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Noes Bsicas sobre o

Funcionamento Psquico
Cludio Laks Eizirik , Flvio Kapczinski, Ana Margareth Siqueira Bassols

O funcionamento psquico baseia-se numa complexa interao de elementos biolgicos, psicolgicos e sociais. Quando se avaliam o estado psicolgico e o comportamento de uma pessoa, dois fenmenos devem ser considerados. O primeiro que os tipos de comportamento ou estado emocional, caracterizados como normais, ou anormais, variam enormemente com a idade: o que se considera normal num estgio do desenvolvimento pode ser considerado decisivamente como anormal em outro. O segundo fenmeno que o desenvolvimento psicolgico no prossegue uniformemente. Ocorre em estgios descontnuos, separados por perodos de mudanas bruscas ou de transio de um estgio para outro. A identificao e a descrio dos estgios do desenvolvimento so importantes para todos os profissionais da rea da sade e para os estudantes dessas disciplinas. O conhecimento profundo desses estgios possibilita uma melhor percepo a respeito da estrutura dos padres normais e dos conflitos psquicos esperados, assim como dos limites entre sade e transtornos emocionais. Desse modo, importante conhecer que certas crises do desenvolvimento, acompanhadas por ansiedade, incerteza e estresse, esto dentro de uma expectativa normal e no so, necessariamente, sinais de sria instabilidade ou doena mental. Ao longo dos captulos que descrevero as etapas do desenvolvimento humano, vrios conceitos bsicos sero utilizados. O objetivo deste captulo descrever tais conceitos de forma sinttica e fornecer uma viso geral do funcionamento psquico ao longo do ciclo vital. Por sua prpria natureza introdutria, o que segue uma formulao necessariamente resumida, que deve ser complementada pela lei-

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tura dos trabalhos dos autores aqui citados, para fazer justia complexidade e criatividade de suas contribuies.
NORMALIDADE

O conceito de normalidade ambguo, tem uma multiplicidade de significados e usos e pode ser definido como um juzo de valor. Tambm depende das normas culturais, dos valores e da poca dentro do contexto social. As quatro principais perspectivas pelas quais pode ser compreendido so: a) Normalidade como sade, em que um comportamento considerado normal quando no h nenhuma psicopatologia presente. b) Normalidade como utopia, em que ocorre um equilbrio harmnico de diversos elementos do aparelho mental que culmina com um timo funcionamento. c) Normalidade como mdia, isto , baseada no princpio matemtico da curva de Gauss, sendo considerada a mdia como normal e as extremidades da curva como desviantes. d) Normalidade como um sistema de transaes, resultante de sistemas que interagem ao longo do tempo, englobando variveis de origem biolgica, psicolgica e social. A integrao dessas perspectivas e o uso de uma ou outra vai favorecer a compreenso da pessoa como um todo, seja num corte transversal ou longitudinal de seu desenvolvimento. importante que no se utilize o conceito de normalidade como juzo de valor, o que s colaboraria para uma simplificao e um conseqente empobrecimento da compreenso do desenvolvimento humano.
O DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA NERVOSO

Durante os nove meses da gestao, o crebro do embrio humano adquire neurnios ao ritmo de 250.000 por minuto. Inicialmente, esses neurnios desenvolvem-se de uma maneira que parece catica e ento migram para destinaes predeterminadas. Os principais circuitos neuronais so basicamente os mesmos em todos os mamferos. O desenvolvimento do organismo tem origem em um nico ovo fertilizado e culmina no indivduo adulto. Nesse processo, a arquitetura dos circuitos neuronais determinada pelos genes e por suas interaes com o ambiente celular. Entre o 40o e 50o dias de gestao, o crebro humano assemelha-se ao crebro de um peixe. Por volta do 100o dia, passa a assumir todas as caractersticas do crebro de um mamfero. A partir do quinto ms de gestao, o crebro humano

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adquire as caractersticas tpicas de um primata. A partir desse ponto, a grande elaborao do prosencfalo, do crtex cerebral e do cerebelo caracteriza exclusivamente o gnero humano. O fato de que os estgios iniciais do desenvolvimento do crebro e do embrio humano como um todo guardam alguma semelhana com o curso da evoluo de formas mais simples at as mais sofisticadas de vida levou antiga noo de que a ontognese reproduz a filognese. H trs teorias que procuram explicar o modo pelo qual as mesmas vias e padres especficos de conexes neuronais so reproduzidos em cada crebro humano: 1) teoria do crescimento trfico; 2) teoria da competio das clulas; 3) teoria do movimento dirigido pelas fibras. 1. Teoria do crescimento trfico: postula que terminais nervosos em crescimento juntam-se a neurnios ou clulas especficos, porque gradientes qumicos de certas substncias estimulariam o crescimento do axnio numa dada direo e no sentido de um determinado grupo de clulas-alvo. A pesquisadora Rita Levi-Montalcini foi agraciada com o prmio Nobel por ter identificado, em 1951, o primeiro membro de uma famlia de substncias denominadas fatores de crescimento. Nas suas pesquisas, Montalcini (apud Kapczinski, 2000) verificou que a injeo de fatores de crescimento em ratos promove o crescimento de axnios simpticos em direo ao local da injeo. Dessa forma, o desenvolvimento neuronal seria mediado por gradientes de fatores de crescimento neuronal. 2. Teoria da competio das clulas: prope que, no curso do desenvolvimento do embrio, certas conexes axonais acabam por se desenvolver custa de outras, que se retraem e desaparecem. Certos ncleos do sistema auditivo, por exemplo, contm muito mais neurnios antes do que depois do nascimento. Desse modo, so formados mais neurnios e sinapses do que seria necessrio, os axnios competem, e o nmero de sinapses e neurnios acaba sendo reduzido. Dentro dessa perspectiva, esse seria o processo que levaria modelagem fina da organizao anatmica do crebro do embrio, chegando posteriormente organizao precisa e detalhada das conexes sinpticas do crebro adulto. 3. Teoria do movimento dirigido pelas fibras: segundo esse modelo, cada neurnio em desenvolvimento emitiria prolongamentos que, ao alcanarem obstculos (superfcie cerebral, por exemplo), j no podem crescer mais. O corpo celular passaria a migrar ao longo de seu prolongamento at chegar ao obstculo. Um exemplo desse processo so as clulas de Purkinje, no cerebelo, cujo corpo celular se encontra no crtex cerebelar e cujos axnios se projetam para ncleos profundos bem abaixo do crtex. provvel que esses trs modelos sejam vlidos em diferentes situaes do desenvolvimento, em diversos grupos neuronais.

