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Premio al mejor caso clnico en

Enfoque teraputico ex aequo

Dependencia del consumo de cocana, trastorno histrinico de la personalidad y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
Natalia Albein Urios1, Jos Miguel Martnez Gonzlez2, Ana Snchez2, Antonio Verdejo Garca1
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Facultad de Psicologa. Universidad de Granada Centro Provincial de Drogas. Granada

Anamnesis
Varn de 47 aos que demanda ayuda para superar su adiccin al clorhidrato de cocana va esnifada de varios aos de evolucin. Divorciado, con dos hijos, vive actualmente con su familia de origen: padres y un hermano mayor.

Exploracin
Diagnstico multiaxial
Eje I. La utilizacin de la entrevista semiestructurada SCID- I (Structured Clinical Interview for DSM-IV) mostr la presencia de los siguientes trastornos en la actualidad: adiccin al alcohol; adiccin a la cocana, y TDHA. La confirmacin de TDHA se llev a cabo por medio de la CAADID (Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV). A lo largo de la vida ha presentado: trastorno psictico inducido por el consumo de cocana, con ideas delirantes y alucinaciones; trastorno de ansiedad inducido por el consumo de cocana con crisis de angustia, y trastorno de la conducta sexual (impotencia) en el contexto de la intoxicacin por consumo de cocana. Eje II. Se emple la entrevista semiestructurada IPDE (International Personality Disorder Examination). Se constat la presencia de trastorno histrinico de la personalidad. Eje III. No existe patologa mdica.

Antecedentes personales
Se inici en el consumo de cocana a los 24 aos.

Antecedentes familiares
El hermano mayor con el que convive tambin es consumidor habitual de cocana, actualmente en abstinencia (segn refiere el paciente); est afectado de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).

Tratamientos previos
Por primera vez en 1993, por su adiccin a la cocana; ha abandonado el tratamiento en varias ocasiones. A lo largo de estos aos ha seguido tratamiento ambulatorio y residencial, logrando estar hasta 4 aos sin consumir tras el ingreso en una comunidad teraputica.

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Casos en Patologa Dual

Como variables psicolgicas asociadas al tratamiento se utilizaron autoinformes relacionados con la autoeficacia (VIP) y el ajuste psicolgico actual (GHQ- 28), apuntando niveles bajos tanto en patrones de autoeficacia percibida como en el ajuste psicolgico.

Evaluacin de variables de dependencia, gravedad de consumo y predictores de adhesin al tratamiento


Patrn de consumo: a lo largo de los ltimos 2 aos ha estado consumiendo aproximadamente 3 g de clorhidrato de cocana va esnifada diariamente. Durante el mes anterior a iniciar el tratamiento present un patrn de consumo particularmente compulsivo (5 g diarios). URICA (Escala de Evaluacin del Cambio de la Universidad de Rhode Island): el paciente obtiene una buena predisposicin para el cambio en los 5 estadios segn el modelo de Prochaska y Diclemente. TECVASP (Test para la Evaluacin de la Calidad de Vida en Adictos a Sustancias Psicoactivas): su puntuacin es de 90 respecto a un mximo de 110 puntos. VPA-60-R (cuestionario de Variables Predictoras de Abandono y Adhesin al Tratamiento): refiere una buena predisposicin para continuar con el tratamiento. CRAVING (cuestionario autoinformado de craving): describe mayores niveles de craving ante estados emocionales negativos o consumo previo de alcohol.

flexibilidad cognitiva (Tarea de Reversin Probabilstica) y toma de decisiones (Iowa Gambling Task). Se evaluaron tambin recursos cognitivos bsicos como la atencin (d2) y el razonamiento perceptivo (Prueba de Categoras). El participante obtuvo puntuaciones dentro de la media poblacional en tareas de fluidez fonolgica y por debajo de sta en lo referente al componente atencional y la inhibicin de la respuesta. Por otro lado, destacaba su baja capacidad para mantener y organizar la informacin online, habilidad que se refiere a la memoria de trabajo. Los componentes de toma de decisiones y flexibilidad se situaron por debajo de la media (esta habilidad se refiere a la capacidad para cambiar de criterio en diferentes tareas, operaciones mentales o esquemas). Mediante la Escala de Evaluacin Conductual de los Sistemas Frontales (FrSBe) se evaluaron cambios de personalidad y conducta asociados con la disfuncin de los sistemas fronto-subcorticales. En este sentido se observa que obtuvo unas puntuaciones ms elevadas que el grupo normativo (indicando mayores problemas) en lo que se refiere a los componentes de apata (prdida de iniciativa, falta de energa, reduccin de la expresin afectiva, etc.), desinhibicin (respuestas impulsivas, comportamientos sociales inapropiados, etc.) y disfuncin ejecutiva (una reducida planificacin y memoria de trabajo, inflexibilidad cognitiva, una disminuida toma de decisiones, etc.).

Hemograma y serologa
Se le realiz batera analtica antes de instaurar tratamiento farmacolgico (hemograma, bioqumica, serologa VHB, VHC, VHI, LUES), destacando nicamente valores de ALT: 61 U/l.

Pruebas complementarias
Evaluacin neuropsicolgica
Consisti en la administracin de una batera de pruebas neuropsicolgicas sensibles al deterioro de la funcin ejecutiva. Se evaluaron componentes bsicos de la funcin ejecutiva: fluidez verbal (FAS), memoria de trabajo (letras y nmeros y n-back), inhibicin de respuesta (stroop),

Diagnstico
F14.2x. Dependencia de cocana [304.20]. F10.2x. Dependencia del alcohol [303.90].

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Casos clnicos

F90.0. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado [314.01]. F60.4. Trastorno histrinico de la personalidad [301.50].

Tratamiento
El tratamiento se est llevando de modo ambulatorio por medio de sesiones de seguimiento peridicas con el mdico y el psiclogo del equipo. La frecuencia aproximada de las sesiones con el psiclogo es de 1 cada 15 das y con la mdica de 1 al mes.

Psicofarmacolgico
Se inicia tratamiento especfico con metilfenidato de liberacin prolongada en dosis crecientes, estabilizndose en 54 mg/da; aparecen efectos secundarios leves, como sequedad de boca y tensin mandibular, que no motivan la interrupcin del tratamiento.

para el cambio asociado a la presencia psicopatologa en el Eje II. Paralelamente se atienden las creencias bsicas prototpicas de este trastorno y se motiva para la abstinencia, prestando especial atencin a los factores personales que se constituyen en factores de riesgo para el consumo, como, por ejemplo, ser el centro de atencin, no estar solo o sensacin de vaco. Se aborda persistentemente el estilo relacional con el entorno y su impacto sobre el mantenimiento de la abstinencia. Se han tenido sesiones con miembros de su familia, para ilustrarles sobre las conductas del paciente, que slo pueden comprenderse en el contexto de la patologa dual. Se les inform sobre el modo en que pueden colaborar, comprometindoles en el control de la toma de medicacin.

Medidas de control externo


Desde el comienzo de la intervencin, el paciente viene realizando dos controles toxicolgicos de orina semanales, programados sistemticamente los lunes y los jueves. Adems, se ha incorporado recientemente la dispensacin, controlada por la madre, de un interdictor.

Psicolgico
Desde el inicio de la terapia psicolgica se tuvo en cuenta la concomitancia entre Ejes para adecuar la intervencin a las caractersticas psicopatolgicas del trastorno histrinico de la personalidad. En relacin con la conducta adictiva se est desarrollando un programa de prevencin de recadas desde el modelo cognitivoconductual, cuyos componentes principales son: educar a los pacientes en el modelo cognitivo (p. ej., que el paciente comprenda la relacin causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas); entrenamiento en estrategias para el manejo del craving y los impulsos de consumo tratando de que comprenda la experiencia subjetiva de los procesos que subyacen al craving y los impulsos de consumo de cocana y alcohol. Para la modificacin de creencias bsicas adictivas se emplean tcnicas convencionales (p. ej., tcnica de la flecha descendente, registro diario de pensamientos, etc.) de manera reiterada para impulsar el cambio, dada la dificultad

Evolucin
A los 3 meses del inicio de tratamiento se constata la abstinencia mantenida en el consumo de cocana, pero presenta gran dificultad para mantenerla en el consumo de alcohol. Esta abstinencia llega al incorporar carbimida. La relacin con su familia de origen ha mejorado y en la actualidad se persigue su incorporacin a una actividad grupal o social. Los anlisis toxicolgicos en orina muestran resultados negativos.

Discusin
Consideramos que la exploracin y la evaluacin dirigida al paciente ha sido completa, ya que hemos integrado pruebas especficas que revelan

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tanto un diagnstico adecuado como una batera de pruebas exploratorias que nos brindan informacin sobre alteraciones neuropsicolgicas asociadas al consumo de cocana. En este sentido, numerosos estudios indican alteraciones en estas habilidades de control ejecutivo en pacientes

consumidores de cocana, por lo que nos parece fundamental detectarlas para poder integrar pautas especficas dentro del propio proceso teraputico. Por otro lado, destacamos como positivo y efectivo el seguimiento realizado tanto en el campo mdico como en el psicolgico.

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