PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN PARAPARESE INFERIOR, HIPOESTESI SETINGGI THORAK IV e/c FRAKTUR KOMPRESI dd SUSPEK SPONDILITIS TB

oleh: Rizki Kurnia F G0007223

Pembimbing DR.Dr. Hj Noer Rachma, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR.MOEWARDI 2012

1

STATUS PASIEN I. ANAMNESA A. Identitas Pasien : Tn. M : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Swasta : Tawangsari Sukoharjo : Menikah : 15 Agustus 2012 : 23 Agustus 2012 : 01144807 Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Tanggal Masuk Tanggal Periksa No CM B.

Keluhan Utama

Kedua kaki tidak dapat digerakan C. Riwayat Penyakit Sekarang + 2 minggu SMRS pasien mengeluh kedua tungkai bawah lemah, sulit digerakkan sehingga pasien tidak bisa berjalan. Pertama –tama lemah dirasakan di kaki bagian bawah lalu menjalar ke bagian atas hingga ke pinggang, selain itu pasien merasakan jika kedua kaki terasa kebas dan lama-kelamaan menjalar ke pinggang sehingga pasien mengalami kesulitan untuk menggerakan kedua kakinya. Pasien tidak mengeluh pusing, mual, muntah, demam. Selain itu pasien juga mengeluh jika BAK dan BAB. Karena pasien merasa sangat semakin kesulitan menggerakan kakinya oleh keluarga pasien dibawa ke puskesmas kemudian dirujuk ke RSDM. ± 6 bulan SMRS pasien pernah didiagnosis menderita penyakit tuberculosis paru, namun hasil kultur yang dilakukan negatif.

2

D.

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat sakit serupa Riwayat trauma Riwayat mondok Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat sakit gula Riwayat asma E.

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat hipertensi Riwayat sakit gula Riwayat penyakit jantung Riwayat asma Riwayat sakit serupa F.

Riwayat Kebiasaan dan Gizi : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat merokok Riwayat minum alkohol Riwayat olahraga G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki dengan satu orang istri dan dua orang anak. Saat ini pasien mondok di RSUD DR. Moewardi dengan menggunakan biaya sendiri. II. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis Keadaan umum sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.

3

B. Nadi

Tanda Vital : 120/80 mmHg : 88x / menit : 20x / menit : 36,5º C per aksiler Kulit

Tekanan Darah Respirasi Suhu C.

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-) D. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, kedudukan kepala simetris E. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-) I. Leher Simetris, JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar J.Thorax a. b. Retraksi (-) Jantung

4

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi c. Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi K. Trunk Inspeksi Palpasi Perkusi Tanda Patrick: (-/-) Tanda AntiPatrick Tanda Lasseque L. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar : Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-) Paru : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / Sonor : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-) : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-) : nyeri ketok costovertebra (-) : (-/-) : (-/-)

: Dinding perut sejajar dinding dada : Peristaltik (+) normal : Tympani : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

5

K. Ektremitas Oedem Akral dingin -

L. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. 2. 3. 4. 5. Afek Mood Halusinasi Ilusi Proses Pikir Bentuk Isi Arus : realistik : waham (-) : koheren : baik : Orang: baik Waktu Tempat Daya Ingat Daya Nilai Insight : baik : baik : baik : baik Penampilan : Laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup Kesadaran : Compos mentis Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif Pembicaraan : Normal Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif, kontak mata cukup : Appropiate : Normal : (-) : (-)

Afek dan Mood

Gangguan Persepsi

Sensorium dan Kognitif Daya konsentrasi Orientasi

: Jangka panjang Jangka pendek : baik

: Daya nilai realitas dan sosial baik

6

M. Status Neurologis Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif Fungsi Sensorik : GCS E4V5M6 : normal : terpasang IV line dan DC : N N ↓ Kekuatan 5 0 5 0 Tonus N ↓ N ↓ ↓ R.Fisiologis +2 0 +2 0 R.patologis -

