TEMA MONOGRÁFICO ASMA BRONQUIAL

Definición, diagnóstico y clasificación
X. Flor Escriché, M. Mas Pujol, M.A. Llauger Rossell, E. Hernández Huet, T. García Arranz, M. Nualart Feliu, J. Juvanteny Gorgals, K.X. Naberan Toña, P. Simonet Aineto y E. Sanjuán Sanchís

N

o existe una definición del asma que recoja toda la expresión clínica y fisiopatológica de la enfermedad, por lo que el consenso entre las diferentes sociedades científicas y autores no es unánime. Esta falta de consenso en su definición tiene una implicación en el diagnóstico, y por tanto en el registro de la enfermedad en nuestra actividad asistencial. Así, cuando nos referimos a que el paciente presenta hiperreactividad bronquial o bronquitis asmatiforme o simplemente tos crónica, nos estamos refiriendo a la misma enfermedad, llamada asma. Una definición del asma podría ser ésta: enfermedad respiratoria crónica, inflamatoria y de etiología no del todo conocida. Como resultado de la inflamación de la vía aérea, ésta se estrecha fácilmente en respuesta a gran variedad de estímulos (hiperreactividad bronquial). Ello determina episodios recurrentes de obstrucción bronquial de intensidad variable con tos, sibilantes, disnea y opresión torácica, que a menudo empeora por la noche. El estrechamiento de las vías aéreas es frecuentemente reversible de forma espontánea o con tratamiento1. DIAGNÓSTICO Para establecer el diagnóstico de asma, el médico debería determinar la presencia de síntomas episódicos de obstrucción del flujo aéreo, la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo, como mínimo parcialmente, habiendo descartado otros diagnósticos alternativos. El primer paso del proceso diagnóstico es pensar en el asma, teniendo en cuenta que es una enfermedad infradiagnosticada ya que no siempre se manifiesta con la clínica típica (disnea, sibilantes, tos y tirantez/dolor torácico), existiendo formas poco sintomáticas. En otras ocasiones la existencia de síntomas mínimos hace que el paciente los atribuya a catarros frecuentes, o que se acostumbre a situaciones concretas, como el asma de esfuerzo, o que mantenga conductas de evitación. La realización de una anamnesis dirigida y la exploración física son los elementos básicos para el diagnóstico. Posteriormente, se ha de intentar objetivar las características funcionales del asma mediante las pruebas de función pulmonar y otras pruebas complementarias que nos ayuden a descartar otras enfermedades. Historia clínica Lo más frecuente es que el paciente presente una combinación de los síntomas típicos: Disnea. se define como la sensación subjetiva de dificultad respiratoria. No es un síntoma exclusivo del asma y puede no estar presente. Existe una mala correlación entre la disnea y la obstrucción bronquial lo que nos obliga a ser precavidos en la valoración de este síntoma2-4. Los asmáticos que frecuentemente desarrollan una obstrucción bronquial aguda adquieren un grado de tolerancia que reduce la intensidad sensorial. Los enfermos interpretan la disnea apoyados en creencias y opiniones que se basan en experiencias pasadas y en la información sociocultural. Un asmático

TABLA I Preguntas para el diagnóstico del asma ¿Ha presentado alguna vez sibilancias/pitos? ¿Ha presentado tos “molesta” que llega a despertarle por la noche? ¿Tiene tos, pitos, opresión o tirantez en el pecho en determinadas situaciones? (épocas del año, trabajo, contacto con determinados animales o plantas) ¿Tiene tos/pitos/opresión torácica después del ejercicio intenso? ¿Tiene resfriados que le bajan al pecho o que le duran más de 10 días? ¿Alguna vez le han recetado medicación inhalada para estos síntomas?
De Naberan K1.

compara sus síntomas con los anteriores y al desarrollarse la tolerancia a la disnea, las sensaciones son menos intensas, con lo que tiende a minimizar los síntomas actuales. Sibilantes. Representan un síntoma referido por el enfermo y un signo encontrado por el médico en la exploración. Es el sonido de tono alto y se produce por el paso de aire con una velocidad de flujo elevada a través de las vías aéreas estrechadas. Predominan durante la espiración aunque también hay inspiratorios. Tos. Puede ser el único síntoma del asma, pudiendo cursar, como sucede con la opresión torácica, con flujos espiratorios normales. Es una tos irritativa que en ocasiones produce disnea e incluso vómitos. Opresión torácica. Es poco específica, subjetiva y a veces difícil de explicar por el paciente, a veces se describe como “tirantez”. Esta sensación es producida por la actividad excesiva de los receptores vagales más que por la obstrucción bronquial, por lo que puede encontrarse con flujos espiratorios normales5. Estos síntomas suelen presentarse de forma variable con períodos intercríticos y a menudo asintomáticos y en otras ocasiones de forma paroxística. Es frecuente la sintomatología de aparición nocturna. En la tabla I figuran una serie de preguntas que pueden resultar prácticas para diagnosticar la enfermedad, aunque aún no han sido validadas. La realización de una anamnesis personal y familiar (tabla II) más profunda permite conocer los factores de riesgo y proporcionar la base para la educación sanitaria y el tratamiento individualizado de cada paciente. Exploración física La presencia de determinados signos dependerá del tipo de asma que presente, de la intensidad de la crisis y del momento evolutivo en que se le explore. Además de la exploración del aparato respiratorio que puede ser normal, no hay que olvidarse del peso y de la talla (útil para el cálculo de los valores teóricos de la función respiratoria), así como de la exploración cardíaca, de la piel y mucosas y de las fosas nasales. Pruebas funcionales respiratorias Permiten la confirmación del diagnóstico que hemos sospechado, y a veces ya realizado por la clínica. En la tabla III se relacionan las

es decir. Consiste en el análisis. ya que una de las características fundamentales TABLA III Pruebas funcionales respiratorias Características funcionales Obstrucción Reversibilidad Variabilidad Hiperreactividad bronquial Pruebas funcionales Espirometría forzada Medición del flujo espiratorio máximo (FEM) con el medidor del pico flujo Prueba broncodilatadora (PBD) Prueba terapéutica Registro domiciliario del FEM Test de carrera libre Prueba de provocación bronquial Específica Inespecífica (metacolina o histamina) De Naberan K1. un patrón obstructivo. CLASIFICACIÓN La clasificación más útil para la clínica y para establecer un pronóstico y tratamiento adecuado es la basada en la sintomatología y en la gravedad y patrón de la obstrucción del flujo aéreo10. pero no puede sustituir a la espirometría debido a que es muy dependiente del esfuerzo y tiene una variabilidad importante debida al instrumento de medida. bajo circunstancias controladas. Flor Escriche. y con unos signos y síntomas sugestivos del diagnóstico de asma. Otras pruebas complementarias Son exploraciones que aunque no son necesarias para el diagnóstico. Radiología. Actualmente están en investigación para determinar cuál puede ser su papel en el diagnóstico y en la evaluación del asma. Espirometría forzada. no cuando esté en una crisis. sobre todo tabaquismo activo y pasivo Factores de riesgo Antecedentes laborales Profesión y trabajo actual y previos Existencia de riesgo de asma ocupacional en dicho trabajo y afección de otros compañeros de trabajo Relación síntomas-exposición Gravedad de los síntomas Entorno Vivienda: antigüedad. Analítica de sangre. Se suele utilizar en niños y adultos jóvenes (menores de 18 años). M. frecuencia y gravedad de los síntomas Tratamientos previos y respuesta a ello Limitación en la actividad social. 