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O NEURNIO

O neurnio a unidade funcional do crebro. Ele recebe informaes em seus dendritos e corpo celular e as envia para outros neurnios e clulas ao longo de seu axnio. O axnio tpico divide-se em vrias fibras menores que acabam em terminais, cada qual formando uma sinapse em outra clula. A sinapse representa a conexo funcional entre o terminal axonal e o neurnio seguinte, sendo o ponto onde a informao transmitida de um neurnio ao outro. A fenda sinptica o pequeno espao que separa o terminal axonal, o corpo celular ou o dendrito de uma outra clula, com a qual ele faz contato sinptico. A trasmisso sinptica depende de agentes neuroativos classificados em trs grupos: neurotransmissores, neuromoduladores e neuro-hormnios. Para que seja classificada como neurotransmissor, uma dada substncia deve ser sintetizada e liberada pelo neurnio pr-sinptico. Os neuromoduladores no apresentam atividade sinptica intrnseca e atingem o nvel pr ou ps-sinptico somente quando h transmisso sinptica em curso. A modulao geralmente ocorre por meio de segundos mensageiros envolvidos na transmisso. Os neuro-hormnios podem ser liberados por neurnios e por clulas no-neuronais. Sua principal caracterstica de que trafegam na circulao para exercerem sua ao em um ponto distante de onde foram liberados. O nmero de substncias identificadas como neurotransmissores, neuromoduladores ou neuro-hormnios prximo de cem. Esses agentes atuam em receptores de vrios tipos, por meio dos quais podem produzir efeitos diferentes. Assim como provvel que nem todos os neurotransmissores sejam conhecidos, tampouco pode-se considerar que o mapeamento dos receptores tenha sido completado. Um neurnio pode receber milhares de conexes sinpticas de outros neurnios, uma vez que o crebro humano apresenta, aproximadamente, 1011 neurnios. Esses neurnios realizam aproximadamente 1014 (ou vrios trilhes) de sinapses. O nmero possvel de combinaes de conexes sinpticas entre neurnios em um nico crebro humano maior do que o nmero estimado de partculas atmicas que compem o universo conhecido. As vias e os sistemas de conexes sinpticas que se desenvolvem no crebro esto sob controle gentico e so formados antes do nascimento. Contudo, hoje se admite que muitas conexes sinpticas so formadas e modificadas ao longo da vida. Essas conexes podem ser alteradas e moldadas pela experincia e podem constituir uma das bases para a formao de determinados tipos de memria. Calcula-se que o nmero total de genes do DNA humano chegue a 100.000. Desses, talvez 50.000 sejam funcionais exclusivamente no crebro, o que sugere a enorme complexidade do controle gentico sobre o crebro e seu desenvolvimento. Contudo, a hiptese de que os genes determinam exatamente as diversas conexes entre os neurnios pode ser descartada por simples aritmtica. O nmero de sinapses do crebro humano na ordem de trilhes ultrapassa em muito o nmero de conexes que poderiam estar especificadas em detalhe pelos genes. Dessa forma, no s os fatores do desenvolvimento mas tambm a experincia do indivduo

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desde antes do nascimento at a morte do forma e rearranjam continuamente a estrutura e a funo de cada crebro individual. Embora a arquitetura geral seja a mesma no gnero humano, os detalhes da organizao cerebral diferem amplamente de uma pessoa para outra devido tanto a fatores genticos e do desenvolvimento, quanto s experincias individuais de cada pessoa ao longo da vida. A interao destes fatores quais sejam, herana gentica, fatores ligados ao desenvolvimento e experincias ao longo da vida determina o que tem sido descrito como equao etiolgica das disfunes psquicas. As pesquisas recentes tm contribudo para esclarecer a correlao entre experincias estressantes e o surgimento de quadros psquicos disfuncionais. O termo estresse surgiu para designar as foras envolvidas em uma situao de ameaa homeostase. O organismo reage ao estresse ativando um complexo repertrio de respostas comportamentais e fisiolgicas, conhecidas como reaes de luta-fuga, j descritas no incio do sculo XX por Walter Cannon (apud Kapczinski, 2000). Genericamente, o estresse referido como qualquer mudana fsica ou psicolgica que rompe o equilbrio do organismo, ou seja, altera a homeostase. Essa alterao freqentemente apontada como um fator para o surgimento ou manuteno de quadros psiquitricos, como depresso, transtornos de ansiedade e esquizofrenia. A resposta clssica ao estresse caracteriza-se por mudanas fsicas e comportamentais, envolvendo o sistema nervoso simptico e o eixo hipotlamo-hipfiseadrenal (HHA). A ativao do HHA causa a liberao de catecolaminas nas terminaes nervosas e pela medula da adrenal, alm da secreo de adrenocorticotrofina pela adeno-hipfise, estimulando a secreo de cortisol no crtex da adrenal. Os nveis elevados de cortisol podem favorecer a atrofia de dendritos da zona CA-3 do hipocampo. Mesmo sem ser diretamente txico, o cortisol em nveis elevados pode favorecer a suscetibilidade de neurnios morte, tornando-os menos resistentes a adversidades como hipoglicemia, hipoxia e nveis elevados de aminocidos excitatrios. De fato, indivduos submetidos a situaes de estresse muito intensas apresentam diminuio de estruturas hipocampais. Da mesma forma, crianas que sofrem traumas importantes, como abuso sexual, apresentam nveis elevados de cortisol, mesmo na idade adulta. Essas crianas esto mais propensas a desenvolverem problemas psiquitricos, como depresso, quando adultas. provvel que essa maior vulnerabilidade seja mediada pela disfuno do HHA. Dessa forma, fatores biolgicos podem predispor e perpetuar quadros psiquitricos. Esses fatores biolgicos podem originar-se da herana gentica ou de fatores ambientais como o estresse.
NOES PSICANALTICAS BSICAS

A mais completa e sofisticada formulao dos aspectos psicolgicos do funcionamento mental fornecida pela psicanlise, disciplina estabelecida por Sigmund Freud (1856-1939) e desenvolvida por uma srie de pesquisadores da mente, dentre os quais se destacam as contribuies de Anna Freud, Melanie Klein, Karl Abraham,

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Sandor Ferenczi, W. R. Bion, D. Winnicott, J. Lacan, Margareth Mahler, Erik Erikson e, na atualidade, Otto Kernberg, Andr Green, Jean Laplanche, Hanna Segal, Janine Chasseguet Smirgel, Betty Joseph. A contribuio latino-americana para o desenvolvimento da psicanlise baseia-se principalmente nas contribuies de Angel Garma, Heinrich Racker, Willy e Madeleine Baranger, Arminda Aberastury, Leon Grinberg e David Liberman. A palavra psicanlise designa uma teoria do funcionamento mental, um mtodo de investigao dos processos mentais inconscientes e um mtodo de tratamento para transtornos emocionais. Como teoria do funcionamento mental, a psicanlise baseia-se em dois postulados fundamentais: o determinismo psquico ou princpio da causalidade e a existncia do inconsciente. O primeiro sustenta que todos os acontecimentos da vida mental so determinados, produzidos ou, ao menos, influenciados por eventos anteriores do desenvolvimento, tanto os que ocorreram imediatamente antes quanto os que foram vividos no incio do desenvolvimento. Alm dos dados clnicos que permitem comprovar o princpio da causalidade, h crescentes evidncias de pesquisas recentes que sustentam estarem as doenas mentais da idade adulta relacionadas com situaes traumticas da infncia. Ao longo deste livro se ver que o autor que estabeleceu de forma mais abrangente a seqncia de fases e suas tarefas evolutivas especficas foi Erikson, seguindo as formulaes iniciais de Freud e ampliando-as. O segundo postulado estabelece que nossa vida mental predominantemente inconsciente, ou seja, o estado mental consciente corresponde ao que Freud sugeriu ser apenas a ponta de um iceberg, de reduzidas propores face imensa massa submersa. No temos acesso direto ao inconsciente, mas apenas aos seus derivados, como os sonhos, os atos falhos, os sintomas e as vrias manifestaes emocionais e comportamentais que se expressam na transferncia, conceito que caracterizaremos adiante. Ao longo do desenvolvimento terico da psicanlise, foram propostos vrios modelos para tentar descrever o desenvolvimento da personalidade e o funcionamento mental. Os mais relevantes para a perspectiva de desenvolvimento adotada neste livro sero agora resumidamente descritos. As contribuies de outros autores sero descritas ao longo dos captulos seguintes.
FREUD

Freud, em 1905, props a primeira teoria psicanaltica do desenvolvimento, apresentando estgios seqenciais do desenvolvimento sexual, em que postula no apenas uma teoria sobre o desenvolvimento sexual infantil, mas tambm uma teoria de interao entre constituio (seqncias maturacionais inatas) e experincia. As principais etapas do desenvolvimento infantil estudadas por Freud foram a fase oral, a anal e a flica, em que ocorre o que considerava o principal evento organizador

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do funcionamento mental e cujas formas possveis de resoluo determinariam um maior ou menor grau de sade ou doena mental: o complexo de dipo. Freud descreveu dois modelos principais de organizao da mente. O primeiro, conhecido como primeira tpica ou teoria topogrfica, divide a mente em consciente, pr-consciente e inconsciente. O consciente formado pelas idias e sentimentos que esto em nossa mente a cada dado momento. O pr-consciente inclui contedos mentais que podem ser facilmente trazidos conscincia pelo simples aumento da ateno ou esforo de memria. J o inconsciente apresenta contedos mentais censurados por serem inaceitveis, sendo reprimidos e no podendo emergir to facilmente conscincia. As evidncias clnicas que Freud utilizou para comprovar a existncia do inconsciente foram os sonhos e as parapraxias, lapsos ou atos falhos. A segunda tpica, ou modelo estrutural (1923), passa a considerar a existncia de trs instncias ou estruturas psquicas na mente: ego, id e superego. Nesse modelo, o ego era entendido como separado das demandas pulsionais, possuindo aspectos conscientes e inconscientes. O aspecto consciente era o rgo executivo da mente, responsvel pela tomada de decises e pela integrao perceptiva. O aspecto inconsciente continha os mecanismos de defesa, como a represso, necessrios para defender o ego das pulses poderosas da sexualidade (libido) e da agressividade, oriundas do id. O id uma instncia psquica totalmente inconsciente que inclui as pulses de vida e de morte ou amorosas e agressivas , tendo como objetivo descarregar a tenso provocada pela operao dessas foras. controlado pelos aspectos inconscientes do ego e pelo superego, que incorpora a conscincia moral e o ideal de ego. O superego formado a partir das identificaes inconscientes com as figuras dos pais e de outras pessoas significativas, ou seja, o herdeiro do complexo de dipo. Um conceito central da decorrente o de conflito psquico, resultante essencialmente da luta entre poderosas foras inconscientes que buscam expresso e foras opostas que impedem seu surgimento. Ocorre, ento, principalmente entre o id e o ego, embora tambm possa envolver outras estruturas e a realidade externa. O conflito produz uma ansiedade de alarme ou ansiedade-sinal, inconsciente, que pe em ao os mecanismos de defesa. Assim, o conflito produz ansiedade, que resulta em defesa, levando a um compromisso entre o id e o ego. A partir do conflito, surge o sintoma, constituindo uma formao de compromisso que, ao mesmo tempo, defende contra o surgimento do desejo proveniente do id e o gratifica de uma forma simblica. Os mecanismos de defesa contra a ansiedade so de grande importncia para a compreenso do funcionamento psquico normal e patolgico. Os principais mecanismos de defesa e sua caracterizao sero descritos adiante.
MELANIE KLEIN

Em contraste com a teoria freudiana, porm complementando-a, Melanie Klein e colaboradores (apud Segal, 1975) descreveram um modelo que privilegia as relaes de objeto primitivas e duas posies evolutivas esquizoparanide e depres-

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siva , bem como postula que o conflito psquico ocorre desde o incio do desenvolvimento, considerando que o sadismo atua como um fator determinante no conflito mental. A posio esquizoparanide ocorre nos primeiros meses e caracterizada por intensa ansiedade persecutria, provocada pela sensao de que a me ou partes dela esto cindidas por ao da agressividade inconsciente do beb e podem tornarse perseguidores, percebidos como vindo de dentro de si ou de fora. Na posio depressiva, o beb percebe a me como mais integrada, reconhece-a como um objeto total (em contraste com os objetos parciais, ou partes dela, da fase anterior) e capaz de relacionar-se com mais tranqilidade e menos temor persecutrio. Klein sugeriu que a presena de excessiva ansiedade na infncia e predomnio de um superego primitivo e severo conduz a distrbios no desenvolvimento do ego e a psicoses. Descreveu um novo mecanismo de defesa, a identificao projetiva, pelo qual partes do self ou eu de uma pessoa so projetadas na mente de outra, que passa a ser acionada a funcionar de acordo com essa projeo, assim identificandose com a parte projetada e passando a comportar-se ou sentir conforme esse aspecto do outro colocado dentro de si. O reconhecimento e a descrio desse mecanismo foram possivelmente o fator que modificou a compreenso das relaes analistapaciente e mdico-paciente, como veremos a seguir.
BION

Seguindo a teorizao kleiniana, Bion (apud Hinshelwood, 1989) descreveu com maior sofisticao a estrutura de mente, sugerindo que todo o desenvolvimento psquico ocorre a partir das experincias emocionais vividas nos vnculos humanos. Esse desenvolvimento se iniciaria na primitiva relao me/beb, em que a me emprestaria sua mente, sua capacidade de pensar, para compreender e transformar as emoes brutas do beb em elementos psquicos com significado. A me seria, ento, continente para as emoes do beb, estabelecendo uma primeira relao transformadora continente/contido. Com o passar do tempo, o beb identifica-se com esta funo continente e transformadora da me e, assim, adquire uma funo essencial que o tornar capaz no s de conter suas prprias emoes, como tambm transform-las em elementos psquicos capazes de serem memorizados, sonhados, armazenados. Em suma, Bion concebe que assim se constri a mente humana. A esses elementos frutos da transformao, Bion denomina elementos , e a funo transformadora chamada por ele de funo . Alm disso, concebe que a mente oscila permanentemente entre dois estados bsicos, Ps e D, ou seja, esquizoparanide e depressivo, conforme descritos por Klein. Esta oscilao que d flexibilidade mente e permite que novas experincias sejam assimiladas. Ou seja, conceitua que, quando somos expostos a uma nova experincia emocional, entramos numa certa desorganizao psquica (Ps) e que, se pudermos toler-la, a seguir chegaremos a um novo estado, mais organizado (D), tendo aprendido algo novo.

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Erik H. Erikson, um dos mais influentes psicanalistas americanos, ampliou a teoria psicanaltica do desenvolvimento para fora dos laos da famlia nuclear, focalizando seu interesse alm das questes da importncia das primeiras experincias do beb e do romance familiar edpico para o mundo mais amplo, a sociedade, onde a criana interage com amigos, professores, dentro do contexto da cultura onde vive. Ele foi alm de Freud ao descrever o desenvolvimento aps a puberdade, contestando a noo de que a experincia infantil o nico determinante de padres de personalidade ao longo da vida. Considera que a pessoa evolui durante toda a vida, interagindo constantemente com o meio ambiente. Sua teoria voltada para o desenvolvimento do ego ao longo do ciclo vital, sendo o ego a ferramenta utilizada pelo indivduo para organizar informaes externas, testar percepes, selecionar memrias, realizar aes adaptativas e integrar capacidades de orientao e planejamento. Descreve oito estgios do desenvolvimento do ego, que abrangem desde o nascimento at a morte. Cada estgio apresenta aspectos positivos e negativos, marcado por crises emocionais e afetado pela cultura particular do indivduo e pela sua interao com a sociedade da qual faz parte. Define como bsico o princpio epigentico, no qual cada estgio psicossocial serve como base para o subseqente. O mais importante que considera que a personalidade continua a ser moldada no decorrer dos oito estgios seguintes: Estgio I. Sensrio-Oral (Infncia) II. Anal-Muscular III. Genital-Locomotor IV. Latncia (Idade escolar) V. Puberdade e Adolescncia VI. Adulto Jovem VII. Adulto VIII. Maturidade
PSICOLOGIA DO EGO

Crise Psicossocial Confiana Bsica X Desconfiana Autonomia X Vergonha, Dvida Iniciativa X Culpa Atividade X Inferioridade Identidade X Confuso de Identidade Intimidade X Isolamento Generatividade X Estagnao Integridade de Ego X Desespero

Hartmann (apud Kaplan e Sadock, 1999) e seus colegas da psicologia do ego descreveram um modelo em que h matrizes inatas desde o incio do desenvolvimento, reas livres de conflito e uma busca de adaptao face ao meio ambiente expectante. Dentro dessa tradio terica, M. Mahler (apud Kaplan e Sadock, 1999) props uma seqncia de etapas que vai dos estados de simbiose para o de separaoindividuao, a partir da observao emprica de crianas em desenvolvimento. Para ela, a criana evolui de um estado autstico para um simbitico, perodo em que o beb ainda est ligado psicologicamente me como se fossem um s. O

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processo inclui um nmero de subestgios ao longo dos quais a criana adquire capacidades que a auxiliam a desenvolver foras de ego necessrias para a adaptao. O objetivo final do processo atingido em torno dos 36 meses de idade, quando a criana adquire a constncia objetal, apresentando uma relativa independncia da me, e pode manter uma imagem mental estvel da mesma. Outro autor importante dessa escola Ren Spitz (apud Kaplan e Sadok, 1999), com seu conceito de organizador. Para ele, o primeiro organizador a resposta do sorriso, em torno das primeiras seis semanas de vida, quando o beb reage de forma consistente e repetida em resposta a uma face humana, o que sugere que essa face representa o primeiro objeto no-eu para o beb, com a funo de ligar eventos externos e internos. O organizador seguinte a resposta ao estranho, que ocorre em torno dos sete meses de idade. A criana reage evitando, com apreenso, uma pessoa estranha ao seu ambiente, sinalizando o vnculo a algum especfico (me ou cuidador). O terceiro organizador de Spitz o desenvolvimento do no, que sinaliza a presena de um ser separado, que pode recusar algo utilizando o no, mostrando-se um centro de desejos separado da me.
MECANISMOS DE DEFESA

O conhecimento dos principais mecanismos de defesa de grande utilidade para a compreenso do funcionamento da mente, tanto dos processos mentais normais como dos patolgicos. Seu estudo foi iniciado por Freud e seguido por sua filha Anna Freud, que ampliou e detalhou alguns mecanismos especficos como: represso, formao reativa, anulao, introjeo, identificao, projeo e sublimao, entre outros. O repertrio de defesas utilizado por uma pessoa para lidar com a ansiedade em situaes de estresse fornece uma contribuio decisiva para a formao de sua personalidade. Os mecanismos de defesa podem ser classificados de vrias maneiras, tal como levando em considerao a fase libidinal em que surgem, de acordo com uma forma particular de psicopatologia, como simples ou complexos, etc. Consideramos aqui a classificao em defesas narcsicas, imaturas, neurticas e maduras, seguindo a sistematizao e a descrio propostas por Gabbard (1999) e adaptando-a aos propsitos deste captulo. Note-se que o mesmo mecanismo pode ser utilizado em nveis diferentes de funcionamento mental, o que explica estarem citados em mais de uma categoria classificatria. I. Defesas Narcsicas: Negao: evitar a percepo de algum aspecto doloroso da realidade, negando dados sensoriais Afeta mais a percepo da realidade externa do que da realidade interna. No necessariamente psictica, podendo estar a servio de objetivos adaptativos ou neurticos.

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Projeo: perceber e reagir a estmulos internos inaceitveis e seus derivados como se estivessem fora do self (eu). Pode levar a delrios francos sobre a realidade externa, usualmente de cunho persecutrio; inclui tanto a percepo de seus prprios sentimentos em outros como agir em funo dessa percepo. Distoro: reformular grosseiramente a realidade externa no sentido de enquadr-la aos desejos internos, podendo incluir crena irreal megalomanaca, alucinaes e delrios, utilizando sentimentos delirantes de superioridade ou autoridade. II. Defesas Imaturas Atuao (acting-out): expresso direta de um desejo ou pulso inconsciente para evitar a conscincia do afeto associado a eles. A fantasia inconsciente vivida de modo impulsivo, gratificando mais o impulso do que a sua proibio. Inclui agir para evitar a tenso que resultaria se o impulso fosse postergado. Bloqueio: inibio usualmente temporria dos afetos, pensamentos ou impulsos. Hipocondria: transformao da censura alheia em autocensura e queixas de dor e enfermidade somtica, como conseqncia de privao, solido ou pulses agressivas inaceitveis. Introjeo: internalizao das caractersticas de um objeto amado, visando a aproximar-se deste e manter sua presena. A introjeo de um objeto temido, pela internalizao das suas caractersticas agressivas, leva a um controle da agresso. Comportamento passivo-agressivo: agresso para com o objeto, manifestada de forma indireta e ineficaz por meio de passividade, masoquismo e voltando-se contra si mesmo. Projeo: atribuio aos outros dos prprios sentimentos inaceitveis. Inclui preconceitos, rejeio, suspeita, excessiva cautela contra perigos externos, etc. Regresso: retorno a um estgio anterior do desenvolvimento devido dificuldade de enfrentar as ansiedades e desafios atuais. Inclui um retorno a pontos de fixao primitivos e incorporao de comportamentos j abandonados. Somatizao: converso defensiva de derivados psquicos em sintomas corporais. III. Defesas Neurticas Controle: tentativa exagerada de manejar ou regular os acontecimentos ou o ambiente externo com o objetivo de minimizar a ansiedade e resolver conflitos internos.

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Deslocamento: sentimentos vinculados a um objeto so redirecionados a outro (p. ex., fobias). Dissociao: modificao do carter de uma pessoa ou de seu sentimento de identidade a fim de evitar angstia. Separa ativamente sentimentos, representaes do self ou do objeto contraditrias como bem-mal, prazer-desprazer, etc. Intelectualizao: controle dos afetos e dos impulsos pensando sobre eles, mas no os experimentando. Isolamento: diviso intrapsquica ou separao entre o afeto e seu contedo, levando represso da idia ou afeto ou ao deslocamento do afeto para um contedo diferente ou substituto. Racionalizao: aplicao de justificativas incorretas ou uso de sofismas convincentes para explicar atitudes, crenas ou comportamentos inaceitveis de outra forma. Formao reativa: expresso de sentimentos inaceitveis de uma forma antittica ou oposta. Represso ou recalque: expulso de uma idia ou sentimento da percepo consciente para o inconsciente. IV. Defesas Maduras Altrusmo: satisfao vicria construtiva e gratificante das pulses por servios prestados aos outros. Ascetismo: gratificao derivada da renncia do prazer atribuda a uma experincia em favor de valores morais. Humor: capacidade de fazer graa de si mesmo sem incmodo pessoal e sem causar desprazer nos demais. Permite que se tolere o que parece ser terrvel de ser suportado. Sublimao: gratificao de uma pulso cuja finalidade preservada, mas cujo alvo ou objeto convertido de socialmente objetvel em socialmente valorizado. Permite que as pulses sejam canalizadas em vez de reprimidas ou desviadas. Supresso: deciso consciente ou semiconsciente de adiar a ateno para um impulso ou conflito consciente.
RELAO MDICO-PACIENTE

Os vrios modelos psicanalticos da mente e do funcionamento psquico tm como decorrncia prtica a concepo de uma relao teraputica que se baseia num interjogo inconsciente entre terapeuta e paciente e mdico e paciente. Dois conceitos bsicos nesse sentido so os de transferncia e de contratransferncia. A transferncia a reedio de sentimentos, idias, fantasias ou experincias infantis na relao atual com o terapeuta. Assim, as experincias infantis com os pais ou outras figuras significativas so revividas na relao teraputica atual, em que o terapeuta pode

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ser visto como uma figura idealizada ou persecutria, alternada ou sucessivamente. A compreenso dos fenmenos transferenciais central para se entender a atitude e as expectativas do paciente em relao ao mdico e equipe de sade. Em resposta transferncia, o terapeuta reage com idias, sentimentos e fantasias inconscientes que constituem a contratransferncia. Considerada inicialmente como um obstculo para o tratamento analtico e para a compreenso da relao mdico-paciente, a maioria das escolas contemporneas aceitam-na como essencial, pois possibilita entender o que est se passando na relao bipessoal, assim como o nvel de desenvolvimento emocional apresentado pelo paciente tanto naquele momento como ao longo de sua evoluo. Assim, na medida em que se espera que um estudante das reas da sade aprenda a relacionar-se com as pessoas que observa, espera-se tambm que esteja, dessa forma, preparando-se para estabelecer relaes adequadas e ticas com seus pacientes, respeitando, reconhecendo e identificando tanto as suas reaes emocionais como as de seu paciente, em qualquer fase do ciclo vital, pois isso ter decisiva importncia para o diagnstico e o tratamento das vrias situaes encontradas na sua atividade clnica.
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