Fungsi Motorik dan Reflek

N. Range of Motion NECK Fleksi Ekstensi Lateral bending kanan Lateral bending kiri Rotasi kanan Rotasi kiri Ektremitas Superior Fleksi Ektensi Abduksi Adduksi Eksternal Rotasi Internal Rotasi Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Ulnar Deviasi Radius deviasi MCP I Fleksi ROM Pasif 0 - 70º 0 - 40º 0 - 60º 0 - 60º 0 - 90º 0 - 90º ROM Pasif
Dekstra Sinistra

ROM Aktif 0 - 70º 0 - 40º 0 - 60º 0 - 60º 0 - 90º 0 - 90º ROM Aktif
Dekstra Sinistra

Shoulder

Elbow

Wrist Finger

0-180º 0-50º 0-180º 0-75º 0-90º 0-90º 0-150º 150o- 0o 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-20º 0-50º

0-180º 0-50º 0-180º 0-75º 0-90º 0-90º 0-150º 150º- 0º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-20º 0-50º

0-180º 0-50º 0-180º 0-75º 0-90º 0-90º 0-150º 150º-0º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-20º 0-50º

0-180º 0-50º 0-180º 0-75º 0-90º 0-90º 0-150º 150º-0º 0-90º 0-90º 0-90º 0-70º 0-30º 0-20º 0-50º

7

MCP II-IV fleksi DIP II-V fleksi PIP II-V fleksi MCP I Ekstensi

0-90º 0-90º 0-100º 0-30º

0-90º 0-90º 0-100º 0-30º

0-90º 0-90º 0-100º 0-30º

0-90º 0-90º 0-100º 0-30º

Ektremitas Inferior Fleksi Ektensi Abduksi Adduksi Eksorotasi Endorotasi Fleksi Ekstensi Dorsofleksi Plantarfleksi Eversi Inversi

ROM Pasif
Dekstra Sinistra

ROM Aktif
Dekstra Sinistra

Hip

Knee

Ankle

0-100º 0-20º 0-45º 0-45º 0-30º 0-30º 0-100º 0º 0-30º 0-30º 0-50º 0-40º

0-100º 0-20º 0-45º 0-45º 0-30º 0-30º 0-100º 0º 0-30º 0-30º 0-50º 0-40º

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

O. Manual Muscle Testing (MMT) NECK Fleksor dan ekstensor M. Strenocleidomastoideus
Shoulder

: Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Elbow

Ekstremitas Superior Fleksor M Deltoideus anterior M Biseps Ekstensor M Deltoideus anterior M Teres mayor Abduktor M Deltoideus M Biceps Adduktor M Lattissimus dorsi M Pectoralis mayor Internal M Lattissimus dorsi Rotasi M Pectoralis mayor Eksternal M Teres mayor Rotasi M Infra supinatus Fleksor M Biceps M Brachialis Ekstensor M Triceps Supinator M Supinator Pronator M Pronator teres

8

Wrist

Finger

Fleksor Ekstensor Abduktor Adduktor Fleksor Ekstensor

M Fleksor carpi radialis M Ekstensor digitorum M Ekstensor carpi radialis M ekstensor carpi ulnaris M Fleksor digitorum M Ekstensor digitorum

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

Hip

Knee Ankle

Ekstremitas inferior Fleksor M Psoas mayor Ekstensor M Gluteus maksimus Abduktor M Gluteus medius Adduktor M Adduktor longus Fleksor Harmstring muscle Ekstensor Quadriceps femoris Fleksor M Tibialis Ekstensor M Soleus

Dextra 0 0 0 0 0 0 0 0

Sinistra 0 0 0 0 0 0 0 0

P. Status Ambulasi Indeks Barthel
Activity Feeding 0 = unable 5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau membutuhkan modifikasi diet 10 = independen Bathing 0 = dependen 5 = independen (atau menggunakan shower) Grooming 0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur Dressing 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan sendiri 10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita, dll. Bowel 0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 5 = occasional accident 10 = kontinensia Bladder

Score 10

0

5 5

5

9

0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangani sendiri 5 = occasional accident 10 = kontinensia Toilet use 0 = dependen 5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 10 = independen (on and off, dressing) Transfer 0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk 10 = bantuan kecil (verbal atau fisik) 15 = independen Mobility 0 = immobile atau < 50 yard 5 = wheelchair independen, > 50 yard 10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard 15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) > 50 yard Stairs 0 = unable 5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 10 = independen Total (0-100)

0

0

0

0

0 25

Status ambulasi : Severely Dependent Klasifikasi Indeks Barthel: 1-20 21-60 61-90 91-99 100 : Totally dependent : Severely dependent : Moderate dependent : Mild dependent : Independent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laboratorium Darah (15 Agustus 2012) Rujukan Hb Hct AE AT AL GDS Ureum : 10,1 gr/dl : 32 % : 3,6 x 106 µL : 345 x 103 µL : 23x 103 µL : 120 mg/dl : 223 mg/dl 13,5-17,5 33-45 4,5-5,9 150-450 4,5-11,0 60-140 <50

10

Creatinin Albumin Globulin Asam Urat Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Kolestrol total LDL kolestrol HDL kolestrol Triglesired HbsAg Albumin Globulin B.

: 5.1 mg/dl : 3,5 g/dl : 2,6 g/dl : 4,8 mg/dl : 0,52 mg/dl : 0,15 mg/dl : 0,37 mg/dl : 180 mg/dl : 145 mg/dl : 41 mg/dl : 118 mg/dl : Non Reaktif : 2,8 g/dL : 4,1 g/dL

0,9-1,3 3,5-5,2 2,7 2,4-6,1 0-1,0 0-0,3 0-0,7 50-200 89-197 28-63 <150

Pemeriksaan Radiologis Toraks AP Cor : Kesan tidak membesar Pulmo : Tak tampak infiltrat Sinus costophrenicus kanan kiri tajam MRI Kesan : stenosis total spinal canal e.c indentasi thecal sac spinal canal oleh fraktur compersi corpus VTh 3 dan VTh 4 dengan encroachmeny intraspinal 50% dan mengakibatkan pendesakan pada neural foramen disertai radix Th 3 dan Th 4 dengan multiple foci cervicothocaracl suspek metastase spine denga fraktur patologi DD Spondylitis TB Thorax Ap/ L Alignment tulang baik, trabekulasi baik Tampak fraktur kompresi, kolaps pada V Th IV, pedicle baik Tampak para vertebra mass di setinggi Vth III- Vth IV Kesan spondilitis susp Tb pd Vth IX

11

CT scan Tak tampak lesi hipo/hiperdens Sistem ventrikel baik, sulcus, gyrus baik Kesan CT scan tak tampak kelainan

IV. ASSESMENT Klinis Topis Etiologi : Paraplegia UMN, Hipoestesi setinggi Th 3 – Th 4 : Medula Spinalis Th 4 : Fraktur kompresi dd Spondilytis TB

V. DAFTAR MASALAH A. Problem Medis : Paraparese Hipoestesis Fraktur Kompresi . Spondilitis TB B. Problem Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi : Pasien tidak dapat menggerakkan anggota gerak bawah sensorik. 2. Terapi wicara 3. Okupasi Terapi 4. Sosiomedik 5. Ortesa-protesa 6. Psikologi : tidak ada. : Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari. : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. : Keterbatasan mobilisasi. : Beban pikiran keluarga dalam menghadapi penyakit penderita. dan terdapat penurunan rangsangan

12

VI. PENATALAKSANAAN A. Terapi Medikamentosa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infus NaCl 0,9% 20 tpm Injeksi Metilprednison 125 mg/12jam Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam Injeksi micobalamin 1 ampul/24jam Injeksi sohobion 1 ampul/24 jam Antasyd syr 3xC1

