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Cocana y depresin inducida

Juan Manuel Jimnez-Lerma1, Miguel ngel Landabaso Vzquez2, Ioseba Iraurgi Castillo3, Igone Zubizarreta Urzelai4
Centro de Salud Mental (CSM). Arrasate. Gipuzkoa CSM Uribe-Kosta. Bizkaia 3 MAPS Rekalde. Bizkaia 4 Centro de Salud Arrasate. Gipuzkoa
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Anamnesis
Mujer de 31 aos, soltera, segunda de una fratra de tres hermanos y que viva sola, acudi a consulta derivada por su mdico de atencin primaria, refiriendo encontrarse sin energa, incapaz de afrontar las actividades cotidianas; crea que lo que le suceda poda ser debido al consumo continuado de cocana que realizaba desde haca aproximadamente 7 aos. Fumadora de tabaco desde los 14 aos, en la actualidad de 2 paquetes/da. A los 15 aos comenz a fumar cannabinoides de forma habitual hasta la edad de 21 aos, cuando, tras un episodio que define como desagradable y que podra corresponder con un ataque de pnico (sensacin de muerte inminente, sudoracin, fases fro-calor, taquicardia, etc.), ces en su consumo. Consumidora de estimulantes (derivados anfetamnicos y cocana) desde los 24 aos, de forma espordica. Nunca ha consumido derivados opiceos. Refiere consumo actual de 0,5 g/da de cocana (va de administracin: esnifada) desde hace 7 aos, con periodos cortos de abstinencia nunca superiores a 1 semana, alternando estos consumos con el de speed (segn disponibilidad econmica) y acompaados de ingesta espordica de alcohol en grandes cantidades, que no sabe precisar (cerveza, >10 botellines/da). Su problema con los estimulantes comenz hace 7 aos, cuando en unas fiestas un co-

nocido le ofreci una raya de cocana para esnifar; por aquellas fechas presentaba problemas con su pareja, y la cocana le hizo sentirse bien, le ayudaba a ver las cosas desde un lado ms positivo y seguro. Hasta entonces haba tenido una vida ordenada. Buena relacin con los amigos de la infancia hasta hace 2 aos, en que comenz a aislarse coincidiendo con los primeros intentos de abandono de las drogas; desde entonces refiere encontrarse deprimida, cansada, solitaria, slo me siento bien en la cama, consumo para quitar la depresin. Previamente, episodios similares coincidiendo con el inicio de periodos de abstinencia durante periodos vacacionales. Consciente y orientada en las tres esferas. No se objetivan alteraciones del curso ni contenido del pensamiento. Desde hace 3 aos presenta progresivamente sentimientos de fracaso y de incapacidad, hipotimia subjetiva con labilidad emocional, insomnio de conciliacin y ansiedad flotante. Sin ideas de muerte. Conciencia de enfermedad. Buena relacin con la familia de origen. Red social conservada, aunque presenta tendencia al aislamiento durante los 2 ltimos aos.

Antecedentes personales
Alergias no conocidas, apendicectoma a la edad de 19 aos, resto sin inters. Sin antecedentes psiquitricos.

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Casos clnicos

Antecedentes familiares
Destaca padre en tratamiento actual por cncer de prstata; madre y hermanos, nada de inters. No se constata la presencia de problemtica legal.

mejor desde el dcimo da, desapareciendo a las 3 semanas del inicio del tratamiento farmacolgico. La paciente continuaba abstinente 11 meses despus y sin clnica afectiva.

Discusin
No existe hasta el momento ningn tratamiento farmacolgico de utilidad comprobada para la dependencia de la cocana [1]. El consumo de cocana y alcohol conjuntamente es una prctica habitual, y con frecuencia primero es el consumo de alcohol; algunas hiptesis plantean que, frenando este consumo, se frena el consumo posterior de cocana: quizs por ello diferentes estudios muestran mayores tasas de retencin comparadas con placebo, aunque es escasa la evidencia actual que apoye el uso clnico del disulfiram [2]. La mirtazapina es un antidepresivo noradrenrgico y serotoninrgico especfico de eficacia demostrada y bien tolerado; asimismo, diversos estudios demuestran su eficacia en la disminucin del consumo de variadas sustancias [1].

Examen fsico
La paciente ha sido debidamente explorada por su mdico de atencin primaria, quien ha descartado patologa mdica concomitante.

Pruebas complementarias
Bioqumica, hemograma, hemostasia, vitamina B12, folato y orina, dentro de los lmites de normalidad. Serologa les, HCV, HBV y HIV, negativos. Mantoux positivo (se deriva a medicina interna para valoracin de profilaxis TBC).

Diagnstico
Trastorno del estado de nimo inducido por cocana con sntomas depresivos de inicio durante la abstinencia F14.8. Dependencia de cocana. F14.2.

Bibliografa
Jimnez-Lerma JM, Calle R, Landabaso MA, Larrazabal A, Sanz J, Carreras-Prieto I, et al. Tratamientos farmacolgicos en la dependencia de cocana: actualizaciones. Revista Peruana Drogodependencias. Vol. 1, N.o 1. Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Per; 2003. Pani PP, Trogu E, Vacca R, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Disulfiram para el tratamiento de la dependencia a la cocana (Revisin Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010. Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library 2010 Issue 1 Art n.o CD007024. Chichester [UK]: Wiley & Sons, Ltd.).

Tratamiento
Mirtazapina, 30 mg/24 horas. Disulfiram, 250 mg/24 horas. Terapia cognitivo-conductual.

Evolucin
Inicialmente, la paciente presenta leve hipersomnia (primeras 24 horas) para, posteriormente, presentar leve irritabilidad coincidente con deseos de consumo de la sustancia. El trastorno afectivo

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Casos en Patologa Dual