1). etc. La radiografía de tórax es normal en el asma. Algoritmo diagnóstico A partir de una historia clínica compatible. alfombras. de la rapidez con que pueden ser movilizados los volúmenes pulmonares (flujo aéreo). También se puede medir la variabilidad del FEV1 después de realizar una intervención terapéutica específica con la administración de glucocorticoides durante un período de tiempo.A. Como la determinación del óxido nítrico en aire exhalado y/o la concentración de eosinófilos en el esputo inducido. La prueba consiste en repetir la espirometría forzada a . Medición del FEM con el medidor del pico flujo. aunque se recomienda una variabilidad mayor del 20% para confirmar el diagnóstico de asma7. Pretende demostrar una obstrucción bronquial inducida por el esfuerzo físico. Una propuesta es la realizada por la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) junto con la Sociedad Española de Patología Respiratoria en 19989. En el asma puede existir un aumento de la resistencia de las vías aéreas que produce la limitación al flujo. Es una medida de la obstrucción bronquial. Permite estudiar la reversibilidad. ambas realizadas en laboratorios de función pulmonar especializados. Prueba broncodilatadora. Se considera positiva si existe una variación mayor del 12% (preferiblemente del 15%) y como mínimo de 180 ml. Animales domésticos Jardines y plantas Antecedentes familiares Asma y atopia De Naberan K1. Para que tenga un valor clínico debe ser realizada cumpliendo unas condiciones determinadas que afectan tanto al instrumento como a la forma de realización de las maniobras6. La variabilidad del flujo aéreo se confirma cuando la media de la diferencia de porcentaje entre el valor más alto y el más bajo de 4 valores del pico de flujo (mañana y noche. Medida de la hiperreactividad bronquial. La radiografía de los senos paranasales puede ser útil para detectar sinusitis o poliposis nasal. presencia de moquetas.TEMA MONOGRÁFICO ASMA BRONQUIAL Definición. La relación FEV1/FVC es la variable más sensible para la detección de la obstrucción. en un paciente en que ya se ha sospechado por la historia clínica. sí sirven para una valoración completa del paciente o para descartar otras enfermedades (diagnóstico diferencial). Tanto la determinación de las Ig E totales como la presencia de eosinofilia en sangre tienen escaso valor debido a su baja sensibilidad y especificidad8. diagnóstico y clasificación X. pero puede ser útil para detectar complicaciones y para realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos. Mas Pujol. El FEV1 es el parámetro más útil para valorar el grado de obstrucción y la respuesta al tratamiento. Es muy útil para estudiar la variabilidad diaria del FEM cuando la espirometría y el test de metacolina no están disponibles. Estos tests inespecíficos como el de la metacolina o la realización de pruebas de provocación bronquial específicas. sencillez y bajo coste. mayor como pueden ser días o semanas (habitualmente 10-14 días). los 15 min de dos inhalaciones de un beta-2-agonista de corta duración. Sirve para confirmar la sospecha clínica de un componente alérgico. se puede iniciar un proceso diagnóstico (fig. que son procesos que pueden acompañar al asma. La prueba inmunológica cutánea más útil es el prick-test. que es la recuperación del calibre bronquial de forma espontánea o con medicación. El parámetro utilizado para su valoración es el FEV1. Se deben considerar aparte las crisis. M. Esta clasificación (tabla IV) se realiza cuando el paciente esté en fase estable. escolar y laboral Enfermedades asociadas Incidiendo en las de carácter atópico Hábitos tóxicos. antes y después de utilizar un broncodilatador) es superior al 12%. pueden ayudar al diagnóstico de asma. en este caso la mejoría tiene que ser superior a un 20% y como mínimo de 250 ml del FEV1. Pruebas cutáneas. debido a su sensibilidad. Test de carrera libre. Marcadores de la inflamación en el asma. características funcionales del asma con las pruebas que nos permiten objetivarlas. Llauger Rosselló et al TABLA II Anamnesis Antecedentes personales Historia de la enfermedad Edad de inicio de los síntoma y diagnóstico previo de asma Patrón.

1995 . de cualquier grupo. Ediciones mra. editor. cualquier paciente. 8. Picado C. Recomendaciones. puede presentar crisis leves. de más de 3 semanas. hay que pensar en procesos otorrinolaringológicos. Barcelona: Ed. moderadas o graves de asma. Persistence of airway obstruction and hiperresponsiveness in subjects with asthma remission. Turcotte H. Asma. Okabe S. Paciente Paciente < 20 años > 20 años Las formas más leves pueden no ser Prueba de la carrera Normalización del diagnosticadas o catalogarse como gripe. 9. 5. González N. Becker A. Global Initiative for Asthma.L. CMAJ 1999. Hida W. Normativa para la espirometria forzada. Pain MCF. Llauger Rosselló et al Sospecha clínica Patrón normal Espirometría forzada y prueba broncodilatadora (PBD) Patrón obstructivo debe revalorar al enfermo cada cierto tiempo. 29 (Supl 2): 5. 4. Bérubé D. Sanchis J et al. M. Benlloch E. en el control de la enpatrón obstructivo Reevaluación por neumólogo fermedad. Shirato K et al. 10. Palenciano L. Naberan K. 3. Diagnóstico del asma: lo fundamental y lo accesorio. 1997. 1996. 1995. traqueítis Bronquiectasias diferencial con otras enfermedades que presenten disnea de forma Asma cardíaco (insuficiencia cardíaca izquierda). Tamura G. sino que a lo largo de la evolución de su enfermedad puede variar de grupo. Figura 1 Confirmación diagnóstica del asma. expectoración crónica y disnea. M. y se . La sospecha de 10 Modificada de GINA. Chest 1994. 161 (Supl 11). conjuntivitis. 1329. Neoplasia pulmonar y laríngea Variabilidad FEM > 20% Prueba terapéutica y medida FEM domiciliaria Bibliografía TABLA VI Diagnóstico diferencial del asma con otras entidades que presentan disnea de forma aguda Exacerbación de paciente con EPOC Tromboembolismo pulmonar Traqueobronquitis aguda Obstrucción de la vía aérea superior Aspiración de cuerpo extraño Inhalación de gases tóxicos Infarto agudo de miocardio Bronquiolitis Neumotórax Psicógena 1.. Duce F.A. del asma es la variabilidad. Kikuchi Y. la asociación con rinitis. en el reflujo gastroesofágico. Asma bronquial: orientación diagnóstica. si la evolución es aguda o. es decir. Homma M. Sanchis J. la anamnesis y la exploTromboembolismo pulmonar Obstrucción de la vía aérea superior ración física son importantísimas para considerar de forma prefeAspiración de cuerpo extraño rente una determinada enfermedad. libre positiva patrón ventilatorio Prueba de la coriza. que aparecen progresivamente junto con el antecedente de TABLA V Diagnóstico diferencial de asma tabaquismo. 1985. 1998. éste puede ser diferente según el paciente presente uno o varios síntomas guía. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Medida domiciliaria de FEM (15 días) Variabilidad FEM < 20% Asma PBD positiva PBD negativa Al plantear el diagnóstico diferencial. Mas Pujol. Brochu A. grupo de trabajo de asma de la semFYC. 7. Sobradillo V. Síntomas Función Existen numerosas causas que pueden producir sibilantes. Beveridge R.. disnea suspirosa o faringitis inespecarrera libre Prueba de la carrera cífica.Lung and Blood Institute. Boulet LP. Asimismo. SEPAR. edema pulmonar aguda (tabla VI).o 1.S. on behalf of the Canadian Asthma Consensus Group. semFYC. actividad Frecuentes FEM ≤ 60% teórico bilidad de los síntomas y la prueba broncodilatadora habitualmente grave física limitada Variabilidad > 30% positiva nos orientan hacia el diagnóstico de asma. Se debe clasificar al paciente en la categoría en la que esté presente un factor de forma más grave. Lancet 1976. Castillo J. 6. 1: 882-887. Rubinfeld AR. Roca J. diagnóstico y clasificación X. Casan P. Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of near-fatal asthma N Engl J Med 1994: 330. Es imprescindible la realización de una espirometría EPOC que demuestre la alteración ventilatoria obstructiva no reversible. Arch Bronconeumol 1993. Ernst P.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2. que provocan un retraso en el diaglibre negativa Persistencia del nóstico y. por el contrario. Recomendaciones para la atención del paciente con asma. En: Perpiñá M. y pruebas complementarias Cuando se presenta únicamente con tos de larga evolución. Ante una probable crisis de asma se ha de realizar el diagnóstico Laringitis. catalogar a un paciente dentro de un grupo no supone que pertenezca de forma permante a dicho grupo.TEMA MONOGRÁFICO ASMA BRONQUIAL Definición. Flor Escriche. la variaPersistente Continuos. es decir. en la insuficiencia cardíaca y en fármacos TABLA IV Clasificación según la gravedad del asma como los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. pero el diagnóstico de asma es relativamente fácil Intermitente < 1 vez a la semana < 2 veces al mes FEM ≥ 80% teórico en pacientes con edades menores de 40 años. Perpiñá M. Los antecedentes familiares moderado teórico Variabilidad > 30% y personales de atopia. Perception of asthma. Asma. Bethesda.º 95-3659. Boulet LP. Publicación n. El problema del diagleve Variabilidad < 20% nóstico diferencial más frecuente ocurre en los pacientes fumadores Persistente ≥ 1 vez por semana > 2 veces al mes FEM > 80% teórico leve < 1 vez al día Variabilidad 20-30% mayores de 50 años. lleva Repetir espirometría más tiempo de evolución. Como en todos los casos. Casan P. National Institute of Health. National Heart. Doyma. EPOC se establece con la historia de tos. Barcelona: semFYC. hay que considerar la clasificación de forma dinámica. el diagnóstico con el paciente con enPersistente Diarios > 1 vez semana FEM entre 60 y 80% fermedad obstructiva crónica (EPOC). como la rinorrea posterior. 105: 1024-1031. Recomendaciones SEPAR n. tos o Síntomas nocturnos pulmonar disnea (tabla V). lo esencial. por tanto.