B. Rehabilitasi Medik: 1. Fisioterapi : a. Breathing exercise b. ROM exercise pasif pada ekstremitas bawah. c. mencegah ulkus decubitus: positioning dan turning setiap 2 jam selama terjaga dan setiap 4 jam selama tidur. 2. 3. 4. a. tentang penyakit penderita. b. Motivasi dan edukasi keluarga untuk membantu dan merawat penderita dengan selalu berusaha menjalankan program di RS dan home programe. 5. 6. Ortesa-Protesa Psikologi : Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan keluarga. : a. Memfasilitasi ambulasi dengan penggunaan kursi roda. Terapi wicara: tidak dilakukan Okupasi terapi Sosiomedik : Motivasi dan edukasi keluarga : Melatih keterampilan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

13

VII. IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP Impairment Disability Handicap : Paraparese tipe UMN, hipoestesia setinggi Th 3-Th 4, fraktur kompresi dd spondilysis TB. : Penurunan fungsi anggota gerak bawah. : Keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari dan kegiatan sosial yang terhambat. VII. PLANNING Planning Diagnostik Planning terapi Planning monitoring :: Pasien mondok untuk penatalaksanaan bagian saraf, dan rehabilitasi medik : evaluasi hasil medika mentosa dan rehabilitasi medik. IX. TUJUAN A. B. C. handicap. D. E. X. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia : dubia : dubia Membantu penderita sehingga mampu mandiri Edukasi perihal home exercise. dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat waktu perawatan. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat Meminimalkan impairment, disability dan memperburuk keadaan.

14

TINJAUAN PUSTAKA PARAPLEGIA 1. Definisi Adalah kondisi dimana extremitas bawah mengalami kelumpuhan atau paralysis yang disebabkan karena lesi transversal pada medula spinalis. 2. Etiologi Penyebab yang paling umum dari kerusakan medula spinalis adalah : a. Trauma b. Penyakit, misalnya motor neuron disease, polimiositosis bilateral, poliradikulopatia/ polineuropatia bilateral, miopatia bilateral, distropia bilateral, dan sindroma miastenia gravis. 3. Pemeriksaan Fisik a. Sistem Motorik Penilaian kekuatan otot merupakan salah satu pemeriksaan yang harus dilakukan pada pemerikasaan paraplegi. Kekuatan otot dapat diperiksa baik pada waktu otot melakukan suatu gerakan (power, kinetik) atau pada waktu menahan atau menghambat atau melawan gerakan (statik). Kadang kelemahan otot baru diketahui bila penderita disuruh melakukan serentetan gerakan pada satu periode (endurance). Untuk melakukan pemeriksaan kekuatan otot harus diketahui fungsi masing – masing otot yang diperiksa. Pada paraplegia didapatkan kekuatan otot menurun pada kedua tungkai. Penilaian kekuatan otot : Nilai 0 1 2 Kontraksi Persentase Tidak ada Ada, tanpa gerakan yang nyata 0 – 10 % Dapat menggeser / menggerakkan lengan tanpa beban11 – 25 %

15

3 4 5

dan tahanan Dapat mengangkat lengan melawan gaya berat dan26 – 50 % tanpa tahanan Dapat mengangkat lengan dengan tahanan ringan 51 – 75 % Dapat mengangkat lengan melawan gaya berat76 – 100 % dengan beban tahanan berat

b. Sistem Sensorik Untuk menentukan level dari paraplegia terutama digunakan sistem sensoris, bukan motoris.

Defisit sensorik pada sindrom paraplegia karena trauma, gangguan spinovaskuler, proses autoimunologik atau proses maligna, satu atau beberapa segmen medula spinalis rusak sama sekali. Lesi yang seolah memotong medula spinalis dinamakan lesi transversal. Pada paraplegia spastika ada batas defisit sensorik sedangkan pada paraplegia flaksida tidak memperlihatkan batas defisit sensorik yang jelas.

