterios utilitaristas que atienden poco los principios de equidad, y aquí a mi entender, la medicalización de la vida juega un papel importante influenciando negativamente al principio de justicia, precisamente por formar parte en exceso de esos criterios utilitaristas. CONCLUSIONES: Como conclusiones finales y partiendo de uno de los objetivos planteados, que no es más que invitarnos a la reflexión de este complejo tema y a la adquisición de un espíritu crítico y responsable, me gustaría subrayar:

La medicalización de la vida es maleficente y afecta a los principios básicos de la bioética:

Autonomía: El médico debe facilitar la autonomía del paciente y, como excepción, limitarla con la medicación para evitar su pérdida o deterioro. Medicalizar a los pacientes sin una prudente justificación es limitarles su autonomía. Comunitariamente es preocupante la tendencia progresiva a medicalizar toda prevención. Estamos generando una sociedad menos autónoma y más dependiente de la medicina, un campo fácilmente manipulable por intereses parciales. En cualquier caso, la autonomía del paciente ha de poder encontrarse con la autonomía del profesional sanitario en una búsqueda conjunta del bien común. Justicia: El consumismo sanitario y la medicalización no sólo son una enfermedad sino también un medio de manipulación , un modo de despilfarrar recursos de otros ámbitos con una mayor rentabilidad social o un elevado coste de oportunidad, pues cuando se gasta mal siempre se perjudica a alguien. Los ingentes recursos que a ellos destinamos en dinero, tiempo y todo tipo de recursos personales y materiales supondrán siempre un mayor coste para aquellos que

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soportan mayor carga de enfermedad y cuyas necesidades de salud son mayores, fundamentalmente los millones de víctimas del hambre, del empobrecimiento y de la injusticia. Con la expansión consumida e irracional de las actividades preventivas en el seno de esta medicalización, estaremos transfiriendo recursos de los pobres a los ricos, de los enfermos a los sanos y de los ancianos a los jóvenes. No maleficencia y beneficencia: El principio de beneficencia se ve afectado si las prácticas sanitarias consumistas o de medicalización, no responden a verdaderas necesidades o no están suficientemente evaluadas desde la efectividad y eficiencia. La medicalización contribuye a un cambio de la conciencia y moralidad colectivas con su exagerado culto al cuerpo y a la personalidad , a la hipersatisfacción del deseo y de los sentidos , a un bienestar malentendido, por cuanto éste no puede darse sin implicar un mayor malestar para otros. Estas formas de vida consumistas , en definitiva ayudan al sostenimiento de un sistema de injusticia que provoca más dolor, enfermedad y muerte a una mayoría de la humanidad. Y hacen juego con un cierto imperialismo moral y político que intenta exportar un tipo de democracia formal que excluye, en la práctica, a los empobrecidos y más necesitados.

La ética de la prescripción resulta ser cada día más necesaria:

La sociedad necesita que los médicos colaboren con la Industria Farmacéutica, pero no quiere que se subordinen los intereses del paciente, de la sociedad y de la propia medicina , a los intereses de sus accionistas. De otro lado, la relación clínica está evolucionando del modelo paternalista a un modelo contractualista . En el primer caso la relación clínica paternalista, puede facilitar establecer un modelo que ignore la propia autonomía y libertad del paciente, mientras que en el segundo caso, debemos evitar que el médico adopte la posición de “técnico-experto” manteniendo una excesiva “distancia terapéutica” con el paciente, convertido ya en un cliente cuya autonomía casi no se discute y en la que la información parece transmitirse con una intención más bien “ defensiva”. La medicina defensiva se da en paralelo a una política sanitaria defensiva: si en la primera se relega ante la búsqueda de seguridad jurídica, en la segunda se relega el bien

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común ante la seguridad política o electoral. En ambos casos, además de anteponer el bien particular, se pueden saltar los requisitos de garantía científica y las consideraciones sobre el coste de oportunidad. • Necesidad de reconceptualizar la salud:

Se trata de un concepto clave y decisivo puesto que determina, en gran medida , el modo en que se entienden los fines de la medicina. Hay que reconocer la normalidad de nuestra sociedad y que la medicina ha trastocado: no todo el mundo está enfermo o pre-enfermo. No debemos transformar el riesgo en enfermedad: algunas acciones preventivas se realizan tras valoraciones más comerciales o ideológicas que científicas. Suponen un coste de oportunidad que perjudican otras acciones más redistributivas y con mayores efectos en salud.

Potenciar el principio de precaución junto a la garantía de beneficencia con la incorporación de comités de bioética que también deberían valorar la equidad y, en general la eficiencia social para respetar el principio de justicia.

Por último, me gustaría plantear que el aceptar la muerte como necesaria y la preparación hacia la degradación de la vida humana son cuestiones primordiales. Es importante pues ir hacia una Ética que no huya de la realidad de la muerte y es básico la educación de las personas hacia una realidad no siempre fácil, donde no existe la satisfacción de cualquier deseo, donde la medicalización de la vida no tiene cabida alguna.

“No existe medicina para la felicidad disfruta todos los momentos de tu vida. No medicalices cualquier situación vital eso no es enfermedad, es simplemente tu vida"
(Julián Onofre Salgado Pacheco).

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BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
• • Cuadernos de Bioética. Volumen X, nº 38. 1999. Abril –Junio. Sobre Bioética clínica y deontología médica. P. Simón Lorda.( libro: Bioética para clínicos. A. Couceiro ED.)

“La medicalización de la vida”. J. A Mainetti. Instituto de Bioética y Humanidades Médicas. Escuela Latinoamericana de Bioética y Fundación Mainetti.

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Art. “Salud, sufrimiento y vida buena”. D. Gracia. Art. “Medicalización de la vida cotidiana”: Liliana Cazenave. Art.” Introducción a la Bioética. Metodología para tomar decisiones en Ética Clínica”. M. De los Reyes López.

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• • Art. “Ética intervensionista” Blog. El nido del Gavilán. 28 marzo 2011. Capítulo: “Algunas proposiciones sobre el proceso de la información clínica y el consentimiento informado”. Marc Antoni Broggi. Bioética para clínicos. Azucena Couceiro (ED). • • • Petr Skrabanek: “ La muerte de la medicina con rostro Humano”. Ley 14/1986 del 25 de abril General de Sanidad. Los principios de ética biomédica. Julia Thompson M. D. Médica Pediatra; Maestría en Bioética. “Medicalización, iatrogenia y ética de las relaciones con la industria farmacéutica.Benjamín
González Miranda. Servicio de Urgencias del Hospital de Cabueñes (Gijón)