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(Datos del día de ingreso

)

NOMBRE:

JFBR

HISTORIA CLÍNICA: 2009-0050309 SEXO: FECHA DE NAC: EDAD: ESTADO CIVIL: RELIGIÓN: PROCEDENCIA: RESIDENCIA: PROFESIÓN: OCUPACIÓN: TELÉFONO: ETNIA: ALFABETA: Masculino 31/01/1943 69 años Unido Católica San Marcos, Guatemala Guatemala Agricultor Agricultor 000000 Indígena Alfabeto

Disfagia de 3 meses de evolucion

Paciente refiere que hace 6 meses inicio con leve disfagia la cual al inicio se presentaba al ingerir sólidos o porciones muy grandes por lo cual no le dio mucha importancia, fue evolucionando y luego se presentaba con alimentos mas suaves hasta que hace tres meses se presento al ingerir alimentos semisólidos y ocasional mente con líquidos, lo cual le producía dolor y tos. Estos síntomas asociados a dolor ocasional retroesternal y perdida de peso no cuantificada lo que el paciente atribuyo a tener mala nutrición y a la dificultad para la deglución razón por la cual ya no comía tanto. Consulta con varios médicos particulares quienes únicamente recetan protectores gástricos, al no presentar mejoría decide consultar.

Paciente vive en casa de block, terraza, piso de cemento, con todos sus servicios básicos, con 2 habitaciones; vive con su esposa y su 2 hijo con quienes tiene una buena relación, no tiene mascotas, el ingreso mensual es aportado por el y su esposa es de aproximadamente Q. 3,000.00.

No refiere consumo de Inmunizaciones: Hábitos: No recuerda las de la infancia no se administro en la adultez. 6 micciones diarias en am. vida sexual activa. 1 defecación al día. Revisión al ingreso: 26/07/12 CONDUCTA: ---------------------------------PIEL Y FANERAS: -------------------------CABEZA: --------------------------------------OJOS: -------------------------------------------- . 8 horas de sueño.Fx: Mx: Qx: Tx: Ax: Vicios y Manías: Drogas. No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere Alcoholismo y Tabaquismo no refiere.

GENITO-URINARIO: -------------------S. MÚSCULO ESQUELÉTICO: ----------S.8 135 libras 1. CARDIOVASCULAR: ------------------S. RESPIRATÓRIO: ------------------------S. LINFÁTICO: -----------------------------S. DIGESTIVO: ------------------------------S.5ºC Oral 110/70 en brazo izquierdo posición sentada 72 latidos por minuto 72 pulsaciones por minuto. .OÍDOS: -----------------------------------------NARIZ: -----------------------------------------BOCA: ------------------------------------------GARGANTA: ---------------------------------CUELLO: -------------------------------------MAMAS: --------------------------------------S. ENDOCRINO: -----------------------------S. NERVIOSO: -------------------------------- PESO: TALLA: MASA CORPORAL: TEMPERATURA: P/A: FRECUENCIA CARDIACA: PULSO: 21. radial de brazo izq.67 mts 36.

COTEP. Diferido Simétricos y móviles. no masas ni adenopatías. depresible. coloración y temperatura normal. Simétrico y móvil.FRECUENCIA RESPIRATORIA: INSPECCIÓN GENERAL: PIEL: CRÁNEO: CARA: 14 respiraciones por minuto Colaborador. Orofaringe normal. sin dolor a la palpación. no estertores ni sibilancias. No edemas. Hidratada. no masas palpables. puño percusión negativa bilateral. Plano. Corazón rítmico y sin soplos. FM 5/5 en los miembros inferiores 5/5 en miembros superiores. sin eritema ni signos de irritación. mucosas húmedas. ABDOMEN: GENITOURINARIO: MIEMBROS: SISTEMA NERVIOSO: . lucido. Normocefalo Ojos simétricos y móviles. pupilas isocóricas fotorreactivas. ROT 2/4 en los cuatro miembros. sin plétoras yugulares. nariz y boca permeable. Simétrico y expandible. RGI nls en fx e intensidad. CUELLO: GARGANTA: TÓRAX: CARDIO: NEUMO: Murmullo vesicular presente. con adecuada entrada de aire bilateral. reflejo pupilar presente.

.  Se le indica Tx con: o Esomeprazol 40 mg. se observa estreches a nivel de cardias de aproximadamente 85 a 90%.01-07-12  Se realiza tac de abdomen completo con doble medio de contraste la cual revela estreches esofágica en el tercio medio y tercio inferior. IV cada 12 horas. 06-07-12  Se realiza trago de bario el cual evidencia imagen en pico de pájaro sugestiva de CA a nivel esofágico.

o Se realiza toma de biopsia . NO SE PUEDE OBSERVAR ESTOMAGO NI FONDO GÁSTRICO YA QUE NO ES POSIBLE PASAR EL ENDOSCOPIO POR LA ESTRECHES. 14-07-12  Se trasporta a paciente con ambulancia del HGSJD a las 7:45 hacia clínicas sixtino en donde se realiza endoscopia y colonoscopía las cuales son reportadas así: o Colonoscopía: ESTUDIO CON HALLAZGOS NORMALES o Endoscopia: ESTUDIO CON ESTRECHEZ ESOFÁGICA A NIVEL DE LA UNIÓN DEL HIATO ESOFÁGICO QUE OBSTRUYE LA LUZ EN 95%. 10-07-12  Se obtiene respuesta de trabajo social quienes indican que estudio se puede realizar en Fisio lab. edificio sixtino a un precio favorable para la familia quienes acceden a realizarlo en dicho centro con fecha para procedimiento para el 14-712. quienes si autorizan procedimiento pero queda en espera de fecha para cita ya que el equipo endoscópico del hospital esta en mal estado 09-07-12  Se realiza nueva consulta a departamento de gastroenterología quienes indican que equipo para endoscopias del hospital aun no es funcional por lo que se realiza consulta a trabajo social para realizar estudio (endoscopia y colonoscopía) en centro privado.07-07-12  Se le solicita Endoscopia a cargo de unidad de gastroenterología.

con queratinizacion focal. núcleos prominentes.16-07-12  Se obtiene informe de biopsia el cual reporta lo siguiente: o Las secciones histológicas de esófago muestran una neoplasia maligna constituida por células con núcleos con moderada hipercromasia. dichas células adoptan .

5 % 33-45% 150-500 02-05-09 6.4 9.9 59.3 13.5 125 3.5 66. Hematología Leucocitos Neutrofilos Linfocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Valores Normales 5-10 u/L 40-74 % 25-48% 11. o Conclusión: CARCINOMA EPIDERMOIDE DIFERENCIADO ULCERADO E INFILTRANTE.5 8 23.6 94 04-05-09 Química Sanguinea Glucosa Valores Normales 70 – 110 mg/dl 02-05-09 105 84 04-05-09 .  Se completa protocolo quirúrgico y se programa a paciente para SOP el día 17-712.5-14.7 20.6 28.un patrón difuso sobre estroma con áreas de ulceración y fibrosis además de regular cantidad de figuras mitóticas atípicas.

6 – 2.1 – 2.3 147 3.0 1.3 mg /dl 18 0.18 mg / dl 0.9 Electrolitos Sodio Potasio Calcio Magnesio Fosforo Valores Normales 137-145 mmol/L 3.5 0.2 04-05-09 7.5 1.9 3.3 mg /dl 2.3 – 8.2 3.1 1.8 16 0.5 – 5.10.62 .6 – 5 mmol /L 9.3 2.3 04-05-09 Proteinas Proteinas Totales Albumina Globulina Rel.5 – 4.5 – 3 1. A/G Valores Normales 6.7 7.BUN Creatinina 7.6 – 1.5 1.8 8.5 mg /dl 02-05-09 140 4.7 2.8 4.

Rx de Torax P/A Normal ENDOSCOPIA Fotografía de Endoscopia no Presente debido a falta de certificado de trabajo de paciente por lo que no se tramita la renta de equipo para endoscopia. Sin embargo las mismas reflejan la presencia de Gastritis Erosiva a nivel de antro. (a continuación imágenes endoscópicas de otras fuentes) Multiples erosiones agudas deltro del antro .

Se observa una de las erosiones apreciada con endoscopio con magnificación .

1 HGIS PROBLEMA No. 1: HGIS Datos subjetivos: Dolor en Epigastrio. 3 Hepatopatía PROBLEMA No. antecedente de HGIS por gastritis erosiva. a 1 PROBLEMA No. 4 Antecedente de Alcoholismo Dra Elizabeth Rodriguez PROBLEMA No. Datos objetivos: Sangre Oculta en Heces Positva Endosocpia . Melena 3 evacuaciones.LISTA DE PROBLEMAS 05/mayo/09 08:00 horas PROBLEMA No. 2 Anemia sec.

la concentración de la hemoglobina al ingreso. con apoyo del endoscopista y del radiólogo intervencionista. la comorbilidad. El paciente con hemorragia del tracto digestivo alto requiere manejo interdisciplinario por el internista. La magnitud y severidad de la pérdida sanguínea oscila desde un grado bajo e intermitente que requiere pruebas para detectar sangre oculta en las heces y que sólo produce anemia ferropénica. A pesar de los avances de la tecnología y de la farmacología. . que inevitablemente incrementan la mortalidad.Análisis (REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA): HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR La hemorragia digestiva alta es la pérdidade sangre que tiene origen en los segmentos del tracto gastrointestinal proximales al ligamento de Treitz. el shock. La edad. y se mantiene por encima de 10 %. los requerimientos de transfusiones sanguíneas. La edad guarda una estrecha relación con la incidencia de enfermedades crónicas asociadas. el tamaño de la úlcera causante del sangrado. hasta la hemorragia aguda y masiva que se presenta con hematemesis y shock hipovolémico y que pone en peligro la vida del paciente. cuadro que hace perentoria una evaluación clínica rápida pero sistemática y la instauración de tratamiento enérgico y bien conducido orientado a recuperar el estado hemodinámico. con pérdida mayor de un litro de sangre o en suficiente cantidad para producir hipovolemia. han sido identificados como los principales factores de predicción de riesgo de ulterior resangrado y de mortalidad. el gastroenterólogo y el cirujano que atienden los servicios de urgencias. actualmente la cuarta parte corresponde a personas mayores de 80 años. DEFINICIONES Hemorragia GastroIntestinal Masiva: es aquella que ocurre en forma súbita. la tasa de mortalidad global por hemorragia digestiva alta no ha mejorado en las últimas cinco décadas. los estigmas mayores de hemorragia reciente. mientras en 1947 apenas el 2% de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda sobrepasaba los 70 años. Esta desalentadora realidad se explica por el aumento significativo en la edad de los pacientes que hoy ingresan a los servicios de urgencias con esta complicación.

cuyo manejo se describe en otra guía de esta serie. Hematemesis: vómito de sangre roja. es así como. viva. con aspecto de “chingaste de café” Melena: excreción de sangre negra por el recto. el efecto catártico de una hemorragia masiva por una ulcera duodenal puede producir rapidez del tránsito intestinal y presentar hematoquezia con salida de coágulos frescos por el recto. Hematoquezia: excreción de sangre roja. El color de la sangre excretada por vía rectal no es una clave definitiva para la identificación del lugar de origen de la hemorragia. por el recto. siendo su origen en el tracto digestivo superior. alterada. viva. hipotensión. Melanemesis: vómito de sangre negra. Síndrome de Mallory-Weiss: sangrado intraluminal que resulta de una laceración longitudinal de la mucosa y la submucosa del estómago y de la unión gastroesofágica.Hipovolemia: significa un déficit del volumen circulatorio que se manifiesta por taquicardia. ETIOLOGÍA Las principales causas de hemorragia digestiva alta severa son: Causa Úlcera péptica Várices gastroesofágicas Angiomas Síndrome de Mallory Weiss Erosiones Tumores Úlcera de Dieulafoy Otras % 55 14 6 6 4 4 1 10 . usualmente por distensión forzada por vómito o náusea. Hemorragia GastroIntestinal Baja: es aquella que se origina en un lugar distal al ligamento de Treitz. presión venosa central baja y cambios posturales en la presión arterial y el pulso. y rara vez del esófago distal.

son frecuentemente prescritos en personas de edad avanzada que padecen artritis y enfermedades degenerativas. creatinina sérica. la radiología intervencionista y la gamagrafía. DIAGNÓSTICO La anamnesis es de especial valor en la determinación de la causa. El tacto rectal y el aspirado del estómago al pasar una sonda nasogástrica pueden ser altamente sugestivos del origen de la hemorragia. ascitis. porque además de baja sensibilidad y especificidad diagnóstica. esplenomegalia). inhabilitan por varios días la utilización de los demás métodos diagnósticos y terapéuticos. especialmente los anti-inflamatorios no esteroideos. también sobre el uso de medicamentos como aspirina. Es muy importante diferenciar entre la hemorragia crónica que produce intensa palidez mucocutánea por anemia ferropénica microcítica e hipocrómica. La aspirina y. y debe incluir preguntas sobre episodios anteriores de hemorragia digestiva. como la endoscopia. y la pérdida aguda de sangre que conduce rápidamente a hipotensión. taquicardia y shock hipovolémico. El seguimiento se hace mediante control del hematocrito. El examen físico debe buscar estigmas de enfermedad hepática crónica (ictericia. perfil hepático.La úlcera péptica sigue siendo la causa más común de hemorragia no varicosa del tracto digestivo superior. diagnóstico previo de úlcera péptica. anti-inflamatorios no esteroideos. agentes notoriamente ulcerogénicos. de várices. pólipos o enfermedad hepática. terapia anticoagulante y abuso de alcohol. Los exámenes de laboratorio deben incluir hemograma. pruebas de coagulación. hemoclasificasión. El electrocardiograma es indispensable en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. teniendo en mente que las primeras cifras pueden subestimar la severidad de la pérdida sanguínea por el fenómeno de hemoconcentración. y constituye más de la mitad de los casos. Son dos situaciones diferentes en cuanto a los enfoques diagnósticos y terapéuticos. pero sin repercusión hemodinámica significativa. Las radiografías de vías digestivas altas con bario se mencionan solamente para censurarlas. especialmente en pacientes de edad avanzada o con altera- . MANEJO INICIAL • Oxígeno por vía nasal. telangiectasias. proteinemia y albuminemia.

ciones cardio-respiratorias. La adición de nitroglicerina incrementa el valor terapéutico de la vasopresina y disminuye sus efectos secundarios. pues sólo permite un control temporal del sangrado.4-0. Se administran 40 mg de omeprazol IV iniciales. con intervalos de 30 minutos. La administración de vasopresina (pitresina) es una medida terapéutica inicial en preparación para la ligadura endoscópica de várices esofágicas. Se administra en bolos IV de 20 U disueltas en 200 mL de solución salina durante un periodo de 20 minutos. Su uso está justificado en los pacientes con hemorragia ulcerosa en quienes se busca iniciar en forma precoz el proceso de cicatrización y prevenir recurrencias. y luego a intervalos de tres horas si la hemorragia no cesa. También sirve para limpiar el tracto gastrointestinal superior en preparación para la endoscopia. a una rata de 0. La pitresina representa una medida terapéutica pasajera.5 mg /hora después del bolo inicial. gastritis erosiva y síndrome de Mallory-Weiss. TERAPIA ESPECÍFICA El uso de medicamentos para detener la hemorragia activa y prevenir el resangrado se basa en dos principios: a) Mejorar la estabilidad del coágulo al disminuir el efecto fibrinolitico del medio ácido. la intubación es muy útil para descomprimir el estómago y determinar si la hemorragia continúa. ejercen dos acciones que son muy valiosas en el manejo de la hemorragia ulcerosa: . La ausencia de contenido hemático en el lavado gástrico no descarta una hemorragia con origen distal al píloro (±25% de las úlceras duodenales exhiben aspiradogástrico libre de sangre). por tres o cuatro dosis. pero no tiene efectos hemostásicos. el octreótido. Similar efecto inhibidor se obtiene con la ranitidina en dosis de 50 mg IV cada 6-8 horas o a una rata de infusion de 12. Tiene menor índice de éxito en pacientes con úlcera péptica. b) Reducir el flujo arterial por la acción de agentes como la vasopresina. También puede administrarse en infusión continua. seguidos de una infusión de 8 mg/hora. • Colocación de un tubo nasogástrico para lavado gástrico con agua o solución salina a temperatura ambiente. en bolo. aunque no se ha demostrado una acción definida sobre la detención del sangrado activo. La somatostatina y su análogo.6 U/minuto. Las drogas supresoras de ácido (antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de bomba protones) no están indicadas cuando se encuentran signos de sangrado activo en la endoscopia. la somatostatina y el octreótido.

a. MÉTODOS TÉRMICOS . La adrenalina se combina con un agente esclerosante para producir sellamiento permanente del defecto arterial. Métodos térmicos. y excepcionalmente se requieren cantidades del orden de 8-10 mL. Hemoclips. Los métodos para detener la hemorragia ulcerosas activa se pueden clasificar en tres grupos: a. b. barato. Inhibición de la secreción de ácido. TERAPIA ENDOSCÓPICA Para realizar la endoscopia. No se ha observado que la absorción de la adrenalina resulte en aumento en el número de eventos isquémicos cardiovasculares. se debe trasladar el paciente a la unidad de cuidado intensivo o a salas de cirugía para realizar el procedimiento con la asistencia de un anestesiólogo. disponible. b. Pero hay que tener en cuenta que la adición del agente esclerosante aumenta el riesgo de complicaciones graves como perforación y necrosis. que ha demostrado su eficacia durante más de 20 años. La sustancia de más amplia utilización ha sido la adrenalina en dilución 1:10. durante 72 horas. TERAPIA DE INYECCIÓN La inyección de sustancias para controlar la hemorragia y prevenir el resangrado es un método simple. Se administra un bolo intravenoso de 50 microgramos/hora. lo cual puede significar serias dificultades técnicas en los casos que requieren cirugía. asumiendo que el estómago puede estar pleno de sangre o de alimentos. ante el riesgo de broncoaspiración.000. La endoscopia es una intervención que produce hipoxemia y vómito. Reducción del flujo sanguíneo esplácnico. quien debe tomar las precauciones pertinentes. Generalmente 3-5 mL son suficientes. c. Por ello. aún más si se realiza bajo sedación. Terapia de inyección. fácil. Todos los estudios han mostrado disminución en las tasas de resangrado y reducción en la necesidad de intervenciones quirúrgicas. el paciente debe encontrarse estable desde el punto de vista hemodinámico. seguido por una infusión de 50 microgramos/hora.

en cuanto eficacia y menor riesgo de perforación. Los estigmas endoscópicos de hemorragia reciente y de riesgo de re-sangrado son: Signo Hemorragia arterial activa Vaso visible no sangrante Coágulo adherente Hemorragia por filtración Nicho ulceroso limpio Porcentaje de resangrado 90 50 25 < 20 <5 TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA Y RADIOLÓGICA FALLIDAS En los pacientes en que la hemorragia activa no se logra controlar por endoscopia o quienes durante la hospitalización hacen un nuevo episodio de sangrado. La coagulación con argón plasma se basa en el efecto térmico que produce un chorro del gas argón sobre la superficie de la mucosa. se debe considerar inmediatamente el manejo por radiología intervencionista para embolización arterial. Resulta particularmente aplicable en el manejo de la hemorragia debida a malformaciones vasculares como la ectasia vascular antral. Ha demostrado ser superior. a la electrocoagulación monopolar con corriente diatérmica.La fotocoagulación con láser ha demostrado eficacia en reducir los episodios de resangrado. disminuir los volúmenes de transfusiones. En el manejo de la hemorragia arterial ulcerosa son superiores los métodos de contacto directo como la electrocoagulación bipolar (BICAP) basada en la transmisión de energía eléctrica entre dos electrodos adyacentes. y también en la gastritis erosiva. sin embargo. el shunt portosistémico intrahepático transyugular. Permite utilizar simultáneamente un chorro de agua para limpiar la base de la ulcera y visualizar con exactitud el sitio sangrante. La sonda caliente (“Heater Probe”) actúatransmitiendo una cantidad de energía preseleccionada (generalmente 20 vatios) al sitio sangrante a través de un catéter con punta de teflón. infusión intra-arterial o colocación de un TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). las angiodisplasias. limitar la necesidad de cirugía y ha bajado la mortalidad hospitalaria. . esta última es la que se encuentra disponible en la mayoría de los servicios de endoscopia en nuestro país.

Mayores de 60 años. cuya condición general se puede deteriorar rápidamente. magnitud y duración del sangrado. hemorragia). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La indicación para operación se relaciona con la velocidad. Historia de úlcera crónica con buen tratamiento anterior. La clase de operación varía de acuerdo con la causa de la hemorragia y las enfermedades asociadas. las cuales en forma característica se asocian con prohibitiva mortalidad . Se reserva la operación para los pacientes con: a.En los últimos 20 años el tratamiento de elección se ha basado en la hemostasia endoscópica y la embolización radiológica. e. Requerimiento de más de cinco unidades de glóbulos rojos. cuya condición se puede deteriorar aún más. La determinación de llevar al paciente a cirugía debe ser tomada por un cirujano expertoen acuerdo con el internista gastroenterólogo. Pacientes de alto riesgo quirúrgico o anestésico. obstrucción. Tipos de sangre de difícil consecución. Shock (PA <90mm Hg). Hemorragia mayor de 1. d. b. h. Se procede con la intervención quirúrgica cuando los dos métodos anteriores han fallado. se debe realizar una segunda endoscopia para intentar el control de la hemorragia y lograr la estabilidad hemodinámica como parte de la preparación para cirugía. f. Presencia de resangrado a pesar de buen manejo médico. i. c.500 mL en 24 horas. sólo cuando se haya descartado el uso de terapia no operatoria o de que ésta haya fallado. el más importante factor de riesgo de resangrado. Una política racional de cirugía urgente resulta en reducción de la mortalidad. . El tratamiento quirúrgico implica una decisiónde fondo en cuanto al momento oportuno y a la clase de procedimiento operatorio que se debe emplear. Un procedimiento inadecuado o extemporáneo puede resultar en altas tasas de hemorragia recurrente. g. Antecedentes de complicaciones de úlcera péptica (perforación. Ante un episodio de resangrado.

Resección en cuña de la úlcera gástrica sangrante o sutura. Evacuación e irrigación del estómago con solución salina. Bloqueadores H2 por vía IV. Embolización angiográfica. procedimiento extremo que en ocasiones se hace necesario por la magnitud y severidad de la hemorragia primaria. Este es el procedimiento de elección si se trata de una úlcera prepilórica. C. E. B. en los pacientes de muy alto riesgo. . Vagotomía con piloroplastia. Gastrectomía subtotal con vagotomía. c. b. o por sangrado recidivante luego de un procedimiento menos radical. F. Gastrectomía subtotal con reconstrucción tipo Billroth II con inclusión de la úlcera. según la condición del paciente y las características de la lesión: a. Los procedimientos recomendados. ÚLCERA GÁSTRICA SANGRANTE El manejo de las úlceras gástricas sangrantes que no ceden a la terapia no operatoria es algo diferente: a. se debe añadir vagotomía troncular. seguida de vagotomía y piloroplastia. GASTRITIS EROSIVA HEMORRÁGICA El tratamiento quirúrgico es una decisión difícil debido a que la mayoría de los pacientes son de edad avanzada y se encuentran en estado crítico. D. c. con sutura de los sitios sangrantes. Endoscopia de urgencia para diagnóstico y terapia hemostásica. b. Es un procedimiento rápido. de fácil ejecución y que provee satisfactorio control de la hemorragia. el procedimiento de elección para el manejo del sangrado agudo y de la enfermedad ulcerosa péptica. Vagotomía y piloroplastia. Gastrectomia total. MANEJO DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA A.ÚLCERA DUODENAL SANGRANTE Se recomiendan dos tipos principales de operación. b. Antrectomía con vagotomía troncular. una vez controlado el sitio sangrante. son: a. Infusión de vasopresina en casos muy seleccionados. Resucitación. o si la ulcera gástrica está acompañada de úlcera duodenal. Ligadura/sutura del vaso sangrante a través de una incisión de pilorotomía. aunque no sin discrepancias.

Ulcera Gastrica 3.G. 5. Gastritis Erosiva 2. individualizando el procedimiento para cada tipo de paciente. Cirugía. Lesiones de alto riesgo Plan inicial: Plan diagnóstico: Diagnóstico diferencial: 1. TAC abdomen completo Plan terapéutico: 1. Ulcera Duodenal Nuevos datos: 1. 4. dentro del concepto de doble riesgo: 1. 3. Ingreso a servicio a cargo de Medicina Interna NPO (antes de endoscopia) Dieta Liquida (después endoscopia) Reposo relativo Vigilar por: Melena o signo de HGIS Medicamentos:  Ranitidina 300 mg Po C/noche  Pantoprazol . 2. Pacientes de alto riesgo 2.

 Dr Carlos D. Calleja Panero. Unidad de Aparato Digestivo. Martínez Porras*.Departamento de Cirugía. Guias para manejo de Urgencias. Puerta de Hierro.  J. Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Jefe de Endoscopia Digestiva. http://www.Quintana.org/revista/vol17_4/11. Paciente en estudio. http://www. L. se explica al paciente enfermedad y diagnósticos diferenciales.pdf. Servicio de Gastroenterologia Clinica. . BIBLIOGRAFÍA  Jaime Solano Mariño.Plan educacional: Se le explica al paciente que debido diagnostico sebe consumir menos grasas.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_Gastroinstestinal es/Hemorragia_digestiva_alta.org.pdf. Universidad Autonoma Madrid. asi como absternerce del consumo de alcohol. comida condimentada.semes. MD. Actualizacion Enero 2004. L. HEMORRAGIA DIGESTIVA. Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de Niños Dr Pedro de Elizalde. J. con colorantes e irritantes posible.fepafem. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ETIOLOGIA Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS.Fundación Santa Fe de Bogotá.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA Facultad de Ciencias Medicas Unidad de Medicina Interna Dr. Gilberto Hernández Elizabeth Lindy Rodriguez Obregon 200419478 No. Mayo del 2009 . 14 Guatemala.