16

c. Reflek Pada kelumpuhan LMN tidak menunjukkan reflek patologis sedangkan pada kelumpuhan UMN menunjukkan reflek patologis. 4. Pemeriksaan Penunjang Foto rontgen : untuk melihat adanya fraktur vertebra. Urine : bisa terdapat infeksi sehingga leukosit dan eritrosit meningkat.

5. Terapi a. Medikamentosa Jika terjadi contasio / transeksi / kompresi medula spinalis, maka dapat kita terapi dengan : Metyl Prednisolon 30 mg/kg BB bolus intravena selama 15 menit, dilanjutkan dengan 5,4 mg/kg BB 45 menit setelah bolus selama 23 jam. Hasil optimal bila pemberian dilakukan < 8 jam onset. Tambahkan profilaksis stress ulkus : Antacid / antagonis H2. Sedangkan apabila terdapat comotio medula spinalis, fraktur atau dislokasi tidak stabil harus disingkirkan. Jika pemulihan sempurna, pengobatan tidak diperlukan. Antibiotik untuk menyembuhkan infeksi saluran kemih. b. Fisioterapi Terdiri dari alat bantu, pemanasan (dengan air hangat atau sinar), dan latihan Range Of Motion (ROM) untuk mengetahui luas gerak sendi. c. Operatif Dengan menggunakan teknik Harrison roda stabilization (Instrumen Harrison) yaitu mengguakan batang distraksi baja tahan karat untuk mengoreksi dan stabilisasi deformitas vertebra. Tindakan operasi diindikasikan pada kasus : Reduksi terbuka pada dislokasi. Cedera terbuka dengan benda asing atau tulang dalam canalis

spinalis.

17

-

Lesi parsial medula spinalis dengan hemamielia yang progresif.

d. Edukasi Perawatan vesica urinaria dan fungsi defekasi. Perawatan kulit untuk menghindari terjadinya ulcus dekubitus. Nutrisi yang adekuat. Kontrol nyeri : analgetik, obat anti inflamasi non steroid, anti

konvulsi, codein, dll. Psikoterapi sangat penting, terutama pada pasien yang mengalami sekuel neurologist berat dan permanen.

SPONDILITIS TUBERKULOSA 1. Definisi Spondilitis Tuberkulosa (Spondilitis TB) adalah peradangan granulomatosa yang bersifat kronis, destruktif oleh micobacterium TB. TB tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari focus di tempat lain dalm tubuh. Percivall (1973) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga penyakit Pott Spondilitis TB adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis disebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit neurologi. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th VIII- vertebra LIII dan paling jarang pada vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, sehingga jarang menyerang arkus vertebra

18

Penyakit Pott adalah osteomielitis tuberculosis yang mengenai tulang belakang. Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberkulosis yang muncul pada tulang belakang merupakan tuberkulosis sekunder yang biasanya berasal dari tuberkulosis ginjal. Berdasarkan statistik, spondilitis tuberkulosis atau Pott’s disease paling sering ditemukan pada vertebra torakalis segmen posterior dan vertebra lumbalis segmen anterior (T8-L3), coxae dan lutut serta paling jarang pada vertebra C1-2. pada vertebra ini sering terlambat dideteksi karena hanya terasa nyeri punggung/pinggang yang ringan. Pasien baru memeriksakan penyakitnya bila sudah timbul abses ataupun kifosis. 2. Etiologi Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun 3. Manifestasi Klinis Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari. Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin

19

memberat, spastisitas, klonus,, hiper-refleksia dan refleks Babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas. Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Harus diingat pada mulanya penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik. Gangguan sensorik pada stadium awal jarang dijumpai kecuali bila bagian posterior tulang juga terlibat. 4. Patofisiologi Spondilitis tuberkulosa merupakan suatu tuberkulosis tulang yang sifatnya sekunder dari TBC tempat lain di tubuh. Penyebarannya secara hematogen, di duga terjadinya penyakit tersebut sering karena penyebaran hematogen dari infeksi traktus urinarius melalui leksus Batson. Infeksi TBC vertebra di tandai dengan proses destruksi tulang progresif tetapi lambat di bagian depan (anterior vertebral body).Penyebaran dari jaringan yang mengalami pengejuan akan menghalangi proses pembentukan tulang sehingga berbentuk "tuberculos squestra". Sedang jaringan granulasi TBC akan penetrasi ke korteks dan terbentuk abses para vertebral yang dapat menjalar ke atas / bawah lewat ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedang diskus Intervertebralis oleh karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan terjadi penyempitan oleh

20

karenadirusak jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif bagian anterior vertebra akan menimbulkan kiposis. 5. Komplikasi Komplikasi dari spondilitis tuberkulosis yang paling serius adalah Pott’s paraplegia yang apabila muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun sequester, atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis dan bila muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis. Mielografi dan MRI sangatlah bermanfaat untuk membedakan penyebab paraplegi ini. Paraplegi yang disebabkan oleh tekanan ekstradural oleh pus ataupun sequester membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi medulla spinalis dan saraf. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra torakal ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold abscess. 6. Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan laboratorium 1) Pemeriksaan darah lengkap :leukositosis, LED meningkat 2) Uji mantoux (+) TB 3) Uji kultur : biakan batkeri 4) Biopsi, jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional 5) Pemeriksaan hispatologis : dapat ditemukan tuberkel B. Pemeriksaan Radiologis a) Foto toraks / X – ray b) Pemeriksaan foto dengan zat kontras c) Foto polos vertebra d) Pemeriksaan mielografi

21

e) CT scan atau CT dengan mielografi f) MRI 7. Penatalaksanaan Medis Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut : 1. Pemberian obat antituberkulosis 2. Dekompresi medulla spinalis 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi konservatif berupa: a. Tirah baring (bed rest) b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra c. Memperbaiki keadaan umum penderita d. Pengobatan antituberkulosa Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah : - Kategori 1 Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan Pirazinamid 1.500 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). Tahap 2: Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali). - Kategori 2 Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu :

22

 Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg , INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari , Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali).  Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali). Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra. 2. Terapi operatif Indikasi operasi yaitu: • Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. • Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft. • Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis. Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis. Abses Dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu: a. Debrideman fokal

23

b. Kosto-transveresektomi c. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan. Paraplegia Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu: a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata b. Laminektomi c. Kosto-transveresektomi d. Operasi radikal e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang Operasi kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat,. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal. Operasi PSSW Operasi PSSW adalah operasi fraktur tulang belakang dan pengobatan tbc tulang belakang yang disebut total treatment (1989). Metode ini mengobati tbc tulang belakang berdasarkan masalah dan bukan hanya sebagai infeksi tbc yang dapat dilakukan oleh semua dokter. Tujuannya, penyembuhan TBC tulang belakang dengan tulang belakang yang stabil, tidak ada rasa nyeri, tanpa deformitas yang menyolok dan dengan kembalinya fungsi tulang belakang, penderita dapat kembali ke dalam masyarakat, kembali pada pekerjaan dan keluarganya. 8. Dampak Masalah a) Terhadap Individu. Sebagai orang sakit, khusus klien spondilitis tuberkolosa akan mengalami suatau perubahan, baik bio, psiko sosial dan spiritual yang akan selalu menimbulkan dampak yang di karenakan baik itu oleh proses penyakit ataupun pengobatan dan perawatan oelh karena adanya

24

perubahan tersebut akan mempengaruhi pola - pola fungsi kesehatan antara lain : 1. Pola nutrisi dan metabolisme. Akibat proses penyakitnya klien merasakan tubuhnya menjadi lemah dan anoreksia, sedangkan kebutuhan metabolisme tubuh semakin meningkat sehingga klien akan mengalami gangguan pada status nutrisinya. 2. Pola aktifitas. Sehubungan dengan adanya kelemahan fisik nyeri pada punggung menyebabkan klien membatasi aktifitas fisik dan berkurangnya kemampuan dalam melaksanakan aktifitas fisik tersebut. 3. Pola persepsi dan konsep diri. Klien dengan Spondilitis teberkulosa seringkali merasa malu terhadap bentuk tubuhnya dan kadang - kadang mengisolasi diri. b) Dampak terhadap keluarga. Dalam sebuah keluarga, jika salah satu anggota keluarga sakit, maka yang lain akan merasakan akibatnya yang akan mempengaruhi atau merubah segala kondisi aktivitas rutin dalam keluarga itu.

