Cuidados del paciente durante la recuperación anestésica   Observar la aparición de efectos tóxicos: Control de signos vitales: Vigilar los

signos vitales cada 5 a 15 minutos según lo requiera el estado del paciente.
Valoración de las cifras y sus características (hipertensión, hipotensión, arritmias cardiacas, taquicardia o bradicardia, taquipnea o bradipnea, hipertermia o hipotermia). a) Los datos nos darán la pauta para el tratamiento. b) Recordar que las salas de operaciones son frías y favorecen a la vasoconstricción, para lo cual se debe colocar un cobertor al paciente o regular la temperatura ambiental, si es que existe el sistema de clima artifIcial.

   

Vigilar estado de conciencia: Vigilar hipotensión, náuseas, mareo: Advertir al paciente que no tendrá sensación en la zona anestesiada hasta después de 1 o 2 horas: Mantener al paciente en decúbito: Colocar al paciente en decúbito lateral con extensión del cuello, si no está
contraindicado. Fundamento: Con esta posición se favorece a una adecuada ventilación pulmonar.

Control del líquido: Llevar el control de líquidos (ingresos de líquidos parenterales, excreción de orina, drenes,
sondas, etc.)

Vigilar la administración de líquidos parenterales: Cantidad, velocidad del flujo ya sea a través de bomba de infusión o controlador manual. Observar el sitio de la flebopunción para detectar datos de infiltración o flebitis.

Se presenta el caso de un paciente varón de 15 años sin antecedentes médicos ni quirúrgicos de interés. A raíz de un cuadro de inestabilidad de la marcha, cefalea, asimetría facial, diplopia y disestesias en extremidad superior derecha, el paciente fue diagnosticado a los 13 años de un cavernoma a nivel protuberancial de 2,1 x 2,3 x 2,6 cm. (Imagen 1 y 2). Durante dos años fue ingresado en tres ocasiones por episodios reiterados de sangrado en el cavernoma y un ligero empeoramiento clínico, por lo que se decidió programar para intervención quirúrgica. A la exploración, el paciente únicamente presentaba una ligera paresia del VI par craneal izquierdo. Técnica anestésica En quirófano y tras monitorización estándar con ECG de cinco derivaciones, tensión arterial no invasiva y saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, se canalizó una vía periférica de calibre 16 y se pre medicó con 2 mg de midazolan endovenoso (ev). Para monitorizar la profundidad anestésica se utilizó el índice bispectral. La inducción anestésica e intubación orotraqueal se realizó con propofol 2 mg/Kg, perfusión de remifentanilo a 0,3 mcg/kg/min y cistracurio 0.1 mg/kg. Posteriormente se monitorizó la presión arterial invasiva en la arteria radial izquierda, presión venosa central a través de la vena subclavia derecha y sondaje vesical para control de diuresis. La monitorización neurofisiológica incluyó: potenciales evocados motores cortico-espinales (PEM-CE), potenciales evocados motores cortico-bulbares (PEM-CB), potenciales evocados somestésicos (PES), potenciales evocados auditivos de tronco bilaterales (PEATC) y mapeo de los núcleos motores en el suelo del 4º ventrículo. El mantenimiento anestésico se realizó con una mezcla de oxígeno/aire al 50%, perfusión de remifentanilo a 0.1perfusión de propofol a 6 mg/kg/h para mantener un BIS entre 40-60 y sin bloqueo neuromuscular por la monitorización neurofisiológica. Con el paciente en posición prono, se realizó una craniectomía suboccipital medial y apertura de la duramadre en Y. Para conseguir la exposición del IV ventrículo, fue necesaria la disección y elevación de las amígdalas cerebelosas y una mínima partición de la parte inferior del vermis. Mediante la estimulación del suelo del IV ventrículo de forma bilateral se identificaron las fibras del nervio facial, realizando la apertura del suelo del IV ventrículo por encima del nervio facial. Así, se pudo localizar el cavernoma y resecar subtotalmente con coagulación y tracción de la lesión. Durante la cirugía, el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente, salvo en el momento de la manipulación de la parte inferior del cavernoma y coincidiendo con el uso de papaverina intracerebral. En este momento, el paciente presentó una bradicardia extrema (llegando a una frecuencia cardíaca menor a 30 lpm) con buena respuesta a la administración de atropina (1 mg). También presentó un episodio puntual de fibrilación auricular que revirtió espontáneamente a ritmo sinusal y que se atribuyó a la manipulación quirúrgica. Al tratarse de una cirugía larga (9 horas) en una zona delicada, se decidió mantener al paciente intubado y en ventilación mecánica raneal (PIC) con un sensor de PIC intraparenquimatoso (Set de PIC con sensor Parenquimal; Monitor Camino® Mod. SPM-1) al final de la intervención. En la unidad de cuidados críticos postquirúrgicos se mantuvo hemodinámicamente estable, sin necesidad de drogas vasoactivas, con una presión de perfusión cerebral y valores de presión intracraneal (PIC) dentro de la normalidad. Se realizó una tomografía axial computerizada (TAC) craneal que mostró cambios postquirúrgicos. A las 24 horas se extubó sin incidencias. La exploración neurológica mostró pupilas isocóricas medias reactivas, diplopia con parálisis de la mirada horizontal (probablemente secundaria a la manipulación quirúrgica del mesencéfalo) y preservación de la vertical, parálisis facial izquierda y ligeras parestesias en mano derecha. Se dio de alta a la unidad de hospitalización a las 48 horas.

El paciente se recuperó progresivamente de la cirugía presentando ligera diplopia y dificultad de la marcha. Fue valorado por neurooftalmología que lo diagnosticó de “Síndrome de Uno y Medio” y que cursa con paresia facial bilateral (en nuestro caso con mayor predominio del lado izquierdo). La RMN mostró cambios postquirúrgicos. El paciente fue dado de alta del hospital a los 12 días con oftalmoplejía internuclear izquierda y parálisis facial izquierda House IV-V.