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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de las infecciones de partes blandas. Celulitis
E. Salgado Péreza, C. Díaz Pedrocheb y R. San Juan Garridoa
a

Servicio de Reumatología. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
La piel tiene la función de protegernos de los microorganismos y de otras agresiones no microbianas. Las infecciones de partes blandas ocurren generalmente por inoculación externa, pero también pueden producirse desde un foco endógeno del organismo por contigüidad y, de forma excepcional, por vía hematógena. La correcta valoración inicial de la infección de partes blandas es crucial para la instauración precoz de un tratamiento antibiótico adecuado; evitando así la progresión rápida del proceso y disminuyendo la morbimortalidad asociada a la infección necrotizante (IN). La celulitis es una infección aguda y diseminada que afecta a la dermis y al tejido subcutáneo. Se caracteriza por una zona de la piel roja, caliente y dolorosa. Con frecuencia se trata de la sobreinfección bacteriana de una herida, úlcera o dermatosis previa. Los gérmenes implicados con más frecuencia, en las celulitis de pacientes inmunocompetentes, son los estreptococos β hemolíticos del grupo A y el Staphylococcus aureus.

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Criterios de instauración terapéutica
Descartar infección necrotizante
Ante la sospecha de una IN se debe proceder a la exploración quirúrgica inmediata para escindir el tejido necrótico, con toma de muestras para microbiología y anatomía patológica. Se ha de abrir la fascia profunda para confirmar que no existe necrosis muscular. La escisión de los tejidos desvitalizados debe repetirse tantas veces como sea necesario. Los datos clínicos que sugieren IN son: edema e induración más allá de los límites del eritema; flictenas o bullas, sobre todo de contenido hemorrágico; crepitación o gas en la radiografía; ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral. Además existen otros datos tardíos de necrosis como la anestesia local, la equimosis y la fiebre que no responde a antibiótico (fig. 1). Tampoco debe ser pasado por alto si la celulitis es secundaria a una osteomielitis subyacente, empleándose las técnicas de imagen adecuadas (radiología [Rx] simple o tomografía axial computarizada [TAC]).

bre o tiritona o cuando ha habido exposición al agua. Lo que sí ha demostrado un mejor rendimiento es el cultivo de material supurante obtenido por punción de la lesión y la biopsia en sacabocados. Las pruebas de imagen tampoco están indicadas de forma rutinaria. La Rx convencional y la TAC son de utilidad para descartar una osteomielitis subyacente. En la resonancia magnética se puede apreciar implicación de la fascia profunda, visión de colecciones fluidas o captación de contraste cuando se trata de una IN, entidad difícil de apreciar en la tomografía y en la ecografía. A pesar de ello, nunca debe darse prioridad a la exploración radiológica frente a la quirúrgica ante sospecha de necrosis.

Exposiciones de relevancia clínica
Ante una infección en la piel, además de determinadas localizaciones, se debe averiguar si ha habido ciertos antecedentes de exposición; ya que ambas situaciones pueden tener relevancia clínica por verse implicados otros patógenos menos frecuentes. La cobertura antibiótica más razonada en esas situaciones se describe con detalle en la tabla 1 y en la figura 1.

Pruebas complementarias
La bacteriemia es muy infrecuente (del 2% al 4% según las series), por lo que no es necesario la toma de hemocultivos de forma rutinaria; sólo están indicados cuando hay linfedema asociado, cuando se trata de una infección localizada en territorio bucal o periorbitario, cuando se acompaña de fie-

Tratamiento antimicrobiano
En el paciente inmunocompetente el 80% de las celulitis están causadas por cocos grampositivos, por lo tanto debemos dirigir la cobertura antibiótica contra ellos. Se debe evaluar
Medicine 2006; 9(51): 3351-3353

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Sospecha de infección necrotizante Edema e induración más allá de los límites del eritema Flictenas o bullas Crepitación o gas en radiología Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral Anestesia local Equimosis Hipotensión, confusión Fiebre persistente Sospecha de osteomielitis Radiología convencional o TC

Sospecha clínica de celulitis
Descartar infección necrotizante y osteomielitis subyacente

Valorar realizar hemocultivos Linfedema Celulitis orbitaria o peribucal Exposición al agua Fiebre o tiritona

Exposición y/o localización de relevancia clínica según tabla 1

Seguir indicaciones tabla 1

No

Paciente inmunocompetente

Paciente inmunodeprimido

Diseminación rápida de la lesión Respuesta sistemática importante No tolera vía oral Mal seguimiento ambulatorio

Tratamiento intravenoso y hospitalización Cefotaxima 1 g/8 h + Cloxacilina 1 g/4 h o Ceftriaxona 1g/24 h + Cloxacilina 1 g/4 h o Ceftriaxona 1g/24 h + Clindamicina 600 mg/8 h o Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h Si hipersensibilidad a betalactámicos Levofloxacino 500 mg/iv + Clindamicina 600 mg/8 h Adquisición nosocomial Añadir Vancomicina 1 g/12 h o Linezolid 600 mg/12 h

No

Tratamiento intravenoso (± hospitalario) Amoxicilina-clavulánico 1-2 g/0,2/6 h o Cloxacina 1 g/4 h o Cefazolina 1-2 g/8 h Si hipersensibilidad a betalactámicos Vancomicina 1 g/12 h o Clindamicina 600 mg/8 g Adquisición nosocomial (sospecha infección por Staphilococcus aureus meticilinresistente (SAMR) Vancomicina 1 g/12 h o Linezolid 600 mg/12 h

Tratamiento oral y seguimiento ambulatorio Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h o Cefalexina 500 mg/6 h 300 mg/8 h Si hipersensibilidad a betalactámicos Clindamicina 300 mg/8 h o Levofloxacino 500 mg/24 h o Linezolid 600 mg/12 h

Ausencia de fiebre durante 72 h Mejoría clínica y dermatológica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la celulitis.
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TC: tomografía computarizada.
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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LAS INFECCIONES DE PARTES BLANDAS. CELULITIS
TABLA 1

Celulitis con antecedente de exposición o localización de relevancia clínica
Dato de interés Celulitis peribucal Úlcera pie diabético sobreinfectada Mordedura humana Mordedura de perro o gato Úlcera o laceración expuesta a agua salada o ingestión de marisco en pacientes con cirrosis hepática, hemocromatosis o anemia hemolítica Úlcera o laceración expuesta a agua dulce o en contacto con sanguijuelas Carniceros, ganaderos o veterinarios Patógenos Tratamiento estándar Cefriaxona 1-2 g/día iv Ampicilina- sulbactam 3 g/6 h iv o piperacilina-tazobactam 4 g/6 h iv. Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8 h vo Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8 h vo Tratamiento alternativo Cefuroxima, meropenem o imipenem Meropenem o imipenem; clindamicina asociada a quinolona de amplio espectro; metronidazol asociado a quinolona; metronidazol asociado a ceftriaxona Penicilina asociada a cefalosporina Moxifloxacino asociado a clindamicina

H. influenzae
Bacilos aerobios gramnegativos y anaerobios

Anaerobios orales; Eikenella corrodens; Streptococco viridans; S.aureus

P. multocida y otras spp.; S. aureus; S.intermedius; Neisseria canis; Haemophilus felix; Capnocytophaga canimorsus; anaerobios Vibrio vulnificus

Doxiciclina (200 mg iv) iniciales seguidos de 100 mg día divididos en dos dosis diarias (además del tratamiento indicado para patógenos comunes)

Cefotaxima; ciprofloxacino

Aeromonas spp.

Ciprofloxacino (400 mg iv /12 h) o ceftazidima Meropenem o imipenem asociada a gentamicina (además del tratamiento indicado para patógenos comunes) Amoxicilna (500 mg vo/8 h)para infección confinada a la piel. En bacteriemia o sospecha de endocarditis: penicilina 12-20 millones de unidades iv /día Penicilina G a dosis estándar Ciprofloxacino; cefotaxima; imipenem

Erysipelothrix rhusiopathiae

Úlceras cutáneas asociadas a manipulación de peces en piscifactorías Herida por punción en la planta del pie

Streptococcus iniae

Telitromicina; macrólido; cefalosporina de 1.a; clindamicina Ceftazidima asociada a amikacina; cefepima asociada a amikacina: imipenem o meropenem

Pseudomonas aeruginosa

Ciprofloxacino 750 mg/12 h vo

VI: vía intravenosa; VO: vía oral.

si el paciente es subsidiario de un tratamiento intravenoso o es suficiente con un antibiótico por vía oral. Parece indicada la hospitalización para la administración intravenosa en las siguientes situaciones: diseminación rápida de la lesión; afectación general importante; en el caso de celulitis en una extremidad con imposibilidad para mantener el miembro elevado en su domicilio y por supuesto si no se asegura seguimiento ambulatorio. En los demás casos se puede usar la vía oral sin ser necesaria la hospitalización. De todas formas cada caso debe ser valorado de forma individualizada, e incluso considerar el tratamiento intravenoso de forma ambulatoria si existe hospital de día. El paciente con enfermedad de base (como el anciano encamado o con edema crónico de miembros inferiores; la diabetes mellitus; la cirrosis hepática u otras causas de inmunodepresión) debe ser tratado con antibióticos intravenosos de amplio espectro desde el comienzo y se aconseja la hospitalización. La etiología en estos casos no queda confinada solamente a los grampositivos (la incidencia de cocos grampositivos identificados, que en inmunocompetentes es del 79%, desciende al 56% en los pacientes diabéticos) debiendo cubrir también bacterias gramnegativas aerobias y bacterias anaerobias (la incidencia de sendos grupos en diabéticos es del 22%). Es muy importante valorar si el origen de la infección es nosocomial (hospital, residencia, unidades de hospital de día) o comunitario. En infecciones nosocomiales debemos considerar la cobertura antibiótica adecuada del Staphylococcus aureus oxacilina resistente (SAOR). En estos casos el tratamiento de elección es la vancomicina o el linezolid. En pacientes inmunocompetentes se utilizará cualquiera de ellos en monoterapia y en pacientes inmunocomprometidos se utilizará cualquiera de ellos en asociación con antibióticos de

mayor espectro y cobertura frente a bacilos gramnegativos y anaerobios.

Criterios de sustitución farmacológica
El paciente que está recibiendo un tratamiento intravenoso puede pasar a vía oral una vez que, después de haber iniciado la defervescencia, lleve al menos tres días afebril y se observe mejoría clínica y dermatológica. La duración del tratamiento completo es de 7 a 14 días; pudiendo prolongarse ante la aparición de complicaciones o la presencia de dermatosis subyacente.

Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología J, Sánchez •• Ariza J, Gomis M, Barberán J,y Gomis M, Barberán Protocolos C, et al. Infecciones osteoarticulares de partes blandas. clínicos
SEIMC. 2001. Protocolo VI: p.21-6. Badda LM. Treatment of cellulitis.www.uptodate.com. November 10, 2004. Infecciones de la piel, tejido subcutáneo y fascia. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domínguez-Gil A, García JE, Jiménez de Anta MT, et al, editores. Guía de terapéutica antimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 355-9. Swartz MN. Disponible en: Cellulitis. N Engl J Med. 2004; 350: 904-12.
Medicine 2006; 9(51): 3351-3353

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