FRAKTUR KOMPRESI VERTEBRA THORAKALIS

25

1. Definisi Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur kompresi adalah fraktur yang menekan jaringan yang ada di bawahnya, seperti pada fraktur servical dan fraktur vertebra. Fraktur thorakalis adalah fraktur yang mengenai daerah tulang belakang terutama bagian thorakalis. 2. Etiologi Penyebab terjadinya fraktur kompresi vertebra adalah sebagai berikut : a. Trauma langsung (direct) Fraktur yang disebabkan oleh adanya benturan langsung pada jaringan tulang seperti pada kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan benturan benda keras oleh kekuatan langsung. b. Trauma tidak langsung (indirect) Fraktur yang bukan disebabkan oleh benturan langsung, tapi lebih disebabkan oleh adanya beban yang berlebihan pada jaringan tulang atau otot , contohnya seperti pada olahragawan / pesenam yang menggunakan hanya satu tangannya untuk menumpu beban badannya. c. Fraktur yang disebabkan oleh proses penyakit seperti osteoporosis, penderita tumor dan infeksi. 3. Manifestasi Klinis a. b. c. d. Nyeri lokal Pembengkakan Erithema Demam

4. Pemeriksaan Penunjang a. b. Rontgent : menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma. Scan tulang,CT Scan, MRI : memperlihatkan fraktur,

mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

26

c. ginjal

Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens

5. PENATALAKSANAAN a. Rekognisi Dilakukan dalam hal diagnosis dan penilaian fraktur prinsipnya adalah mengetahui riwayat kecelakaan, derajat keparahannya, jenis kekuatan yang berperan dan deskripsi tentang peristiwa yang terjadi oleh penderita sendiri, menentukan apakah ada kemungkinan fraktur dan apakah perlu dilakukan pemeriksaan spesifik untuk mencari adanya fraktur. b. Reduksi Adalah usaha atau tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak asalnya. Tindakan ini dapat dilaksanakan secara efektif di dalam ruang gawat darurat atau ruang bidai gips. Untuk mengurangi nyeri selama tindakan, penderita dapat diberi narkotik IV, sedatif atau blok saraf lokal. c. Retensi Setelah fraktur direduksi fragmen tulang harus dimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi gips, bidai, traksi implant logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimmobilisasi fraktur. Fiksasi interna jenis plate dan screw dapat bertahan/tidak menimbulkan gejala selama lebih kurang 2 tahun. d. Rehabilitasi Merupakan proses pengembalian ke fungsi dan struktur semula dengan cara melakukan ROM aktif an pasif seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan klien. Latihan isometrik dan setting otot, diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuese dan meningkatkan peredaran darah. DAFTAR PUSTAKA

27

Anonim. 2010. Upper Extremity Exercise Program. In: Patient Information Booklet.http://www2.mskcc.org/patient_education/_assets/downloadsenglish/568.pdf. (23 Agustus 2012). Harsono. 2007. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua.Yogyakarta: Gajahmada University Press. Mardjono M dan Sidharta P. 2003. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat. Price SA. 1995. Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit, Ed4. Jakarta. EGC. 1995. Purnawan J. 1982. Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI.1982. Sidharta P. 1999. Neurologis Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat. Sidharta P. 1999. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Jakarta : Dian Rakyat. Syamsuhidayat dan Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta, EGC.
Taljanovic M.S., Acute Tetraplegia and

Paraplegia.http://ebookbrowse.com/acute-tetraplegia-and-paraplegia-pdfd126041001. (23 Agustus 2012)

28

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful