DISKUSI STATUS GYNECOLOGI MIOMA UTERI

OLEH : Dian Vera Widiawaty H1A 005014

PEMBIMBING :

dr. Agus Thorik, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBGIN
RSU PROVINSI NTB-FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2010

buang air besar terganggu berupa konstipasi. Nyeri tekan (-). pasien mengaku selalu menstruasi setiap bulan dengan jumlah darah yang biasa saja dan lama menstruasi 7-10 hari. Pasien kemudian disarankan untuk ke RSUP NTB untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pasien kemudian datang ke klinik swasta untuk USG dan dari hasil USG pasien didiagnosis myoma uteri dengan ukuran 11x8.STATUS GINEKOLOGI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 30 Oktober 2010/ pkl 08.00 wita No.RM : 138104 Nama Dokter Muda / NIM : Dian Vera Widiawaty/ H1A 005014 IDENTITAS : Nama Usia : Ny ”Z” : 35 tahun Pendidikan : SLTA Pekerjaan Agama Suku Alamat : Swasta : Islam : Sasak : Ampenan ANAMNESA : Keluhan utama : Pasien datang mengeluh timbul benjolan di perut bagian bawah.6 cm. pasien disarankan untuk USG. Riwayat menstruasi: Menarche: umur 15 tahun Hari pertama haid terakhir: 09 September 2010 . Buang air kecil lancar. Pasien mengaku timbul benjolan keras di perut bagian bawah sejak ± 6 bulan yang lalu. Oleh dokter puskesmas. Mual (-). muntah (-). Riwayat perdarahan diluar haid (-). Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku sebelumya pernah memeriksakan diri ke puskesmas dengan keluhan timbul benjolan keras di perut bagian bawah. Pasien kemudian datang memeriksakan diri ke poli kandungan RSUP NTB.

Reguler. Whez -/Abdomen Ekstremitas : distensi (-). Riwayat alergi : tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan. Gallop (-) Pulmo : Ves +/+. edema (-/-) . BU (+) Normal. PEMERIKSAAN FISIK (30/10/2010) Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran TD Nadi Respirasi Temperatur Mata Leher Thorax : Baik : Compos mentis : 110/80mmHg : 88 x/menit : 21 x/menit : 36. Rh -/-. Murmur (-). asthma (-). ataupun penyakit berat lainnya. III.6 0C : anemis -/-.Siklus haid : 28-30 hari Lama haid : 7-10 hari Banyak haid : biasa Dismenorrhea: (-) Riwayat Perkawinan : Belum menikah Riwayat Kehamilan : Pasien belum pernah hamil Riwayat Kontrasepsi : (-) Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-). HT (). makanan. hepar lien tidak teraba : hangat (+). DM (-). ikterus -/: KGB tidak teraba. asthma (+) Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengaku dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. riwayat penyakit berat seperti DM (-). JVP tidak meningkat : Cor : S1 S2 tunggal.

USG Tanggal 04/08/2010 WBC : 11. massa (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium : DL.9 x 103/µl RBC Hb HCT : 8. nyeri (-). livide (-) VT : PØ (+).000 /µl : 72 mg/dl HbsAg : (-) USG di klinik swasta (catur warga): myoma uteri ukuran 11 x 8. PØ (+).6 cm DIAGNOSIS Myoma uteri RENCANA TINDAKAN  Observasi kesra pasien  Observasi adanya perdarahan  Persiapkan darah 2 kolf  Operasi elektif tanggal 01 September 2010 (total histerektomi) .Status Ginekologis Abdomen : Teraba massa padat.9 g/dl : 39.4 g/dl PLT GDS : 390. CU AF—lebih besar dari normal ~ 8-10 mg APCD --. fluksus (-). kenyal.5 L MCH : 25.9 x 106 /µl : 11. tidak mobile ukuran 12 x 10 cm.nyeri (-). Nyeri tekan (-) Inspekulo : Fluor (+).4 p q MCHC : 30.0 % MCV : 83. permukaan licin. HbsAg.

BU (+) Normal.Anjuran dan Penatalaksanaan pascaoperasi : * Bed rest total12 jam pertama. Murmur (-).Tindakan Operasi : Subtotal Histerektomi . Rh -/-. Gallop (-) : Ves +/+. edema (-/-) . pk 09.Operasi tanggal 1 November 2010. diet bebas * Bila tensi ≤ 90 mmHg. posisi head up * Drip RL + ketorolac 3 % 20 tpm * Ampicilin 1 g/6 jam * Observasi vital sign dan kondisi umum * Jika tidak mual dan muntah boleh makan dan minum. Reguler.Terapi post operasi : * infus RL 20 tpm * Inj. Whez -/: distensi (-). Ampicillin 2 g * Kaltropen supp 1 g/8 jam * Asam mefenamat 3 x 500 mg . ikterus -/: KGB tidak teraba.00 WITA S O : keluhan (-) : KU Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Mata Leher Thorax Pulmo Abdomen Ekstremitas A P : Mioma uteri : .5oC : anemis -/-. JVP tidak meningkat : Cor : S1 S2 tunggal.Temuan Operasi : mioma submukosum ukuran 25 x 25 cm : Baik : 120/80 mmHg : 88 x/menit : 18 x/menit : 36. hepar lien tidak teraba : hangat (+). berikan infus RL tetesan cepat dalam 30 menit .

murmur (-). gallop (-).FOLLOW UP 1 November 2010 Waktu Subject Object Assessment Planning post  Obs Kesra Ibu  Obs perdarahan  Obs tanda vital  RL 20 tpm  Amoxicillin 3x500 mg  infus RL 20 tpm  Kaltropen supp 1 g/8 jam  Asam mefenamat 3 x 500 mg post  Obs kesra ibu  Obs perdarahan  Obs vital tanda 01/11/10 Keluhan (-) 12. rh -/-.reguler.5 °C Mata : anemis (-/-).4°C Mata : an (-/-).4°C Mata : an (-/-). rh -/-.00 KU : Baik 10 jam Kesadaran : E4V5M6 operasi TD : 110/70 mmHg N : 82 x/mt RR : 20 x/mt Tax : 36. tunggal. pulmo  ves +/+. tunggal.00 KU : Baik 2 jam Kesadaran : E4V5M6 operasi TD : 110/70 mmHg N : 82 x/mt RR : 20 x/mt Tax : 36. wh -/Abd : luka operasi baik. perdarahan (-) Ext : akral hangat 02/11/10 Nyeri pada luka operasi K/U : Baik Post TD : 110/70 mmHg N : 86 x/mt hari II RR : 20x/mt Suhu : 36. ikt (-/-) Thorax : Cor  S1S2. murmur (-). ikt (-/-) Thorax : Cor  S1S2. ikterik (-/-) Abd : Luka operasi operasi Terapi lanjut . gallop (-). wh -/Abd : luka operasi baik. pulmo  ves +/+. perdarahan (-) Ext : akral hangat 20.reguler.

tanda radang (-). . KIE RR : 20 x/mt perawatan luka Suhu : 36. perdarahan (-).5°C Abd : Luka operasi operasi membaik. perdarahan (-) 03/11/10 Nyeri pada K/U : Baik Post operasi Terapi lanjut Kesadaran : CM luka operasi hari III Pasien boleh TD : 110 / 70 mmHg N : 84 x/mt pulang.membaik. tanda radang (-).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful